腦干梗死患者入院小時內(nèi)康復醫(yī)療方案的制訂

1、腦干梗死患者入院24小時內(nèi)康復醫(yī)療方案的制訂,濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科張紅蕊,腦梗死,腦梗死（cerebral infarction）又稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke），是指各種原因引起的腦部血液供應障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導致腦組織缺血、缺氧性 壞死，引起以偏側肢體功能障礙、吞咽功能障礙、言語障礙及認知障礙等功能損害。,南京市醫(yī)院康復病例討論會上介紹的 1 例腦干梗死患者入院 2

2、4h 內(nèi)醫(yī)技護一體化康復方案的制訂及圍繞其進行的病例討論報告,1、醫(yī)療組入院 24h 內(nèi)評估及措施 2、護理組入院 24h 內(nèi)評估及措施3、治療組入院 24h 內(nèi)康復評估及措施4、出院時患者功能評估5、討論,1、醫(yī)療組入院 24h 內(nèi)評估及措施,1.1 病史 患者，男，76 歲，因"左側肢體活動障礙 2 周"于 2010 年 1 月 22 日至南京市第一醫(yī)院康復醫(yī)學科就診?；颊?2010 年 1 月 9 日

3、無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物 2 次，左側肢體活動無力，至附近醫(yī)院就診，查頭顱 MRI 示：右橋腦急 性梗死，后至我院神經(jīng)內(nèi)科治療，2010 年 1 月 22 日轉入康復醫(yī)學科進一步康復治療。既往史：高血壓病史 20 余年最高 210/110mmHg，平時未規(guī)律服藥，血壓控制情況不詳，過去 1 年內(nèi)，曾發(fā) 2 次腦梗死，未留后遺癥，否認"冠心病"、"糖尿病" 病史；否認"肝炎

4、"、"結核"、"傷寒"等傳染病史；無外傷手術史；否認食物、藥物過敏史。 個人史：出生并居住于原籍，無長期異地居住史，否認疫區(qū)、疫水接觸史，適齡結婚，夫妻關系和睦，配偶及子女體健，戒煙 20 余年。家族史：否認有遺傳性、代謝性疾病等家族史。,,體格檢查：體溫 36.8℃，呼吸 19 次/min，脈搏 70 次/min，血壓 140/90mmHg。神志清楚，頭顱無畸形，心肺聽、叩診無異

5、 常，腹部體檢無異常，會陰、肛門無異常，四肢無腫脹。?？茩z查：意識清醒；主動言語、聽理解及復述正常，發(fā)音不清晰； 腦神經(jīng)檢查：雙側視力下降，視野右顳側不足，無復視及震顫；雙側瞳孔等大等圓；右目外展不能；右側面部淺感覺減退，角膜反射減弱，右側鼻唇溝淺，鼓腮、噘嘴乏力；皺額、閉目、示齒均正常；聽力減退，右側指鼻不準；右軟腭下垂，懸雍垂左偏，右側咽反射減弱，飲水時有嗆咳；左側轉頸乏力，聳肩不能，伸舌右偏。,,運動功能（左側）：Brunns

6、trom 分期：上肢 1期，手 1 期，下肢 2 期；左肩關節(jié)脫位約一指，被動活動時疼痛明顯，左手腫脹；肌張力：左側降低，肌張力的神經(jīng)科分級：0級，右側正常；共濟運動：左側指鼻試驗、對指試驗、跟膝脛試驗均不能完成，左側肢體肱二、三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝反射及踝反射均減弱，左側肢體淺、深感覺及皮質(zhì)覺減退；左側 Babinski 征陽性。坐、站不能，日常生活活動能力（Barth?el 指數(shù)）：20 分（大、小便控制各 10 分），認知功

7、能：簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）20 分。入院診斷：①腦梗死恢復期（右橋腦）；②左側偏癱；③右側第 V—Ⅻ對腦神經(jīng)損傷；④構音障礙；⑤ 吞咽功能障礙；⑥高血壓病 3 級（極高危）；⑦左肩關節(jié)半脫位；⑧左肩手綜合征。,,1.2 醫(yī)療評估與康復問題 患者存在腦梗死多次發(fā)作，醫(yī)療評估發(fā)現(xiàn)除存在左側肢體運動障礙、感覺功能障礙外，還伴有Ⅴ—Ⅻ腦神經(jīng)損傷引起的眼外展不能、面癱、眩暈、吞咽障礙、構音障礙等問題

8、，近一周血壓控制平穩(wěn)。,,1.3 醫(yī)療處理 1.3.1 開具康復?？漆t(yī)囑：①長期醫(yī)囑：降壓、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊及營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療；偏癱肢體綜合訓練、低頻脈沖神經(jīng)肌肉電刺激、氣壓治療、電動起立床、普通針刺、電針等康復治療。②臨時醫(yī)囑：急查血氣分析、電解質(zhì)血尿糞常規(guī)、肝、腎功能、血脂分析、凝血常規(guī)、心電圖等。 1.3.2 開具康復治療聯(lián)系單，與治療師進行病情、治療溝通： 偏癱肢體綜合訓練，2 次/d；低頻脈沖神經(jīng)肌

9、肉電刺激 2 次/d； 氣壓治療 2 次/d；電動起立床 2 次/d；普通針刺 1 次/d；電針 1次/d。,,1.3.3 醫(yī)患溝通，與患者家屬進行以下情況通報：①告知風險：腦梗死再次發(fā)生的可能；長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生；墜床、燙傷等可能發(fā)生的意外情況。②主要檢查結果：血、尿及糞便常規(guī)、血生化指標等均無特殊異常，心電圖：正常心電圖。 ③治療方案：藥物治療、康復治療、實驗室檢查。④家屬需要配合：定時協(xié)助翻身拍背，肢體被動活動及良肢位

10、擺放。,2、護理組入院 24h 內(nèi)評估及措施,2.1 康復護理評估內(nèi)容 ①意識：神志清楚；②呼吸：戒煙 20 余年，現(xiàn)咳嗽無力；③進食：可進軟食，飲水有時嗆咳；④大小便：大小便可控制，需協(xié)助擺放便器，無便秘及失禁；⑤體位：左側肢體障礙，翻身只能翻向患側；⑥皮膚：壓瘡發(fā)生危險評分(Braden 評分）14分，有壓瘡可能，未使用熱水袋保暖。 2.2 康復護理問題 ①進食、如廁能力缺陷；②吞咽困難，有發(fā)生的誤吸危險；③有發(fā)生各類潛在并

11、發(fā)癥的可能；④有發(fā)生跌倒、墜床、燙傷的危險；⑤有發(fā)生壓瘡的可能；⑥有發(fā)生體位性低血壓的可能。 2.3 住院 3 周內(nèi)護理目標 獨立進食；無體位性低血壓發(fā)生；無誤吸發(fā)生；正確排痰；無壓瘡發(fā)生；無墜床、燙傷、跌倒發(fā)生。,,2.4 護理措施 ①生命體征：測血壓、心率、呼吸頻率：3 次/d；翻身拍背：1 次/2h；呼吸操：指導患者深呼吸，有效咳嗽；指導：體位的正 確轉換，預防體位性低血壓的發(fā)生。②進食：觀察進食量、速度及種類：軟質(zhì)食

12、物；指導正確飲水：少量 10ml/口；口腔護理：3 次/d，飯后漱口；輔助吞咽功能訓練：三餐前冰刺激。③大小便：觀察排泄物的次數(shù)、量、形狀，指導：腹部按摩 2 次/d，促進腸蠕動；協(xié)助：正確擺放便器，清潔會陰及肛周皮膚。④體位與皮膚：翻身：協(xié)助變換臥位 1 次/2h，肢體處于功能位； 觀察皮膚受壓情況。,3、治療組入院 24h 內(nèi)康復評估及措施,3.1 康復評估 3.1.1 個人情況：①高血壓病史 20 余年；曾發(fā) 2 次腦

13、梗死，未留后遺癥，日常生活獨立。②住 3 樓，有電梯。現(xiàn)和兒子居住，生活上有照料。③患者和家屬康復治療依從性好。3.1.2 功能評定：①左側肢體 Brunnstrom 分期：上肢 1 期、手 1期、下肢 2 期。②肌力（MMT）：左側肢體：屈髖肌群 2 級，股四頭肌 1 級，余各大肌群 0 級。③肌張力：患肢肌張力低下。④平衡：坐位平衡 0 級，站位平衡 0 級。⑤感覺功能：左側肢體淺、深感覺及皮質(zhì)覺減退；右側面部淺感

14、覺減退。⑥日常生活活動（ADL）能力（Barthel 指數(shù)）：20 分，大、小便控制各 10分。⑦洼田氏飲水試驗：患者取半坐位，嗆咳不斷，難以全部喝完，評級：5 級。⑧言語評定：口面部肌肉及舌肌麻痹，言語含混不清，氣息聲增多。⑨其他：存在體位性低血壓、左肩關節(jié)疼痛目測類比評分法（visual analogue scale，VAS）:6 分及半脫位。,,3.2 康復問題 ①運動功能障礙：左側肢體無功能性活動，肌張力低下。坐

15、站平衡均為 0 級；②感覺障礙：右側面部感覺減退，左側肢體深、淺感覺及皮質(zhì)感覺均減退；③ADL 能力降低：完全依賴； ④體位性低血壓；⑤肩關節(jié)半脫位；⑥肩手綜合征；⑦吞咽障礙；⑧構音障礙。 3.3 康復目標 家人及患者期望在出院時能夠做到：①獨立起床，如廁； ②右面部無麻木。治療師確定的患者出院時康復目標：①獨立轉移：床-椅，椅-床轉換；②輔助下家庭內(nèi)行走；③ADL 能力提高：達到 70—80 分；④正常進食、飲水

16、（可能偶有嗆咳）； ⑤流利、清晰的交流對話。,,3.4 康復治療方案 （見表）,,偏癱肢體綜合訓練 40min，2 次/d：包括體位擺放、肩帶的使用、關節(jié)被動活動、仰-側，側-仰翻身、翻身訓練；床上移動訓練、向心性按摩等；平衡功能訓練 10min，2 次/d；針灸20min，1 次/d；日常生活活動能力訓練 20min，2 次/d；直立床訓練 15min，2 次/d。,4、出院時患者功能評估,患者住院治療 3 周后，由醫(yī)療、治療及護理

17、三組人員共同對其再次評估，認為患者治療效果良好，已達出院目標，可予出院，總結如下： 整體狀況：生命體征平穩(wěn)，住院期間血壓控制良好，無眩暈及體位性低血壓發(fā)作。運動能力：左側肢體 Brunnstorm 分期：上肢 2 期，手 2 期，下肢 4 期；左下肢屈髖肌力 3 級，伸膝肌力 3 級，踝背伸肌力 3級；肌張力（改良 Ashworth 分級）：左上肢屈肘及屈腕肌群 1級，左下肢髖內(nèi)收肌群、伸膝肌群及踝跖屈肌群 1 級，肩關節(jié)半脫位不足

18、一指，肩部疼痛緩解，手部腫脹減輕明顯。 主動言語：較入院時流暢、清晰。 吞咽功能：洼田飲水試驗：30ml 溫水一次喝完，無嗆咳，評級 1 級。 日常生活活動能力（Barthel 指數(shù) BI）：BI 評分 80 分，上、下樓梯 0 分，轉移及平地步行各 10 分，余項目未減分。,5、討論,本例患者的臨床表現(xiàn)為典型的交叉性癱瘓，即顱腦病灶側的腦神經(jīng)損傷及病灶對側的肢體癱瘓。根據(jù)查體發(fā)現(xiàn)患者的第Ⅴ—Ⅻ對腦神經(jīng)均有病變，因此，患者的主要

19、癥狀除了左側肢體活動障礙，還有眩暈、面部麻木、飲水嗆咳及吐字不清。南京瑞海博康復醫(yī)院李瑞炎院長認為患者主要診斷腦梗死恢復期（右橋腦）、左偏癱定位定性明確，除運動、感覺功能障礙外，還伴有面癱、構音、吞咽、左肩關節(jié)脫位等多種康復問題，康復醫(yī)療、護理、治療人員在患者入院 24h 內(nèi)對患者的病情進行評估后，針對患者的病情特點，分別提出各組的工作重點并分工、協(xié)作，最大程度地保證患者住院期間的醫(yī)療安全，也達到了預期的治療效果。,,眩暈是腦橋梗死時最

20、常見的臨床癥狀之一，也是影響康復治療進程的主要因素。 患者轉入康復醫(yī)學科第一天訴頭暈時有發(fā)作伴輕度視 物旋轉，半臥位及坐位時較臥位時明顯，但檢查時未見明顯眼球震顫，有研究認為這是因為患者經(jīng)過臨床前期治療，腦干局部血液循環(huán)改善，前庭神經(jīng)功能有所恢復，此外還應考慮患者頭暈與發(fā)病后長期臥床可能引起的體位性低血壓有關。,,南京中大醫(yī)院秦洪云主任指出，飲水嗆咳是腦橋基底部梗死的常見癥狀，經(jīng)治療一般預后良好，需積極治療。

21、 患者入院時訴進食尚可，但飲水嗆咳，行洼田飲水試驗顯示：患者取半坐位時，30ml 溫水一次不能喝完，每次有嗆咳。查體時見患者右軟腭下垂，懸雍垂左偏，右側咽反射存在但減弱，治療組認為通過評估，發(fā)現(xiàn)患者的吞咽障礙主要發(fā)生在口腔期及咽喉期，需采取針對性的治療方法：針對口腔期的主要訓練方法為口腔周圍的主動及被動活動、冰塊按摩患側皮膚、舌肌的運動訓練等；針對咽喉期的訓練方法主要為：分次吞咽練習、食物與水交替吞咽等。 護理組的工作包括

22、：指導患者正確飲水的要點：避免臥位，少量多次；告知患者及家屬應采用合適性狀的食物，如各類糊狀食物、濃湯加饅頭片及剁碎的肉類等；輔助咽喉部及面部的冰刺激。,,肢體的活動障礙也是本例患者的主要癥狀之一。江蘇省人民醫(yī)院王翔副主任技師認為由于支配手臂和手指的錐體束位于腦橋基底和被蓋的相鄰處,此處血供較差,易發(fā)生缺血 ,而支配下肢的錐體束纖維更靠近基底部 ，因此,腦橋梗死時上肢遠端的運動障礙較下肢重，且恢復較難，康復訓練應以改善患側下肢的運動

23、能力為主。對本例患者，治療組加強了患側下肢的負重訓練、站立及轉移訓練等，在出院時達到了患者的康復目標，既節(jié)約了患者的住院時間及費用，也取得了很好的治療效果。值得注意的是，患者入院時偏癱側肌張力低下，且伴有肩關節(jié)半脫位、肩手綜合征，患者出院時偏癱側肢體部分肌群肌張力已到 1 級，患肩關節(jié)的肌張力也會逐漸增高，需在今后的門診或社區(qū)康復治療中注意維持患肩的正常關節(jié)活動度治療的同時，避免過度牽張關節(jié)引起運動性損傷。,,江蘇省人民醫(yī)院周士枋教授認

24、為該腦干梗死病例臨床表現(xiàn)較為典型，涉及的康復問題繁雜，在收住康復醫(yī)學科 24h內(nèi)通過醫(yī)療、護理及治療等三方面的全面評估，發(fā)現(xiàn)患者的主要問題并制訂詳細的康復醫(yī)療方案，經(jīng)過 3 周康復治療，患者坐位平衡達到 3 級，站立平衡達到 2 級，可扶助助行器行走；日常生活活動能力明顯改善（Barthel 指數(shù)評分：75 分），基本可以獨立生活；肩關節(jié)半脫位及疼痛（VAS 評分：3 分）均明顯緩解；飲水無嗆咳，言語流利，基本達到了患者及家屬的期望，

25、而且通過醫(yī)療、護理及治療人員的協(xié)同工作，患者在入院期間未發(fā)生體位性低血壓、因眩暈發(fā)作引起的跌倒及因誤咽引起的肺部感染、窒息等不良事件，有效避免了醫(yī)療事故及糾紛的發(fā)生，保證了康復治療的進程，提示通過入院首日醫(yī)療、護理及治療聯(lián)合介入的康復醫(yī)療方案，可最大程度地給患者以全面關注，使患者各種潛在風險降到最低。,,但是，由于患者發(fā)病后住院時間有限，更多的時間還是家庭及社區(qū)生活，出院前由康復醫(yī)師帶領護理、治療組成員完成的出院評估，須為患者提供一個完