田書慧慢支合并肺栓塞例

1、慢性支氣管炎合并肺栓塞病例,田書慧2012-12-13,疾病簡介,病例分析,小結(jié),慢性支氣管炎（chronic bronchitis,簡稱慢支）是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。典型癥狀：咳、痰、喘。危害：病情若緩慢進(jìn)展，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺動脈高壓、肺源性心臟病。,慢性支氣管炎,外因吸煙感染因素理化因素氣候過敏因素,內(nèi)因呼吸道局部防御及免疫功能減低植物神經(jīng)功能失調(diào)內(nèi)分泌功能減退,病因,分型

2、單純型 咳嗽、咳痰喘息型 咳嗽、咳痰、喘息、哮鳴音,分期急性發(fā)作期在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增，或有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘任何一項(xiàng)明顯加劇。 慢性遷延期 不同程度的咳、痰、喘遷延一個(gè)月以上。臨床緩解期 癥狀基本小時(shí)或偶有輕微咳嗽，少量痰液，保持兩個(gè)月以上。,臨床分型,病史 實(shí)驗(yàn)室檢查 X線、血液檢查、痰培養(yǎng)鑒別診斷  支氣管哮

3、喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核 、肺癌 、矽肺及其他塵肺,診斷,慢性支氣管炎常見并發(fā)癥阻塞性肺氣腫支氣管肺炎支氣管擴(kuò)張肺心病,并發(fā)癥,急性發(fā)作期治療控制感染祛痰、鎮(zhèn)咳解痙、平喘氣霧療法,緩解期治療加強(qiáng)功能鍛煉避免誘發(fā)因素預(yù)防感冒,治療,病情簡介,現(xiàn)病史,患者史某，男性，81歲 2012-10-29至2012-11-10 共12天主訴：反復(fù)咳嗽咳痰10年，活動后氣短1年，加重1個(gè)月,既往史：

4、前列腺炎10年，腔隙性腦梗塞1年過敏史： 無輔助檢查：血?dú)夥治觯簆H：7.449，pCO2：29.6mmHg，pO2：75.5mmHg，HCO3-：22.5mmol/L。血液分析：WBC：5.3×109/L，HGB：147g/L，GR：72.8%，PLT：132×109/L。診斷： 1.慢性支氣管炎急性發(fā)作 2.肺氣腫 3.慢性肺源性心臟病、心功能Ⅲ級,病情簡介,結(jié)合患者目前病情

5、，依據(jù)治療原則，作為藥師的您，會給出何種治療方案？,2012-10-29（D1）,抗生素使用與否： 無感染指征：T、WBC、GR、PCT、ESR （—）咳嗽、咳痰 舒張支氣管藥、祛痰藥,抗生素使用與否： 無感染指征：T、WBC、GR、PCT、ESR （—）咳嗽、咳痰 舒張支氣管藥、祛痰藥,綜合患者病情，初步設(shè)想如下祛痰、擴(kuò)種支氣管治療：1.祛痰：氨溴索+標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油軟膠囊（痰量不多，可暫不用粘痰調(diào)節(jié)劑

6、）；2.舒張支氣管：吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液。,2012-10-29（D1）,復(fù)方異丙托溴銨作用特點(diǎn),氨溴索作用特點(diǎn),同時(shí)使用多索茶堿、復(fù)方異丙托溴銨，可能引起心律失常，注意監(jiān)測患者心率、心律。標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油軟膠囊有胃腸道刺激作用，必要時(shí)加用胃腸道保護(hù)劑；利尿劑減輕水腫的同時(shí)亦可使血容量降低，血液濃縮，防止高凝狀態(tài)，亦可使痰液粘稠，必要時(shí)調(diào)整祛痰藥劑量。,監(jiān)護(hù)要點(diǎn),入院后化驗(yàn)回報(bào)：凝血系列：D-二聚體(金標(biāo)法)0.4μg/ml，F(xiàn)I

7、B：1.78g/L，提示FIB下降，D-二聚體增高，提示可能有凝血發(fā)生，行肺通氣/灌注掃描檢查，結(jié)果回報(bào)：右肺中葉外側(cè)段亞肺段、內(nèi)側(cè)段，下葉基底段、左肺下葉基底段通氣/灌注顯現(xiàn)不匹配，明確診斷肺栓塞。,治療日志 D3-D4,用藥調(diào)整：D3：給予低分子肝素鈣0.5ml 皮下注射 1/12hD4：華法林鈉片 2.5mg 口服 1/日,臨床分型一、急性肺血栓栓塞癥1、大面積PTE：急性肺栓塞伴有持續(xù)低血壓(收縮壓<9

8、0mmHg持續(xù)15min以上，并排除心律失常、低血容量、敗血癥、左室功能不全、心動過緩(心率<40次／min伴有休克)等。2、非大面次積PTE：急性肺栓塞不伴有全身性低血壓(收縮壓≥90mInHg)，而合并右室功能障礙或心肌損傷。二、骨髂深靜脈血栓三、慢性肺血栓栓塞性肺 動脈高壓1、肺動脈高壓2、肺心病,肺栓塞,——《2011美國大面積肺栓塞、深靜脈血栓形成及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓治療指南解讀》,——《2011美國大

9、面積肺栓塞、深靜脈血栓形成及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓治療指南解讀》,注意事項(xiàng)早期：一旦高度懷疑PE，在等待診斷性檢查結(jié)果的同時(shí)，即開始抗凝治療。足量：有效抗凝，UFH按APTT調(diào)節(jié)；LMWH按公斤體重給藥。足療程：連用至少5天，即使INR>2.0。使用Vitamin K 拮抗劑 (INR 2.0 - 3.0)，療程≥3個(gè)月。禁忌癥活動性出血。凝血機(jī)制障礙，嚴(yán)重的未控制的高血壓。嚴(yán)重肝腎功能不全及近期手術(shù)史。如確診

10、大多數(shù)相對禁忌癥。監(jiān)護(hù)要點(diǎn)由于60歲以上老年人對肝素較敏感，故使用本品期間可能易出血，囑咐患者注意觀察自己有無異常出血，如牙齦出血、便血等。,抗凝治療,治療日志,,,囑咐患者劑量的調(diào)整規(guī)則（必要時(shí)咨詢醫(yī)生）：華法林劑量調(diào)整：起始劑量：理論上平均為每天3-5mg。住院患者用藥第3天測定INR：若INR1.5，可暫不增加劑量，7天后再測定INR；若INR與基礎(chǔ)水平比較變化不大，可增加1mg。監(jiān)測頻率：第1周至少查3次INR