骨與關(guān)節(jié)感染,申才良

1、骨與關(guān)節(jié)感染,安徽醫(yī)科大學(xué)申才良,第一節(jié) 化膿性骨髓炎,發(fā)病部位 股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的干骺部常見的致病菌 是金黃色葡萄球菌，其次為乙型鏈球菌和白色葡萄球菌細(xì)菌侵入途徑 血源性 創(chuàng)傷性和蔓延性感染,一、急性化膿性骨髓炎,病 因,最常見致病菌 金黃色葡萄球菌兒童長骨干骺端為好發(fā)部位 有外傷病史，外傷可能是本病誘因感染途徑 血源性 創(chuàng)傷性和蔓延性,病 理,病理變化為骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期有新生骨，成為骨性包殼

2、 骨內(nèi)病灶的形成 大量的菌栓停滯在長骨的干骺端，阻塞了小血管，迅速發(fā)生骨壞死，滲出物和破壞的碎屑成為膿腫, 膿腫不斷擴(kuò)大并與鄰近的膿腫合并成更大的膿腫,膿液的流注途徑,骨膜下膿腫 膿液沿著哈佛管蔓延至骨膜下骨膜穿破后膿液便沿著筋膜間隙流注而成為深部膿腫穿破皮膚，排出體外，成為竇道穿破干骺端的骨密質(zhì)，形成骨膜下膿腫，再經(jīng)過骨小管進(jìn)入骨髓腔 膿液還可以沿著骨髓腔蔓延 膿液進(jìn)入鄰近關(guān)節(jié)比較少見，因為骨髓板具有屏障作用,,急性

3、血源性骨髓炎的擴(kuò)散途徑,死骨的形成,小片死骨片可以被肉芽組織吸收掉，或為吞噬細(xì)胞所清除，也可經(jīng)皮膚竇道排出大塊死骨難以吸收或排出，長期留存體內(nèi)，形成“骨性包殼”,急性骨髓炎的轉(zhuǎn)歸,病變吸收而痊愈 發(fā)生敗血癥或膿毒血癥 轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎,臨床表現(xiàn),全身癥狀：疼痛、寒戰(zhàn)高熱、驚厥、感染性休克局部癥狀:患肢劇痛、肢體半屈曲狀、肌肉有保護(hù)性痙攣膿腫穿破后疼痛即刻緩解，體溫逐漸下降，形成竇道，病變轉(zhuǎn)入慢性階段,臨床檢查,白細(xì)胞計數(shù)升

4、高血培養(yǎng)和藥物敏感試驗：在寒戰(zhàn)高熱期抽血培養(yǎng)局部膿腫分層穿刺：有確診意義Ｘ線檢查：起病后14天內(nèi)往往無異常發(fā)現(xiàn)ＣＴ：較Ｘ線陽性發(fā)現(xiàn)早放射性核素骨顯：早期發(fā)現(xiàn)核素濃聚現(xiàn)象，有參考價值，但不能定性診斷MRI異常信號，早期發(fā)現(xiàn)局限于病灶，并能觀察到病灶的范圍，病灶內(nèi)炎性水腫的程度和有無膿腫形成，具有早期診斷價值,診斷依據(jù),急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動肢體該部位有一個明顯的壓痛區(qū)白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞增高

5、MRI檢查具有早期診斷價值局部膿腫分層穿刺具有診斷價值病因診斷在于獲得致病菌,鑒別診斷,軟組織炎癥 全身癥狀不一樣，部位不一樣，體征不一樣，出現(xiàn)癥狀與體征分離現(xiàn)象風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與化膿性關(guān)節(jié)炎骨肉瘤和尤文肉瘤等部分惡性腫瘤 活組織檢查,骨髓炎常見的并發(fā)癥,化膿性關(guān)節(jié)炎病理性骨折肢體生長障礙關(guān)節(jié)攣縮及強(qiáng)直,治療原則,早期診斷和早期治療早期、足量、有效、聯(lián)合使用抗生素，抗生素應(yīng)持續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右

6、適時進(jìn)行手術(shù)治療,全身支持治療,充分休息與良好護(hù)理注意水、電解質(zhì)平衡，少量多次輸血高熱時降溫，給予易消化富有蛋白質(zhì)和維生素的飲食,藥物治療,早期聯(lián)合應(yīng)用大劑量有效抗生素，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗的結(jié)果及治療效果進(jìn)行調(diào)整抗生素應(yīng)持續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右,局部治療,用夾板、石膏或牽引等制動并抬高患肢，減少疼痛防止發(fā)生畸形及病理性骨折,手術(shù)治療,大劑量抗生素2～3d后仍不能控制癥狀，進(jìn)行手術(shù)治療在壓痛最明顯處行骨皮質(zhì)

7、開窗引流，充分減壓，徹底沖洗，行閉式滴注引流,脛骨近端干骺端鉆孔術(shù),骨“開窗”術(shù),,骨腔內(nèi)閉合沖洗吸引法塑料管的放置,二、慢性化膿性骨髓炎,慢性化膿性骨髓炎形成的原因,在急性期未能及時和適當(dāng)?shù)闹委?，病情發(fā)展的結(jié)果有大量死骨形成有異物和死腔存在局部廣泛瘢痕組織及竇道形成，血液循環(huán)差，利于細(xì)菌生長，而抗生素藥物又不能達(dá)到,病理改變,包殼形成 慢性局限性骨膿腫形成 硬化性骨髓炎形成竇道形成：反復(fù)流膿，竇道長期排液會刺激竇道口皮膚惡

8、變成鱗狀上皮癌,全身癥狀不明顯，急性期有紅、腫、熱痛 竇道 反復(fù)流膿，排出死骨皮膚色素沉著，瘢痕，骨骼扭曲畸形。肢體增粗，變形,臨床表現(xiàn),早期階段有蟲蛀狀骨破壞與骨質(zhì)稀疏，并逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)新生骨逐漸變厚和致密形成骨殼死骨： 孤立骨片，密度高，周圍有空隙。 沒有骨小梁結(jié)構(gòu)，濃白致密，邊緣不規(guī)則經(jīng)竇道插管注入碘水造影劑以顯示膿腔,Ｘ線表現(xiàn),診 斷,根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難特別是有經(jīng)竇道排出過死骨，診斷更易攝X線片可以

9、證實有無死骨，了解形狀、數(shù)量、大小、部位以及附近包殼生長情況一般不需要作CT檢查。因骨質(zhì)濃白難以顯示死骨者可作CT檢查,以手術(shù)治療為主。原則是清除死骨、炎性肉芽組織，消滅死腔。手術(shù)方式：病灶清除術(shù)。,治 療,治療原則,徹底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽組織，消滅死腔，改善局部循環(huán)采用手術(shù)和藥物綜合療法所用藥物應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗的結(jié)果，采用有效抗生素,手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證,凡有死骨、死腔、竇道，有足夠新骨形

10、成包殼，能支持肢體發(fā)揮功能者，均應(yīng)手術(shù)治療在急性發(fā)作期和大塊死骨形成而包殼形成未充分時應(yīng)行保守治療,骨殼上開洞，清除死骨與炎性肉芽組織不重要部位的慢性骨髓炎，如腓骨、肋骨、髂骨翼等處，可將病骨整段切除，一期縫合傷口部分病例病程久已有竇道口皮膚癌變或足部廣泛骨髓炎骨質(zhì)損毀嚴(yán)重不可能徹底清除病灶者，可施行截肢術(shù),清除病灶,消滅死腔方法,碟形手術(shù) 在清除病灶后再用骨刀將骨腔邊緣削去一部分，使成平坦的碟狀，以容周圍軟組織貼近而消滅死腔

11、肌瓣填塞 死腔較大者做碟形手術(shù)喪失的骨骼會發(fā)生病理骨折，可將骨腔邊緣略修飾后將附近肌肉作帶蒂肌瓣填塞以消滅死腔 閉式灌洗 灌洗持續(xù)時間一般為2～4周，待吸引液轉(zhuǎn)為清晰時即可停止灌洗并撥管 慶大霉素 骨水泥珠鏈填塞,第二節(jié) 化膿性關(guān)節(jié)炎,化膿性關(guān)節(jié)炎,為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染多見于兒童好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié),病 因,致病菌多為金黃色葡萄球菌其次：溶血性鏈球菌 肺炎雙球菌 大腸桿菌等,

12、關(guān)節(jié)感染途徑,血源性傳播 身體其他部位的化膿性病灶內(nèi)細(xì)菌通過血液循環(huán)傳播至關(guān)節(jié)內(nèi)鄰近關(guān)節(jié)附近的化膿性病灶直接蔓延至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，如股骨頭或髂骨骨髓炎蔓延至髖關(guān)節(jié)開放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染醫(yī)源性 關(guān)節(jié)手術(shù)后感染和關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇后發(fā)生感染,病 理,漿液性滲出期漿液纖維蛋白性滲出期膿性滲出期,臨床表現(xiàn),起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等癥狀，體溫可達(dá)39℃以上，甚至出現(xiàn)譫妄與昏迷，小兒驚厥多見。病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能障礙 關(guān)節(jié)常處于

13、半屈曲位，這樣使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的容量最大，而關(guān)節(jié)囊可以較松弛以減少疼痛關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液局部紅、腫、熱,化驗檢查 白細(xì)胞增多 X線檢查 早期可見關(guān)節(jié)間隙增寬，軟組織陰影增大。后期可見間隙狹窄，骨質(zhì)破壞，骨性強(qiáng)直關(guān)節(jié)穿刺 關(guān)節(jié)液涂片、細(xì)菌培養(yǎng),輔助檢查,診 斷,根據(jù)全身與局部癥狀和體征X線表現(xiàn)出現(xiàn)較遲。不能作為診斷依據(jù)關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查對早期診斷很有價值，應(yīng)作細(xì)胞計數(shù)、分類、涂片革蘭染色找病原菌，抽出物應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感