甲狀腺疾病的主要內(nèi)容

1、甲 狀 腺 疾 病,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管甲狀腺外科胡海地,●單純性甲狀腺腫●甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療●甲狀腺癌●甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則●頸部腫塊,主要內(nèi)容,解剖生理概要,部位：甲狀軟骨下方、氣管的兩旁構(gòu)成：左右兩個(gè)側(cè)葉 峽部 錐體葉甲狀腺被膜：內(nèi)層（固有被膜） 很薄 緊貼腺體并形成纖維束伸入到腺實(shí)質(zhì)內(nèi) 外層（外科被膜） 包繞并固定甲狀腺于氣管和環(huán)狀軟骨上,甲狀腺的血供及淋巴,動(dòng)脈：

2、甲狀腺上A (頸外A) 甲狀腺下A (鎖骨下A)靜脈：甲狀腺上V（頸內(nèi)靜脈） 甲狀腺中V（頸內(nèi)靜脈） 甲狀腺下V（無(wú)名靜脈）,淋巴：甲狀腺的淋巴液流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié),毗鄰神經(jīng),喉返神經(jīng):來(lái)自迷走神經(jīng) 支配聲帶的運(yùn)動(dòng) 損傷 聲音嘶啞喉上神經(jīng):來(lái)自迷走神經(jīng) 內(nèi)支(感覺(jué)支)分布在喉粘膜 外支(運(yùn)動(dòng)支)支配環(huán)甲肌 損傷 飲

3、水嗆咳 音調(diào)降低,甲狀旁腺,緊密附于甲狀腺左右二葉背面，數(shù)目不定，一般為4枚。,甲狀腺的生理功能,合成 貯存 分泌甲狀腺素----四碘甲狀腺原氨酸(T4) 90% 三碘甲狀腺原氨酸(T3) 10%甲狀腺素的主要作用：1.增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生 2.促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解 3.促進(jìn)

4、人體的生長(zhǎng)發(fā)育及組織分化,甲狀腺素的主要調(diào)節(jié)機(jī)制 ●下丘腦-垂體-甲狀腺軸控制系統(tǒng): 下丘腦促甲狀腺激素釋放激素(TRH) →垂體前葉分泌促甲狀腺素(TSH) → 直接刺激和加速甲狀腺分泌并促進(jìn)甲狀腺素合成(T4、T3)。甲狀腺素的釋放 又對(duì)TSH起反饋性抑制作用 ●甲狀腺腺體內(nèi)的自身調(diào)節(jié)系統(tǒng): 高碘→甲狀腺攝碘↑，T3、T4合成↑

5、 →甲狀腺攝碘↓，T3、T4合成↓,單純性甲狀腺腫,病因：●甲狀腺素原料(碘)缺乏（環(huán)境缺碘，“地方性甲狀腺腫”） ●甲狀腺素需要量增高（青春發(fā)育期、妊娠期、絕經(jīng)期的婦女） ●甲狀腺素合成和分泌障礙,病因分類：地方性： 缺碘→T3、T4合成↓→TSH↑ 散發(fā)性： TSH↑、對(duì)TSH敏感性↑、TSH類似物、其他生長(zhǎng)因子 生理性： T3、T4合成相對(duì)↓→TSH

6、↑ 先天性： T3、T4合成↓→TSH↑,病理生理： 1. 甲狀腺增生 2. 結(jié)節(jié)形成 3. 自主功能形成：繼發(fā)性甲亢 4 .癌變,臨床表現(xiàn)： ●女性多見(jiàn) ●甲狀腺功能和基礎(chǔ)代謝率正常 ●甲狀腺不同程度的腫大:彌漫性、結(jié)節(jié)性 ●壓迫癥狀 氣道：壓氣感 呼吸困難 神經(jīng)：

7、聲音嘶啞 食道：吞咽困難 血管：面部腫脹、頸胸靜脈擴(kuò)張,診斷： ●病史：居住地 家族性 ●查體：隨吞咽活動(dòng)的頸部腫物 ●放射性核素131I顯像檢查 ●超聲檢查--- 甲狀腺體積增大、結(jié)節(jié) ●頸部X線檢查---確定氣管受壓、移位、狹窄 ●細(xì)胞學(xué)檢查 細(xì)針穿刺（確診）,預(yù)防：食鹽加碘、肌肉注射碘油,治療

8、原則,●生理性甲狀腺腫：宜多食含碘豐富的食物如海帶、紫菜等?！?0歲以下彌漫性單純甲狀腺腫病人：給予小量甲狀腺素。●甲狀腺大部切除術(shù)：,手術(shù)指征----因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者； 胸骨后甲狀腺腫； 巨大甲狀腺腫影響生活和工作者； 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者； 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者；,概念：由于各種原因?qū)е?/p>

9、正常甲狀腺素分泌的反饋控制機(jī)制喪失,引起循環(huán) 中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。,甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療,分類：原發(fā)性甲亢----20-40歲，女，突眼。 (Graves病，突眼性甲狀腺腫、毒性彌漫性甲狀腺腫) 繼發(fā)性甲亢----結(jié)甲，40歲以上，無(wú)突眼，心肌損害。 (毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Plumm

10、er病) 高功能腺瘤----自主高功能結(jié)節(jié)，無(wú)突眼。,病因：原發(fā)性甲亢-----病因不明，屬自身免疫性疾病。 繼發(fā)性甲亢-----自主功能。 高功能腺瘤-----自主功能。,1.基礎(chǔ)代謝率(BMR)測(cè)定：BMR=（脈率+脈壓）-111;2.甲狀腺攝131碘率測(cè)定： 2小時(shí)內(nèi)131I攝取超過(guò)入量的25%; 24小時(shí)內(nèi)超過(guò)50%，且攝碘高峰提前出現(xiàn);3.血清T3、T4含量測(cè)定：T3敏感

11、性較高;,,目的 ※ 避免甲亢病人在基礎(chǔ)代謝率高亢的情況下進(jìn)行手術(shù)的危險(xiǎn)； ※ 保證手術(shù)順利進(jìn)行； ※ 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；,1. 繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；2. 中度以上的原發(fā)性甲亢；3. 腺體較大 伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；4. 抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者或堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥有困難者；5. 妊娠早、中期甲亢病人凡具有上述指征者；,1. 青少年患者；2. 癥狀較輕者；3.

12、老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者；,鎮(zhèn)靜、安眠、消除恐懼、減慢心率、治療心衰（鎮(zhèn)靜劑、心得安、洋地黃等）;,頸部攝片、心臟檢查、心電圖、喉鏡檢查、BMR；,,,術(shù)后：繼用碘劑16滴Tid遞減至3滴。,,原 因----處理上血管時(shí)未緊貼上極、集束結(jié)扎。臨床表現(xiàn)----外（運(yùn)動(dòng)）支損傷 聲帶松弛、音調(diào)降低； 內(nèi)（感覺(jué)）支損傷 飲水嗆咳；處 理----無(wú)特殊，6月后健側(cè)代償。,術(shù)后48小

13、時(shí)以內(nèi)，是術(shù)后最危急的并發(fā)癥。 原 因----出血和血腫壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)----呼吸困難，頸部腫脹，切口滲血。處 理----打開(kāi)切口，清除血腫，嚴(yán)密止血，無(wú)效則氣管切開(kāi)。,是甲亢的嚴(yán)重并發(fā)癥。,原 因----切斷、縫扎、鉗夾、牽拉、血腫壓迫、疤痕牽拉。臨床表現(xiàn)----一側(cè)損傷引起聲嘶； 雙側(cè)損傷導(dǎo)致失音或嚴(yán)重的呼吸困難 甚至窒息；處

14、 理----無(wú)特殊，6月后健側(cè)代償。,原 因----誤切、血供破壞，血鈣濃度下降。臨床表現(xiàn)----面唇手足麻木，嚴(yán)重者手足抽搐。處 理----補(bǔ)鈣，vit D3，雙氫速固醇。,原 因----術(shù)前準(zhǔn)備不夠、甲亢癥狀未能很好控制、手術(shù)應(yīng)激。 甲狀腺素過(guò)量釋放導(dǎo)致爆發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象！臨床表現(xiàn)----高熱（>39℃）、脈快（>120次/分）、煩躁 、譫妄 、

15、 大汗、嘔吐、 水瀉、昏迷、 虛脫 、休克。治 療----1）腎上腺素能阻滯劑：利血平，心得安； 2）碘劑； 3）氫化可的松； 4）鎮(zhèn)靜劑； 5）降溫（37℃左右）； 6）補(bǔ)液、吸氧； 7）有心衰者加用洋地黃制劑；,※甲狀腺危象多于術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)發(fā)生，易死亡。故危象

16、一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)予以搶救治療。,甲 狀 腺 癌,臨床表現(xiàn):,1.共同特點(diǎn)：甲狀腺內(nèi)腫塊，質(zhì)地硬而固定、表面不光滑；2.腺體在吞咽時(shí)移動(dòng)性小；3.晚期有壓迫癥狀：聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難、Horner綜合征；4.侵犯頸叢出現(xiàn)耳、枕、肩等處痛；局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)；5.髓樣癌常有腹瀉，顏面潮紅，低血鈣等；,1.乳頭狀癌：成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部，惡性度低預(yù)后好；2.濾泡狀腺癌：占20%，中度惡性；3.

17、未分化癌：占15%，老年人，發(fā)展迅速，預(yù)后差；4.髓樣癌：占7%，來(lái)源C細(xì)胞；,病理分型:,Frequency of Occurrence of Thyroid Malignancies,診 斷:,1. 兒童時(shí)期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，約50％為甲狀腺癌;2. 成年男性甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)為甲狀腺癌的較女性高2倍；3. 伴有聲音嘶啞、呼吸困難、Horner氏綜合癥、頸部淋巴結(jié)腫大等；4. 存在多年的甲狀腺腫塊在短期內(nèi)迅速增大者;5.

18、甲狀腺腫塊質(zhì)硬、固定、頸淋巴結(jié)腫大；,● 病史及查體,● 輔助檢查,1. 甲狀腺同位素掃描2. 甲狀腺超聲檢查4. 頸部X線平片檢查5. 穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 6. 病理切片檢查,甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn),砂礫樣鈣化,US Features of Malignant Thyroid Nodules,MicrocalcificationsTaller than wideMarked hypoechogenicity (less th

19、an adjacent strap muscles)Coarse internal calcifications,MicrolobulationsIrregular marginsInternal blood flowSolid composition,,細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(Final needle aspiration biopsy, FNAB),細(xì)針穿刺甲狀腺腫物，抽取微量細(xì)胞后涂片，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確率高；

20、早期診斷甲狀腺癌的敏感方法；取材準(zhǔn)確率與腫瘤大小有關(guān)；診斷濾泡狀癌較困難，難于與濾泡狀腺瘤鑒別。,選擇FNA的指征,Imaging features suggest neoplasmSubstantial growth since prior examination Abnormal lymph nodes: direct node biopsy and biopsy of ipsilateral thyroid nodul

21、e,結(jié)合甲狀腺超聲選擇FNA,對(duì)低危組cN0不作頸淋巴結(jié)清掃，對(duì)cN1可作中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃和改良頸淋巴結(jié)清掃；對(duì)高危組，應(yīng)作改良淋巴結(jié)清掃；病期較晚，頸淋巴結(jié)受侵廣泛，傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃；,內(nèi)分泌治療：終身服用甲狀腺素片，預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制TSH；放射性核素治療：適用45歲以上，多發(fā)癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；放射外照射治療：適用于未分化癌；,甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則,病 史 ： 不少病人無(wú)癥狀 ，有的病人可

22、有癥狀，男性更應(yīng)得到重 視，家族史。2. 體格檢查 ： 明顯的孤立結(jié)節(jié)是最重要的體征，檢查務(wù)必仔細(xì)、全面； 明確單發(fā) 多發(fā)，彌漫性腫大或是存在其他結(jié)節(jié)。 3. 血清學(xué)檢查：甲狀腺球蛋白與腺腫大小有關(guān)，鑒別良惡性無(wú)價(jià)值； 用于檢測(cè)是否存在早期復(fù)發(fā)。4. 核素掃描 ： 用于補(bǔ)充體格檢查所見(jiàn) ，提供甲狀腺功能活動(dòng)情況；

23、 多數(shù)冷結(jié)節(jié)系良性病變。 （有無(wú)功能一般不能作為鑒別良性或惡性的依據(jù)）5. 超聲檢查 ： 顯示囊腫、混合性結(jié)節(jié)及實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，提供甲狀腺的解剖 信息，對(duì)良惡性腫瘤的鑒別特異性較低。6. 細(xì)針穿刺 ： 細(xì)胞學(xué)檢查。,甲狀腺結(jié)節(jié)的治療,細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,,良性,惡性,手術(shù),T3、T4↑,手術(shù),T3、T4正?；颉?TSH抑制治療3月,結(jié)節(jié)增大,手術(shù),,,,,,結(jié)節(jié)↓或無(wú)變化,

24、,TSH抑制治療再3月,無(wú)變化,,手術(shù),結(jié)節(jié)↓,繼續(xù)治療,,,,,,,,頸 部 腫 塊,頸部的炎癥、腫瘤、畸形等均可表現(xiàn)為頸部腫塊，臨床上甚為多見(jiàn)，其中不少是惡性腫瘤。因此，頸部腫塊的鑒別診斷有重要意義。,分類(按病理性質(zhì)),●腫瘤：原發(fā)性腫瘤---良性、惡性； 轉(zhuǎn)移性腫瘤---口腔、鼻咽、甲狀腺、肺縱隔等；●炎癥：急、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)核、涎腺炎、軟組織化膿感染等； ●先天性畸形：甲狀舌管囊腫、胸腺咽管囊腫或

25、瘺、囊狀淋巴管瘤等；,1．病史 2．體檢：腫塊的部位、形狀、大小、數(shù)目、表面顏色、腫塊周圍血管充 盈情況、活動(dòng)頸部或吞咽對(duì)腫塊的影響等 3．化驗(yàn)及X線檢查 4．病理檢查,診斷,１.頜下頦下區(qū) 　　頜下腺炎，頦下皮樣囊腫２.頸前正中區(qū) 　　甲狀腺舌管囊腫，各種甲狀腺疾?。?頸側(cè)區(qū)　 （１）單發(fā)性腫塊 　　胸腺咽管囊腫、囊狀淋巴管瘤、頸動(dòng)脈體瘤、血管瘤?。ǎ玻┒喟l(fā)性腫塊　　急、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核