居民死亡醫(yī)學證明書填寫方法

1、《居民醫(yī)學死亡證明（推斷）書》 的填寫,海南省疾病預防控制中心,死亡證明書的用途,死亡證明書是死因統(tǒng)計的原始資料，衛(wèi)生部門利用它可以進行居民健康狀況的專題研究，提出優(yōu)先解決的公共衛(wèi)生問題，為制定衛(wèi)生工作方針，采取防病措施，提供科學依據。值得注意的是死亡醫(yī)學證明書加蓋醫(yī)療單位公章后方可視為有效。,死亡登記的監(jiān)測對象和責任報告人,監(jiān)測對象：轄區(qū)內所有死亡病例，包括港澳臺同胞和外籍人員。責任報告人：醫(yī)療各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)

2、務人員。,死亡登記的范圍,凡在院內、來院途中或在外接診時已經死亡患者由診治醫(yī)生填報；家中死亡或非正常死亡患者，由村醫(yī)、社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生填報寫《死亡證》和《居民死亡信息登記表》；村醫(yī)未覆蓋到的地區(qū)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)醫(yī)生填寫。,死亡登記的報告時限,凡在各直報用戶（縣級以上醫(yī)療機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站）15日內完成對死亡病例的網絡報告；市縣（區(qū)）級疾病預防控制中心于7天內完成審核和死因編碼。無法參加網絡報告的鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)

3、衛(wèi)生服務中心（站）的由當地疾控中心15日內代報。,死亡證明（推斷）書的內容,第一聯(lián)由填寫單位歸檔保存，住院死者隨病案保存（一式兩份）；第二聯(lián)是死者家屬辦理死者注銷常住戶口（或居住證）手續(xù)的憑證，戶口登記機關須憑此聯(lián)辦理戶口（或居住證）注銷并長久保存；第三聯(lián)由死者家屬妥善保存。第四聯(lián)是死者家屬辦理殯葬手續(xù)的憑證，火葬場須憑此聯(lián)辦理殯葬并由殯葬管理部門收集并保存,第 2-4 聯(lián) 格 式,,主要內容,一、基本填寫要求二、一般項

4、目的填寫三、死亡原因的填寫四、常見錯誤和正確填寫方法,一、基本填寫要求,1、按照全國統(tǒng)一的死亡證明書的基本格式及填寫要求，逐項認真填寫，不能漏項或錯項。2、應用黑色或藍黑色鋼筆書寫，字跡清楚，不得用紅筆或鉛筆書寫。3、死亡證明書正面內容不得隨意涂改，必須有醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章。,二、第一聯(lián)一般項目的填寫,,一般項目的填寫,1、編號： 9位組織機構代碼（國標）+年份+4位流水號，系統(tǒng)自動生成。由錄入人員選擇。2、死者姓名：指現時用

5、的姓名；如為嬰兒，可同時填寫嬰兒母親的姓名；尚未起名者可記錄其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”記錄，以備調查。3、個人身份：按就職時間最長的職業(yè)選擇?！纠磕橙嗽诩覄辙r10年，后在機械廠當修理工5年后死亡，其個人身份選擇“27農民”。離退休后死者一律選擇“離退休人員”4、婚姻狀態(tài)：依據實際情況填寫，尤其注意高齡老人的婚姻狀態(tài)。,一般項目的填寫,5、證件號碼：填寫18位身份證號碼，注意與出生日期保持一致。6、生前工作單位：指就業(yè)

6、所在或死前最后所在的、工作時間較長的單位。7、年齡：按周歲計算。 當年未過生日者：死亡年份－出生年份－1 已過生日者：死亡年份一出生年份。 未滿l周歲的嬰兒，填寫實足月齡；28天內的新生兒，填寫存活天數；未滿1天的新生兒，填存活小時。,一般項目的填寫,8、死亡日期：填寫死者死亡的年、月、日，嬰兒應填寫到時和分。9、生前工作單位：指就業(yè)所在或死前最后所在的、工作時間較長的單位。10、死者戶籍地址：城鎮(zhèn)以街道、

7、農村以鄉(xiāng)為單位。 常住住址：城市要填寫到街道、里弄門牌或樓房單元號數，農村填寫到行政村的村民組或自然寨。,一般項目的填寫,11、可聯(lián)系的家屬姓名：指最了解死者生前疾病或其它情況的直系親屬或親友。注意填寫聯(lián)系方式，方便核實死因。12、生前主要疾病的最高診斷單位及依據：同一種疾病的最高診斷單位和最高診斷依據。三級醫(yī)院（含相當）包含三級婦幼保健院和?？萍膊》乐卧?，一二級亦如此；“死后推斷”僅限死亡地點為“來院途中、家中、養(yǎng)老服務機

8、構、其他場所”填寫。,一般項目的填寫,13、醫(yī)師簽名：由填寫死亡證明書的醫(yī)師簽名；單位蓋章。14、填表日期：指出具證明書的日期；－般應是死者死亡當日或隨后一周內，如間隔過長應予以說明，填報日期不應早于死亡日期。15、根本死亡原因與ICD編碼由各醫(yī)院/疾控中心專業(yè)編碼人員填寫，也可從人口死亡信息登記管理系統(tǒng)查詢。,補發(fā)《死亡證》,死者家屬遺失《死亡證》，可由《死亡證》簽字家屬或委托人持有效身份證件向簽發(fā)單位申請補發(fā)一次。補發(fā)辦法如下

9、：已辦理戶籍注銷及殯葬手續(xù)的，僅補發(fā)第三聯(lián)；未辦理戶籍注銷及殯葬手續(xù)的，補發(fā)第二至第四聯(lián)。補發(fā)《死亡證》時，需在第一聯(lián)及補發(fā)聯(lián)“醫(yī)療衛(wèi)生機構蓋章”欄注明“補發(fā)”及補發(fā)時間。,三、死因診斷的填寫,這是最重要的部分。分I和II兩部分。,名詞解釋,死亡原因：1967年，第二十屆世界衛(wèi)生大會對將記入死亡原因醫(yī)學證明書中的死亡原因做如下定義：“所有導致或促進死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況”。定義的目的在于

10、保證所有有關信息得以記錄，而證明人不得自行選入某些情況而摒棄其他情況。,名詞解釋,死因鏈：導致死亡發(fā)生的一系列疾病或損傷的發(fā)生鏈條，并按先后順序排列，并可以合理解釋。如 (1) 慢支?肺氣腫?肺心病?死亡 (2) 意外被撞?顱骨骨折?顱內損傷?死亡,名詞解釋,起始死因：最早發(fā)生的病引起其他疾病有因果關系的；疾病或損傷，由于它的存在，發(fā)生及發(fā)展，逐漸形成一連串的病態(tài)事件，并最終導致死亡。直接死因：指直接引起

11、死亡的原因。它可以是致命性疾病、損傷本身，但更常見的是疾病、損傷、中毒、窒息所引起的直接致命的并發(fā)癥和/或繼發(fā)癥。它們可以是一種疾病(如支氣管肺炎、破傷風、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、外傷性腦內血腫等)，也可是一種病理狀態(tài)(如休克、腦水腫、敗血癥、膿毒血癥等)。,死因診斷,死因診斷第1部分是必須填寫部分，應填寫導致死亡的疾病以及更早的原因，各行的邏輯關系是d病→c病→b病→a病→死亡，即應報告的直接致死疾病或情況填入a行，引起a行的疾

12、病，按疾病的發(fā)展順序依次向下填在b行、c行和d行上，最早的疾病填入第I部分的最低一行，并不一定要填滿各行。第II部分 是對第一部分的補充，填寫其他促進死亡，但與導致死亡無關的疾病或情況，沒有也可以不填。,死亡原因 發(fā)病至死亡之間 大概的時間間隔 Ⅰ (a) 直接死因病程

13、最短 (b) 中介原因 次之 (c) 中介原因 次之 (d)根本死因病程最長 Ⅱ對第Ⅰ部分內容的補充,按程度填寫,,,,死因診斷,發(fā)病到死亡的大概時間間隔 各病發(fā)生到死亡的時間間隔一般是(d)病最長，(c)病次之，(a)病最短。例如：某人患慢性支氣管炎20年→肺氣腫10年→肺心病5年→死亡.正確的填寫: I (a) 肺心病

14、 5年 (b) 肺氣腫 10年 (c) 慢性支氣管炎 20年,死因診斷,例如：某男服安眠藥自殺，他還患肺癌。正確的填寫為： I (a) 安眠藥中毒 (b) 自 殺 II 肺癌 值得注意的是，醫(yī)生在進行填報時，必須把有關死亡的一系列疾病或損傷中毒的情況按照順序正確、全面填報，不得人為舍棄“死因鏈”上的任何有關信息。,四、常見錯誤和正確填寫方法,四、常見錯誤和正確填寫方

15、法,對歷年來填報不合格的死亡醫(yī)學證明書進行歸納、總結，發(fā)現常見的錯誤包括以下幾方面：（一）致死疾病診斷空白，且無調查記錄 臨床醫(yī)生一定要填寫有關死亡診斷（包括原因不明），不能空項，即(a)(b)(c)至少要填一項。否則必須由接診醫(yī)生核實，核實的內容應填寫在死亡調查記錄。,四、常見錯誤和正確填寫方法,(二)疾病順序問題（死亡原因邏輯順序錯誤）顛倒順序順序混亂甚至根本沒有順序同一行填寫了多個疾病診斷,“順序”是指分別記入死亡醫(yī)學

16、證明書第Ⅰ部分逐行上的兩個或多個情況，每個情況都是記在其上一行的另一情況可接受的原因。,不正確的填寫順序可能為：Ⅰ (a)肺炎，肺癌，卵巢癌Ⅱ 胃腸炎,正確的填寫順序為： Ⅰ (a)終末期肺炎 (b)肺轉移性癌 (c)卵巢癌(切除術) Ⅱ 慢性胃腸炎,死亡原因的常見填寫錯誤,死亡原因報告在死亡原因第Ⅱ部分，由其導致的疾病放在第Ⅰ部分。,填寫為：Ⅰ（a）肺部感染 (J98.4)Ⅱ 肺癌 (C34.

17、9),四、常見錯誤和正確填寫方法,對此，醫(yī)生填寫時應注意盡可能地將導致病人死亡的一系列疾病按演變順序填在第I部分，其他促進死亡的疾病按照其嚴重程度依次填入第II部分，且每行盡量只填寫一個疾病。以下情況需要注意：如果導致病人死亡的疾病有兩個及以上的順序，則應把主要的一個順序填寫在第I部分，其他的順序記入第II部分。,四、常見錯誤和正確填寫方法,如果醫(yī)生認為各疾病間沒有順序關系，則只將導致死亡的疾病記錄在第1部分，其余疾病填寫在第II部分

18、。如果醫(yī)生不明確各種疾病之間的關系或醫(yī)生認為幾種疾病可能是同時發(fā)生并共同引起上面的疾病或死亡，醫(yī)生可以將多種疾病記錄在同一行，但需要按照嚴重程度或與死亡相關的程度填寫。,Ⅰ(a)支氣管肺炎 (b) 腦梗死和高血壓心臟?、?a)心包炎 (b) 尿毒癥和肺炎,有明確的死因鏈應按順序報告,例1：I a) 心源性休克 2小時 b) 急性心肌梗死3 天 c

19、) 高血壓2 年 Ⅱ,沒有明確死因鏈按嚴重程度報告,例2：I a) 慢性阻塞性肺氣腫 b) c) Ⅱ 硬皮病,,四、常見錯誤和正確填寫方法,(三)疾病名稱書寫不規(guī)范，使用其英文名稱或縮寫例如:ATDS， ARDS， CHD ， DM AMT等。由于英文縮寫常出現一個或多個意思，因此要求填寫各行疾病一律使用中文名稱。,四、常見錯誤和正確填寫方法,(四)報告

20、的信息不夠全面，不夠準確。 （1） 只填寫了直接死因，包括：綜合癥狀群，臨死前的臨床體癥，實驗室檢驗報告名稱。例如：呼吸衰竭、心力衰竭、內出血、尿毒癥、敗血癥、高熱、肝昏迷、電解質紊亂、感染中毒性休克等等。 醫(yī)生應該追根，詢問引起以上直接死因的進一步原因。 （2）填寫死因不明、老衰、猝死、來院已死或其他的癥狀、體征和不明的醫(yī)學情況。,Ⅰ（a）多臟器功能衰竭Ⅰ（a）尿毒癥,這些都不是導致死亡的根本原因，醫(yī)生應盡量找出并填寫

21、那些明確的、特異性的疾病診斷名稱； 如果死者為高齡人群(75歲以上)，沒有任何疾病，臨死時沒有典型的臨床癥狀或體征，可以填寫死因不明。,四、常見錯誤和正確填寫方法,例：某老年患者80歲，無慢性病史，一周前臥床不起，不進食，逐漸死亡。 正確填寫為： I (a)不進食 1周 (b)臥床不起 1周 (C)原因不明 錯誤填寫： I (a)老死 1

22、周,四、常見錯誤和正確填寫方法,（3）報告信息太籠統(tǒng)，舍棄了有用的信息。應盡量詳細、全面地報告各系統(tǒng)的疾病，主要應注意疾病的特異性，包括：病因、疾病的性質、部位、檢出的病原體、并發(fā)癥、疾病的急慢性、早晚期，如果某種情況是一種疾病的晚期效應（后遺癥），則應將此晚期效應明確進行報告。,,應盡可能報告特異性的診斷,I a)Ⅱ型糖尿病合并腎功能衰竭 b) c) Ⅱ,對后遺癥情況致死者應明確

23、報告時間間隔,I a) 股骨骨折 3 年 b) 在家意外跌倒 3 年 c) Ⅱ,傳染病未核實具體病種，腫瘤未明確良性或惡性及原發(fā)部位，未特指的心臟病，未特指的先天異常，未特指疾病的孕產婦死亡；,填寫為：Ⅰ（a）腦瘤（惡性/良性）填寫為：Ⅰ（a）腹瀉或腸炎（傳染/非傳染）,四、常見錯誤和正確填寫方法,填寫為：Ⅰ（a）循環(huán)衰竭 （b）肺部感染 （C）高

24、血壓3期II 腦出血 癱瘓,全身性疾病情況，如高血壓、風濕熱、動脈硬化等，出現與之相聯(lián)系的腦出血、腦梗死、癱瘓等具有特異性的疾病情況，但未予以報告或報告不當；,四、常見錯誤和正確填寫方法,四、常見錯誤和正確填寫方法,例：潰瘍或上消化道潰瘍 應明確報告部位，胃潰瘍、十二指腸潰瘍或其他。肝病/肝硬化：應盡量報告引起肝硬化的原因；,填寫為：Ⅰ（a）上消化道出血休克 （b）肝硬化 （C）,四、常見錯誤和正確填寫方法,

25、例：某患者因腦血栓形成致死， 可填寫為：I（a）腦血栓形成 錯誤填寫：腦血管意外,四、常見錯誤和正確填寫方法,例：某患者因慢性白血病急性惡化死亡，可填寫為：I (a)急性白血病 (b)慢性白血病錯誤填寫：白血病,四、常見錯誤和正確填寫方法,五、對特殊情況的報告(一)孕產婦死亡 應報告死者的妊娠狀態(tài)，盡量明確報告從妊娠結束到死亡的時間(以天為單位)。 孕產婦死亡分為兩種情況：直接產科原因(由于妊娠狀態(tài)下的產科并發(fā)

26、癥，操作不當導致的死亡)和間接產科原因(由于妊娠狀態(tài)下的狀態(tài)加重了其他疾病而導致的死亡)兩類。,四、常見錯誤和正確填寫方法,如果孕產婦死于直接產科原因，應進一步報告最根本的死因；如果孕產婦死于間接產科原因(糖尿病、先天性心臟病、腦血管病等)，則需要同時報告孕產婦情況和其他系統(tǒng)的致死疾病。例：產后出血為常見的直接產科原因，醫(yī)生應盡量報告造成產后出血的原因，如胎盤滯留、胎盤早剝或其他。,四、常見錯誤和正確填寫方法,例：某產婦有糖尿病，因妊

27、娠加重了糖尿病，后發(fā)生酮癥酸中毒死亡?？商顚憺椋篒 (a)酮癥酸中毒 (b)妊娠并發(fā)糖尿病錯誤填寫為： I (a) 酮癥酸中毒 (b)糖尿病,四、常見錯誤和正確填寫方法,（二）先天異常 填報時應寫明是“先天性”，同時注意報告病變的部位、畸形的器官、功能障礙等情況。 例：患兒因先天性心臟?。ǚ逅穆?lián)癥）而死亡。 正確填寫為： I (a) 法洛四聯(lián)癥 錯誤填寫為： I（a）先天性心臟病,四、

28、常見錯誤和正確填寫方法,（三） 新生兒病 指致死疾病起源于圍生期“妊娠28周至出生后未滿7天”。如果醫(yī)生認為致死疾病發(fā)生在圍產期以后，則可以不考慮圍產期的情況。一般超過一周歲的兒童不再考慮圍產期的情況。出生時有生命體征的要進行報告，死胎不報。,,對圍生兒死亡，應優(yōu)先報告圍生兒本身嚴重的疾病,對先天異常致死者，應優(yōu)先報告嚴重的先天異常,I a)癲癎持續(xù)狀態(tài) b)先天性腦發(fā)育不良

29、 c) Ⅱ 腭裂,I a)敗血癥 b)化膿性臍炎5 天 c) Ⅱ,四、常見錯誤和正確填寫方法,例：早產、窒息等一般不能作為根本死因，應該進一步報告是否曾有下列疾病，如：肺透明膜病，極低體重兒；臍帶纏繞導致的新生兒嚴重的出生窒息等。 錯誤填寫為：早產兒、重度窒息。 當有多種疾病

30、共存，醫(yī)生又無從判斷其順序關系，則應遵從“先重后輕”的原則，即先報告嚴重的疾病，后報告一般的疾病。,四、常見錯誤和正確填寫方法,（四）腫瘤 報告腫瘤應注意其性質、診斷依據和原發(fā)部位。 性質：惡性、良性、動態(tài)未定或未知。 診斷依據盡量以手術、病理診斷為主，不要只根據臨床表現或化驗結果下診斷；如果有腫瘤組織形態(tài)學的診斷，要同時報告。 要報告原發(fā)部位，有多個原發(fā)部位時，將最嚴重的原發(fā)部位首先報告。,,對腫瘤致死者應明確報告腫瘤

31、的原發(fā)部位及形態(tài)學情況,對損傷/中毒致死者，應同時報告損傷/中毒的臨床表現及外部原因。,I a)顱腦損傷 b)高樓意外墜落 c) Ⅱ,I a) 腸梗阻伴消化道出血 b) 升結腸肝脾轉移癌 c) 胃印戒細胞癌 Ⅱ,四、常見錯誤和正確填寫方法,（五）損害和中毒：要

32、同時報告致死的臨床表現和外部原因。1.臨床表現 主要包括下列情況： 性質（骨折、臟器損傷、燒傷、觸電）。 具體部位 （頭顱、胸、腹、四肢）。 程度 （輕、中、重）,四、常見錯誤和正確填寫方法,2.外部原因 指造成損傷中毒的原因明確區(qū)分是意外、還是自殺或者被殺。常見的外部原因有：運輸事故、意外中毒、意外跌落、意外的機械性窒息、自殺等。對于以上原因，應詳細報告進一步的原因。,四、常見錯誤和正確填寫方法,例：某司機

33、駕機動車在公路上違章超車，造成頭顱骨折，多臟器嚴重損傷，搶救無效死亡。 I (a) 頭顱骨折伴多臟器嚴重損傷 (b) 司機駕駛機動車在公路上 錯誤填寫： I (a) 車禍 錯誤填寫： I (a) 意外死亡,傷害未填寫外部原因或外部原因不明確，如填寫為顱腦損傷、中毒、窒息、車禍、淹死等；,填寫為：未填寫外部原因Ⅰ（a） 腦疝(G93.5) （b）重度顱腦外傷(S06.2)Ⅰ（a） 農藥中毒（無法判斷是意

34、外還是自殺）,四、常見錯誤和正確填寫方法,四、常見錯誤和正確填寫方法,（六）不易致死的小毛病 醫(yī)生填寫時應將這些小毛病和它的有害反應或并發(fā)癥同時報告。 例：某患者因扁桃體肥大行扁桃體切除術，術后出血過多死亡。應填寫為： Ⅰ (a) 術后出血過多 (b) 扁桃體切除術后的并發(fā)癥,四、常見錯誤和正確填寫方法,（七）死因不明 一般不應出現“死因不明”的報告，應盡量搞清死者的致死原因。以下情況可以填寫“死因不明

35、”：死者死亡時沒有醫(yī)務人員在場，死后未作尸體解剖，又無法獲得死者的疾病史。死者年齡較大，生前沒有任何明確疾病，臨死時也沒有典型的臨床表現。,死亡原因不明者必須將死亡者生前的癥狀、體征、主要的輔助檢查結果及診治經過記錄在《死亡證》第一聯(lián)下面的調查記錄欄內。以便編碼人員核實并最終確定根本死亡原因。,什么情況下填寫調查記錄？,,當證明書正面信息寫不完整，需要進一步調查核實時，由臨床醫(yī)生、保健醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生、防保醫(yī)生或統(tǒng)計人員到死者家屬或聯(lián)

36、系人處調查死者生前的病史、癥狀、體征等，要求必須詳細、準確填寫。主要詢問內容包括：致死疾病名稱、發(fā)病或診斷的時間、診斷單位、生前患有的各種疾病。詢問完成后應由死者家屬或聯(lián)系人在被調查者姓名處簽字，其余各項由調查者填寫，不得空項。,調查記錄的填寫,調查記錄的填寫要求,1) 應盡量了解并報告死者生前現病史、病歷摘要或家屬發(fā)現的異常情況。·發(fā)病情況：包括起病急緩、病程長短、病情輕重、各種檢查及檢驗結果、有無后遺癥等；·

37、診斷明確——發(fā)病時間、診斷單位、診斷依據、疾病的演變和治療經過等；·診斷不明確——如沒有明確的疾病診斷，應報告存在的主要癥狀體征或臨床表現。,2) 了解并報告死者既往疾病史及相關情況： 包括死者生前曾患過的疾病以及可能影響 健康的各種因素，如生長發(fā)育史、家族史、 遺傳史、接觸史等；3) 必要時，還需了解并報告死者其他可能有 助于核實死亡原因的情況： 包括起居飲食、生活習俗、煙酒嗜好

38、等。,調查記錄的填寫要求,死亡原因第Ⅰ部分的填寫按照導致死亡的順序填寫每行只填一個死因至少a行要填一個死因起始前因（最早發(fā)生的疾病）永遠填在最低一行臨死前的表現不需要填寫 不明確情況及癥狀體征一般不需填寫 優(yōu)先填寫更嚴重、更特異的疾病診斷 損傷中毒需報告臨床表現和外部原因,死亡原因的填寫要求,死亡原因的填寫要求,時間間隔應盡量填寫幫助檢查死因鏈的順序是否正確。推斷是否疾病后遺癥造成的死亡。死亡原因的第Ⅱ部分根據