閾下抑郁研究

1、易正輝,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生學(xué)系精神病學(xué)教研室上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心,閾下抑郁研究進(jìn)展,2,,目 錄,閾下抑郁的概念及分類,何謂抑郁,在《辭?！分幸钟羰侵感睦飸n煩、苦悶，是人之 常情精神病學(xué)的研究者則認(rèn)為抑郁是一種情感障礙安哥德(Angold)----認(rèn)為抑郁乃正常心境向情緒低落方面的波動，是對一些不良情景或事件的反應(yīng)。抑郁作為一種特征，是個體持久而相對穩(wěn)定的愉 快感的缺乏抑郁作為一種癥狀則是心

2、境處于病理性的低下,何謂抑郁,弗洛伊德(Freud)最初將抑郁看作是對失落的一種反應(yīng)，后來認(rèn)為是情感喪失造成的心理變化比波瑞(Bibring)則指出，抑郁不僅僅是由于喪失了別人的愛而造成的，還反映了控制自尊的自我機(jī)制的障礙行為主義的華生認(rèn)為，個體是因缺乏技能或環(huán)境因素，自己正強(qiáng)化減少，導(dǎo)致活動次數(shù)降低，這些反過來又降低正強(qiáng)化，最終產(chǎn)生抑郁,抑郁癥狀,抑郁核心癥狀情緒低落興趣減退或沒有愉快感 快樂閾值太高！

3、！！,ICD-10 診斷—抑郁發(fā)作,典型癥狀：心境低落 興趣或愉快感喪失 精力不濟(jì)或疲勞感其他癥狀：集中注意和注意的能力降低 自我評價降低 自罪觀念和無價值感 認(rèn)為前途暗淡悲觀 自傷或自殺的觀念或行為 睡眠障礙 食欲下降

4、 病程 >2周 輕度： (1)＝2 ＋（2）＝2 中度： (1)＝2 ＋（2）＝3或4 重度： (1)＝3 ＋（2）＝4,DSM-Ⅳ診斷—抑郁發(fā)作,核心癥狀： 情緒低落 興趣下降（愉快感喪失） 其它癥狀：體重顯著減少或增加 失眠或睡眠過多 精神運(yùn)動性激越或遲緩 疲勞感或精力不濟(jì)自我評價低或無價值感 注意力和思考能力下降 消極觀念或行為 病程標(biāo)準(zhǔn)：每天大

5、部分時間有，持續(xù)2周嚴(yán)重程度：社會功能明顯下降,CCMD-3 診斷——抑郁發(fā)作,以心境低落為主且至少持續(xù)2周，并至少有下列4項：興趣或愉快感缺乏精力不足自我評價過低活動減少聯(lián)想困難自殺言行睡眠障礙食欲不振性欲減退,閾下抑郁(subthreshold Depression)定義,美國流行病學(xué)調(diào)查顯示，普通人群中有大約20～30％存在抑郁癥狀,雖未達(dá)到抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但同樣會造成嚴(yán)重的職業(yè)功能下降、社會功能損害等危害。

6、1993年，APA召開專題討論會，定義了抑郁癥的一種新的亞范疇一閾下抑郁。閾下抑郁分為兩大類：一類不符合癥狀指標(biāo)的 亞綜合征抑郁(SSD);輕型抑郁(MinD); 抑郁癥狀具有1～2項者一類為不符合病程指標(biāo)的，即再發(fā)性短暫性抑郁(RBD),閾下抑郁的不同名稱,隱藏的抑郁 (masked depression)微笑抑郁 (smiling depression)邊緣抑郁 (borderlin

7、e depression)抑郁當(dāng)量 (depression equivalents)隱匿性抑郁 (hidden depression)亞綜合征抑郁(Subsyndromal Symptomatic Depression, SSD) 輕性抑郁 （Minor Depressive Disorder),閾下抑郁的評估,自評量表就是流調(diào)中心用抑郁量表(centre for Epidemi

8、ological Studies Depression scale，CES-D) Mini國際神經(jīng)精神病訪談問卷(Min_International Neuropsychiatric Interview，MINI) ，≥22分為sD(敏感度84,特異度6O )，≥25分為MDD(敏感度85,特異度64)SCID DSM-Ⅳ-TR軸Ⅰ障礙定式臨床檢查病人版》,閾下抑郁與抑郁癥的關(guān)系,大多數(shù)學(xué)者將閾下抑郁只是看為一種重度抑郁的過渡形式，

9、或是一種抑郁型人格有學(xué)者認(rèn)為它是抑郁障礙的變異，是它的前驅(qū)期或殘留癥狀的表現(xiàn)Judd就提出單相抑郁譜系的觀點：sD／sSD一輕性抑郁發(fā)作(mDE)一心境惡劣(dysthymia)一MDD—雙抑郁(both dysthymia and MDD) 另一些學(xué)者認(rèn)為，它不是抑郁障礙的變異，而是一種特殊的綜合征,閾下抑郁的分類及臨床表現(xiàn),輕性抑郁(（minor depression，MinD）,在DSM-Ⅳ中分類在“31.1未加標(biāo)明的抑郁障

10、礙”之下其定義為抑郁癥狀發(fā)作至少持續(xù)2周，但癥狀數(shù)目未達(dá)重性抑郁障礙所要求的5項，而是2-4項，其中之一必須有抑郁情緒或喪失興趣樂趣,輕性抑郁鑒別診斷,在ICD-10中有閾下抑郁和復(fù)發(fā)性短暫抑郁障礙分類而沒有輕性抑郁障礙的診斷輕性抑郁應(yīng)該歸于其它抑郁發(fā)作里的非典型抑郁在DSM-IV中輕性抑郁障礙和輕度、中度、或重度抑郁發(fā)作的區(qū)別在于癥狀標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)目，但兩者抑郁癥狀的強(qiáng)度是一樣的,輕性抑郁障礙與抑郁癥心理特征對照研究,易正輝等發(fā)

11、表于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報 結(jié)果：共入組輕型抑郁障礙患者222例，抑郁癥患者288例，輕型抑郁障礙組較抑郁癥組抑郁癥狀發(fā)生率低，HAMD-17評分低；LES顯示兩組生活事件發(fā)生率相近，但負(fù)性生活事件應(yīng)激強(qiáng)度輕型抑郁明顯較抑郁癥輕（p<0.01）；PSSS結(jié)果提示，在朋友支持分上輕型抑郁障礙患者較抑郁癥低，但較多使用積極應(yīng)對方式，而且EPQ結(jié)果提示，其在內(nèi)外向分上較抑郁癥高，而在神經(jīng)質(zhì)分上較抑郁癥低。（p<0.01）

12、 結(jié)論：輕型抑郁障礙較抑郁癥抑郁癥狀少，二者存在不同的心理特征，輕型抑郁障礙患者心理應(yīng)激少，多采用積極應(yīng)對方式，有較好的心理人格特征,結(jié)果---抑郁癥狀比較,結(jié)果---生活事件比較,MinD (n=222) MDD (n=288) x2 /t p生活事件發(fā)生率（%）187（84.2） 242（84.0） 1.33 0.51正性事件刺激量 1.49±4.40

13、 1.84±4.57 -0.86 0.39負(fù)性事件刺激量 16.37±16.68 20.66±18.31 -2.73 0.007總事件刺激量 18.08±17.01 22.68±19.41 -2.79 0.005,,,,結(jié)果---社會支持（PSSS）比較,注：* P< 0.05,結(jié)果--- EPQ比較,注：* P<

14、0.05, ** P< 0.01,結(jié)果---應(yīng)對方式（ TCSQ ）比較,注：** P< 0.01,輕性抑郁預(yù)后,國外學(xué)者認(rèn)為可能存在兩種輕性抑郁，一種是原發(fā)性，患者僅表現(xiàn)為輕性抑郁而不發(fā)展為重性抑郁；另一種屬于單相重性抑郁病程中的整體組成部分有人應(yīng)用國家疾病共患調(diào)查的數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)：輕性抑郁障礙是重性抑郁障礙的連續(xù)譜輕性抑郁障礙可能是重性抑郁障礙的早期癥狀表現(xiàn)，如果得不到及時治療，輕性抑郁障礙會增加發(fā)展為重性抑郁障礙的風(fēng)

15、險，尤其青少年期的輕性抑郁障礙與成年期的抑郁癥有重要的相關(guān)性,亞綜合征抑郁(SSD),亞綜合征抑郁(SSD)指同時具有2項或多項抑郁癥狀(一般有2項癥狀即符合)，大多數(shù)或全部時間出現(xiàn)，持續(xù)至少2周，且沒有抑郁情緒或喪失興趣樂趣 伴發(fā)社會功能損害，職業(yè)功能下降，不符合重性抑郁障礙和(或)惡劣心境及MinD的診斷標(biāo)準(zhǔn)的一種閾下抑郁狀態(tài),SSD流行病學(xué)情況,Judd等報道，SSD在普通人群中的發(fā)病率較高。SSD在一般人口中的月發(fā)病率為3．

16、9％ ，而相應(yīng)的輕型抑郁(MinD)是1．5％ ，重癥抑郁(MD)是2．3％ 女性SSD發(fā)生的比例高于男性，尤其是待業(yè)、未婚和社會經(jīng)濟(jì)地位較低的女性Sherboumel曾在1994年對內(nèi)科及精神科門診進(jìn)行了調(diào)查，比較了775例抑郁障礙患者和1420例SSD患者，發(fā)現(xiàn)兩組在人口統(tǒng)計學(xué)和臨床特征上相似，家庭抑郁癥史分別為59％ 和41％ ，均以婦女多見,SSD臨床表現(xiàn),Judd等報道，SSD患者通常有失眠、疲勞感、反復(fù)想到死亡、注意力集

17、中困難等癥狀。其失眠癥狀的比例為44.7％ ，持續(xù)的疲勞感癥狀的比例為42.1％ ，反復(fù)想到死亡癥狀的比例為3l％ ，注意力集中困難癥狀的比例為22.7％ 還有的表現(xiàn)為體重增加、思維遲緩和睡眠過度與MinD、MD相比，SSD患者不會抱怨愉快感喪失和抑郁情緒SSD患者的自殺危險也比MinD和MD要低SSD患者比Mind患者有更顯著的體重增加，思維遲緩和過度睡眠癥狀,SSD轉(zhuǎn)歸,SSD可能很快消失，可能是將來發(fā)展成重癥抑郁與神經(jīng)性

18、抑郁的前驅(qū)期，可能為不完全的康復(fù)可能為穩(wěn)定的慢性狀態(tài)甚至可能無臨床發(fā)作,而長期功能下降或致殘、醫(yī)療負(fù)荷增加?；疾÷矢哂谥匕Y抑郁和心境惡劣障礙，多見于初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)，就診者僅占閾下抑郁者總數(shù)的三分之一,SSD相關(guān)研究,上海市精神衛(wèi)生中心方貽儒教授科研團(tuán)隊的研究成果“基于外周血基因表達(dá)譜的亞綜合征抑郁和抑郁癥疾病分類模型構(gòu)建 ”被加拿大醫(yī)藥研究資訊公司Global Medical Discovery（GMD）選中

19、作為Key Scientific article發(fā)布 ----摘自【上海交大報】2012.9.17..\863新資料-20120820\交通-3.pdf Yi Z, Li Z, Yu S, Yuan C, Hong W, Wang Z, Cui J, Shi T, Fang Y. Blood-based gene expression profiles models for classification o

20、f subsyndromal symptomatic depression and major depressive disorder. PLoS One. 2012;7(2):e31283.,結(jié)果--SSD組、MDD組分別與正常組基因芯片比較,結(jié)果--聚類分析對樣本個體分類驗證,注：TPR 真陽性率；FPR 假陽性率； ROC面積 越接近1表明模型分類能力最好，越接近-1表明模型分類能力最差，ROC面積=0說明模型分類能力是隨機(jī)造成

21、的,AB低密度診斷芯片驗證,我們利用SVM分類器對獨立驗證數(shù)據(jù)集進(jìn)行了10倍交叉驗證（Cross-validation）的自測，分類平均準(zhǔn)確度達(dá)到87.0%，SSD分類效果達(dá)到90.0%獨立驗證數(shù)據(jù)的自測模型的10CV屬性分類情況,獨立驗證數(shù)據(jù)集自測分類模型的詳細(xì)準(zhǔn)確度統(tǒng)計表,,再發(fā)性短暫性抑郁(RBD),1915年Gregorg等和l920年P(guān)askind，描述一種復(fù)發(fā)性抑郁持續(xù)幾小時到幾天1980年Clayton等對短暫性抑郁

22、稱之為“很短的抑郁”,認(rèn)為情緒波動相當(dāng)嚴(yán)重,涉及到急性自殺RBD診斷前必須排除心理因素,且有不規(guī)則的間歇期診斷至少有DSM-Ⅳ的9項抑郁癥狀中5項，類似重癥抑郁,病程少于2周(一般為l～3天),復(fù)發(fā)至少1年l2次 RBD已為ICD-10接受，列于F38.1“其它復(fù)發(fā)性心境障礙”項中,RBD轉(zhuǎn)歸,復(fù)發(fā)性短暫性抑郁可能發(fā)展成重癥抑郁，反過來也成立。在瑞典一項縱向流行病學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)RBD抑郁癥狀超過10年的病程，僅45%診斷重癥抑郁，

23、3%為神經(jīng)性抑郁，52%抑郁不能再被歸納為客觀類型。Clayton等人對56例RBD經(jīng)過7年隨訪，53%不能再診斷,RBD與重癥抑郁比較,RBD可出現(xiàn)在重癥抑郁發(fā)作之前，可作為重癥抑郁的早期癥狀重癥抑郁也可早于RBD出現(xiàn)。RBD有相當(dāng)高的自殺率并尋求治療，最易伴發(fā)焦慮障礙及疼痛發(fā)作重癥抑郁與RBD結(jié)合有更高的自殺率，尋求治療比僅有一種狀況更高。RBD與重癥抑郁比較，提示有更多的心理沖突、神經(jīng)質(zhì)和易激惹，外向性格較重癥抑郁少，在

24、兒童或青少年期多存在情緒問題及行為問題,僅有1～2項抑郁癥狀,指具有DSM-Ⅳ所列9項癥狀中的1～2項．病程2周或更長據(jù)美國國立精神衛(wèi)生研究所調(diào)查．約有1～2項以上抑郁癥狀患病率占23%多見于失眠、持續(xù)疲勞感這部分人不符合重癥抑郁及心境惡劣障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患病率為重癥抑郁及心境惡劣障礙的4倍,閾下抑郁的處理,閾下抑郁治療原則,藥物治療心理社會治療綜合治療 藥物治療 + 心理社會治療,Power KG Jerrom DWA

25、SImpson RJ A controlled comparison of cognitive—behavioral therapy diazepam and placebo in the management of generalized anxiety Behavioral Psychotherapy 1989：17．1—14Catajan J Gath D EdmondS G Ennis J The effects of non

26、—Prescribing of anxiolytics In general Practice Controlled evaluation of psychiatric and social outcome Br J Psychiatry 1 984 1 44：593—602,閾下抑郁的治療原則,提高臨床治療率，癥狀完全消失，社會功能恢復(fù)加強(qiáng)長期隨訪，減少抑郁障礙復(fù)發(fā)率改善預(yù)后，減少社會功能缺損提高生活質(zhì)量,治療目標(biāo),軀體治療&

27、#160; 情感  行為 認(rèn)知  行為治療認(rèn)知行為治療精神動力性治療,,,,,,,,,閾下抑郁的認(rèn)知行為治療,焦慮、抑郁等 不良認(rèn)知 不良情緒 社會功能下降,,,,,,,,,,,,西方的一切,五個猶太人改不了西方世界

28、 摩西 ----- 一切都是律法 耶穌 ----- 一切都是苦難 馬克思 ----- 一切都是資本 弗洛伊德----- 一切都是性 愛因斯坦----- 一切都是相對的 ---摘自新浪網(wǎng)馬未都的博客,東方的一切,五個中國人改變著中國 孔 子----- 一切都是仁愛 老 子-----

29、 一切都是道德 莊 子----- 一切都是逍遙 孫中山----- 一切都是大同 鄧小平----- 一切都要改革 ---摘自新浪網(wǎng)馬未都的博客,尋找“快樂”,正向心理學(xué)（Positive Psychology)---研究尋找“快樂”的秘訣真正快樂來自對生活態(tài)度的改變積極愉快的生活態(tài)度（Be-Happy-Attitude)以謙虛的

30、態(tài)度接受別人持守【逆境必會過去】的信念保持心境平靜，發(fā)揮堅毅精神致力完成【正確的好事】保持【平常心】做自己和別人的好朋友快樂由自己選擇,拾起“小確幸”,“小確幸”一詞的意思是微小而確實的幸福出自村上春樹的隨筆由翻譯家林少華直譯而進(jìn)入現(xiàn)代漢語是生活中小小的幸運(yùn)與快樂是流淌在生活的每個瞬間且稍縱即逝的美好是內(nèi)心的寬容與滿足，是對人生的感恩和珍惜當(dāng)我們逐一將這些“小確幸”拾起的時候，也就找到了最簡單的快樂！,孔孟思想,

31、“論語”泰山不辭土壤，河海不擇細(xì)流； 中庸之道； 三十而立，四十不惑，五十知天命，六十耳順；修身齊家治國平天下儒家思想：誠意、正心、修身、齊家、治國、平天下儒家的價值取向（投入）：積極、有為、競爭、進(jìn)取、追求名利權(quán)位或希望為社會多做貢獻(xiàn)、期望值高,道家思想(一）,老子、莊子提倡的理想人格：“超世脫俗的、尊重自然人性與個性自由”；主張：見素抱樸、返璞歸真、少私寡欲 林語堂：“道家學(xué)說給中國人心靈一條安全的退路”，“是用來慰藉中國人受

32、傷心靈的止痛藥膏”道家（超脫）與佛家（過分超脫）的價值取向：淡泊、無為、消遙、自在、不爭、謙讓、不求名利、只求一生平安、期望值低,道家思想(二）,在中國傳統(tǒng)文化中，道家學(xué)說的哲學(xué)造詣，遠(yuǎn)在儒家之上，撰寫《中國科學(xué)史》（10卷）的英國學(xué)者李約瑟說：“中國人的特性很多，最吸引人的地方，都來自道家的超傳統(tǒng)。中國如果沒有道家，就像大樹沒有根一樣。”道家處世養(yǎng)生原則兩千余年來，經(jīng)久不衰，現(xiàn)代仍有積極的保持心身健康以與改善社會人際關(guān)系的意義,精