消化系統疾病病理學理論課

1、消化系統疾病,消化道疾病先天畸形憩室炎癥潰瘍腫瘤消化腺疾病,內容：胃炎 潰瘍病胃癌 食管癌大腸癌 病毒性肝炎肝硬變 原發(fā)性肝癌自學內容：闌尾炎、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、非特異性腸炎,急性胃炎,急性胃炎 1.急性卡他性胃炎——暴飲暴食——粘膜充血、水腫、糜爛2.腐蝕性胃炎——高濃度酸堿、腐蝕性化學劑——粘膜壞死、軟化溶解

2、3.急性蜂窩織炎性胃炎——金葡菌等化膿菌——彌漫性化膿性炎4.急性出血性胃炎——服用藥物、激素、酗酒——粘膜出血、輕度壞死,慢性胃炎,1.慢性表淺性胃炎部位：胃竇部病變肉眼：彌漫性、多灶性或局限，粘膜充血水腫伴點狀出血或糜爛鏡下：粘膜淺層（粘膜層的上1/3），淋巴、漿細胞浸潤為主，上皮壞死脫落,慢性萎縮性胃炎chronic atrophic gastritis,慢性萎縮性胃炎,病變：肉眼（胃鏡）： 粘膜皺襞變淺

3、，呈細顆粒狀 1）灰色； 2）萎縮變薄的粘膜與正常粘膜界清； 3）粘膜下血管分支可見,慢性萎縮性胃炎,鏡下：腺上皮萎縮，腺體變小或囊性擴張，淋巴、漿細胞浸潤上皮化生——幽門腺或假幽門腺化生；腸上皮化生**不全大腸型腸上皮化生與癌變關系密切,慢性消化性潰瘍chronic peptic ulcer,病理變化好發(fā)部位： 胃—胃小彎、胃竇部； 十二指腸—球部、前壁或后壁,慢性消化性潰瘍chronic peptic u

4、lcer,肉眼： 胃— 常為一個、圓或橢圓、Ф<2.5cm；邊緣整齊如刀切，底部可深達肌層或漿膜層，呈傾斜形漏斗狀 十二指腸— 比胃潰瘍小而淺，Ф<1cm,慢性消化性潰瘍chronic peptic ulcer,鏡下： 潰瘍底部4層從內至外為：1.炎性滲出層：白細胞、纖維素2.壞死組織層3.肉芽組織層4.瘢痕組織層,慢性消化性潰瘍chronic peptic ulcer,結局及合并癥： 1.愈

5、合 2.幽門狹窄 3.穿孔 4.出血 5.癌變,病因,1.胃液的消化作用 正常粘膜的防御屏障作用受損（粘液膜和完整的上皮） 胃酸和胃蛋白酶消化作用,病因,2.神經、內分泌功能失調 十二指腸潰瘍：迷走神經功能亢進→胃液分泌↑↑ 胃潰瘍：迷走神經功能↓→胃蠕動↓→食物潴留→胃竇G細胞→胃泌素分泌↑↑→胃酸↑,病因,3.遺傳、血型、HP感染*急性潰瘍*急性應急性潰瘍,胃癌carcinoma of s

6、tomach,死亡率：第一、二位好發(fā)年齡：40～60歲性別：男>女好發(fā)部位：胃竇部沿小彎側,胃癌carcinoma of stomach,組織發(fā)生：1.胃腺頸部的干細胞2.腸上皮化生3.不典型增生,早期胃癌early gastric carcinoma,定義：癌組織僅限于粘膜層及粘膜下層者均屬早期胃癌浸潤深度不管有無淋巴結轉移,病變,肉眼1.隆起型protruded type,Ⅰ型：顯著隆起，可呈息肉狀,病變

7、,肉眼2.表淺型superficial type,Ⅱ型：較平坦，隆起不顯著表淺隆起型 superficial elevated type,Ⅱa型表淺平坦型 superficial flat type,Ⅱb型表淺凹陷型superficial depressed type,Ⅱc型：癌性糜爛,病變,肉眼3.凹陷型excavated type,Ⅲ型：潰瘍周邊型,病變,鏡下管狀腺癌、乳頭狀腺癌,進展期胃癌,定義：癌組織浸潤到粘膜下層

8、以下者均屬進展期胃癌,病變,肉眼1.息肉型或蕈傘型polypoid or fungating type,病變,肉眼2.潰瘍型ulcerative type,良、惡性潰瘍的肉眼形態(tài)鑒別,病變,肉眼3.浸潤型infiltrating type革囊胃linitis plastica：癌組織彌漫浸潤時致胃壁增厚、變硬，胃腔縮小，粘膜皺襞大部消失，狀似皮革制成的囊袋。,病變,鏡下1.腺癌2.髓樣癌3.硬癌4.粘液癌：印戒細胞、膠樣

9、癌,擴散途徑,1.直接擴散2.淋巴道轉移3.血道轉移4.種植性轉移：Krukenberg瘤,食管癌carcinoma of esophagus,食管癌,組織發(fā)生食管粘膜上皮或腺體，鱗狀上皮基底細胞開始→異型增生→原位癌→癌好發(fā)年齡：>40歲，尤60歲高發(fā)區(qū)：河南省林縣,食管癌,病因飲食因素：過熱過硬、亞硝胺、真菌環(huán)境因素：缺鉬遺傳因素,食管癌,好發(fā)部位：食管中段>下段>上段,早期癌,癌組織局限在粘膜

10、和粘膜下層，無淋巴結轉移。鋇餐：食管基本正常或管壁輕度局限性僵硬鏡下：原位癌、粘膜內癌。 組織類型為鱗癌,中晚期癌,肉眼：髓質型；蕈傘型；潰瘍型；縮窄型鏡下：鱗癌；腺癌；小細胞癌；腺棘皮癌,擴散,1.直接浸潤2.淋巴道轉移3.血道轉移,臨床病理聯系,早期：無癥狀或哽噎感中晚期：吞咽困難→惡病質 浸潤生長→穿孔→并發(fā)癥,大腸癌carcinoma of large intestine,好發(fā)年齡：老年好發(fā)部位：直

11、腸>乙狀結腸>盲腸、升結腸、降結腸、橫結腸,大腸癌carcinoma of large intestine,病因：環(huán)境因素：高營養(yǎng)底纖維少消化殘渣的飲食遺傳因素：APC基因的喪失或突變,病理變化,肉眼：1.隆起型: 隆起息肉型、盤狀型2.潰瘍型: 局限潰瘍型、浸潤潰瘍型3.浸潤型: 環(huán)狀型4.膠樣型,病理變化,組織類型： 1.乳頭狀腺癌 2.管狀腺癌 3.粘液腺癌 4.印戒細胞癌

12、5.未分化癌 6.腺鱗癌 7.鱗狀細胞癌,Dukes分期,A期：癌組織限于粘膜層，未穿至肌層，未累及淋巴結。B期：癌組織已至肌層，或擴延到腸周組織，未累及淋巴結。C期：已有淋巴結轉移。D期：遠隔器官轉移。,擴散蔓延,局部擴散： 腫瘤浸潤至漿膜后，可直接蔓延到鄰近器官：膀胱、前列腺、子宮、陰道、腹膜、腹后壁等?？梢鹬蹦c膀胱瘺、直腸陰道瘺,擴散蔓延,淋巴道轉移： 病變附近淋巴結(結腸上、旁、下) →腸系膜淋巴結→

13、胸導管→鎖骨上淋巴結,擴散蔓延,血道轉移： 肝、肺、骨等處,擴散蔓延,種植性轉移： 癌組織穿透漿膜后，可播散至腹腔形成種植性轉移 常見部位：膀胱直腸陷窩、直腸子宮陷窩,病理與臨床聯系,右側結腸癌：右下腹腫塊，易破潰、出血或繼發(fā)感染，有貧血、消瘦等左側結腸癌 ：易環(huán)形狹窄，引起腸梗阻，表現腹痛、腹脹、便秘等。大便次數增多、粘液血便等,病理與臨床聯系,檢測血清CEA（癌胚抗原）的意義： 患者血清中CEA水平增高，正常

14、人血清中也可有微量存在。故血清中檢出CEA不能作為確診結腸癌的依據，但測定CEA有助于觀察癌腫的消長，如切除腫瘤后CEA↓，以后再度上升提示腫瘤復發(fā)或轉移。,病毒性肝炎,由肝炎病毒引起的以肝實質細胞變性壞死為主要病變的傳染病病因：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV傳染途徑：經口—甲型、戊型；經血—乙型、丙型、丁型,基本病變,變質肝細胞變性、壞死①胞漿疏松化和氣球樣變②嗜酸性變及嗜酸性壞死 嗜酸性小體③點狀

15、壞死④溶解壞死,基本病變,滲出炎細胞浸潤 淋巴細胞、單核細胞、少量漿細胞和中性粒細胞,基本病變,增生間質反應性增生及肝細胞再生①Kupffer細胞增生肥大②間質細胞及纖維母細胞的增生③肝細胞再生,臨床病理類型,急性普通型肝炎黃疸型無黃疸型慢性普通型肝炎慢性持續(xù)性肝炎慢性活動性肝炎重型肝炎急性亞急性,急性普通型肝炎,①病變：變性為主，壞死輕微肝細胞廣泛變性 水變性->肝竇變窄

16、 嗜酸性變嗜酸性壞死（嗜酸性小體）點狀壞死，壞死區(qū)及匯管區(qū)伴炎細胞浸潤,,急性普通型肝炎,②臨床病理聯系：肝臟體積增大，被膜緊張-->肝大、肝區(qū)疼痛肝細胞壞死，-->血SGPT ↑，黃疸,急性普通型肝炎,③結局：痊愈;慢性肝炎;重型肝炎,慢性普通型肝炎,慢遷肝 慢活肝 肉眼 肝體積大，表面光滑 肝體積大

17、，顆粒狀，質較硬鏡下 變性壞死輕，界板完整 變性壞死嚴重，界板破壞- Kupffer細胞增生， *碎片狀壞死，*橋接壞死 慢性炎細胞浸潤明顯 肝細胞不規(guī)則再生 匯管區(qū)纖維增生少 纖維增生明顯形成纖維間隔結局 恢復，慢活肝 肝硬變,慢性普通型肝炎,輕度，中度，重度,慢性普通型肝炎,*碎片狀壞死：肝小葉界板破壞，界板肝細胞灶狀壞死、崩解*橋接

18、壞死：小葉中央靜脈與匯管區(qū)之間，或兩個中央靜脈之間出現相互聯接的肝細胞壞死帶,慢性普通型肝炎,毛玻璃樣肝細胞,急性重型肝炎,爆發(fā)型肝炎起病急，病程短，發(fā)展迅速，死亡率高,急性重型肝炎,鏡下：肝細胞大片彌漫性壞死，網狀支架塌陷，肝細胞再生不明顯小葉內、匯管區(qū)大量炎細胞浸潤小葉周邊可有膽管增生,急性重型肝炎,肉眼：肝體積縮小，質軟，包膜皺縮切面黃褐色或紅色，小葉結構消失，——急性黃（紅）色肝萎縮,急性重型肝炎,轉歸：多數短期內

19、死亡，少數發(fā)展為亞急性重型肝炎死因：肝性腦病消化道大出血,亞急性重型肝炎,鏡下：肝細胞大片壞死肝細胞結節(jié)狀再生網狀支架塌陷，膠原化，壞死區(qū)纖維組織增生小葉內外炎細胞浸潤小葉周邊細小膽管增生，有膽汁淤積,亞急性重型肝炎,肉眼：肝體積縮小，表面皺縮不平，病程長或重者表面可形成大小不等結節(jié)質地較硬，切面壞死區(qū)呈土黃色，結節(jié)區(qū)呈黃綠色。,臨床病理聯系,1 肝腫大、肝區(qū)疼痛、壓痛2 血清轉氨酶升高3 黃疸4 消化道癥狀

20、 食欲不振，惡心，厭油膩等,臨床病理聯系,5 出血：見于重型肝炎6 肝性腦病：肝功能衰竭—肝臟解毒能力↓→血氨升高→神經系統癥狀,發(fā)病機理,肝炎發(fā)生與人體免疫有關，特別是乙肝與人體對病毒的細胞毒性免疫反應有密切關系,,乙肝病毒（Dane顆粒）→侵入機體→肝細胞內復制繁殖→以“出芽”方式由肝細胞釋放入血→在肝細胞膜上留下部分病毒抗原成分→病毒入血→被T、B免疫活性細胞識別，發(fā)生免疫應答 致敏T細胞— 細胞免疫

21、特異性抗體—體液免疫 殺傷肝炎病毒 攻擊表面附有病毒抗原的肝細 胞→肝細胞損傷,,,,,,,,肝硬變,定義 肝細胞彌漫性變性壞死，纖維組織增生，肝細胞結節(jié)狀再生，這三種改變反復交替進行，導致肝小葉結構破壞，假小葉形成，以及血液循環(huán)途徑的改建，使肝臟變形、變硬，形成肝硬變。,肝硬變,分類病因：病

22、毒性肝炎，酒精性，膽汁性，寄生蟲性病變：小結節(jié)性，大結節(jié)性，混合性，不全分隔性綜合（病因、病變、臨床表現）：門脈性、壞死后性、膽汁性、淤血性、寄生蟲性、色素性肝硬變,門脈性肝硬變,病因及發(fā)病機制1 病毒性肝炎：乙型慢活肝2 慢性酒精中毒：乙醇對肝細胞的直接毒性作用3 營養(yǎng)缺乏：膽堿、蛋氨酸缺乏經脂肪肝后發(fā)展為肝硬變4 毒物中毒：砷、四氯化碳、磷等,門脈性肝硬變,病理變化,肉眼：早期—體積正常或略增大后期—體積縮小，重量減

23、輕，質地變硬表面：顆粒狀或小結節(jié)狀，結節(jié)大小一致（φ<0.5cm）。切面：圓形、橢圓形小結節(jié)，結節(jié)周圍纖維間隔較窄，寬窄較一致。,病理變化,鏡下1 正常肝小葉結構破壞，假小葉形成 *假小葉—增生纖維組織將原來的肝小葉分割、包饒成大小不一，圓或脫橢圓形肝細胞團。2 假小葉內肝細胞排列紊亂，有不同程度的脂肪變性、壞死,病理變化,鏡下3 中央靜脈缺如、偏位或出現兩個以上中央靜脈，假小葉內有時可見匯管區(qū)4 纖維間隔窄，

24、內有炎細胞浸潤及小膽管增生,結局,早期、中期：相對穩(wěn)定狀態(tài)晚期：肝功能衰竭—肝性腦病食管下段靜脈叢曲張破裂—消化道大出血原發(fā)性肝癌,臨床與病理聯系,1.門脈高壓癥 正常肝血液循環(huán)： 肝A→小葉間A → 肝竇→ 中央V→小葉門V→小葉間V 下V →肝V,,形成原因小葉下V和肝內門靜脈分支受壓（竇后阻塞）肝A與門靜脈之間異常吻合支竇周纖維化使肝竇閉塞，中央A玻璃樣

25、變肝內血管網減少→門靜脈血回流受阻→門靜脈壓力升高,門靜脈高壓?所屬器官靜脈回流受阻,脾腫大胃腸淤血、水腫腹水—晚期肝硬變的重要表現之一側枝循環(huán)形成,門靜脈高壓?所屬器官靜脈回流受阻,腹水形成機制門脈高壓?腸及腸系膜淤血水腫?cap內壓力?， 血管壁通透性 ? ? 水分、血漿蛋白漏出肝細胞受損? 合成白蛋白?+消化不良? 低蛋白血癥? 血漿膠體滲透壓?肝滅活作用? ?醛固酮，抗利尿激素破壞? ?水鈉潴留 肝竇內壓力? ?

26、液體自竇壁內漏出 部分自肝被膜漏入腹腔,門靜脈高壓?所屬器官靜脈回流受阻,側枝循環(huán)形成食道下段靜脈叢曲張→破裂→消化道大出血→肝硬變常見死因之一臍周靜脈叢曲張→海蛇頭現象直腸靜脈叢曲張→痔拴形成→破裂,發(fā)生便血,臨床病理聯系,2.肝功能不全——肝實質反復破壞的結果)對雌激素的滅活作用減弱)出血傾向)白蛋白合成減少→低蛋白血癥, 白/球比例倒置)黃膽：肝細胞變性壞死及其毛細膽管膽栓形成所致)肝性腦?。撼Ｒ娝酪?壞死后性肝硬

27、變,病因及其發(fā)病機制1 肝炎病毒感染：由亞急性重型肝炎、慢性活動性肝炎發(fā)展而來2 藥物或化學物質中毒,病理變化,肉眼：體積縮?。ㄗ笕~明顯）重量減輕，質地變硬表面:結節(jié)較大，φ＝0.5-1cm，且大小不一纖維間隔較寬，且寬窄不一,病理變化,鏡下:假小葉形成假小葉大小相差懸殊，大的假小葉內可見到完整的肝小葉纖維間隔較寬，寬窄不一，其中炎細胞浸潤、小膽管增生比門脈性明顯,臨床聯系,病程短，肝功能障礙明顯，癌變率高門脈性者，門脈

28、高壓現象明顯,原發(fā)性肝癌,病因,1 肝硬變：肝細胞反復損傷、再生，經異型性增生→癌變肝癌合并肝硬變的類型:壞死性>門脈性2 病毒性肝炎：肝癌病例HBsAg陽性率高肝炎病毒→肝炎→肝硬變→肝癌,病因,3 化學致癌物：黃曲霉素,亞硝胺類4 寄生蟲感染：華支睪吸蟲感染和在膽管內寄居刺激膽管上皮增生→膽管上皮癌,病理變化,1 早期肝癌定義瘤體直徑在3cm以下，不超過2個瘤結節(jié)的原發(fā)性肝癌大體球形或分葉狀，灰白色質較

29、軟，與周圍組織分界清楚，切面均勻一致，無壞死出血,病理變化,2 晚期肝癌肝體積明顯增大，癌組織可局限于肝的一葉，也可彌漫于全肝，并大多合并肝硬變,病理變化,2 晚期肝癌大體1）巨塊型：較少合并肝硬變2）多結節(jié)型：最常見。多合并明顯的肝硬變。3）彌漫型：少見，常發(fā)生在肝硬變基礎上。,病理變化,2 晚期肝癌鏡下1）肝細胞癌：2）膽管上皮癌：3）混合細胞性肝癌：具有肝細胞癌和膽管上皮癌兩種結構,擴散,肝內蔓延肝內轉移：沿肝