胎監(jiān)分析系統(tǒng)資料

1、胎心監(jiān)護圖譜診斷與分析 臨床應用,廣州三瑞三瑞醫(yī)療器械有限公司,目 錄,8、產(chǎn)時監(jiān)護圖形9、可疑胎兒窘迫的監(jiān)護圖形10、監(jiān)護圖與新生兒評分11、OCT圖例12、日本與歐美識圖差別13、四種評分法說明14、臨床實例,目 錄,1、系統(tǒng)參數(shù)指標的臨床定義 2、胎兒監(jiān)護方法3、怎樣取得最佳胎心率曲線4、怎樣取得良好的宮縮曲線5、監(jiān)護曲線分析-胎心率及其變化6、監(jiān)護曲線分析-宮縮曲線及其變化7、孕期胎兒

2、監(jiān)護圖形,1、系統(tǒng)參數(shù)指標的臨床定義,1.1 CTG：胎心率宮縮圖(cardiotocograph)。1.2 胎心率基線 無胎動無宮縮影響時，10分鐘以上的胎心率平均值為基礎胎心率，亦稱胎心率基線(FHR-baseline)。通過監(jiān)護儀描記的胎心率圖，是一條波動起伏的帶狀曲線。胎心率曲線中央的一條假想線，就是胎心率基線水平，也即是胎心率基線。按照胎心率基線（FHR-baseline）水平不同，可將胎心率曲

3、線分為：1.2.1 心動過速（tachycardia）：①重度過速（marked tachycardia）：>180bpm;②輕度過速（moderate tachycardia）：161bpm～180bpm;1.2.2 心動正常（normocardia）：120bpm～160bpm;1.2.3 心動過緩（bradycardia）：①輕度過緩（moderate bradycardia）：100bpm～119bpm;②重

4、度過緩（marked bradycardia）：<99bpm;,1、系統(tǒng)參數(shù)指標的臨床定義,1.3 胎心率加速 受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激、胎心率發(fā)生暫時性加快或減慢，持續(xù)十余秒或數(shù)十秒鐘后又恢復到基線水平，這稱為胎心率一過性變化，也可稱為周期性改變。這些變化是判斷胎兒安危的重要指標。 一過性胎心率變化可以分為兩種：胎心率加速事件和胎心率減速事件。 胎心率基線暫時增加10bpm以上，持續(xù)時

5、間超過15秒，稱為胎心率加速(acceleration, Acc)，這是胎兒良好的表現(xiàn)。在胎兒發(fā)育過程中，加速開始出現(xiàn)是在妊娠25周～26周，而加速機制的完善要在28周～29周以后，因而加速是妊娠晚期特有的生理現(xiàn)象。加速的類型主要有兩種： 周期性加速（periodic acceleration）：伴隨宮縮發(fā)生的加速； 非周期性加速（non-periodic acceleration）：亦稱為散在性加速，是伴隨

6、胎動、內(nèi)診或腹部觸診等刺激而發(fā)生的加速；,1、系統(tǒng)參數(shù)指標的臨床定義,1.4 胎心率減速 所謂胎心率減速(deceleration, Dec)主要是指伴隨宮縮而出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢。依其出現(xiàn)的時間、形狀及持續(xù)時間長短分為數(shù)種類型。目前大多仍按Edward Hon的方法進行分類，首先將減速分為兩種：規(guī)則型和變化型。 規(guī)則型(uniform shape)：減速伴隨宮縮反復出現(xiàn)、胎心率下降

7、的開始點基本一定，減速波形也大體一樣，升降較為緩慢。規(guī)則型減速又可分為早發(fā)減速及遲發(fā)減速兩種。 變化型(variable shape)：減速開始點與宮縮波形無固定關(guān)系，有時在宮縮時不一定減速，且波形不一，變化較大，曲線升降較快。變化型減速分為輕度及重度兩種。,1、系統(tǒng)參數(shù)指標的臨床定義,以下對這幾種減速類型的特點分別進行介紹。1.4.1早發(fā)減速（early deceleration, ED，又稱早期減速）：早

8、發(fā)減速的特點是，胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時發(fā)生，逆向發(fā)展，胎心率曲線的最低點（波谷）與宮縮曲線的頂點（波峰）相一致，若波谷落后于波峰，其時間差（lag time）大多小于15秒，平均為3.5秒。宮縮曲線下降至原水平，胎心率曲線一般也恢復到原基線水平。胎心率曲線的變化范圍一般在140bpm～100bpm之間，即基線大多正常，下降振幅一般在20bpm～30bpm，大多小于50bpm；早發(fā)減速的模式圖如圖1.1所示。,1、系統(tǒng)參數(shù)指標的

9、臨床定義,圖1.1 早發(fā)減速模式圖,1、系統(tǒng)參數(shù)指標的臨床定義,1.4.2 遲發(fā)減速（late deceleration, LD，又稱晚期減速）： 遲發(fā)減速的特點是,胎心率下降的起點常常落后于宮縮曲線上升的起點，多在宮縮波峰處開始，胎心率曲線減速的波谷落后于宮縮曲線的波峰，時間差大多在30秒～60秒，平均40秒。心率下降振幅大小不一，但恢復至原水平所需要時間較長（30～60秒）。遲發(fā)減速往往由較高的胎心率基線開始，其變化

10、范圍大多在180bpm～120bpm，但在嚴重缺氧時，胎心率下降至60bpm者也不少見。這種圖形也稱子宮胎盤機能不全圖形，是胎兒缺氧時產(chǎn)生的代表性胎心率減速圖形。遲發(fā)減速的模式圖如圖1.2所示。,1、系統(tǒng)參數(shù)指標的臨床定義,圖1.2 遲發(fā)減速模式圖,1、系統(tǒng)參數(shù)指標的臨床定義,1.4.3 變化減速（variable deceleration, VD，簡稱變減）： 變化減速的特點是,其發(fā)生、消失與宮縮無固

11、定關(guān)系，胎心率下降的多少及下降持續(xù)時間均不一致，其變化較大，曲線升降較快。基線多正常，胎心率曲線下降范圍在140bpm～60bpm。變化減速又可分為以下兩種類型： 輕度變化減速（mild variable deceleration, MVD）：胎心率下降持續(xù)時間少于60秒，振幅下降水平尚未低于60bpm;減速持續(xù)時間小于45秒～60秒；FHR曲線恢復迅速；基線率正常；基線變異無減少；

12、 重度變化減速（severe variable deceleration, SVD）：胎心率減速持續(xù)時間大于60秒，振幅下降到60bpm；減速持續(xù)時間超過60秒，F(xiàn)HR曲線下降至60bpm以下，并連續(xù)發(fā)生；FHR曲線恢復遲緩，或有LD恢復式樣；基線率升高（為缺氧的表現(xiàn)）；基線變異消失。 變化減速的模式圖如圖1.3所示。,1、系統(tǒng)參數(shù)指標的臨床定義,1.5 長變異 在胎心率基線上重復而

13、快速的變化小波，稱為胎心率基線細變異(FHR-baseline variability)，它分為長變異和短變異。 長變異（long term variability, LTV）是指胎心率基線上肉眼可見的上下擺動的波，此波由振幅及周期組成。振幅是上下擺動之波的高度，以bpm表示。周期是一分鐘內(nèi)肉眼可見的波動數(shù)，以cpm（cycles perminute）表示。圖1.4所示為胎心率長變異，表現(xiàn)為胎心率在125bp

14、m至135bpm之間變化。,1、系統(tǒng)參數(shù)指標的臨床定義,圖1.3 變化減速模式圖,1、系統(tǒng)參數(shù)指標的臨床定義,圖1.4 長變異示意圖,1、系統(tǒng)參數(shù)指標的臨床定義,1.6 短變異 心臟的跳動直接受植物神經(jīng)的控制，其中交感神經(jīng)興奮使心率加快，副交感神經(jīng)興奮使心率減慢，每一次心跳到下一次心跳的時間（心搏間隔時間）受交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的共同影響而發(fā)生微妙的變化，即各心搏間隔時間發(fā)生的微小差別，這個差別就是短變異(

15、short term variability, STV)，如圖1.5所示。,圖1.5 短變異示意圖,1、系統(tǒng)參數(shù)指標的臨床定義,這種胎心率的變化，由胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制，在缺氧或酸中毒時，中樞興奮性降低或消失，導致STV減少或消失。研究發(fā)現(xiàn)它與長期變異呈高度正相關(guān)的關(guān)系，但在預測胎兒宮內(nèi)缺氧、酸中毒甚至胎死宮內(nèi)方面優(yōu)于長期變異。據(jù)Street等[19]報道：短變異小于4ms組的圍生兒預后不良的發(fā)生率顯著高于短變異大于5ms組；STV數(shù)值

16、越低，胎兒窘迫及酸中毒的比例越高。STV>4ms組代謝性酸中毒和胎兒宮內(nèi)死亡的比例為0，STV在3.5～4.0ms之間發(fā)生代謝性酸中毒和胎兒宮內(nèi)死亡的比例為8％，STV在3.0～3.5ms之間，其發(fā)生代謝性酸中毒和胎兒,1、系統(tǒng)參數(shù)指標的臨床定義,宮內(nèi)死亡的比例為29％，STV在2.5～3.0ms之間，其發(fā)生代謝性酸中毒和胎兒宮內(nèi)死亡的比例為33％，STV<2.5ms，其發(fā)生代謝性酸中毒和胎兒宮內(nèi)死亡的比例為72％。STV參

17、數(shù)的引入，使胎兒宮內(nèi)缺氧得到及時診斷和處理，使胎死宮內(nèi)、新生兒窒息的發(fā)生率顯著下降，有著重要的臨床意義。 STV是一個以時間為單位來表示胎心率變異的參數(shù)，它極其小，幾乎被隱沒于胎心率曲線之中，通常很難用肉眼觀察出來，在本系統(tǒng)中通過計算機來對STV進行分析，挖掘、分析胎心監(jiān)護曲線中的微小變化，以輔助醫(yī)生提高判定的精確度。,1、系統(tǒng)參數(shù)指標的臨床定義,1.7 宮縮 在臨床上宮縮壓力的測定方

18、法分為兩種：一種是1957年Smyth發(fā)明的外測法，另一種是1960年Caldeyro-Barcia倡用的內(nèi)測法。 子宮收縮有節(jié)律性，一般由弱到強，達頂峰后逐漸減弱，抵達基線后經(jīng)過一段時間間隙，再開始第二次收縮，周而復始，直至分娩結(jié)束。就一次宮縮曲線而言，可以分為上升段、峰值段及下降段。對于宮縮的描述，可以從強度、持續(xù)時間及宮縮周期三個方面予以說明，如圖1.6所示。,1、系統(tǒng)參數(shù)指標的臨床定義,圖1.6 宮縮曲線模

19、式圖,1、系統(tǒng)參數(shù)指標的臨床定義,1.7.1 宮縮強度 用外測檢測的宮縮壓力值是其相對值，不能說明宮腔內(nèi)的真正壓力大小，故對宮縮力的評價以內(nèi)測法為準，一般由宮縮曲線到達的峰值便可一目了然。但實際上宮縮的有效強度應是宮腔內(nèi)實測壓力減去宮腔靜止壓（10mmHg），這樣才能較正確地計算出宮縮強度變化的比值。例如所測兩次宮縮內(nèi)壓分別為30 mmHg及50mmHg，如不減去宮腔靜止壓力，單從數(shù)字上看，則第二次宮縮時宮腔內(nèi)壓

20、（50mmHg）比第一次時（30mmHg）增加了66、67%。但若減去靜止壓（10mmHg）則第二次宮縮時宮縮有效內(nèi)壓（40mmHg）比第一次時（20mmHg）就增加了100%。顯然，按第二種方法計算是比較切合實際的。除此之外，采用宮縮內(nèi)壓來表示宮縮強度時，還應考慮宮口開大程度、是否破膜及盆底阻力等，才能較正確地推測宮縮強度是否正常。,1、系統(tǒng)參數(shù)指標的臨床定義,1.7.2 宮縮持續(xù)時間 這是指宮縮開始到結(jié)束的時

21、間。過去沒有儀器時，借產(chǎn)婦的感覺或醫(yī)生的觸診來決定宮縮持續(xù)時間。那是不確切的，因為在宮縮的開始及近結(jié)束階段，產(chǎn)婦感覺不到，醫(yī)生也難以確切觸知。因此，所得宮縮持續(xù)時間的數(shù)值均比實際持續(xù)時間小。1.7.3 宮縮周期 內(nèi)測法比較精確，因而宮縮周期能以兩次宮縮曲線的開始間距計測。在用外測法時，因測得的是相對宮縮壓值，故以兩次宮縮的峰值間隔時間計算為好。,1、系統(tǒng)參數(shù)指標的臨床定義,1.8 胎動

22、胎動是母體感覺到的最早胎兒運動，是胎兒生命的客觀象征之一，也是產(chǎn)科醫(yī)生用來觀察胎兒是否良好的重要指標。胎動正常預告胎兒宮內(nèi)健康，胎動減少或消失，則提示胎兒缺氧或即將死亡，是胎兒需要立即搶救的警報信號[20]。 目前胎動監(jiān)護的主要手段是孕婦憑主觀感覺用胎動計數(shù)器來自數(shù)胎動，此方法需孕婦長時間靜臥（每日3次，每次1小時），難以堅持，而且計數(shù)結(jié)果由于受孕婦敏感度、羊水量等因素的影響，可信度不高。為此在本系統(tǒng)中設計了胎

23、動自動識別功能，從宮縮探頭獲取的宮縮壓力信號上對胎動信號進行檢測。,2、胎兒監(jiān)護方法,2.1 產(chǎn)前監(jiān)護 產(chǎn)前監(jiān)護（antepartum: monitoring）即胎兒發(fā)育過程的監(jiān)護。通過產(chǎn)前監(jiān)護可以確定胎兒發(fā)育、生存狀態(tài)和在宮內(nèi)的安危，預防畸形胎兒出生和正常胎兒宮內(nèi)死亡。臨床上常通過以下方法達到產(chǎn)前監(jiān)護的目的。 無負荷試驗開始于60年代，其生理學基礎是胎動后心率增快。胎兒的交感和（或）

24、副交感神經(jīng)及胎兒的壓力感受器的作用影響心率的變化；交感神經(jīng)系統(tǒng)使胎心加快，而副交感神經(jīng)系統(tǒng)在人妊娠的任何階段都使胎心減速。壓力感受器主要負責胎心是瞬間變化，而化學感受器在急性缺氧時由于二氧化碳分壓變化，使胎心率變異性增加，在慢性缺氧時則使胎心變異性減少。 宮縮應激試驗和催產(chǎn)素激惹試驗的主要目的通過觀察或誘發(fā)宮縮來了解胎兒狀態(tài)和字宮胎盤的功能。胎兒宮內(nèi)缺氧、不能滿足需要時，胎心率出現(xiàn)晚期減速，如出現(xiàn)變化減速多考慮臍

25、帶因素或羊水過少。,2、胎兒監(jiān)護方法,圖2-1 宮縮對胎兒胎盤氣體交換的影響,2、胎兒監(jiān)護方法,2.2 產(chǎn)時監(jiān)護 產(chǎn)時監(jiān)護（intrapartum monitoring）也就是分娩監(jiān)護（tocomonitoring）。通過產(chǎn)時監(jiān)護發(fā)現(xiàn)胎兒在分娩過程中有無缺氧，以便及時處理，預防對胎兒造成永久性損害或胎兒死亡。產(chǎn)時監(jiān)護主要由臨床醫(yī)生和助產(chǎn)人員完成。 對高危妊娠進行胎心宮縮監(jiān)護，甚至對所有產(chǎn)

26、婦都進行監(jiān)護對預防分娩時胎兒缺氧、正確評價分娩時胎心的變化等異常非常有價值。持續(xù)胎心宮縮監(jiān)護、及時處理異常能使Apgar評分明提高，有效地降低新生兒抽搐和腦癱的發(fā)生。,3、怎樣取得最佳胎心率曲線,對胎兒狀況的正確判斷首先取決于胎心率曲線的可靠性,而清晰的胎心率曲線又與探頭放置是否恰當有關(guān)。為達此目的，需從以下幾方面努力。 （一）通過胎位確定放置探頭的最佳部位是在胎背近頭端。對胎背不清，胎背后或產(chǎn)程中因胎兒下降胎心位置變化者，欲明確最佳

27、胎心部位有時比較困難。若在產(chǎn)程中進行監(jiān)護，應隨產(chǎn)程的進展而不斷向下移動探頭。特別在第二產(chǎn)程末欲繼續(xù)進行監(jiān)護時，最好用手持超聲探頭，隨產(chǎn)婦用力而上下移動探頭。 監(jiān)護要開始時，應該先估計一下胎心最佳音的可能部位，然后再用聽診器確定。要注意變換幾個部位。 （二）通過胎心音確定探頭的最佳部位 用多普勒或心音探頭進行監(jiān)護時，只要聽到單純而清脆的胎心音，一般就會獲得良好的胎心率曲線圖。但儀器型號不同，各自的音色也多少有差別

28、。一般用的胎心音探頭傳出來的聲音為“原音”而用心點法所得的聲音為脈沖音（假音）。,3、怎樣取得最佳胎心率曲線,良好的宮縮曲線是正確平價監(jiān)護結(jié)果的重要文件．即便是進行刺激實驗，也要通過宮縮壓力探頭將偶發(fā)的宮縮和可能記錄到的胎動小波描記下來．因此，研究如何取得良好的曲線對整個胎兒監(jiān)護是重要課題．宮縮曲線記錄分外測法兩種．因外測法簡便易行．臨床最常采用，在此重點討論． 探頭腹側(cè)面有一個可被外力推移的小凸起。獲得良好宮縮曲線的重要條

29、件是,保證宮縮曲線能經(jīng)腹壁傳遞到宮縮探頭上,獎探頭上的小凸起向深處推壓,或者向波紋面施加均勻的壓力。 將壓力探頭用腹帶固定在腹壁上，測定宮縮時腹壁 加于探頭的相對壓力，其宮縮周期的計算以兩次宮縮曲線的峰形間隔為據(jù)。此法的缺點是易受母體呼吸、咳嗽、發(fā)笑體位改變、腹帶松緊等因素影響而使記錄不理想。為此，應注意幾個方面的問題。,4、怎樣取得良好的宮縮曲線,4.1 腹帶用其松緊度 腹帶要有一定的彈性，最好在寬的無彈性腹帶里加上兩段

30、各約十數(shù)厘米的寬彈性帶。在捆好壓力探頭時，這兩段具有彈性的部分恰好位于腹部兩側(cè)。否則，彈性部分接于壓力探頭側(cè)也可。腹帶具有彈性，不僅可以保證記錄出良好的曲線，且能保證探頭不致被過強過猛的壓力壓損，又能使孕產(chǎn)婦感到比較舒適。 在給孕產(chǎn)婦捆縛腹帶時要松緊適當，太緊會感到不適，過松則描不出宮縮壓力變化。腹帶失去彈性應及時更換。4.2 宮縮探頭的位置　　一般情況下宮縮探頭應放置在胎兒背側(cè)、母體腹部較平坦部位，如臍左側(cè)或右側(cè)稍上方

31、。母體臍部不平整，子宮下段（即恥骨上）反映不出宮縮壓力變化，胎兒腹側(cè)易使曲線不規(guī)則，均不宜放置探頭。探頭也不可放置過高，過高時不僅會受呼吸影響使曲線混亂，還可能使探頭在宮縮高峰時因言底降壓而脫離子宮部位，結(jié)果使宮縮時曲線不是上升而呈下降表現(xiàn)。圖4-1是幾種宮縮曲線圖型（最后一頁）。,4、怎樣取得良好的宮縮曲線,4.3 宮縮壓力調(diào)零　　當捆縛壓力探頭時，因為要給腹壁一定壓力，也即腹帶要人為地拉緊，這樣就會在記錄紙上出現(xiàn)一定的壓力值不是真

32、下的宮縮，需要在無宮縮時通過旋鈕將描針調(diào)到接近壓力零的水平，這就叫“壓力調(diào)零”。然后描記的宮縮曲線，才反映宮縮強度的變化。,5、監(jiān)護曲線分析-胎心率及其變化,圖5-1 胎心率基線的變更,圖5-2 正常范圍胎心率,5、監(jiān)護曲線分析-胎心率及其變化,圖 5-3 輕度心動過速,5、監(jiān)護曲線分析-胎心率及其變化,圖 5-4 輕度心動過緩,5、監(jiān)護曲線分析-胎心率及其變化,圖5-5 非周期性加速,5、監(jiān)護曲線分析-胎心率及其變化,圖5-6

33、 周期性加速,5、監(jiān)護曲線分析-胎心率及其變化,圖5-7判別減速圖形的步驟,5、監(jiān)護曲線分析-胎心率及其變化,圖5-8判別減速圖形的步驟,5、監(jiān)護曲線分析-胎心率及其變化,圖5-9早發(fā)減速實例,5、監(jiān)護曲線分析-胎心率及其變化,圖5-10 中等變異的遲發(fā)減速,5、監(jiān)護曲線分析-胎心率及其變化,圖5-11變異減少的遲發(fā)減速,5、監(jiān)護曲線分析-胎心率及其變化,圖5-12變化減速兩級分類法,5、監(jiān)護曲線分析-胎心率及其變化,圖5-13輕度變化

34、減速,5、監(jiān)護曲線分析-胎心率及其變化,圖5-14 重度變化減速,5、監(jiān)護曲線分析-胎心率及其變化,圖5-15 振幅變異分類,5、監(jiān)護曲線分析-胎心率及其變化,圖5-16 棘波減速圖形,5、監(jiān)護曲線分析-胎心率及其變化,圖5-17 突變圖形,5、監(jiān)護曲線分析-胎心率及其變化,圖5-18 正弦圖形,5、監(jiān)護曲線分析-胎心率及其變化,圖5-19 終末減速,5、監(jiān)護曲線分析-胎心率及其變化,圖5-20 產(chǎn)時減速的主要類型及原因,5、監(jiān)護曲線分

35、析-胎心率及其變化,圖5-21 胎頭撥露時ED與VD的混合圖形,外測法所檢出的數(shù)值是相對宮縮壓,不能得到真實的壓力值。但它也能反映出宮縮變化情況,如宮縮周期、持續(xù)時間及壓力變化的趨勢等。此法因操作簡便、無損傷、不需無菌等,故被廣泛采用。 外測宮縮曲線沒有內(nèi)測法曲線圓滑,因影響腹壁壓力的各因素,如產(chǎn)婦呼吸及胎動等均可被記錄下來,故使曲線波動較大。,6.1 宮縮壓力的測定方法,6、監(jiān)護曲線分析-宮縮曲線及其變化,6.1

36、 宮縮壓力的測定方法,圖6-1外測宮縮壓的測定,6、監(jiān)護曲線分析-宮縮曲線及其變化,6.1 宮縮壓力的測定方法,圖6-2 外測宮縮曲線的特點,6、監(jiān)護曲線分析-宮縮曲線及其變化,6.1 宮縮壓力的測定方法,圖6-3 宮縮間隙對宮縮的影響,影響宮縮的因素,6、監(jiān)護曲線分析-宮縮曲線及其變化,6.1 宮縮壓力的測定方法,影響宮縮的因素,圖6-4 宮縮過強與強直宮縮,6、監(jiān)護曲線分析-宮縮曲線及其變化,6.1 宮縮壓力的測定方法,圖6-5 高

37、張性子宮收縮,6、監(jiān)護曲線分析-宮縮曲線及其變化,6、監(jiān)護曲線分析-宮縮曲線及其變化,6.2 宮縮曲線的特點及其分類,圖6-6 宮縮曲線模式圖,6、監(jiān)護曲線分析-宮縮曲線及其變化,圖6-7 宮縮強弱測量模式圖,6、監(jiān)護曲線分析-宮縮曲線及其變化,圖6-8宮縮曲線的類型,6、監(jiān)護曲線分析-宮縮曲線及其變化,I型:升>降;II型:升=降;III型:升<降。其各自的宮縮強度,以I型最弱,III型最強,III型與II型之比為4:3

38、。在產(chǎn)程開始的潛伏期,宮縮多為I型。第二產(chǎn)程多為III型。也就是說,在正常產(chǎn)程進展中,宮縮曲線應當是由I型逐漸向III型推移,即宮縮逐漸加強。 由上述可見,在產(chǎn)程進展中,若I型或II型宮縮波持續(xù)過久,便是宮縮乏力的表現(xiàn)。在監(jiān)護中往往發(fā)現(xiàn)這樣的規(guī)律:原發(fā)性宮縮乏力,在產(chǎn)程一開始就表現(xiàn)為典型的I型曲線,間隔時間過長,宮口不開或開大緩慢。繼發(fā)性宮縮乏力則是,在產(chǎn)程早期進展正常,但到活躍期或?qū)m頸口已經(jīng)開全后,宮縮波仍然

39、停留在I型~II型,所以產(chǎn)程也不能順利進展。,7、孕期胎兒監(jiān)護圖形,圖7-1 宮縮過強刺激,7、孕期胎兒監(jiān)護圖形,圖7-2 催產(chǎn)素誘發(fā)的強宮縮及減速,從理論上講,產(chǎn)前的OCT是用于可疑胎盤功能低下病列的測試方法,但由于宮縮會進一步增加高危兒的缺氧程度,實際上許多病列并不適應采用本試驗方法。例如羊水過少、重度妊高征、NST無反應型等。,7、孕期胎兒監(jiān)護圖形,禁忌證多,無法普遍應用,7、孕期胎兒監(jiān)護圖形,圖7-3 OCT初期出現(xiàn)散發(fā)LD與V

40、D,7、孕期胎兒監(jiān)護圖,圖7-4 延長監(jiān)護減速消失并有加速,8、產(chǎn)時監(jiān)護圖形,圖8-1 健康胎兒產(chǎn)時監(jiān)護圖演變規(guī)律,8、產(chǎn)時監(jiān)護圖形,圖8-2 VD與ED重合圖形,8、產(chǎn)時監(jiān)護圖形,(一)早發(fā)減速a.減速與宮縮同步發(fā)生。宮縮結(jié)束,減速的胎心率也回到原基地水平。b.宮縮頂峰與胎心率下降最低點之時間差小于15秒,平均3.5秒。c.常出現(xiàn)在宮口開大5cm~7cm時胎頭下降過程中。d.改變母體體位或吸氧,圖形不變。e.注射阿托品常可使

41、減速消失。f.胎心率下降振幅多在20bpm~30bpm。,產(chǎn)時監(jiān)護減速圖形小結(jié),8、產(chǎn)時監(jiān)護圖形,(二)遲發(fā)減速a.減速常開始于宮縮頂峰之后，宮縮結(jié)束,減速的胎心率延遲回到基線水平，減速持續(xù)時間較長；b.宮縮頂峰和胎心率下降最低點之時間差一般大于30秒,平均40秒；c.可發(fā)生在產(chǎn)程的任何階段；d.胎心率基線多偏高，變異常減少；e.注用阿托品不能使減速消失；f.吸氧、改變體位可能使減速消失。,8、產(chǎn)時監(jiān)護圖形,(三)變化減速

42、a.可發(fā)生在產(chǎn)程的任何階段,和宮縮無任何關(guān)系;b.減速發(fā)生突然,恢復迅速;c.較強的連續(xù)胎動也可引起明顯變化圖形;d.典型的輕度變化減速一般與胎兒預后關(guān)系不大,但重度減速或不典型變化減速不多提示胎兒缺氧;f.改變體位多可使減速消失,但吸氧多不能改變圖形.,圖9-1 輕度變化減速,9、可疑胎兒窘迫的監(jiān)護圖形,9、可疑胎兒窘迫的監(jiān)護圖形,圖9-2 早發(fā)減速,9、可疑胎兒窘迫的監(jiān)護圖形,圖9-3胎兒窘迫警戒圖,9、可疑胎兒窘迫的監(jiān)護

43、圖形,圖9-4 胎兒窘迫警戒圖,9、可疑胎兒窘迫的監(jiān)護圖形,（一）遲發(fā)減速 只要有遲發(fā)減速，不論其下降振幅多少，均應想到與胎兒缺氧有關(guān)。但是只有連續(xù)發(fā)生典型的遲發(fā)減速，才可確診為胎兒窘迫。如果細變異及加速也消失，則情況嚴重，是胎兒酸中毒的表現(xiàn)。,9、可疑胎兒窘迫的監(jiān)護圖形,（二）重度心動過緩 胎心率在100bpm以下，持續(xù)時間超過5分鐘~10分鐘以上時，為重度心動過緩。它可能由重度胎盤機能不足、仰臥位

44、低血壓綜合癥、宮縮過強、臍帶受壓（尤其是臍帶脫垂）及胎盤早剝引起，亦可由重度變化減速轉(zhuǎn)化而來，是胎兒缺氧嚴重的表現(xiàn)。重度心動過緩若伴隨遲發(fā)減速湖重度變化減速，在解除原因或給吸氧后并不改善，多半為胎兒心頻危的征象。,9、可疑胎兒窘迫的監(jiān)護圖形,值得特別注意的是，可突然發(fā)生在第二產(chǎn)程中。如圖1-所示，本來胎心率正常，于胎兒娩出前胎心率陡降至80bpm不回升。這種圖形多因胎兒在下降、旋轉(zhuǎn)過程中突然臍帶受壓，情況急迫，要在8分鐘~15分鐘之內(nèi)促

45、使胎兒娩出。然而，欲判定胎兒尚有多少時間娩出，要對產(chǎn)程進展速度了如指掌才行。因此，密切觀察產(chǎn)程，堅持全產(chǎn)程監(jiān)護十分必要。,9、可疑胎兒窘迫的監(jiān)護圖形,圖9-5 重度心動過緩,9、可疑胎兒窘迫的監(jiān)護圖形,（三）重度變化減速 胎心率下降至60bpm~70bpm，持續(xù)時間超過60秒以上者，為重度變化減速，是急性胎兒窘迫的代表圖形。其主要原因是嚴重臍帶壓迫。若臍帶受壓時間持續(xù)過久或反復被壓，便可在短時間內(nèi)形成代射性酸中毒

46、，使變異消失，并可能出現(xiàn)持續(xù)減速的特征。（四）胎心率基線變異消失 如前所述，基線細變異消失是胎兒缺氧酸中毒的表現(xiàn)。它一般多與以上各種異常圖形同時存在，偶爾也可單獨出現(xiàn)變異消失。,9、可疑胎兒窘迫的監(jiān)護圖形,圖9-6 NST無反應型，CST陽性（變異消失）,9、可疑胎兒窘迫的監(jiān)護圖形,分析判斷胎兒窘迫圖形的方法 一旦出現(xiàn)上述胎兒窘迫的任何圖形時，應立即對病例資料及孕產(chǎn)婦情況重新進行全面的調(diào)

47、查了解，以盡早找出原因，及時擬定處理措施。（一）重新審查監(jiān)護記錄圖形 重新審查監(jiān)護記錄圖形時要注意：異常胎心率曲線從何時出現(xiàn)，與產(chǎn)程進展的關(guān)系如何；隨產(chǎn)程進展，異常圖形如何發(fā)展。是否惡化方向轉(zhuǎn)變。,9、可疑胎兒窘迫的監(jiān)護圖形,（二）找出異常圖形產(chǎn)生的原因 從以下幾個方面分析尋找產(chǎn)生異常圖形的可能因素：1.是否受母體體位影響；2.體溫及血壓影響；3.有無正常胎動和加速；4.宮縮怎么樣，有無過

48、強、過頻；5.用過宮縮劑沒有，劑量是多少；6.是否查過內(nèi)診，有無先露異常；7.羊水情況怎樣，有無羊水過少；8.B超檢查結(jié)果怎樣，有無胎盤過度老化或臍帶異常。,9、可疑胎兒窘迫的監(jiān)護圖形,（三）仔細監(jiān)聽胎心音節(jié)律及音調(diào) 監(jiān)護儀揚聲器的胎心音節(jié)律如何，是否與監(jiān)護記錄圖形相一致，音調(diào)怎樣；低氧狀態(tài)時心肌收縮力低下，心音低鈍。（四）審查處理情況 如是否進行過緊急處理，是否還需要采取其它應急措施等

49、。,10、監(jiān)護圖與新生兒評分,圖10-1 良好圖形與高分兒（A-1）,10、監(jiān)護圖與新生兒評分,圖10-2 良好圖形與高分兒（A-2）,10、監(jiān)護圖與新生兒評分,圖10-3 良好圖形與高分兒（B-1）,10、監(jiān)護圖與新生兒評分,圖10-4 良好圖形與高分兒（B-2）,10、監(jiān)護圖與新生兒評分,圖10-5 不良圖形與高分兒（A-1）,10、監(jiān)護圖與新生兒評分,圖10-6 不良圖形與高分兒（A-2）,10、監(jiān)護圖與新生兒評分,圖10-7 不

50、良圖形與高分兒（B-2）,10、監(jiān)護圖與新生兒評分,圖10-8 不良圖形與高分兒（B-2）,10、監(jiān)護圖與新生兒評分,圖10-9 良好圖形與低分兒（A-1）,10、監(jiān)護圖與新生兒評分,圖10-10 良好圖形與低分兒（A-2）,10、監(jiān)護圖與新生兒評分,圖10-11 良好圖形與低分兒（B-1）,10、監(jiān)護圖與新生兒評分,圖10-12 良好圖形與低分兒（B-2）,10、監(jiān)護圖與新生兒評分,圖10-13 不良好圖形與低分兒（A-1）,10、監(jiān)

51、護圖與新生兒評分,圖10-14 不良好圖形與低分兒（A-2）,10、監(jiān)護圖與新生兒評分,圖10-15 不良好圖形與低分兒（B）,11、OCT圖例,圖11-1,11、OCT圖例,圖11-2,11、OCT圖例,圖11-3,11、OCT圖例,圖11-4,11、OCT圖例,圖11-5,11、OCT圖例,圖11-6,11、OCT圖例,圖11-7,12、日本與歐美識圖差別,（一）對缺氧圖形發(fā)生先后的認識 國際公認，F(xiàn)HR基線

52、變異消失、加速消失、心動過緩及遲發(fā)減速等為胎兒缺氧的表現(xiàn)。但在胎兒缺氧加重的過程中，圖形如何演變各家認識不盡相同。 日本有學者認為，胎兒在正常氧態(tài)到低氧癥至胎兒死亡時的FHR圖形，依次為加速消失、細變異減少、遲發(fā)減速、心動過緩、胎兒死亡。中國EMF開展較晚，大多數(shù)醫(yī)生對各缺氧圖形發(fā)生的先后也大致有相似的認識。 歐美有學者做了專題研究，并提出不同意見，認為缺氧圖形首先是遲發(fā)減速出現(xiàn)，缺氧加重才

53、是加速消失。也就是強調(diào)加速消失比LD的出現(xiàn)更能說明胎兒缺氧，并以Murata的試驗加以證實。因為加速及LD是說明胎兒是否缺氧的重要圖形，盡管僅是先后次序的不同，對判斷胎兒缺氧及臨床處理起重要作用。,12、日本與歐美識圖差別,但是，這種認識又恰符合日本文獻上的說法，即對于令人“擔心的FHR圖”（如LD）反復出現(xiàn)，若行聲振刺激試驗能出現(xiàn)加速，也可以繼續(xù)觀察。就此而言，這也為日本與歐美學者不同認識的結(jié)合點。 （二）對ED與VD判斷方

54、法的差別 對FHR減速波形的判斷，在前面我們已經(jīng)介紹了Sureau法和Edward法，那是主要區(qū)別缺氧有無的方法。在此主要介紹日本與歐美學者對圖形分析方法上的不同點。 歐美有學者多強調(diào)，在觀察所得監(jiān)護減速圖形時，首先看形狀特點。而不急于觀察宮縮波峰與FHR減速波谷的時間差。如果FHR曲線降升緩慢一致者為LD或ED；降升急劇者為VD。其次，在分辨LD或ED時，主要觀察宮縮曲線的升降，與FHR曲線的降升是否同步，同

55、步者為ED，不同者，特別是FHR曲線的回升遲于宮縮曲線的消失者為LD。,12、日本與歐美識圖差別,日本有學者強調(diào)LD與ED的時間差之別，即FHR曲線的波谷，落后于宮縮曲線波峰者為LD，如果谷峰一致者為ED。因此，在歐美VD多見，而在日本LD及ED多見，尤其ED比歐美多。歐美學者認為，單純的ED較少見。 中國尚未見到對上述問題上午專題研究。筆者認為，日本與歐美的識圖方法各有其優(yōu)點，應兼顧為妥，即應注意ED的特點是與宮

56、縮同步，下降振幅少；LD的特點是回升遲于宮縮曲線消失，下降振幅可大可小，而VD則降升迅速，且下降振幅大。除此之外，還要結(jié)合產(chǎn)程的進展及羊水的多少等綜合分析。,13、四種評分法說明,在本系統(tǒng)提供的胎心率電子監(jiān)護基本分析界面中醫(yī)生可以根據(jù)胎心宮縮圖曲線的特點來對NST、CST/OCT的結(jié)果類型來進行選擇。針對胎心率監(jiān)護的這幾種試驗，國外學者提出了多種胎心率監(jiān)護評分方法。目前國內(nèi)臨床較為常用的是以下幾種：Krebs、Fischer、NST、C

57、ST，其中前三種是針對NST試驗的，最后一種是針對CST試驗的。 在胎心率電子監(jiān)護基本系統(tǒng)中提供了這四種評分法分析功能，電腦根據(jù)對基本參數(shù)指標的分析來對胎兒在子宮內(nèi)的狀況進行自動評分。 其中振幅變異與擺動振幅指的都是長變異(LTV)中的振幅變異。具體內(nèi)容如下：,13、四種評分法說明,Krebs評分法,13、四種評分法說明,2.Fischer評分法,13、四種評分法說明,3.NST評分法,1

58、3、四種評分法說明,4.CST評分法,14、臨床實例,圖14-1,14、臨床實例,圖14-2,14、臨床實例,圖14-3,14、臨床實例,圖14-4,14、臨床實例,圖14-5,14、臨床實例,圖14-6,14、臨床實例,圖14-7,14、臨床實例,圖14-8,14、臨床實例,圖14-9,14、臨床實例,圖14-10,謝謝！ 聯(lián)系人:耿常青