血吸蟲病的診斷和鑒別診斷浙江醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院傳染病研究所

1、血吸蟲病的診斷和鑒別診斷,浙江醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 傳染病研究所 蔡衛(wèi)民,一、關于血吸蟲的基本知識,血吸蟲因寄生在宿主血管而得名，按拉丁學名應稱裂體吸蟲，在生物學血吸蟲的分類屬于動物界、扁形動物門、吸蟲綱、復殖目中裂體科的一類吸蟲。據(jù)有關報道，可以感染人體的血吸蟲有19種之多，對人體有害的主要有5種：日本血吸蟲、埃及血吸蟲、曼氏血吸蟲、間插血吸蟲和湄公血吸蟲。5種血吸蟲生活史的比較要點詳見下表。,人體5種血吸蟲生活史比較,蟲

2、類 成蟲寄生部位 蟲卵分布 蟲卵排出 寄生宿主 中間宿主 地理分布日本血吸蟲 腸系膜下靜脈 腸壁、肝 糞 牛、羊、 釘螺 中國、菲律賓、 痔上靜脈、門靜脈

3、 豬犬、貓及嚙齒 日本、印度尼 類等7個目40余種 西亞曼氏血吸蟲 腸系膜下靜脈 腸壁、肝 糞

4、 猴、狒狒、嚙齒 雙臍螺 非洲、 痔靜脈叢、腸系膜 類等7個目約40 拉丁美洲 上靜脈 余種 亞洲 埃及血吸蟲 膀胱靜脈叢 膀胱 尿 猴、狒狒、猩猩、小泡螺 非洲、亞洲

5、 直腸小靜脈叢 生殖器官 豬羊及嚙齒類等 3個目約9余種間插血吸蟲 腸系膜靜脈 腸壁、肝 糞 羊及靈長類 小泡螺 非洲 門靜脈 湄公血吸蟲 腸系膜靜脈 腸壁、肝 糞 犬及靈長類

6、 擬釘螺 老撾、柬埔寨 門靜脈,,,,,,,,,,,,,,由上表可見，除埃及血吸蟲蟲卵分布在膀胱及生殖器官外，其他均以腸與肝為主，蟲卵分布（沉積部位）決定臨床表現(xiàn)的不同。,在生物的演化過程中，比較復雜的生物與生物之間的關系，從利害關系可粗略地分為共棲關系、共生關系和寄生關系。 兩種生物生活在一起，一方得利，另一方受害，此稱寄生關系。 在一定的環(huán)境條件下其中一種生物長

7、期地或暫時地生長在另一種生物的體內(nèi)或體表，從而獲得營養(yǎng)，并使對方受到損害，將寄生的一方叫寄生物，被寄生的一方叫宿主。 寄生物中的原蟲、吸蟲、絳蟲、線蟲與節(jié)肢動物叫寄生蟲。,原蟲、蠕蟲（吸蟲、絳蟲、線蟲）感染人體后分別致原蟲病與蠕蟲病，此兩類疾病均列入傳染病學范疇內(nèi)。寄生蟲生長、發(fā)育與繁殖的整個過程稱為寄生蟲生活史。寄生蟲成蟲或有性繁殖階段寄生的宿主，稱為終末宿主，幼蟲或無性繁殖階段寄生的宿主稱為中間宿主。有的寄生

8、蟲除寄生于人體外，還可寄生在某些動物，并可能隨時傳給人。從流行病學角度看，這些動物就成為儲存宿主或保蟲宿主。,寄生蟲對宿主的影響，主要來源于寄生蟲進入宿主體內(nèi)移行至定居部位以及定居后維持個體生存等方面的影響，可粗略地歸納為奪取營養(yǎng)、機械性損害、毒性和免疫損害。在寄生關系中，作為人對寄生蟲進行斗爭、抗損害的方式就是機體的防御功能，它的主要表現(xiàn)就是免疫，寄生蟲感染的免疫是個非常復雜的問題，,,許多寄生蟲感染引起宿主對重復感染的獲得性免疫，但

9、是宿主體內(nèi)的寄生蟲并未完全被清除，而且維持在低水平。例如，人體瘧原蟲感染臨床發(fā)作停止后，體內(nèi)瘧原蟲的數(shù)目維持在低水平，但未被清除，對重復感染具有免疫力，通常把這種免疫狀態(tài)稱為帶蟲免疫。在血吸蟲中，活的成蟲能使宿主產(chǎn)生免疫力，這種免疫力對成蟲不發(fā)生影響，作用于侵入的童蟲，因此，可防御重復感染，這種免疫狀態(tài)稱為伴隨免疫，但也不能完全防御重復感染。在血吸蟲病嚴重流行區(qū)，重復感染或稱再感染的現(xiàn)象亦有可見。,二、血吸蟲病感染的診斷和鑒別,（一）急

10、性血吸蟲病的診斷和鑒別,國家規(guī)定急性血吸蟲病的診斷標準：1、發(fā)病前2周到3個月有疫水接觸史；2、發(fā)熱、肝臟腫大與周圍血液嗜酸性粒細胞增多為主要特征，伴有肝區(qū)壓痛、脾腫大、咳嗽、腹脹及腹瀉等；3、糞便檢查獲血吸蟲卵或毛蚴；4、環(huán)卵、血凝、酶標、乳膠等血清免疫反應陽性（環(huán)卵試驗環(huán)率大于等于3%、血凝濃度1：10、酶標反應陽性、膠乳試驗大于等于1：10）。 具備第一項和第二項者為疑似病例，疑似病例加第三項為確診

11、病例，疑似病例加第四項為臨床診斷。但醫(yī)務人員對急性血吸蟲病多缺乏了解，誤診其它病者更為常見，例如某非血吸蟲病流行區(qū)農(nóng)民，在長江邊打粽葉，回鄉(xiāng)后 有發(fā)熱，誤診為傷寒、膽道感染等，使用了大量昂貴的抗生素無效，經(jīng)會診而確診為急性血吸蟲病。,,近年來已達消滅血吸蟲?。ìF(xiàn)稱傳播阻斷）標準的地區(qū)也發(fā)現(xiàn)有急性血吸蟲病，往往宣布此患者非當居民，屬輸入性患者。若您去血吸蟲病流行區(qū)旅游、出差、軍訓下河、抗洪搶險、捕魚、打粽葉、撈草等接觸含有血吸蟲尾蚴的疫水

12、，均有可能患急性血吸蟲病，洗一次手就足以感染血吸蟲病了。筆者認為，急性血吸蟲病臨床表現(xiàn)輕重不一，癥狀亦較為復雜，易于瘧疾、傷寒、副傷寒、肝膿瘍、敗血癥、結(jié)核病、鉤端螺旋體病等相混淆，特別是要注意勿將慢性血吸蟲病合并上述疾病時誤診為急性血吸蟲病，錯誤的治療延誤病情，造成嚴重不良后果。,在考慮診斷血吸蟲病是應與下列疾病進行鑒別診斷：,1.傷寒： 近年來傷寒亦發(fā)生變異，臨床表現(xiàn)不典型，稽留熱、相對緩脈已趨少見，肥達氏反應抗體不高，甚至完全陰

13、性者可達10%-30%。現(xiàn)主張用酶標法檢查血清抗原或檢測血清特異性免疫球蛋白M與免疫球蛋白G型抗體.急性血吸蟲病重型可出現(xiàn)類似傷寒的中毒癥狀,肥達氏反應也可以增高,但嗜酸性粒細胞與白細胞增高,是急性血吸蟲病有別于傷寒。若慢性血吸蟲病患者合并傷寒者，病情遷延，治療效果不佳，有研究發(fā)現(xiàn)傷寒桿菌也鉆入血吸蟲成蟲體內(nèi)，使抗菌藥無效，當血液中抗菌藥物濃度下降或消失時，細菌離開血吸蟲成蟲而進入血液，再次造成對人體致病。近有主張進行一次殺蟲治療，可能

14、有助于病情的恢復。,,2.結(jié)核病 近年來結(jié)合有上升之趨勢，粟粒性結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎與急性血吸蟲病有類似的表現(xiàn)，但血液中白細胞計數(shù)、嗜酸性粒細胞均不增加。3.肝膿瘍、敗血癥、鉤端螺旋體病及瘧疾發(fā)病率已大大下降，也應該重視這方面的鑒別。,（二）慢性血吸蟲病的診斷與鑒別,國家標準規(guī)定慢性血吸蟲病的診斷標準：1、居住在流行區(qū)或曾到流行區(qū)有疫水接觸史。2、無癥狀，或間有腹痛、腹瀉或血便，多數(shù)伴有左葉為主的肝臟腫大，少數(shù)伴有脾腫大。3、糞檢

15、獲血吸蟲卵或毛蚴，或直腸鏡活檢無治療史者發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，有治療史者發(fā)現(xiàn)活卵或近期變性蟲卵。4、無血吸蟲病治療史或治療3年以上病人，環(huán)卵試驗環(huán)卵率大于等于3%或血凝濃度1：10，酶標反應陽性，膠乳試驗濃度大于等于1：10，未治療或治療后1年以上的病人血清血吸蟲病循環(huán)抗原陽性。 具備第一與第二者為疑似病人，疑似病人加第三項為確診病人，疑似病人加第四項為臨床診斷。,對慢性血吸蟲病診斷時，應與下列疾病進行鑒別診斷：,1.

16、慢性病毒性肝炎，造成慢性病毒性肝炎的病毒，主要是乙型肝炎病毒與丙型肝炎病毒?，F(xiàn)臨床也發(fā)現(xiàn)某些患者符合慢性肝炎的診斷指標，但甲至庚型肝炎病毒及輸血傳播病毒均陰性，故可認為尚有未發(fā)現(xiàn)的肝炎病毒存在，但可能不是主要的。慢性肝炎患者大多數(shù)有食欲減退、肝區(qū)脹痛、明顯乏力等表現(xiàn)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶反復異常，有助于區(qū)別慢性血吸蟲病。慢性血吸蟲病患者絕大多數(shù)無明顯癥狀，食欲與肝功能無明顯減退，谷丙轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍。在血吸蟲病患者血清中存在嗜異性抗體，用反向

17、間接血凝法測乙肝表面抗原可出現(xiàn)假陽性，尤其急性血吸蟲病患者，其假陽性率甚高。另亦有報道乙肝患者血清也可有環(huán)卵試驗、酶標弱陽性。,,2 慢性痢疾、慢性結(jié)腸炎、腸結(jié)核。慢性痢疾可憑糞便培養(yǎng)檢到痢疾桿菌、阿米巴原蟲而確診；腸結(jié)核多繼發(fā)于肺或其他部位的結(jié)核病，因此，常伴有發(fā)熱等病毒性癥狀，鋇灌腸或纖維腸鏡檢查均有助于明確診斷。 尚有兩病同時存在的可能，要注意鑒別診斷。,（三）晚期血吸蟲病的診斷與鑒別診斷,國家標準規(guī)定晚期血吸蟲

18、病的診斷標準是： 長期或反復的疫水接觸史，或有明確的血吸蟲病治療史； 臨床有門脈高壓癥狀、體癥，或有侏儒癥或結(jié)腸肉芽腫表現(xiàn)； 糞檢找到蟲卵，有治療史者發(fā)現(xiàn)活卵或近期變性蟲卵； 血清學診斷陽性，標準參見慢性血吸蟲病診斷標準第四點。 具備第一與第二項為疑似病例，疑似病例加第三項為確診病例，疑似病例加第四項為臨床診斷。,考慮晚期血吸蟲

19、病診斷時，應與下列疾病進行鑒別診斷：,1、肝炎肝硬化，其病理特點是肝細胞損害和壞死明顯，臨床上乏力、食欲減退、腹脹、黃疸、蜘蛛痔、肝掌、男性乳房肥大較為多間。肝表面可捫及粗大結(jié)節(jié)，而脾腫大不如晚期血吸蟲病明顯。肝功能損害顯著，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶常增高，乙肝病毒表面抗原及乙肝病毒核心抗體測定陽性，病程進展快，預后差。B超檢查肝臟無明顯網(wǎng)絡樣改變，而晚期血吸蟲病則相反（見表）。臨床上晚期血吸蟲病常并存乙肝病毒感染，表現(xiàn)以肝炎肝硬化為主的混合性肝

20、硬化。,晚期血吸蟲病與肝炎肝硬化臨床鑒別要點,鑒別項目 晚期血吸蟲病 肝炎肝硬化血吸蟲病史 有常 無病程 長、常大于5年、進展慢 短、小于2年、進展快病理 干線型肝纖維化 結(jié)節(jié)性肝纖維化乏力 較輕 較重腹脹 較輕

21、 較重發(fā)熱 少見（小于30%？） 多見（大于30%）黃疸 少見 多見肝臟 腫大以左葉為主 可捫及粗大結(jié)節(jié)，或縮小脾腫大 常見、巨脾多見 發(fā)生率低、巨脾罕見蜘蛛痔 甚少見 多見,續(xù)后,,,,,,,,,,,,,,,接上表,肝掌 少見

22、 多見男性乳房腫大 少見 多見出血傾向 少見 多見肝功能 損害較輕 損害顯著肝纖維化指標 輕度異常 中重度異常預后 較好 差B超 肝臟有網(wǎng)絡樣改變， 彌漫性回聲增強，光點 伴門脈Ⅱ級分支外/內(nèi) 粗大密

23、集，呈大小不等 徑比值大于等于2 顆粒狀、小團狀、斑片 狀強回聲，結(jié)構紊亂， 嚴重者表現(xiàn)為鋸齒狀,,,,,,,,,,,,2、原發(fā)性肝癌，病理進展迅速，常有發(fā)熱，體重顯著減輕，肝區(qū)持續(xù)性疼痛，肝呈進行性腫大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平較明顯。可出現(xiàn)迅速加重的黃疸和急劇增加的腹水，

24、腹水呈血性。脾一般無明顯腫大。甲胎蛋白陽性。肝臟B超檢查顯示占位性病變，均有助于原發(fā)性肝癌的診斷。 3、卵巢囊腫、結(jié)核性腹膜炎亦需作鑒別。,（四）酒精性肝病與血吸蟲病的鑒別,近年來因飲酒者增多，酒精性肝纖維化、酒精性肝硬化亦需作鑒別。血吸蟲病患者隨生活條件改善，飲酒者大大增加，飲酒肯定有助于血吸蟲病肝纖維化的發(fā)展。因此，我們有必要了解酒精性肝病的診斷標準。酒精性肝病表現(xiàn)多樣，初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進而可發(fā)展成為酒精性肝炎、酒精性

25、肝纖維化和酒精性肝硬化。在嚴重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細胞壞死或肝功能衰竭。目前，我國乙型、丙型肝炎病毒感染較為常見，因此，在診斷上應考慮區(qū)分單純酒精性肝病和酒精性肝病合并乙型、丙型肝炎病毒等病毒感染。,單純酒精性肝病臨床診斷標準：,1、有長期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量?40g/d，酒精量換算公式為：飲酒量（ml）x酒精含量（%）x0.8(酒精比重)= g。女性略低；或2周內(nèi)有暴飲史。2、禁酒后血清ALT和AST明顯下將，4周內(nèi)基本恢

26、復正常，即在2倍正常上限值（ULN）以下。如禁酒前ALT和AST?2.5ULN者則禁酒后應降至1.25ULN以下。3、下列2項中至少1項陽性：（1）禁酒后腫大的肝臟1周明顯縮小，4周內(nèi)基本恢復正常；（2）禁酒后GGT活性明顯下降，4周后降至1.5ULN以下,或小于禁酒前40%。4、除外病毒性感染、代謝異常和藥物等引起的肝損傷。未能符合上述條件者，應取得組織學診斷證據(jù)。,酒精性肝炎合并肝炎病毒感染的臨床診斷標準：,1、肝炎病毒現(xiàn)癥感染

27、標志陽性。2、禁酒后血清ALT和AST下降可能不明顯外，其他符合酒精性肝病診斷標準。3、通常禁酒4周后ALT和AST均應下降至3ULN 以下，禁酒前＜3ULN者則應至少下降70% 。,未能符合上述條件者，應取得組織學診斷依據(jù)。下列項目可供參考：,AST/ALT?2，血清糖缺失轉(zhuǎn)鐵蛋白（CDT）增高、平均紅細胞容積（MCV）增高，酒精性肝細胞膜抗體陽性，血清谷氨酸脫氫酶（GDH）/鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶（OCT）?0.6，以及早期CT測定

28、肝體積增加（?720cm3/m2體表面積）應注意在Ⅱ型醛脫氫酶（ALDH2）活性低下者，即使飲酒折合酒精量?40g/d也會發(fā)生酒精性肝病。,酒精性肝病的組織學診斷,1、酒精性脂肪肝：形態(tài)學上尚不能與其他原因引起的脂肪肝區(qū)別，因此，診斷須依靠臨床資料。2、酒精性肝炎：①肝細胞明顯呈氣球樣變，尤為小葉中央冊肝細胞，氣球樣變性的肝細胞有時可見巨大的線粒體，甚至有不同程度的壞死；②門管區(qū)和小葉內(nèi)有明顯嗜中性多型核細胞浸潤，有聚集在壞死和含酒

29、精透明小體的肝細胞周圍的傾向；③肝細胞漿內(nèi)有凝集傾向，酒精透明小體出項率高。,,3、酒精性肝纖維化：首先表現(xiàn)為肝細胞周圍纖維化，既而發(fā)展成為星芒狀纖維化。4、酒精性肝硬化：形成的纖維間隔從中央靜脈到門管區(qū)分隔小葉。假小葉纖維間隔一般細窄，結(jié)節(jié)較小，大小較均勻，為小結(jié)節(jié)性肝硬化，少數(shù)以小結(jié)節(jié)為主混有大結(jié)節(jié)。同時，肝細胞明顯脂肪變，酒精性肝炎的表現(xiàn)仍可存在。肝界板不清，但無碎屑樣壞死。 另外，酒精性肝病臨床分型診斷這里不在贅

30、述。詳見中華肝臟病雜志，2001；9（5）：264,（五）血吸蟲病與腫瘤、病毒性肝炎的關系,有不少流行病學調(diào)查資料顯示，日本血吸蟲病與大腸癌、胃癌和肝癌有關，尤其是與大腸癌關系密切，筆者等曾對此作過研究，結(jié)果顯示血吸蟲卵抗原無致癌作用，認為血吸蟲病與腫瘤沒有直接的關系，血吸蟲卵可致纖維化，目前認為肝纖維化與肝癌的發(fā)生有關：據(jù)1995年日本報道，3017例肝癌患者中，正常肝組織僅有7%，其余均有不同程度的肝纖維化或肝硬化。臨床研究，丙肝患

31、者肝纖維化越嚴重，肝癌發(fā)生率越高。動物實驗證明，即使在肝細胞壞死不被抑制的情況下，僅通過抑制纖維化能降低肝癌的發(fā)生。,,日本血吸蟲與乙型、丙型肝炎病毒合并感染存在現(xiàn)象十分常見，單純血吸蟲病與合并肝炎者，后者病情明顯加重，預后差。有調(diào)查認為在血吸蟲病流行區(qū)，無血吸蟲病的村民肝癌患病率顯著低于患血吸蟲病者，但與非血吸蟲病流行區(qū)村民比較亦無明顯增加，因此，可認為血吸蟲病患者，特別是晚期血吸蟲病患者，與靜脈注射、肌肉注射、皮試、針灸等注射治療