正畸治療中的風(fēng)險(xiǎn)管理

1、1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,正畸治療中的風(fēng)險(xiǎn)管理Risk Management in Orthodontics,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

2、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,★引言（Introduction）★常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)及控制（Risk and control）★避免法律訴訟（To avoid litigation）★實(shí)用法律建議（Practical legal advice）★個(gè)人體會(huì)（Personal experience）,3,,,,,,,,,,,Introduction,,4,,,,,,,,,,,,,引起正畸醫(yī)療糾紛的原因很多，包括：1、治療方案

3、選擇不當(dāng)2、醫(yī)患溝通不夠3、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足4、醫(yī)師操作失誤5、異常生長(zhǎng)發(fā)育被忽視 彭友儉、程祥榮、敖妮娜，61例口腔正畸醫(yī)療糾紛的原分析，中華醫(yī)院管理雜志，2006,22，10,695-696。,5,,,,,,,,,,,,醫(yī)源性疾病(Iatrogenic disease)，是由于醫(yī)生的診斷、治療中實(shí)施不當(dāng)所引發(fā)的一類(lèi)疾病。,,6,,,,,,,,,,,,,,,Risk,治療前方案的設(shè)計(jì)和選擇不當(dāng),治療中出現(xiàn)的一系列負(fù)效應(yīng),

4、治療后的保持和異常生長(zhǎng),7,,,,,,,,,,,Risk and control,1、牙釉質(zhì)損傷 (Enamal lesions)2、牙根吸收（Root resorption)3、牙周支持組織損傷 (Periodontal tissue injury)4、顳下頜關(guān)節(jié)損傷 (TMJ injury),8,,,,,,,,,,,,Enamal lesions,Plaque,,Bracket’s bonding andremov

5、e bonding,,,9,,,,,,,,,,,牙釉質(zhì)脫礦,Plaque,,,牙色改變,,牙釉質(zhì)損害,,齲病,10,,,,,,,,,,,Bracket’s bonding,酸蝕使釉柱間質(zhì)溶解，有文獻(xiàn)報(bào)道使用自酸蝕材料粘結(jié)托槽對(duì)牙釉質(zhì)表面產(chǎn)生的損傷程度小。 Buyukyilmaz T,Usumez S,Karaman AL.Effect of self-etching primers on bond streng

6、th are they reliable?Angle Orthod 2003;73:64-70.,,11,,,,,,,,,,,Bracket’s remove bonding,1、牙釉質(zhì)裂紋2、牙釉質(zhì)斷裂 T.M.Graber,Theodore Eliades,Athanasios E.Athanasiou,Risk Management in Orthodontics：Experts’ Guide to Malp

7、ractice,2010,1:35.,12,,,,,,,,,,,臨床指導(dǎo),1、控制菌斑2、多采用自酸蝕粘結(jié)劑3、選擇正確的方法去除正畸附件及托槽4、選擇正確的方法去除殘留粘結(jié)劑,13,,,,,,,,,,,Plaque control,1、制定計(jì)劃嚴(yán)格控制菌斑2、采取措施預(yù)防牙釉質(zhì)的脫礦 姚麗萍、李靜、江漢，氟化泡沫預(yù)防固定正畸患者牙釉質(zhì)脫礦的臨床評(píng)價(jià)，實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（5）：717-719.

8、 陽(yáng)宏林、李炯、楊梓，氟保護(hù)漆預(yù)防正畸治療中牙釉質(zhì)脫礦的臨床研究，安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，46（6）：588-590.,,14,,,,,,,,,,,去除正畸附件及托槽的方法,1、金屬托槽 通常的方法是將鉗刃置于釉質(zhì)-粘結(jié)劑界面并緩緩施加擠壓力，直到托槽脫落。 最柔和的方法是使用Weingart鉗擠壓托槽，使托槽變形而從牙釉質(zhì)表面剝離。 有學(xué)者還建議使用帶環(huán)去除鉗擠壓拖槽

9、的一個(gè)翼，在粘結(jié)劑中產(chǎn)生壓力而去除拖槽。,15,,,,,,,,,,,,2、陶瓷托槽（1）機(jī)械去除法（2）超聲去除法（3）電熱去除法（4）激光去除法,16,,,,,,,,,,,機(jī)械去除法,將去除鉗的鋒利鉗刃置于釉質(zhì)-粘結(jié)劑界面，緩慢的施加擠壓力直至托槽脫落。,17,,,,,,,,,,,,近來(lái)推出了一種特殊設(shè)計(jì)的專(zhuān)門(mén)應(yīng)用于去除陶瓷托槽的塑料鉗。 有文獻(xiàn)報(bào)道機(jī)械去除法去除強(qiáng)度大，易發(fā)生拖槽斷裂，并發(fā)生釉質(zhì)剝脫，并不是

10、很理想的方法。 封平平，楊力，白玉興等，機(jī)械法去除國(guó)產(chǎn)陶瓷托槽安全性的研究，北京口腔醫(yī)學(xué)，2012,20,2：67-70.,,18,,,,,,,,,,,超聲去除法,這種方法的優(yōu)越性在于牙釉質(zhì)受損和托槽折斷的可能性降低了，同時(shí)還可以使用同一個(gè)超聲工作頭去除殘留的粘結(jié)劑，缺點(diǎn)在于花時(shí)長(zhǎng)，費(fèi)用高。 Bishara SE,Dale EF.Ceramic bra

11、ckets:Something old,something new,a review.Semin orthod,1997,3:178-188.,,19,,,,,,,,,,,電熱去除法,這種方法是利用加熱的端頭使粘結(jié)劑軟化，使用小力就可以使托槽脫落。但此方法主要的缺點(diǎn)是，有牙髓損傷和口腔黏膜燙傷的可能性。 Crooks M,Hood J,Harkness M.Thermal debonding of cer

12、amic brackets:An in vitro strdy.Am J Orthod Dentofacial Orthop,1997, 111,2:163-172.,,20,,,,,,,,,,,激光去除法,工作原理和電熱法相識(shí)，都是通過(guò)產(chǎn)熱使粘結(jié)劑軟化。此方法還在實(shí)驗(yàn)階段。 Oztoprak MO, Nalbantgil D, Erdem AS, et al

13、.Debonding of ceramic Brackets by a new scanning laser method.Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2010,138,2:195-200.,,21,,,,,,,,,,,去除殘留粘結(jié)劑的方法,建議使用碳化鎢鉆去除殘留粘結(jié)劑，而不是使用金剛砂鉆、砂紙片或橡皮輪。殘留粘結(jié)劑去除后，牙釉質(zhì)表面要用浮石或拋光膏拋光。

14、 孔衛(wèi)東，楊建浩，鄧國(guó)珍等，五種去金屬托槽粘接劑法對(duì)牙釉質(zhì)厚度影響的定量研究，廣東醫(yī)學(xué)，2008,29,6:966-967.,,22,,,,,,,,,,,Root resorption,與患者自身的情況，如遺傳、個(gè)體易感性、全身疾病、牙根發(fā)育情況【1】 、牙根形態(tài)【2】等有關(guān)，與正畸力大小 、作用方式【3】、方向【4】、及性質(zhì)等有關(guān)。【1】王文光，不同牙根發(fā)育階段與正畸治療中牙根

15、吸收關(guān)系的臨床研究， 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011,18,28：18-19.【2】徐科峰，異常牙根形態(tài)對(duì)正畸治療前后前牙牙根吸收的影響，口腔醫(yī) 學(xué)，2011,31,11:689-691.【3】Kaley J,Phillips C.Factors related to root resorption in edgewise practice[J].Angle Orthod,1991,61,2:125-132.

16、【4】Weiland F,Constant versus dissipating forces in orthodontics:the effect on initial tooth movement and root resoeption[J],Eur J Orthod,2003,25,4:335-342.,23,,,,,,,,,,,,如何有效減少正畸牙根吸收的發(fā)生呢？,24,,,,,,,,,,,,1、正畸治療前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，包括遺

17、傳因素、系統(tǒng)因素、局部因素、外傷等。進(jìn)行詳細(xì)的檢查，包括拍攝X線(xiàn)片等。,25,,,,,,,,,,,,2、治療中推薦矯治開(kāi)始6個(gè)月時(shí)應(yīng)拍攝所有上下頜切牙的根尖X線(xiàn)片，有條件的可拍攝CBCT。 Janson GR,De Luca Canto G,Martins DR,at el,A radiographic comparison of apical resorption after orthodontic treat

18、ment with 3 different fixed appliance techniques,Am J Orthod Dentofacial Orthop,2000,118(3):262-273. 余麗霞、何姝姝、陳嵩，全景及根尖片對(duì)正畸相關(guān)牙根吸收診斷準(zhǔn)確性的研究，華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，，30（2）：169-172.,26,,,,,,,,,,,,3、矯治過(guò)程中使用輕力，牙移動(dòng)中防止He創(chuàng)傷。,,27,,,,,,

19、,,,,,Periodontal tissue injury,1、保持良好的口腔衛(wèi)生；2、關(guān)閉間隙時(shí)使用輕力；3、仔細(xì)檢查被移動(dòng)牙齒的唇頰軟組織的覆蓋情況。,,28,,,,,,,,,,,TMJ injury,1、正畸治療可能加重顳下頜關(guān)節(jié)問(wèn)題2、正畸治療可能引起顳下頜關(guān)節(jié)問(wèn)題 鄒冰爽，馬緒臣，正畸治療中顳下頜關(guān)節(jié)問(wèn)題的應(yīng)對(duì)策略，中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，47，1：22-25.,,29,,,,,,,,,,,To

20、 avoid litigation,1、收集完整的病歷資料2、知情同意3、治療的早期終止4、意外傷害5、拔牙問(wèn)題6、治療中的問(wèn)題7、生長(zhǎng)量的問(wèn)題,,30,,,,,,,,,,,Practical legal advice,1、病歷記錄是關(guān)鍵2、對(duì)知情同意做到告知3、有疑問(wèn)時(shí)請(qǐng)教專(zhuān)家4、慎于言5、按照治療標(biāo)準(zhǔn)做正確的事,,31,,,,,,,,,,,,個(gè)人體會(huì) Personal experience,3