康復(fù)科技能培訓(xùn)痙攣的處理

1、一、概述 （一）有關(guān)概念定義痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后，由于脊髓與腦干反射亢進(jìn)而導(dǎo)致的肌張力異常增高狀態(tài)（spasticity) 經(jīng)常在腦或脊髓病變后出現(xiàn),痙攣臨床特征：當(dāng)檢查者被動(dòng)牽伸某一肌群時(shí)會(huì)感到阻力增加，且隨著牽伸速度的加快而阻力增大,（二）病因與分類(lèi)常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病兒童腦癱腦卒中腦外傷脊髓損傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病多發(fā)性硬化等,根據(jù)病變部位不同可分為腦源性痙攣：如腦卒中、腦外傷和腦癱脊髓源性痙攣：完全性痙

2、攣，不完全性痙攣混合性痙攣：如多發(fā)性硬化,常見(jiàn)痙攣模式：上肢：屈肌痙攣模式肩內(nèi)收、內(nèi)旋屈肘前臂旋前屈腕握拳拇指在拳內(nèi),下肢：伸肌痙攣模式骨盆：患側(cè)上提并旋后髖關(guān)節(jié)：伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋大腿內(nèi)收膝關(guān)節(jié)：僵硬、伸展。踝關(guān)節(jié)：跖屈，內(nèi)翻足下垂/內(nèi)翻大拇趾背屈,（三）正常肌張力的特征1、關(guān)節(jié)近端的肌肉可以進(jìn)行有效的同步運(yùn)動(dòng)2、具有完全抵抗肢體重力和抗外來(lái)阻力的運(yùn)動(dòng)能力,3、將肢體被動(dòng)地置于空間某一位置時(shí)，具有保持該

3、姿勢(shì)不變的能力,4、能夠維持原動(dòng)肌和拮抗肌之間的平衡。5、具有隨意使肢體由固定到運(yùn)動(dòng)和在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中轉(zhuǎn)換為固定姿勢(shì)的能力,6、需要時(shí)，具有選擇性地完成某一肌群協(xié)同運(yùn)動(dòng)或某一肌肉單獨(dú)運(yùn)動(dòng)的能力7、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，具有一定的彈性和輕度的抵抗感,（四）肌張力增高的臨床表現(xiàn)1、肌肉形態(tài)學(xué)改變：可見(jiàn)肌肉隆起大于正常狀態(tài)，肌腱明顯隆起于皮下，上肢呈屈曲攣縮模式，下肢呈伸展攣縮模式,2、肌肉硬度變化：肌張力增高時(shí)，在靜止?fàn)顟B(tài)下，肌肉有硬韌感。

4、【肌肉硬度增加，有時(shí)甚至似肌腱樣硬，可伴有肌肉纖維的攣縮（結(jié)締組織性）】,3、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肢體時(shí)肢體動(dòng)幅減低，阻抗感增強(qiáng)。臨床檢查：主要是快速PROM，如快速的使肢體屈曲與伸展，旋前與旋后等。腕部、前臂、肘部、肩部、髖膝、踝部、頭部、軀干……,二、痙攣的評(píng)定,評(píng)定目的：了解痙攣程度制定治療方案進(jìn)行療效比較,評(píng)定內(nèi)容痙攣的嚴(yán)重程度痙攣的分布受累的肌肉、肌群或肢體部位痙攣所致的功能性不良后果,評(píng)定方法量表評(píng)定,量表評(píng)定主觀(guān)

5、的評(píng)定方法：即依靠檢查者徒手操作及觀(guān)察來(lái)主觀(guān)判斷患者的痙攣情況（通常采用望、觸、動(dòng)診檢查）量表評(píng)定時(shí)主要采用動(dòng)診即徒手檢查患者的PROM，根據(jù)檢查者感受到的感覺(jué)來(lái)判斷,作PROM檢查時(shí)最好從被檢查的肌肉處于最短的位置上開(kāi)始，速度要較快,常用的評(píng)定痙攣量表主觀(guān)評(píng)定（由定性轉(zhuǎn)為定量）1、Ashworth 量表法 (Ashworth scale for spasticity ,ASS) 把痙攣分成 5 級(jí)2、改良的 Ashworth

6、量表法(modified Ashworth scale ,MAS) 　把痙攣分成 6 級(jí),ASS 是 Ashworth于1964 年提出的。評(píng)定時(shí) ,檢查者徒手進(jìn)行全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（牽張痙攣肌），通過(guò)感覺(jué)到的阻力情況把痙攣分成0～4 級(jí) ,共 5 個(gè)級(jí)別 。,分級(jí) 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0 肌張力不增加,被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)范圍內(nèi)均無(wú)

7、阻力1 肌張力輕度增加,被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體有輕微的阻力2 肌張力中度增加,被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體阻力較大,但仍較容易活動(dòng)3 肌張力重度增加,被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體比較困難4 肌張力極重度增加,患側(cè)肢體不能被動(dòng)活動(dòng),肢體僵硬于屈曲或伸展位,ASS的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),1987 年 ,Bohannon 和 Smith總結(jié)了他們使用 ASS 的經(jīng)驗(yàn) ,發(fā)現(xiàn)被評(píng)定為 Ashworth“1”級(jí)的人數(shù)太多

8、 ,所以他們將“1”級(jí)進(jìn)一步區(qū)分 ,在原量表的基礎(chǔ)上增加了“1+”級(jí) ,并對(duì)這 6個(gè)級(jí)別重新描述 ,從而形成 MAS,改良Ashworth評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),痙攣患者其它功能評(píng)定：目的：了解痙攣對(duì)患者的功能活動(dòng)造成的影響內(nèi)容：徒手肌力檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）的測(cè)量Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能Fugl-Meyer量表Barthel指數(shù)（BI）或功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）Berg平衡量表Holden步行功能分級(jí)（FAC）,三、治療方

9、法,痙攣是否需要治療？應(yīng)根據(jù)治療的適應(yīng)證、所希望達(dá)到的治療結(jié)果，即痙攣是否影響功能（以患者功能狀態(tài)為指導(dǎo)）,痙攣的利弊問(wèn)題？,益處：1．下肢伸肌痙攣有助于維持靜態(tài)直立姿勢(shì)2．可延緩肌肉廢用性萎縮。3．可預(yù)防骨質(zhì)疏松。4．降低偏癱肢體的依賴(lài)性水腫。5．降低發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)性。,弊端1．影響肢體隨意運(yùn)動(dòng)：痙攣、髖內(nèi)收呈剪刀樣，影響步態(tài)；屈肌痙攣損 害站立平衡、伸肌痙攣影響步態(tài)的擺動(dòng)期。2．痙攣引起/加重關(guān)節(jié)攣縮,3．影

10、響日常生活和護(hù)理：影響乘坐輪椅、助動(dòng)車(chē)等；上肢屈肌痙攣影響伸手及物；髖屈肌、內(nèi)收肌痙攣影響排便和會(huì)陰清潔、影響性生活。,4．痙攣導(dǎo)致疼痛和睡眠障礙5．可增加骨折、異位骨化的危險(xiǎn)性。,痙攣治療目標(biāo)：使肌張力恢復(fù)正常/接近正常1、改善活動(dòng)能力、ADL、個(gè)人衛(wèi)生2、減輕疼痛、痙攣3、增加ROM4、增加矯形器配戴的合適程度，改善矯形位置，提高耐力,5、改變強(qiáng)迫體位、改善在床或椅上體位擺放，讓患者自覺(jué)舒適；6、消除有害的刺激因素，

11、預(yù)防壓瘡發(fā)生或促進(jìn)更快愈合；,7、預(yù)防或減輕痙攣并發(fā)癥如攣縮等，延遲或避免外科手術(shù)8、提高患者及其照顧者的生存質(zhì)量,痙攣治療原則治療方案?jìng)€(gè)體化 （因人而異：要根據(jù)病人的病因，病期，痙攣程度和全身情況，選擇不同的治療方法）采用綜合性治療——綜合康復(fù)治療計(jì)劃（包括短期、長(zhǎng)期的目標(biāo)）清晰可見(jiàn)患者及其家屬、照顧者必須能夠接受,治療方法康復(fù)治療、藥物治療為主 手術(shù)治療為輔,治療流程：痙攣處理的七階梯方案,第一階梯：(1)預(yù)防傷害

12、性刺激(2)健康教育,第二階梯：掌握并堅(jiān)持正確的體位擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和牽伸技術(shù),第三階梯：(1)治療性的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；(2)理療、水療、按摩、針灸等；(3)矯形器的使用,第四階梯：(1)以巴氯芬為代表的口服抗痙攣藥物的使用；(2)以BTXA為代表的神經(jīng)化學(xué)阻滯療法,第五階梯：(1)鞘內(nèi)藥物注射；(2)選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)等手術(shù)治療,第六階梯：(1)肌腱延長(zhǎng)、肌腱切開(kāi)等矯形外科手術(shù)；(2)周?chē)窠?jīng)切除手術(shù)。,第七階梯：脊髓切開(kāi)、脊髓前

13、側(cè)柱切斷等破壞性更大的手術(shù)。,第一階梯：(1)預(yù)防傷害性刺激便秘、尿路感染、尿潴留、各種疼痛、皮膚激惹、各種內(nèi)臟器官疾病的發(fā)作、各種情緒激動(dòng)和緊張、寒冷(2)健康教育 學(xué)會(huì)在日常生活中抑制/控制痙攣的技巧學(xué)會(huì)利用痙攣進(jìn)行轉(zhuǎn)移等日常生活動(dòng)作,第二、三階梯（一）康復(fù)治療 【康復(fù)治療：各種治療的基礎(chǔ)】1、消除誘發(fā)/加重痙攣的各種因素 2、避免強(qiáng)化痙攣模式的不當(dāng)刺激3、正確的體位與坐姿4、物理治療 5、矯形器的制作與

14、應(yīng)用,在切實(shí)可行、有針對(duì)性的治療目標(biāo)基礎(chǔ)上，把物理治療及作業(yè)治療等各種行之有效的方法有機(jī)地結(jié)合應(yīng)用，最大限度減輕痙攣?！C合康復(fù),附：放松療法（意想運(yùn)動(dòng)）主動(dòng)放松練習(xí)肌電生物反饋治療儀,第四階梯藥物治療1、全身用藥（口服藥）：巴氯芬、丹曲林、替扎尼??；其它：復(fù)方氯唑沙宗、妙納、可樂(lè)定、氯丙嗪、安定等；2、肉毒毒素（BTXA）局部注射3、神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯(運(yùn)動(dòng)點(diǎn)阻滯：乙醇),1、全身用藥（口服藥）：適應(yīng)證肌張力異常增高影響

15、功能性活動(dòng)患者伴有痙攣性疼痛，睡眠減少，癲癇發(fā)作和張力異常所有肌群均可見(jiàn)無(wú)選擇性的動(dòng)作，伴有認(rèn)知障礙的患者四肢癱患者,口服藥(1)巴氯芬(baclofen)：是γ-氨基丁酸（GABA）的衍生物,是一種肌肉松弛劑和鎮(zhèn)靜劑。該藥通過(guò)激動(dòng)GABAβ-受體而使興奮性氨基酸如谷氨酸、門(mén)冬氨酸的釋放受到抑制，從而抑制單突觸和多突觸反射在脊髓的傳遞而起到解痙作用。,巴氯芬臨床應(yīng)用：脊髓損傷、腦卒中、腦外傷、腦癱、多發(fā)性硬化應(yīng)用時(shí)劑量應(yīng)

16、個(gè)體化從小劑量開(kāi)始，成人每次5mg，tid，每3～5日增加5mg/d，直到痙攣緩解為止，通常每日最大量可達(dá)80mg（也有120mg/d報(bào)道）。,(2)地西泮（diazepam)為長(zhǎng)效苯二氮卓類(lèi)藥，是γ-氨基丁酸(GABA）的協(xié)同劑。可強(qiáng)或易化GABA的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)作用，使突觸后抑制加強(qiáng)。主要抑制脊髓多突觸傳出通路和單突觸傳出通路，起到骨骼肌松弛作用。,臨床適應(yīng)癥：1.主要用于焦慮、鎮(zhèn)靜催眠，2.可用于抗癲癎和抗驚厥3.脊髓損

17、傷、多發(fā)性硬化或炎癥等引起的肌肉痙攣4.用于治療驚恐癥5.肌緊張性頭痛；6.可治療家族性、老年性和特發(fā)性震顫。7.可用于麻醉前給藥。,成人常用量：抗痙攣：5～40mg/d抗焦慮：2.5~10mg/次，2~4次/d鎮(zhèn)靜：2.5~5mg/次，tid催眠：5~10mg/次，睡前服,（3）丹曲林(dantrolene)：肌肉松弛劑，是目前使用作用于骨骼肌而非脊髓的唯一抗痙攣藥。其主要作用部位是骨骼肌的胞漿網(wǎng)，通過(guò)抑制肌漿網(wǎng)釋放

18、鈣離子而減弱肌肉收縮。因作用于外周，常合并使用中樞性用藥，可適用于各種痙攣。,適應(yīng)癥：各種原因引起的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所遺留的痙攣性肌張力增高狀態(tài)，如中風(fēng)、腦外傷、脊髓損傷、腦性癱瘓、多發(fā)性硬化等。初始治療的常用劑量為25mg／d，每?jī)尚瞧谠黾?5mg，最大劑量為每次50mg，tid，6星期無(wú)效應(yīng)停藥。,(4)替扎尼定(tizanidine：)：咪唑衍生物，是中樞性肌肉松馳藥，為選擇性腎上腺素受體α2受體激動(dòng)劑，有脊髓和脊髓上的降低

19、張力和抑痛作用。該藥臨床療效類(lèi)似巴氯芬和安定，但比巴氯芬較少無(wú)力，比安定較少鎮(zhèn)靜，耐受性更好。通常從每天睡前2～4mg開(kāi)始治療，每隔2～4天增加1次日劑量，最大劑量為每日36mg，1天3次或4次，對(duì)主要為夜間痙攣所困擾的患者，夜間l～2次劑量治療效果可能最佳。,(5)其他口服藥：復(fù)方氯唑沙宗、乙哌立松、可樂(lè)定、吩噻嗪類(lèi)(氯丙嗪等)等中樞神經(jīng)抑制劑，也可能降低過(guò)高的肌張力。,常用治療痙攣的口服藥物,2、肉毒毒素（BTXA）局部注射

20、藥物局部注射方法使藥物集中在關(guān)鍵肌肉，減少了全身副作用。A形肉毒梭菌毒素(botulinum toxinA，BTXA)是一種生物制劑，有較強(qiáng)的肌肉松弛作用。肌肉注射后， BTXA在局部肌肉內(nèi)彌散，作用于周?chē)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢、與神經(jīng)肌肉接頭的膽堿能受體結(jié)合，阻滯神經(jīng)突觸乙酰膽堿的釋放．從而緩解肌肉的痙攣。,BTXA可直接用于治療肌張力異常的各種疾病，如面肌抽搐、斜頸、偏癱后的手足痙攣。對(duì)前述口服藥無(wú)效的病例療效更好。常用制劑：BTXA(

21、蘭州)、Dysport(英國(guó))、Botox(美國(guó)) 2～3天內(nèi)見(jiàn)效，有些可在數(shù)小時(shí)內(nèi)見(jiàn)效，有些則要1周療效持續(xù)8～12周,采用肌肉或皮下注射定位：大的肌肉徒手定位（反向牽拉法）深部或精細(xì)肌肉注射需要EMG、電刺激或超聲定位 常用于治療腦或脊髓損傷后的肢體痙攣、痙攣性斜頸、書(shū)寫(xiě)痙攣等，也可用于治療瞼肌痙攣、面肌痙攣、Meige綜合征、斜視、構(gòu)音障礙、咬肌痙攣和抽動(dòng)癥,靶肌肉選擇：除口、眼、面部小肌肉外，上下肢常選的靶?。褐干?/p>

22、屈肌、指淺屈肌、肱二頭肌、肱三頭肌、旋前圓肌、大腿內(nèi)收肌群、膕繩肌、小腿三頭肌、脛前肌等。,注射方法：根據(jù)體重和靶肌的需要?jiǎng)┝坑蒙睇}水稀釋BTXA制劑，稀釋后用1ml針管抽取，選用適當(dāng)長(zhǎng)度針頭，在皮膚常規(guī)消毒后直接向靶肌注射，注射點(diǎn)主要在肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)。深層靶肌最好有肌電圖檢測(cè)定位。,劑量：一般按公斤體重、靶肌的體積、痙攣嚴(yán)重程度計(jì)算臨床治療劑量。通常最大注射劑量每個(gè)注射位點(diǎn)50單位，每次不超過(guò)500單位，兒童為6～8單位／kg。一

23、般在注射后3～10天出現(xiàn)藥物的有效作用，藥效可維持3～4個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。以后則根據(jù)需要再注射。,BTXA治療原則 ①在BTXA使用前，使用者應(yīng)當(dāng)確保注射后可進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目祻?fù)治療；②BTXA使用與否取決于患者的痙攣模式、運(yùn)動(dòng)時(shí)的痙攣成分，明確治療目標(biāo)和達(dá)到目標(biāo)所需的能力；,③在治療之前，患者和家屬及其照顧者應(yīng)給予有關(guān)正確的信息，應(yīng)當(dāng)同意治療計(jì)劃；④BTXA靶肌內(nèi)注射應(yīng)當(dāng)由臨床醫(yī)生來(lái)執(zhí)行。這樣的醫(yī)生應(yīng)在診斷與處理痙攣上有經(jīng)驗(yàn)，具有功能

24、解剖學(xué)方面的知識(shí)，懂得如何控制劑量,⑤BTXA注射之后要達(dá)到最理想的臨床效果，還應(yīng)結(jié)合鍛煉程序，肌肉牽伸和／或夾板應(yīng)用；⑥臨床治療小組應(yīng)規(guī)范的評(píng)估治療效果，在BTXA治療前后都需要進(jìn)行一系列的評(píng)測(cè)，幫助患者和照顧者達(dá)到他們的目標(biāo)。,肱二頭肌注射位點(diǎn)確定法（A：解剖定位 B：反向牽拉 C：定點(diǎn)）,A,B,C,,半腱半膜肌注射位點(diǎn)確定法,肉毒毒素注射的副作用肌無(wú)力眼部的瞼下垂瞬目減少瞼裂閉合不全面部的面肌肌力減弱口

25、角歪斜肢體無(wú)力 短暫的、輕微，2～8周內(nèi)自然消失與注射技術(shù)、用量等有關(guān),第五階梯(1)鞘內(nèi)藥物注射(2)選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)等手術(shù)治療,巴氯芬鞘內(nèi)注射（脊髓鞘內(nèi)用藥）,20世紀(jì)80年代才開(kāi)始應(yīng)用1996年獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于腦源性痙攣狀態(tài)。國(guó)外已經(jīng)證實(shí)該療法安全有效，但目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有該藥的注射劑型。中康劉建軍等綜述了鞘內(nèi)注射巴氯酚治療痙攣性腦癱認(rèn)為巴氯酚鞘內(nèi)注射治療痙攣性腦癱是一種非常有前途的緩解腦癱痙攣的療法，尤其

26、對(duì)重癥臥床的腦癱病人。,對(duì)常規(guī)口服藥物反應(yīng)不良或不能耐受的患者，或其他物理療法如電刺激等不起作用的難治性痙攣，以及嚴(yán)重痙攣伴劇烈疼痛的患者可考慮鞘內(nèi)注射，所需劑量?jī)H為口服用藥的1％。,主要副作用是藥物過(guò)量可導(dǎo)致呼吸抑制最近人們使用巴氯芬泵．有控制地向鞘內(nèi)注藥。脊髓損傷后的嚴(yán)重痙攣應(yīng)用此法效果良好，且沒(méi)有不良反應(yīng)和耐藥現(xiàn)象。這種方法比其他方法都理想，因?yàn)樗赡?、無(wú)破壞、可隨時(shí)調(diào)整，非常適合那些既要控制痙攣，又要保留殘留的運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能