第九章 綜合介入治療技術(shù)概要

1、第九章 綜合介入治療技術(shù),康復(fù)影像教研室 韓曉磊,內(nèi) 容,一、 肝癌的綜合治療二、 門脈高壓癥的介入治療,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,一、概述：（一）臨床：（二）影像學(xué)檢查：超聲、CT、MR、肝動(dòng)脈造影、肝穿刺活檢；（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、大小便常規(guī)、血液生化檢查、腫瘤相關(guān)抗原（AFP）；（四）介入綜合治療：介入治療已經(jīng)成為原發(fā)性肝癌的首選的治療方法之一，可以達(dá)到延長(zhǎng)患者的生存期，改

2、善生活質(zhì)量之目的。,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,二、肝癌的介入綜合治療：包括經(jīng)血管和經(jīng)皮直接穿刺兩個(gè)途徑。經(jīng)血管綜合治療；經(jīng)皮穿刺非血管綜合治療。,一、經(jīng)血管綜合治療,TACE將碘油與抗癌藥混合后經(jīng)導(dǎo)管注人腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)，碘油選擇性沉積在腫瘤內(nèi)，同時(shí)與碘油混懸的化療藥物在腫瘤內(nèi)呈高濃度和緩慢釋放，使腫瘤細(xì)胞受到缺血和高濃度化學(xué)藥物殺傷，現(xiàn)已成為肝癌介入治療的首選方法之一。它是在TAl、TAE技術(shù)上發(fā)展起來(lái)的。,治療原理：正常肝

3、臟接受門V、肝A雙重血供，其中肝動(dòng)脈占25%，門靜脈占75%；而腫瘤主要由肝動(dòng)脈供血，尤其包膜完整的腫瘤完全由肝動(dòng)脈供血。因此，栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}后，可使腫瘤缺血、壞死、縮小，而正常肝組織影響不大。,(2)　適應(yīng)證： ①原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌，因各種原因認(rèn)為不能手術(shù)或病人不愿意手術(shù)者； ②作為肝癌術(shù)前的準(zhǔn)備； ③肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)； ④肝癌破裂出血； ⑤肝癌術(shù)后預(yù)防性治

4、療。,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,(3)　禁忌證： ①腫瘤體積占肝臟的70%以上者； ②嚴(yán)重心血管、肺部疾患及嚴(yán)重腎功能不全者； ③肝功能嚴(yán)重?fù)p害，如有重度黃疸，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶高于正常值3倍以上，難以控制的腹水，Child分級(jí)C級(jí)者； ④明顯凝血機(jī)制障礙，有出血傾向者； ⑤門靜脈主干有癌栓者。,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,(4)　藥物及化療方案制訂：

5、 ①常用抗癌藥物。 ②常用方案： ③栓塞劑。常用的為碘化油，其他栓塞劑包括明膠海綿、不銹鋼圈、無(wú)水乙醇、各種帶藥微球、放射性微球等。,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,(5)　操作方法： 采用Seldinger方法，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，導(dǎo)管置于肝總動(dòng)脈造影，圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。目前主張使用微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇插管，使用微導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)是栓塞腫瘤的范圍更加精確，最大程度的避免

6、化療藥物和栓塞劑進(jìn)入正常的肝組織內(nèi)。經(jīng)導(dǎo)管給藥的方式有三種。,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,肝動(dòng)脈栓塞,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,肝動(dòng)脈造影顯示巨大肝癌,栓塞后造影顯示腫瘤血管消失,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,用等滲鹽水將化療藥物稀釋至80～100ml后緩慢注入靶血管，化療藥物灌注時(shí)間不應(yīng)少于15 ～20min。然后，注入碘化油和/或明膠海綿栓塞。使用2～3ml造影劑將化療藥物溶解，再加入碘化油，使用注射器將化療藥物與碘油充分混懸，將碘油和

7、化療藥物的混懸劑經(jīng)導(dǎo)管或微導(dǎo)管緩慢注入，注入過(guò)程中應(yīng)在透視下進(jìn)行監(jiān)視，特別是在栓塞的末期，應(yīng)持續(xù)透視監(jiān)視，以避免碘油進(jìn)入正常的肝組織內(nèi)?！畩A心面包’法 對(duì)于體積過(guò)大的腫瘤，可以經(jīng)導(dǎo)管先注入5~8ml碘油，繼之給以化療藥物總量的二分之一進(jìn)行灌注，再給以5~8ml碘油進(jìn)行栓塞，繼之再給以剩余的化療藥物進(jìn)行灌注，最后再給以碘油進(jìn)行栓塞。,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,(6)　注意事項(xiàng)： ①導(dǎo)管尖端應(yīng)超過(guò)胃十二指腸動(dòng)脈，以免造成

8、胃十二指腸栓塞并發(fā)癥。②注意有無(wú)肝外側(cè)支供血。③不要將肝固有動(dòng)脈完全閉塞，以便于再次介入治療，但肝動(dòng)-靜脈瘺明顯者例外。④如有2支以上動(dòng)脈供應(yīng)肝腫瘤，應(yīng)將每支動(dòng)脈逐一栓塞，以使腫瘤去血管化。⑤肝動(dòng)-門靜脈瘺較小者，仍可用碘油栓塞，但應(yīng)慎重。 ⑥治療間隔的時(shí)間應(yīng)根據(jù)腫瘤縮小的情況、碘油聚積的情況、腫瘤血管的變化及臨床情況等綜合判斷，一般認(rèn)為首次和第2次TACE的間隔時(shí)間以4～8周為宜。,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,(7)　并發(fā)癥：

9、 ①栓塞后綜合征：主要是惡心嘔吐、腹痛、發(fā)熱。 ②非靶器官栓塞：非靶器官栓塞包括脾梗死、胰腺壞死、膽囊炎或膽囊壞死、肺栓塞等。 ③肝功能減退或衰竭：栓塞后多數(shù)患者有一過(guò)性肝功能異常，大多于3 ～10 天內(nèi)恢復(fù)至栓塞前水平，可給予維生素、白蛋白等保肝治療。 ④上消化道出血：為誤栓或栓塞后肝硬化加重，門靜脈壓力增高所致，可發(fā)生在栓塞后數(shù)日內(nèi)，且較常見。,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,⑤造血

10、系統(tǒng)并發(fā)癥：主要為骨髓抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板減少。 ⑥　繼發(fā)感染或肝膿腫形成：應(yīng)遵守嚴(yán)格的無(wú)菌操作，術(shù)后如有感染征象，應(yīng)用大劑量抗生素治療，②局限化者可穿刺引流。 ⑦肝癌破裂出血：一旦發(fā)生，應(yīng)補(bǔ)充血容量，積極給予內(nèi)科保守治療，保守治療效果不佳者，應(yīng)行急診肝動(dòng)脈栓塞止血。 ⑧其他：少見的并發(fā)癥還有腹水、胸腔積液、膈下膿腫、腎梗死等，應(yīng)予注意。,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,(8)　療效評(píng)價(jià)：

11、 現(xiàn)已公認(rèn)TACE是肝癌非手術(shù)治療方法中療效最好的一種，最終療效決定于生存期的長(zhǎng)短。通過(guò)肝動(dòng)脈碘油化療栓塞，可使肝癌缺血、壞死、縮小，AFP降低或轉(zhuǎn)陰，累積生存率1年為40%～60%， 2年為20%～40%。且部分中晚期肝癌經(jīng)此治療使腫瘤縮小后獲二期切除的機(jī)會(huì)，使生存率進(jìn)一步提高。,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,２．經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈內(nèi)化療藥物灌注術(shù) 灌注化療藥物一般與化療栓塞同時(shí)進(jìn)行，在患者不適合栓塞

12、時(shí)可以采用單純動(dòng)脈灌注化療。灌注的方法有一次沖擊法和經(jīng)留置藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)連續(xù)灌注法兩種。,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,一次沖擊法：是將導(dǎo)管選擇性或超選擇插入肝動(dòng)脈，造影證實(shí)為腫瘤供血?jiǎng)用}后，即在短時(shí)間內(nèi)，將可耐受的最大劑量化療藥物經(jīng)導(dǎo)管緩慢注人腫瘤供血?jiǎng)用}。(2)　長(zhǎng)期或連續(xù)藥物灌注法：是保留導(dǎo)管數(shù)日至數(shù)月，持續(xù)或間斷性的以低劑量緩慢灌注化療藥物。并發(fā)癥: ①氣胸②切口延遲愈合或開裂③留置管移位,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,A.于左鎖

13、骨中外1/3下2～3cm處向左鎖骨下動(dòng)脈穿刺,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,PCS植入術(shù)操作示意圖,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,C. 將藥盒埋于胸壁下并與導(dǎo)管連接,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,3.　肝動(dòng)脈-門靜脈聯(lián)合化療栓塞法 栓塞的方法臨床上除采用肝節(jié)段性化療栓塞術(shù)達(dá)到肝動(dòng)脈和門靜脈雙重栓塞的目的外，還采用經(jīng)皮肝穿刺門靜脈選擇性插管術(shù)、外科術(shù)中插管術(shù)、經(jīng)皮門靜脈穿刺導(dǎo)管藥盒置人術(shù)等方法進(jìn)行門靜脈供血支的栓塞術(shù)。臨床應(yīng)用較多的

14、是經(jīng)皮肝穿剌門靜脈插管栓塞法。,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,(1) 適應(yīng)證：凡存在雙重供血可能性的腫瘤均應(yīng)行肝動(dòng)脈-門靜脈栓塞，但具體應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格選擇病例。 1) 腫瘤局限于肝一段或一葉，無(wú)門靜脈主干癌栓，門靜脈向肝性血流。 2) 肝功能良好，能耐受肝葉切除，無(wú)腹水及凝血功能障礙。 3) 無(wú)膽管系感染和其他嚴(yán)重感染疾病。,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,(2) 栓塞劑：靜脈化療栓塞使用的有多

15、種，如彈簧鋼絲圈、明膠海綿顆粒、碘油、無(wú)水乙醇、IBCA膠等。 (3) 操作技術(shù)：經(jīng)皮經(jīng)肝直接穿刺門靜脈成功后，順序送入導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘送入導(dǎo)管進(jìn)行門靜脈造影，將導(dǎo)管超選擇至擬栓塞分支，在透視下緩慢注人栓塞物質(zhì)。因極易引起返流導(dǎo)致非靶區(qū)栓塞，可用交換導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管進(jìn)行栓塞。拔管時(shí)需用明膠海綿條或顆粒栓塞穿刺通道。,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,肝動(dòng)脈造影顯示肝內(nèi)多發(fā)腫塊,碘化油和彈簧圈雙重栓塞,第一節(jié) 肝癌的綜合治

16、療,(4)　并發(fā)癥： 1) 誤栓：主要是非靶區(qū)的栓塞,預(yù)防方法是盡量超選擇性插管和避免反流。 2) 門靜脈主干血栓形成：可造成大范圍的肝臟壞死和肝功能衰竭，預(yù)防方法除術(shù)中應(yīng)用肝素生理鹽水外，盡量減少對(duì)門靜脈反復(fù)插管的剌激和損傷。 3) 腹腔出血：拔管前使用明膠海綿栓塞可預(yù)防發(fā)生。 4) 其他：極少數(shù)可發(fā)生氣胸、膽管出血、膽汁性腹膜炎、肝包膜下出血和感染

17、等。,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,(二)　經(jīng)皮穿刺非血管性綜合治療,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,由于肝癌的側(cè)枝供血較多，經(jīng)血管進(jìn)行TAE或TACE 在多數(shù)病例中未能達(dá)到完全栓塞之目的，少數(shù)髂動(dòng)脈血管重度扭曲、肝動(dòng)脈開口變異和肝動(dòng)脈血管異常彎曲等因素可能造成插管失敗，對(duì)上述病例可以采取經(jīng)皮穿刺非血管性治療，非血管性介入治療可以單獨(dú)進(jìn)行，也可以與TAE或TACE聯(lián)合應(yīng)用。幾種不同的非血管介入治療方法之間亦可以進(jìn)行組合和交叉。,第一節(jié) 肝癌的綜

18、合治療,適應(yīng)證 非血管介入治療適應(yīng)證和禁忌證與血管性介入治療相同。禁忌證 有中等量以上腹水是經(jīng)皮肝穿刺的禁忌證， 其他禁忌證與血管介入治療相同。,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,操作技術(shù) 1．化學(xué)藥物注射法 注射藥物主要有無(wú)水乙醇、50%醋酸、高溫生理鹽水等。 2．經(jīng)皮消融法 （1） 射頻消融術(shù)(RFA)：射頻消融是近10

19、年來(lái)發(fā)展較快的一種治療腫瘤方法，其原理是利用高頻電流( > 10kHz)，使活體中組織離子隨電流變化的方向產(chǎn)生振動(dòng)，使電極周圍受電流作用的組織離子相互摩擦產(chǎn)生熱量，從而使局部組織蛋白變性、細(xì)胞膜崩解、凝固性壞死以至炭化，達(dá)到治療腫瘤的目的。,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,（2） 微波凝固治療：主要是利用微波的熱效應(yīng)和腫瘤不耐熱的特點(diǎn)達(dá)到滅活腫瘤的目的。 （3） 高強(qiáng)度聚焦超聲治療系統(tǒng)(HIFV) ：是利用超聲波穿透性、

20、方向性、聚焦性好 的特點(diǎn)，將體外發(fā)射的低能量超聲波聚焦于腫瘤部位，通過(guò)超聲波的熱效應(yīng)使靶區(qū)內(nèi)溫度瞬間達(dá)到65℃ ～100℃，腫瘤組織產(chǎn)生凝固性壞死，而達(dá)到治療目的的一種治療方法。,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,3. 冷凍治療 冷凍治療是使特定的治療區(qū)域內(nèi)快速達(dá)到極低溫度，通過(guò)低溫、冷凍、熱融三個(gè)過(guò)程使細(xì)胞變性、崩裂、死亡。 4. 放、化療粒子組織間種植 近20年來(lái)

21、，由于新型低能核素如125I、化療粒子如緩釋氟尿嘧啶研制成功，計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)的出現(xiàn)和超聲、CT引導(dǎo)系統(tǒng)的發(fā)展， 放、化療粒子組織間種植治療已得到廣泛的應(yīng)用。,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,操作技術(shù) 1．化學(xué)藥物注射法 注射藥物主要有無(wú)水乙醇、50%醋酸、高溫生理鹽水等。 2．經(jīng)皮消融法 射頻消融術(shù)(RFA)：射頻消融是近10年來(lái)發(fā)展較快的一種治療腫瘤方法，其原理是

22、利用高頻電流( > 10kHz)，使活體中組織離子隨電流變化的方向產(chǎn)生振動(dòng)，使電極周圍受電流作用的組織離子相互摩擦產(chǎn)生熱量，從而使局部組織蛋白變性、細(xì)胞膜崩解、凝固性壞死以至炭化，達(dá)到治療腫瘤的目的。,第一節(jié) 肝癌的綜合治療,小 結(jié),第一節(jié) 肝癌的綜合治療,肝癌的介入綜合治療方法較多，根據(jù)患者的年齡，肝臟儲(chǔ)備能力，腫瘤的部位、大小，是否合并門脈瘤栓和肝動(dòng)脈—門脈瘺進(jìn)行綜合判斷采用不同的優(yōu)化組合和治療貫序是目前臨床治療研究的