死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫培訓(xùn)

1、死因監(jiān)測要求,1.正確性(真實(shí)性）2.完整性 >6‰ 報(bào)告死亡人數(shù)占常住人口數(shù)3.及時性 簽發(fā)《死亡證》15天內(nèi)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告,《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》填寫培訓(xùn),二〇一四年12月,死亡證明書的填寫基本要求,1、按照全國統(tǒng)一的死亡證明書的基本格式及填寫要求，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不能漏項(xiàng)或錯項(xiàng)。2、應(yīng)用黑色或藍(lán)黑色鋼筆、中性筆書寫，字跡清楚，不得用圓珠筆、紅筆或鉛筆書寫。3、死亡原因填寫應(yīng)用醫(yī)學(xué)專業(yè)疾病名稱，并用中文書寫，不得用英文或英

2、文縮寫。,死亡證明書的填寫基本要求,4、死亡證明書正面內(nèi)容不得涂改，必須有醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章。5、發(fā)生對死亡原因有懷疑（他殺、自殺）的，可以向警務(wù)部門反映，由警務(wù)部門協(xié)助確定死因。凡填報(bào)意外損傷、中毒死亡，死亡證明書上應(yīng)進(jìn)一步報(bào)告意外事故的外部原因。,,,,調(diào)查記錄:至少應(yīng)包括死者生前的病史、臨床表現(xiàn)和診治情況，如疾病史、臨床表現(xiàn)、就診醫(yī)院、診斷日期、所作過的臨床檢查和治療情況等，并與上述有關(guān)項(xiàng)目的內(nèi)容一致。,死因調(diào)查記錄,2024/

3、3/2,8,五要素： 致死疾病全稱 最高診斷單位 發(fā)病診斷時間 診 斷 依 據(jù) 現(xiàn)患慢性疾病,死因調(diào)查記錄,2024/3/2,9,調(diào)查記錄五一致：致死的疾病全稱與根本死因一致；致死疾病確診時間與發(fā)病到死亡時間一致；致死疾病診斷單位與最高診斷單位一致；致死疾病診斷依據(jù)與最高診斷依據(jù)一致；其他疾病與第II部分疾病一致。,死因調(diào)查記錄,2024/3/2,10,慢性疾病必須要記錄； 死者經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，生前患有糖尿病、高血

4、壓、精神病等慢性疾病，必須在死亡調(diào)查中給予記錄。,死因調(diào)查記錄,2024/3/2,11,調(diào)查案例記錄,例1: 長期慢性咳嗽約40余年，長期吸煙，與5年前就診于縣中心醫(yī)院，被診斷為慢性支氣管炎和肺氣腫，作過X線透視。無其他疾病史。XXXX年12月31日起突然不停咳嗽，咳膿痰，氣急，送縣中心醫(yī)院急診醫(yī)治。診斷為慢性支氣管炎急性加重，次年1月死于家中。,2024/3/2,12,調(diào)查案例記錄,例2： 10年前在市一醫(yī)院被診斷患有高血壓，

5、2年前在家中洗澡時突然跌倒，出現(xiàn)昏迷，后送區(qū)中心醫(yī)院診治，經(jīng)CT檢查診斷為腦溢血。經(jīng)搶救 ，脫離危險(xiǎn)、臥床不起，近四周大片褥瘡感染，飲食減少，于２月１日死于家中。,2024/3/2,13,調(diào)查案例記錄,例3： 死者于1990年8月開始有咳嗽、喀痰等癥狀；2000年出現(xiàn)胸悶、氣喘，去市醫(yī)院看病，拍胸片檢查后被診斷為慢性支氣管炎和肺氣腫，當(dāng)時做了一些治療；后來一直在家療養(yǎng)，吃些中藥 。近3年有心慌、腿腫等現(xiàn)象。 2006年8月胸悶難受，

6、但未去醫(yī)院，8月20日去世。曾有吸煙史20年，每日煙量約10支。,2024/3/2,14,調(diào)查案例記錄,例4： 死者患有高血壓病史10年，有反復(fù)胸悶、心悸史6年，病初至長寧區(qū)中心醫(yī)院就診，行心電圖等相關(guān)檢查，診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，房顫，此后長期服用擴(kuò)冠脈、降血壓、抗心律失常藥物，近2－3年一般運(yùn)動后即氣促，近1年出現(xiàn)浮腫，不規(guī)則服用利尿劑，死前2－3天出現(xiàn)少尿、全身浮腫，未就診，于2011年6月12日晨7：50分，家人

7、發(fā)現(xiàn)其呼吸停止，雙側(cè)瞳孔散大、固定，大動脈搏動消失，死亡。,2024/3/2,15,調(diào)查案例記錄,例5： 2005年區(qū)中心醫(yī)院診斷為糖尿病。 近3個月胃痛、食欲不佳，2010年10月去中心醫(yī)院治療，手術(shù)切片診斷為胃癌；兩周來胃痛加劇，無法進(jìn)食，在家死亡。,2024/3/2,16,例6： 2009年3月死者的腳部傷口未愈，送往大場醫(yī)院測血糖診斷為Ⅱ型糖尿病，一直住院，后病情加重，腳部壞死，因Ⅱ型糖尿病并發(fā)癥在家中去世。,調(diào)查案

8、例記錄,2024/3/2,17,例7： 患有高血壓病史25年，普陀區(qū)中心醫(yī)院診治，1992年10月份突感右側(cè)半身不遂，至普陀區(qū)中心醫(yī)院就診，經(jīng)CT診斷為腦梗塞，常規(guī)治療后，家屬送往養(yǎng)老院生活，生活不能自理，近10年來，精神漸萎，食欲差，于2011年6月9日出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，養(yǎng)老院醫(yī)師經(jīng)聽診肺部有濕啰音，臨床診斷肺部感染，抗感染治療無效，2011年6月15日死亡于老院。,調(diào)查案例記錄,2024/3/2,18,例8： 有飲酒

9、史30余年，平時喝白酒半斤一天。有肝硬化史4年，中山醫(yī)院B超診斷酒精性肝硬化，死前3天大量嘔血，家屬即送中山醫(yī)院，經(jīng)檢查明確診斷為上消化道出血，經(jīng)搶救無效，家屬要求自動出院，于2011年7月23日死亡于家中。,調(diào)查案例記錄,,,——所有導(dǎo)致或促進(jìn)死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷及造成這些損傷的事故或暴力情況 ——存在一定邏輯順序關(guān)系的死亡原因組成的鏈條（慢支→肺氣腫→肺心病→死亡）

10、 ——直接引起死亡的原因 ——最早的“引起一系列直接導(dǎo)致死亡事件發(fā)生的那個疾病”或產(chǎn)生致命損傷（事故/暴力等情況）的外部原因,死亡原因,死因鏈,根本死因,幾個概念,直接死因,,,樹根,,主樹干,小樹枝、樹葉,,,鏈,根本死因,,常常作為根本死亡原因的情況： 原發(fā)性疾?。ㄈ缭l(fā)性惡性腫瘤）、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)較晚發(fā)生的疾?。ㄈ缒X血管病、冠心病、慢性支氣管炎）等嚴(yán)重危害健康的各類疾病及損傷中

11、毒的外部原因。常常不作為根本死亡原因的情況： 繼發(fā)性疾?。ㄈ缋^發(fā)性惡性腫瘤、繼發(fā)性高血壓）、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)較早發(fā)生的疾?。ㄈ鐒用}硬化、高血壓、急性支氣管炎）、醫(yī)療操作并發(fā)癥（如眼和耳操作后疾患）及損傷中毒的臨床表現(xiàn)（如呼吸衰竭、心力衰竭、循環(huán)衰竭、顱內(nèi)出血、休克等）。,注 解——根本死因,它可以是致命性疾病、損傷本身，但更常見的是疾病、損傷、中毒、窒息所引起的直接致命的并發(fā)癥和/或繼發(fā)癥。它們可以是一種疾病(如支氣管肺炎、

12、破傷風(fēng)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、外傷性腦內(nèi)血腫等)，也可是一種病理狀態(tài)(如休克、腦水腫、敗血癥、膿毒血癥等)。,注 解——直接死因,第一聯(lián)死因填寫有別于其他三聯(lián)：第二、三、四聯(lián)死因——直接死因第一聯(lián)死亡原因——死因鏈+根本死因,直接死因不等同于根本死因，但某些情況下也是根本死因，如高血壓→腦梗死→死亡，腦梗死既是直接死因也是根本死因。,第一聯(lián)死亡原因怎么填？,假設(shè)一生中經(jīng)歷過的疾病或損傷等事件有7種：事件a、事件b、事件c、事

13、件d、事件e、事件f、事件g,步驟一：提取主線，并理清主線上各因素/事件間關(guān)系（死因鏈）,事件c,事件b,事件a,事件d,步驟二：與死因鏈上的事件無必然聯(lián)系，但對死亡有促進(jìn)作用的因素填到第Ⅱ部分,,,,,事件c,事件d,事件b,事件c,事件d,事件a,事件b,事件c,事件d,事件a,事件b,事件c,事件d,死亡原因 發(fā)病

14、至死亡之間 大概的時間間隔 Ⅰ (a) 事件A(離死亡最近) 間隔4(最小) (b) 事件B間隔3 (c) 事件C 間隔2 (d) 事件D （最早） 間隔1(最大)Ⅱ ：事件E、事件F、事件G等,,,,填寫舉例,,,死因鏈,,,患病

15、史,患病史,例一：某女，68歲，生前患病史如下，請正確填寫其死亡原因,死亡原因 發(fā)病至死亡之間 大概的時間間隔 Ⅰ (a) 肺心病 5年 (b) 肺氣腫 10年 (c) 慢性支氣管炎 15年 Ⅱ 糖尿病

16、 3年,,,,填寫舉例,死因鏈,,,調(diào)查記錄：在馬路上行走被卡車撞倒，送縣醫(yī)院搶救，因失血過多，搶救無效，前后不到1小時就死亡了,調(diào)查記錄：在馬路上行走被卡車撞倒，送縣醫(yī)院搶救，因失血過多，搶救無效，前后不到1小時就死亡了,調(diào)查記錄：在馬路上行走被卡車撞倒，送縣醫(yī)院搶救，因失血過多，搶救無效，前后不到1小時就死亡了,調(diào)查記錄：在馬路上行走被卡車撞倒，送縣醫(yī)院搶救，因失血過多，搶救無效，前后不到1小時就死亡了,調(diào)查記錄：在馬路上行走被

17、卡車撞倒，送縣醫(yī)院搶救，因失血過多，搶救無效，前后不到1小時就死亡了,例二：某某，80歲，調(diào)查了解到的情況如下，請?zhí)顚懫渌酪?調(diào)查記錄：在馬路上行走被卡車撞倒，送縣醫(yī)院搶救，顱骨骨折、顱內(nèi)損傷，因失血過多，搶救無效，前后不到1小時就死亡了,死亡原因 發(fā)病至死亡之間 大概的時間間隔 Ⅰ (a

18、) 顱內(nèi)損傷 1小時 (b) 顱骨骨折 1小時 (c) 行人在道路上行走 1小時 意外被卡車撞倒Ⅱ ：,,,,填寫舉例,死因報(bào)告的要求,腦血管病,惡性腫瘤,心血管病,呼吸系統(tǒng)疾病,其他疾病，如消化系統(tǒng)病、傳染病等,因疾病死亡時死因報(bào)告要求,應(yīng)盡量報(bào)告疾病的病因、性質(zhì)、部位等。不要籠統(tǒng)地報(bào)告為中風(fēng)、腦血管意外等出血/梗死不明確的情況，或心臟病、腫瘤/癌癥等

19、臨死前的表現(xiàn)、不明確情況及癥狀體征一般不需要填寫優(yōu)先填寫更嚴(yán)重、更特異的疾病診斷需報(bào)告疾病的性質(zhì)（急性/慢性）、分型、部位等,韓某，63歲，女，死者生前高血壓病史20年，間斷服藥治療，臨終前5天在家中突然暈倒，家人送縣醫(yī)院救治，診斷為腦出血，經(jīng)治療無效死亡,死因填寫案例,根本死因：急性腦出血（修飾規(guī)則——疾病聯(lián)系）,惡性腫瘤,楊某，男，69歲，2011年11月突然牙齦出血，面色蒼白,頭暈,心悸。家人送往縣醫(yī)院檢查，診斷為血癌，后轉(zhuǎn)

20、到市醫(yī)院住院治療。近來病情加重醫(yī)治無效，惡液質(zhì)死亡。,根本死因：白血?。傇瓌t）,內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝疾病,某男，55歲，患糖尿病15年，身體日漸消瘦，數(shù)月前癥狀加重 煩渴、尿量增多，疲倦乏力，經(jīng)查診斷為酮癥酸中毒，最終死亡。,根本死因：糖尿病合并酮癥酸中毒 （修飾規(guī)則——疾病聯(lián)系）,,某男，患慢性十二指腸潰瘍4年，1周前因潰瘍引起穿孔而手術(shù)，術(shù)后繼發(fā)腹膜炎，3天后死亡。此人還患有冠心病。,根本死因：慢性十二指腸潰瘍伴有穿孔 (修飾規(guī)則—疾

21、病聯(lián)系),嬰幼兒死亡,某新生兒因新生兒出血癥引起顱內(nèi)出血死亡，該新生兒為早產(chǎn)兒，胎齡34周。,根本死因：新生兒出血癥（總原則）,,活產(chǎn)：指嬰兒離開母體后，至少有過一瞬時的呼吸、心跳、臍帶搏動、隨意肌收縮4項(xiàng)生命指標(biāo)之一的嬰兒，即為活產(chǎn)嬰兒?；町a(chǎn)嬰兒如果死亡，既納入出生數(shù)也納入死亡數(shù)的登記與統(tǒng)計(jì)。死產(chǎn)：胎兒在分娩過程中死亡的。死胎：分娩未發(fā)作前胎兒死于宮內(nèi)者。,死產(chǎn)與死胎不進(jìn)入死亡登記,安徽省CDC,,,例Ⅰ(a)急性心肌梗死

22、 (b) (c) (d),本例存在的問題：把死因鏈不完整，急性心肌梗死、腦出血、腦梗死等終末期疾病，須報(bào)告可能與之有聯(lián)系的早期疾病（如高血壓、動脈硬化等）,【糾正后】Ⅰ(a) 急性心肌梗死 (b)高血壓 (c)Ⅱ,,常見填寫錯誤解析（一）,安徽省CDC,常見填寫錯誤舉例及解析（二）,本例存在的問題：直接死因常填寫臨死前的表現(xiàn)、癥狀、某一綜合的癥狀群或非特異性表現(xiàn)，如：呼吸(循環(huán))衰竭、心力衰竭、

23、肺部感染、昏迷、休克、出血、早產(chǎn)、窒息等，必須進(jìn)一步追根填寫更早的死亡原因,死因報(bào)告的要求,運(yùn)輸事故,意外中毒,意外跌倒,自殺,其他，如溺水、墜樓等,因損傷中毒死亡時死因報(bào)告要求,臨床表現(xiàn)： 主要是指損傷和中毒的性質(zhì)（如骨折、臟器損傷、燒傷、中毒和毒性效應(yīng)等）、損傷的具體部位（顱內(nèi)、胸部、腹部、四肢、全省等），損傷和中毒的程度（輕、中、重），中毒的物質(zhì)、種類等。外部原因： 是指導(dǎo)致?lián)p傷和中毒的原因。首先要明確

24、是意外事故？故意自害/加害？或者意圖不明確的事件？其次，要注明發(fā)生的場所（如學(xué)校、公路、家、河等），并要盡量充分的描述事故發(fā)生的性質(zhì)、原因、環(huán)境等。,報(bào)告內(nèi)容： 臨床表現(xiàn)+損傷中毒+外部原因,損傷中毒,某人駕駛私家車在道路上行駛，轉(zhuǎn)彎會車時與一輛中型卡車相撞，多臟器損傷而當(dāng)場死亡。,根本死因：交通事故（小汽車與中型卡車在公路上相撞）（總原則）,,患風(fēng)濕性心臟病5年，3天前在五樓（家）擦玻璃窗時不慎墜落，顱骨骨折后死亡。,根本

25、死因：人意外從高處墜落（家）（總原則）,損傷中毒,某女，76歲，因與兒媳鬧矛盾想不開而上吊自殺。,根本死因：家庭矛盾導(dǎo)致的上吊自殺,安徽省CDC,常見填寫錯誤舉例及解析（三）,本例存在的問題：意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確，如僅填寫顱腦損傷、車禍、中毒、窒息等簡單的描述,死因診斷不明,某女，89歲，既往無特殊病史，臨終前也無任何先兆，突然離世。,最高診斷依據(jù)：死后推斷,視為死因診斷不明的情況,I46.9(心臟停搏，未特指)；I

26、95.9(低血壓, 未特指)；I99 (循環(huán)系統(tǒng)其他和未特指的疾患)；J96.0(急性呼吸衰竭)；J96.9(呼吸衰竭，未特指)；P28.5(新生兒呼吸衰竭)；R00-R94或R96-R99(癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類在他處者)。,對于生前沒有任何明確的疾病診斷，死亡發(fā)生于癥狀起始后24小時內(nèi)，另無解釋，又未作尸體解剖，按照原因不明確的死因登記報(bào)告。并在《醫(yī)學(xué)死亡證明書》背面的調(diào)查記錄中報(bào)告其家屬敘述的死者情況。,縣

27、區(qū)死因不明的個案比例不超過5%。,來院已死R99死于途中R99死于家中R99死時無人在場R99死因不明R99,這些描述都沒有給出任何與疾病、損傷中毒有關(guān)的情況，既不是死因也不是證明書中需報(bào)告的內(nèi)容。 必須盡量向知情人了解死者生前有關(guān)的健康情況并填寫在證明書背面的調(diào)查記錄里。,盡量避免填寫的情況（一）,盡量避免填寫的情況（二）,呼吸衰竭J96.9循環(huán)衰竭R57.9中樞

28、性呼吸循環(huán)衰竭J96.9多器官功能衰竭R99多臟器衰竭R99全身衰竭R53,這些都是疾病、損傷中毒在臨死時的表現(xiàn)形式，不是死因統(tǒng)計(jì)中需要報(bào)告的內(nèi)容，可以不填。 一定要填在(a)行的話，則必須從(b)行起按照真正的順序填寫直接導(dǎo)致死亡的原因及其更早的原因。,盡量避免填寫的情況（三）,猝死R96.0癌性惡病質(zhì)C80酸堿失衡E87.4電解質(zhì)紊亂E87.8肺性腦病G93.1肺部

29、感染J98.4,這些雖然是比較具體的診斷名稱，但仍不是死因統(tǒng)計(jì)中需要的確切死因。 報(bào)告的順序不能停止在這些死因，應(yīng)繼續(xù)追溯到導(dǎo)致死亡的最早的原因并填寫在證明書上。,常見死亡原因錯誤填寫,1、死亡原因邏輯順序錯誤：將各種死亡原因羅列在死亡證明書上，一行填寫多個死亡原因，沒有順序和關(guān)系；或順序顛倒、混亂；2、直接死因填寫的是臨死前的表現(xiàn)、癥狀、某一綜合的癥狀群或非特異性表現(xiàn)，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、內(nèi)出血、

30、尿毒癥、敗血癥、酸中毒、早產(chǎn)、窒息等，而未進(jìn)一步追根填寫死亡原因；3、填寫“老衰”（或老死）、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“來院已死”或“死因不明”等，而背面調(diào)查記錄未填寫生前病史或沒有做出死因推斷；4、傳染病而未核實(shí)具體病種者、腫瘤未明確良性或惡性及原發(fā)部位者、未特指的心臟病、未特指的先天異常、未特指疾病的孕產(chǎn)婦死亡；5、意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確，如填寫為顱腦損傷、中毒、窒息、車禍；6、使用英文名稱或縮寫：如“