怎樣作好孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理

1、怎樣作好孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理,方超英湖南省婦幼保健院2010.4.11 婦幼專干班,內(nèi) 容,作好孕產(chǎn)期系統(tǒng)管理的重要性孕產(chǎn)期檢查重點(diǎn)及注意事項(xiàng)孕產(chǎn)期常見問(wèn)題的預(yù)防與處理,一、作好孕產(chǎn)期系統(tǒng)管理的重要性,做好母嬰保健工作是法律賦與我們的職責(zé)：一法：《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》〈中華人民共和國(guó)母嬰保健法實(shí)施辦法》兩綱：《中國(guó)婦女發(fā)展綱要（2001-2010年）》《中國(guó)兒童發(fā)展綱要（2001-2010年）》,母嬰保健工

2、作方針,以保健為中心以保障生殖健康為目的實(shí)行保健和臨床相結(jié)合面向群體、面向基層和預(yù)防為主,婦幼保健工作目標(biāo)：,減低兩個(gè)死亡率：高危妊娠管理：高危篩查與分級(jí)管理兩個(gè)系統(tǒng)管理：擴(kuò)大分娩量建立綠色通道：上下轉(zhuǎn)診提高出生人口素質(zhì)：一級(jí)預(yù)防：婚前檢查、孕前檢查二級(jí)預(yù)防：產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷三級(jí)預(yù)防：新篩、聽力聽篩與檢測(cè)、視力篩查,母嬰保健技術(shù)服務(wù)主要內(nèi)容,有關(guān)母嬰保健的科普宣傳、教育和咨詢婚前醫(yī)學(xué)檢查產(chǎn)前診斷和遺傳咨詢助產(chǎn)

3、技術(shù)實(shí)施醫(yī)學(xué)上需要的節(jié)育手術(shù)新生兒疾病篩查有關(guān)生育、節(jié)育、不育的其他生殖保健服務(wù),保健服務(wù)與臨床醫(yī)療的區(qū)別：,保健醫(yī)學(xué)宗旨：預(yù)防為主，以保健為中心，以群體為對(duì)象。提高人群健康素質(zhì)。臨床醫(yī)學(xué)宗旨：治病救人，以病人為中心，以個(gè)體為對(duì)象，降低病死率，延長(zhǎng)壽命。臨床與保健相結(jié)合：降低發(fā)病率，提高生命質(zhì)量。,二、孕產(chǎn)期檢查重點(diǎn)及注意事項(xiàng),一）早孕期保健重點(diǎn)：,1、確診妊娠：2、先天畸形篩查：唐氏、神經(jīng)管畸形、、、、3、優(yōu)生咨詢：合理

4、用藥4、排除重要器官系統(tǒng)疾病：性傳播疾?。篐IV、梅毒、、、、內(nèi)科疾?。盒呐K病、肝炎、、、、,1、確診妊娠,病史：停經(jīng)史，早孕反應(yīng)檢查：子宮增大、質(zhì)地變軟輔助檢查：HCG、B超確定妊娠：孕囊的大小、位置（5周）胚胎是否成活：有無(wú)胎心（7周）排除其他：異位妊娠、稽留流產(chǎn)、滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病等注意：排出生殖道畸形和性傳播疾病測(cè)基礎(chǔ)BP和體重,2、妊娠及哺乳期用藥引起關(guān)注,妊娠期用藥是難以避免的：90%的孕婦孕期可能用過(guò)藥

5、（孕6個(gè)月內(nèi)占65%）每個(gè)孕婦孕期平均用藥3—4種藥物致畸：非遺傳，可預(yù)防，可控制致畸原因：眾多、大部分原因不明藥物致畸僅占4—5%,藥物引起胎兒畸形發(fā)生取決于：,藥物：性質(zhì)、半衰期、FDA分級(jí)藥物的劑量、用藥時(shí)間、途徑胎齡：最重要生理狀況：胎兒、胎盤對(duì)藥物的親和性遺傳結(jié)構(gòu)：母親個(gè)體的基因型,孕期與畸形發(fā)生關(guān)系,藥物對(duì)妊娠結(jié)局的影響,無(wú)影響自然流產(chǎn)胎兒結(jié)構(gòu)異常胎兒功能缺餡影響胎兒生長(zhǎng),妊娠期用藥原則—權(quán)衡利弊

6、,孕期非必需的藥物盡量少用（尤其是早孕）能單獨(dú)用避免聯(lián)合用藥盡可能選用經(jīng)典的藥物嚴(yán)格掌握劑量和用藥持續(xù)時(shí)間孕期患病必須用藥時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情需要選用有效、且對(duì)胎兒比較安全的藥物已用了某種可能致畸的藥物，根據(jù)用藥量、用藥時(shí)間等因素綜合考慮處理方案（知情選擇）,3、先天畸形篩查：,時(shí)間：9-14.6周方法：血清學(xué)、B超（NT）、絨毛活檢意義：篩查唐氏和神經(jīng)管缺陷血清學(xué)篩查預(yù)期檢出率：神經(jīng)管缺陷：85-90%唐氏綜合征：60-

7、70%早孕＋中孕＋NT：整合篩查可提高唐氏檢出率達(dá)95%血清學(xué)篩查注意：核準(zhǔn)妊娠天數(shù)，正確解釋結(jié)果,二）孕中期保健重點(diǎn),1、胎兒畸形及遺傳病的產(chǎn)前診斷：唐氏綜合征：血清、羊水、臍血、外周血胎兒解剖畸形診斷：B超、羊膜腔內(nèi)造影2、孕期營(yíng)養(yǎng)咨詢和指導(dǎo)：3、妊娠并發(fā)癥的診斷和預(yù)防：糖尿病篩查：妊娠高血壓疾病的預(yù)測(cè)和預(yù)防：4、規(guī)范產(chǎn)前檢查：胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)監(jiān)測(cè),1、預(yù)防妊娠高血壓疾病,預(yù)測(cè)：MAP≥85mmHg（收縮壓＋舒張

8、壓×2）/3體重指數(shù)＞24BMI=體重（kg）/身高(M2)翻身試驗(yàn)左側(cè)臥與仰臥舒張壓差＞20mmHg血液流變學(xué)、尿鈣檢查：,預(yù)防：定期產(chǎn)檢營(yíng)養(yǎng)與休息補(bǔ)鈣：2克/日小劑量阿司匹林： 50-60mg/d維生素E 100mg/d,妊娠高血壓疾病處理：,早期癥狀：體重增長(zhǎng)過(guò)多：≥0.5kg/周頭痛、視物模糊、惡心嘔吐、上腹部不適等胎動(dòng)減少或消失處理措施：妊娠期高血壓：不須住院治療子癇前期

9、：住院治療定期產(chǎn)檢左側(cè)臥位、不嚴(yán)格限鹽,早發(fā)型子癇前期：,定義：孕34周（32周）以前發(fā)生的重度子癇前期稱“早發(fā)型重度子癇前期”。治療原則：母親安全第一，顧及胎兒安全18～27周：期待無(wú)意義（代價(jià)大，胎齡小）28～34周：期待治療效果不錯(cuò)期待時(shí)間：根據(jù)具體情況處理，1—2周為宜監(jiān)測(cè)關(guān)鍵：器官系統(tǒng)受損程度和預(yù)防并發(fā)癥,早發(fā)型子癇前期的母胎監(jiān)測(cè),每日：血壓監(jiān)測(cè)和尿蛋白定性檢測(cè)胎動(dòng)和胎心監(jiān)護(hù)每周：肝功能監(jiān)測(cè) 1-2次（甚

10、至每日1次）行血常規(guī)和凝血功能檢查 2次B超、胎兒臍血流監(jiān)測(cè)、心電圖和眼底檢查1次,早發(fā)型子癇前期終止妊娠指針,出現(xiàn)不能控制的嚴(yán)重高血壓，尤其是舒張壓高于110mmHg，出現(xiàn)肺水腫子癇反復(fù)發(fā)作 HLEEP伴消化道癥狀和右上腹壓痛胎盤早剝持續(xù)性頭痛和視覺(jué)障礙胎心監(jiān)護(hù)顯示反復(fù)晚期減速和重度變異減速B超提示FGR持續(xù)1-2周，臍血流監(jiān)測(cè)不正常,2、孕產(chǎn)期營(yíng)養(yǎng)：,孕期營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩：巨大兒產(chǎn)科出血妊娠高血壓疾病糖尿病剖宮產(chǎn)率

11、增加,孕期營(yíng)養(yǎng)不良： 低出生體重兒 成年代謝性疾病，，，，，，,成人疾病起源的DOHaD概念,,基因,宮內(nèi)環(huán)境,成人期環(huán)境,成人疾病,,,生后早期環(huán)境,孕前BMI 推薦體重增長(zhǎng)范圍(kg)消瘦 <18.5 12.5～18.0正常 18.5－23.9 11.5～12.5超重 24－27.9

12、 10～12肥胖 ≥28 8～11  BMI=體重（kg）/身高(M2),（2002年中國(guó)成人標(biāo)準(zhǔn)）,,,,孕婦體重增長(zhǎng)推薦值標(biāo)準(zhǔn),個(gè)體化推薦原則：,孕前體重超重：孕期增重7～8kg孕前體重正常：不哺乳：孕期增重10kg哺乳：孕期增重12kg青春期懷孕或孕前體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重10%孕期增重14～15kg雙胎：孕期增重18kg,孕期營(yíng)養(yǎng)素添加

13、的原則與方法,孕婦需要的營(yíng)養(yǎng)素：糖類 蛋白質(zhì) 脂肪礦物質(zhì) 維生素 水膳食纖維，，，，，，，，注意：有些營(yíng)養(yǎng)素缺乏會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，但有些沒(méi)有明顯臨床不適，易被忽視，如礦物質(zhì)、維生素等。,孕期營(yíng)養(yǎng)的特殊需求,需要更多的熱量：孕中晚期增加： 300 千卡/天攝入食物合理的能量分配：碳水化合物： 55-70%脂肪： 15-25%蛋白質(zhì)：

14、 10-20%孕期關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)素蛋白質(zhì)、脂肪酸、葉酸、鈣、鐵,蛋白質(zhì)：,孕期儲(chǔ)存量：共1kg1/2用于胎兒發(fā)育、 1/2用于其他質(zhì)量：高：金槍魚、扇貝、牛肉、雞肉、蛋、奶(酸奶)中：玉米、精白米、大豆、羊排、豬排、果仁類需要：中、晚期６５＋２５克/天 （其中1/3為優(yōu)質(zhì)蛋白),脂肪及脂肪酸：,儲(chǔ)備量：孕期共3～4kg必需脂肪：長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸亞油酸族 （ ?-6）?-亞麻酸族（ ?-3

15、）有益脂肪：?jiǎn)尾伙柡椭?（循環(huán)系統(tǒng)）必須脂肪：飽和脂肪 （膽固醇原料）有害脂肪：轉(zhuǎn)化脂肪,幾種植物油亞油酸、亞麻酸含量） 亞油酸 亞麻酸 低芥酸菜子油 21 9豆油 52.6 8.0 菜子油 18.0

16、 6.4玉米油 56.4 0.6芝麻油 37.7 0.3花生油 37.9 0.4核桃油 55 6.3,,葉酸：,生理作用：一碳單位（甲基）轉(zhuǎn)移酶系的輔酶參與嘌呤、嘧啶的合成，同型半胱氨酸轉(zhuǎn)化成蛋氨酸參與血紅蛋白、腎上腺、膽堿、肌酸合成葉酸缺乏的臨床：

17、妊娠并發(fā)癥：先兆子癇、胎盤早剝、FGR、早產(chǎn)、出生低體重兒，巨幼紅貧血；出生缺陷：胎兒心血管發(fā)育和神經(jīng)管畸形,*不包括膳食來(lái)源葉酸,孕期/哺乳期對(duì)葉酸的需求量,,,,補(bǔ)充葉酸方法：,食物：肝臟、海藻、各種深綠葉蔬菜、豆類及水果 藥物：葉酸片 0.4mg/片注意：應(yīng)從計(jì)劃懷孕時(shí)開始--孕早期,鈣營(yíng)養(yǎng)：孕期缺鈣可終生缺鈣！,孕期需要量：成熟胎兒約積累鈣： 30g早、中、晚期日均積累量分別為7mg，110mg和350mg孕期鈣代

18、謝特點(diǎn)：鈣的吸收及儲(chǔ)留增加，孕期尿鈣排出減少胎盤對(duì)鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)是主動(dòng)、逆濃度差，因此血鈣水平不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)體內(nèi)鈣水平低鈣可使母體骨密度降至同齡非孕婦女的85%,孕期和哺乳期的補(bǔ)鈣建議,膳食提供：約800mg每日飲奶至少250ml, 以補(bǔ)充約300 mg優(yōu)質(zhì)鈣每日攝入100g左右豆制品可獲得約100mg鈣鈣劑補(bǔ)充：1克/天（孕3個(gè)月后開始） 注意事項(xiàng)：同時(shí)補(bǔ)充維生素D以促進(jìn)鈣的吸收與利用骨頭湯不能補(bǔ)鈣鈣劑最好不與鐵劑同服戶

19、外活動(dòng)：多曬太陽(yáng),鐵營(yíng)養(yǎng)：,孕期缺鐵性貧血：是一個(gè)世界性的常見疾病美國(guó)：低收入婦女孕早、中、晚期貧血患病率 為10%、14%、33%中國(guó)：30～80%不等湖南：27.3%（2002年調(diào)查）孕期鐵需要：孕后期鐵的吸收從10%增加至50%孕期鐵儲(chǔ)留量1g（胎兒300mg，紅細(xì)胞450mg）胎兒和胎盤娩出及出血，鐵的80%被永久性丟失,孕期鐵劑補(bǔ)充：指針：Hb<100g/L, 補(bǔ)充120～150mg/d

20、元素鐵，直到Hb達(dá)到120g/L, 血清鐵蛋白恢復(fù)至35?g/L同時(shí)補(bǔ)充：維生素C，維生素A，維生素B2 避免鈣劑、鋅劑、抗酸劑和鐵劑同時(shí)服用建議食補(bǔ)：動(dòng)物食物提供血色素鐵吸收較好 每周吃1-2個(gè)雞肝或鴨肝,孕期是否應(yīng)常規(guī)補(bǔ)鐵有學(xué)術(shù)爭(zhēng)儀！,營(yíng)養(yǎng)和膳食指導(dǎo)：,孕前肥胖者建議孕前減肥：飲食減肥：在膳食營(yíng)養(yǎng)平衡的基礎(chǔ)上減少每日攝入的總熱量。低能量，低脂肪，適宜優(yōu)質(zhì)蛋白。運(yùn)動(dòng)減肥：以中等或低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)為好藥物

21、減肥：上述治療無(wú)效時(shí)使用，但準(zhǔn)備近期妊娠者不用藥物減肥妊娠后不主張減肥！,孕產(chǎn)期合理膳食的推薦原則,保證營(yíng)養(yǎng)均衡：養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣品種越多、顏色越雜越好注意早孕的營(yíng)養(yǎng)平衡滿足不同需求：妊娠4月起增加能量，滿足正常的體重增長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)可操作性：合理搭配、 變換食譜、強(qiáng)調(diào)個(gè)體化烹飪方法以清淡、可口、少吃油炸食物,3、規(guī)范產(chǎn)前檢查：特別強(qiáng)調(diào),早孕檢查并建卡：提高產(chǎn)前檢查質(zhì)量：加強(qiáng)孕婦及家屬的宣教和溝通：產(chǎn)檢頻率：早孕：1次

22、20-36周：每月1次36周后：每周1次,判斷胎兒大小的方法：,妊娠9周后稱胎兒，其長(zhǎng)度為：5個(gè)月前：月齡的平方（cm）5個(gè)月后：月齡×5（cm）臨床檢查：宮高位置3個(gè)月末：恥骨聯(lián)合上2-3cm4個(gè)月末：臍恥之間5個(gè)月末：臍下1橫指6個(gè)月末：臍上1橫指,三）孕晚期保健重點(diǎn),1、胎兒宮內(nèi)安危監(jiān)測(cè)2、幫助選擇正確的分娩方式3、預(yù)防產(chǎn)科并發(fā)癥,1、胎兒宮內(nèi)安危監(jiān)測(cè)：,預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力：電子監(jiān)護(hù)：NST、C

23、ST、OCT、NS-CST（32周后）BPS（Manning）評(píng)分：NST＋B超（胎動(dòng)、胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)、肌張力、羊水）胎動(dòng)計(jì)數(shù)：最簡(jiǎn)單有效B超：胎位、胎重、胎盤、羊水、臍帶血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：臍血流S/D胎盤功能檢查：,監(jiān)測(cè)胎動(dòng)：,重要意義：胎動(dòng)是胎兒安危的信號(hào)胎動(dòng)時(shí)間：從懷孕17～20周時(shí)孕婦可覺(jué)胎動(dòng)監(jiān)測(cè)方法：每日三次，每次1小時(shí)，12小時(shí)＜10次應(yīng)去醫(yī)院胎動(dòng)頻繁：表示早期缺氧，不緩解如變換體位等仍不好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院胎動(dòng)

24、減少：意義更大（胎動(dòng)減少至消失約24小時(shí)）,2、幫助選擇正確的分娩方式,分娩方式的評(píng)估：頭盆（位）評(píng)分骨盆測(cè)量：記住臨界值、正確的測(cè)量方法胎兒估重：宮高≥35cm或雙頂徑≥ 95cm母嬰高危因素評(píng)估：促進(jìn)自然分娩：人性化服務(wù)一對(duì)一責(zé)任陪產(chǎn)產(chǎn)科鎮(zhèn)痛,WHO正常分娩監(jiān)護(hù)實(shí)用守則 1996年,有用的、鼓勵(lì)使用的措施：陪伴分娩、自由體位、全面支持、心理保健、口服營(yíng)養(yǎng)、非藥物鎮(zhèn)痛常用但不適宜的措施：飲食控制、常規(guī)輸液、全身鎮(zhèn)痛、硬膜

25、外麻醉、持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)、催產(chǎn)素滴注、嚴(yán)格控制二程、常規(guī)側(cè)切、產(chǎn)后沖洗官腔、家屬戴口罩等無(wú)效的措施： 剃毛、洗腸、平臥分娩、肛查需進(jìn)一步觀察研究措施：常規(guī)人工破膜、加腹壓,三、孕產(chǎn)期常見問(wèn)題的防治及處理,1、孕早期出血2、妊娠劇吐3、妊娠合并肝炎4、妊娠合并心臟病5、妊娠合并腫瘤,1、孕早期陰道出血：,查明原因：胚胎質(zhì)量：占70%（自然淘汰）母體因素：宮頸病變、陰道炎癥、外傷、內(nèi)分泌因素等處理原則：排除胎停育、異位妊

26、娠或葡萄胎等疾患后慎重保胎治療（知情選擇）胞胎措施：臥床休息為主、輔助藥物,2、妊娠劇吐的處理：,定義：嚴(yán)重的妊娠嘔吐導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡紊亂和酸中毒者（必須排除其他原因）。處理：關(guān)懷安慰、飲食指導(dǎo)很重要住院：補(bǔ)液糾酸（3000ml/d)補(bǔ)充：kcl、citc、vitB6、vitB1、Nacl等保證：尿量1000ml/d以上飲食：先禁食2-3天，嘔吐停止后試進(jìn)飲食終妊：T≥38℃，HR＞120次或出現(xiàn)黃疸時(shí),3、妊娠合并肝炎的

27、處理：,全國(guó)是乙肝大國(guó)：發(fā)病率達(dá)12%妊娠期發(fā)病率為非孕期的6倍妊娠合并病毒性肝炎有重癥化傾向：重肝及肝昏迷發(fā)生較非妊期高66倍 孕產(chǎn)婦死亡率：高達(dá)80%,死亡率高的原因：,病情復(fù)雜：發(fā)病急，病情進(jìn)展快短期內(nèi)出現(xiàn)多種并發(fā)癥 不能及早識(shí)別：不規(guī)則的產(chǎn)科處理：,妊娠能使肝炎加重的可能原因,妊娠需要大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)孕婦肝臟代謝負(fù)擔(dān)加重妊娠內(nèi)分泌改變：E P分娩使孕婦體力消耗加大肝炎使妊娠并發(fā)癥

28、增加：如妊娠高血壓肝功能異常導(dǎo)致凝血因子生成障礙分娩時(shí)使用麻醉藥物,妊娠合并肝炎的診斷,1、流行病學(xué)：甲、乙、丙、丁、戊、、2、臨床表現(xiàn)：消化道癥狀：病毒樣感染癥狀黃染、搔癢：肝大、肝痛：3、實(shí)驗(yàn)室檢查轉(zhuǎn)氨酶升高白蛋白↓、血膽紅素↑、尿膽紅素（＋）肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)檢查陽(yáng)性,肝炎早期識(shí)別：,孕前、孕期定期檢查肝功能：肝炎癥狀治愈后1年才能懷孕病毒檢測(cè)（+）的孕婦應(yīng)每月查一次肝功能識(shí)別早期臨床表現(xiàn)：乏力、尿黃

29、、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等，應(yīng)考慮有肝病可能！有黃疽者應(yīng)立即住院，按重型肝炎處理！建議立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院（一定要宮內(nèi)轉(zhuǎn)診）,妊娠合并重癥肝炎的診斷,嚴(yán)重的消化道癥狀：極度食欲減退，頻繁嘔吐，腹脹鼓腸黃疽迅速加深：血清膽紅素≥171umol／L(10mg／dl)或每日升高17umol／L(1mg／dl)肝臟進(jìn)行性縮?。焊渭?xì)胞壞死與自溶，嚴(yán)重者出現(xiàn)肝臭，腹水病理學(xué)檢查：肝細(xì)胞廣泛壞死，肝小葉結(jié)構(gòu)破壞,4、妊娠合并心臟病的孕產(chǎn)

30、期處理：,病史：有心臟病病史，或有癥狀和體征指導(dǎo)：明確心臟病的病因？那些心臟病人不能懷孕？心臟病懷孕最危險(xiǎn)的時(shí)期？懷孕期間注意什么？什么時(shí)候應(yīng)住院？？？？？？？？,妊娠對(duì)心臟的影響：,血容量增加：時(shí)間：自 6-10 周起增加，32-34 孕周達(dá)高峰，并維持至妊娠足月程度：平均增加 30-50 % （1500-2500ml,個(gè)體差異大）心排出量增加：早孕開始，28-32 周高峰，并維持在該水平平均增加

31、 30-50 %,,心率增加：14 周起增加，在孕末三個(gè)月達(dá)高峰平均增加 10 次/分氧耗量增加：從16 W 起增加，至足月平均增加 15—30 %,分娩對(duì)心臟的影響：負(fù)荷最重時(shí)期,一產(chǎn)程的宮縮：每次約有 250-500 ml 血液入體循環(huán)，左心室負(fù)擔(dān)更加重 使心房壓力↑15 % 每次搏出量↑30 % 動(dòng)脈壓↑5-10mmHg二產(chǎn)程的屏氣： 回心量↑，心臟負(fù)荷增加60%血管阻力及肺循環(huán)壓力↑腹壓↑----內(nèi)臟區(qū)

32、域血液流向心臟骨骼肌運(yùn)動(dòng)，周圍循環(huán)阻力↑,,三產(chǎn)程的胎盤娩出：心臟血液大起大落胎盤血循環(huán)停止 ﹢子宮收縮----大量血液從子宮回到體 循環(huán)----回心量↑↑腹壓下降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張----大量血液涌向內(nèi)臟----回心量↓產(chǎn)后失血----喪失部分血量分娩中耗氧增加：三倍焦慮、疼痛和宮縮均引起大量血流動(dòng)力學(xué)改變,產(chǎn)媷對(duì)心臟的影響：,產(chǎn)后24-48小時(shí)：組織內(nèi)水份回吸引至循環(huán)----血容量↑心排出量仍較產(chǎn)前↑10-20 %子宮

33、縮復(fù)---血液從子宮回到體循環(huán)--- 回心量↑產(chǎn)后二周：血容量恢復(fù)正常,心功能分級(jí)：,一級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制二級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限制 （心悸、氣短，休息好轉(zhuǎn)）三級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限或既往有心衰史四級(jí)：一般體力活動(dòng)嚴(yán)重受限制，不能任何體力活動(dòng),早期心衰表現(xiàn)：,輕微活動(dòng)即有胸悶、氣急和心悸休息時(shí)心率>100-110次/分，呼吸>20次/分夜間不能平臥，需坐起或到窗前呼吸新鮮空

34、氣肺底部有持續(xù)性少量濕啰音,下列情況不宜妊娠：,先心合并肺動(dòng)脈高壓各種心臟病心功能Ⅱ—Ⅲ級(jí)以上者青紫型心臟病,妊娠合并心臟病孕期管理重點(diǎn),重視產(chǎn)前檢查質(zhì)量：＜20周：1次/2周＞20周：1次/1周提前住院待產(chǎn)：36周前有早期心衰征象立即住院終止妊娠時(shí)機(jī)：宜早孕期,心衰的早期預(yù)防與治療：,避免過(guò)勞、情緒激動(dòng)、保證睡眠控制體重：孕期體重增加＜10kg限鹽（＜4-5g/天）高蛋白低脂肪富含維生素的飲食避免誘發(fā)心衰的誘

35、因：感染動(dòng)態(tài)觀察心臟功能：心衰的治療：鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管,分娩期的監(jiān)護(hù)：,分娩方式的選擇：宜放寬剖宮產(chǎn)指針不宜生育者同行輸卵管接扎術(shù)術(shù)中防仰臥位低血壓綜合征術(shù)后嚴(yán)格控制補(bǔ)液量和速度麻醉：連續(xù)硬膜外麻為宜、平面不宜過(guò)高陰道分娩：縮短產(chǎn)程、避免屏氣、消除緊張、第三產(chǎn)程產(chǎn)婦腹部放置沙袋等,產(chǎn)褥期的監(jiān)護(hù)：,絕對(duì)臥床休息并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)廣譜抗生素不哺乳避免心衰誘發(fā)因素,5、妊娠合并腫瘤的處理,處理原則：4個(gè)盡量維護(hù)母體的健

36、康治療合并的惡性腫瘤保護(hù)胎兒或新生兒免受腫瘤治療的不利影響保留母體的生理與生育功能三個(gè)關(guān)注：妊娠對(duì)腫瘤的影響腫瘤對(duì)妊娠、分娩及胎兒的影響腫瘤治療、手術(shù)、化療和放療對(duì)妊娠的影響,妊娠合并子宮肌瘤：,發(fā)生率：0.3-7.2%產(chǎn)科處理原則：宜采取保守或“和平共處”的策略肌瘤紅色變性：保守治療子宮肌瘤不是剖宮產(chǎn)指針剖宮產(chǎn)同時(shí)不強(qiáng)調(diào)一定行肌瘤剔出,妊娠合并良性卵巢腫瘤處理原則,強(qiáng)調(diào)孕前發(fā)現(xiàn)并處理腫瘤的重要孕早期發(fā)現(xiàn)：觀察

37、16-22周：處理最佳時(shí)期22周后：待胎兒成熟后剖宮產(chǎn)同時(shí)處理腫瘤妊娠任何時(shí)期，如有卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂或懷疑惡性可能均應(yīng)及時(shí)手術(shù)術(shù)中行快速病理切片,妊娠合并宮頸癌前病變：,孕前最好行宮頸癌篩查（HPV、TCT）妊娠期陰道鏡應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的陰道鏡專家施行妊娠期一般不行宮頸活檢、ECC和錐切（除非懷疑高度病變）孕期CIN的處理趨于保守強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后6-8周復(fù)查后處理,妊娠合并惡性腫瘤的處理原則,妊娠期惡性腫瘤處理同非孕期注意妊娠