循證醫(yī)學與腫瘤實踐-美迪醫(yī)療網(wǎng)中國醫(yī)療行業(yè)門戶網(wǎng)

1、循證醫(yī)學與腫瘤治療,劉天舒中山醫(yī)院化療科復旦大學循證醫(yī)學中心,臨床研究的重要性,基礎研究的結果不能直接應用于臨床；臨床研究是循證醫(yī)學證據(jù)的來源。,臨床研究的特殊性,臨床研究(對象為人)不同于基礎研究：倫理道德的因素；臨床醫(yī)師掌握醫(yī)療技術的差別；觀察對象的隨心所欲(如退出觀察和更換觀察組等)；各種其他因素的影響。,臨床問題的分類,有關病因研究與病因探索；有關診斷試驗研究與診斷試驗選擇；有關治療性研究與療效評價；有關預后

2、研究與預后估計。,療效評價的范疇,臨床療效療效與不良反應社會學療效生命質(zhì)量指標經(jīng)濟學療效最小成本分析、成本效果分析、成本效用分析、成本效益分析*治療目的：用最小的費用到達最大的效果,治療措施的選擇,臨床醫(yī)生在給病人作出正確診斷后，下一步就是如何對患者治療。在選擇、確定治療方案時，一定要選擇那些經(jīng)過科學的驗證，證明確實有效的治療措施；臨床療效評價的重要性。,臨床治療方案設想,通過對疾病發(fā)病機制的基礎研究，臨床研究和流行病研究

3、，尋找疾病的病因、 危險因素和預后因素，進而提出防治的設想。通過醫(yī)師的臨床實踐和經(jīng)驗總結，提出可能有效的新療法。,臨床療效評價的重要性,臨床治療本身的復雜性 — 疾患的發(fā)生可以是多種因素共同作用的結果 — 采用的治療措施本身對人體產(chǎn)生多方面的作用 — 疾病本身以及機體反應性的復雜性避免下結論時的主觀性,經(jīng)驗醫(yī)學逐步走向循證醫(yī)學,循證醫(yī)學最主要的特征就是任何決策都必須有科學依據(jù)，即用大量設計正確、方法嚴謹?shù)拇髽颖?/p>

4、或多中心的臨床試驗結果來指導臨床醫(yī)生的醫(yī)療實踐。,治療決策,是否需要治療：治療理論：治療的好處多于害處(包括臨床療效、安全性、生命質(zhì)量和成本效果比)。用什么方法治療：多種治療措施的比較和選擇：多中心大樣本隨機對照臨床試驗結果、Meta-分析結果。,腫瘤患者所關心的問題,化療對我有用嗎？化療可以延長我的生命嗎？- 生命能延長多久？我應該什么時候開始化療？化療需要進行多少次？,臨床療效評價的主要內(nèi)容,藥物治療，包括多種藥物聯(lián)

5、合的治療方案；介入治療(放射、超聲、內(nèi)鏡等)；外科手術；康復措施；多種治療聯(lián)合的治療方案(如腫瘤放化療)；特定形式的治療單元的評價(冠心病監(jiān)護病房的作用、特殊護理措施)等。,臨床治療性研究設計和療效評價中要遵循的原則,隨機化、設立對照組、盲法原則,臨床療效設計的步驟,有明確的研究目的和檢驗假設根據(jù)臨床的重要性、實用性和可行性，確立療效考核指標及具有臨床意義的最小療效明確規(guī)定研究對象的條件（入選標準和排除標準）正確設立對照

6、組和進行隨機化分組計算研究的病例數(shù)采用盲法研究定出治療方案（所采用的干預措施、步驟和時間，中止治療的原則）選用正確的統(tǒng)計分析方法對結果作出正確的解釋,研究對象,入選標準排除標準,合格的研究對象,知情同意,自愿加入試驗的合格對象 分層或配對或配對成區(qū)組,,隨機分組,試驗組,對照組,接受相應的治療措施,一定的觀察期,觀察結果（記錄所有的病人包括不依從或失訪者）,分析結果,,,,,,,,,,設計流層圖,RCT的設計模式,試驗組

7、隨機 對照組,研究對象,合格研究對象,,,,,,,,,,,,,研究結果,為什么隨機對照試驗如此重要？,試驗性研究：主動控制研究措施有對照組隨機分配研究對象，避免選擇性偏倚,,,腫瘤患者為何實施臨床試驗,充分了解新藥或現(xiàn)有藥物的療效、毒副反應醫(yī)生、患者將基礎研究結果以最好的方式聯(lián)系臨床腫瘤的預防、診斷、治療患者如果對現(xiàn)有方案均失效，參加新藥臨床也是指南意見之一,I期臨床試驗,樣本15-3

8、0例確定 安全的劑量給藥方式藥代動力學安全性,樣本數(shù)不超過 100 隨機雙盲對照試驗（RCT)與現(xiàn)有方案或安慰劑比較，所研究方案是否有效評價安全性推薦臨床給藥劑量,II期臨床試驗,樣本數(shù)100至數(shù)千擴大的多中心臨床試驗進一步評價安全性及有效性,III期臨床試驗,新藥上市后監(jiān)測在廣泛使用后考察其療效和不良反應（包括罕見不良反應）,IV期臨床試驗,循證醫(yī)學個人經(jīng)驗現(xiàn)有的最好研究治療：系統(tǒng)評價隨機

9、對照試驗 隨機對照試驗的質(zhì)量?,,,,,,,,,,,,,實踐循證醫(yī)學的步驟,從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；收集有關問題的資料；評價資料的準確性和有用性；在臨床上應用這些有用的結果。,循證腫瘤學的證據(jù)水平,Ia:隨機對照試驗的meta-分析Ib:至少一項隨機對照試驗IIa:至少一項非隨機試驗IIb:至少一項設計合理的半試驗性研究III：非試驗性的描述性研究IV:專家委員會的報告或意見/公

10、認的權威的經(jīng)驗,推薦等級,A:至少一項隨機對照試驗是作為總體質(zhì)量優(yōu)秀又具連貫性的文獻來推薦，如證據(jù)水平Ia、IbB:雖然非隨機對照試驗但做得很好的臨床研究資料，如證據(jù)水平IIa、IIb、IIIC:在無直接可用的上乘質(zhì)量臨床研究資料的情況下的專家委員會的報告或意見/公認的權威的經(jīng)驗，如證據(jù)水平IV,廣泛期SCLC的治療指南及推薦等級,一線治療：治療方案應以鉑類為基礎－－A獲CR的患者應行PCI(預防性頭顱放療）－－C維持治療

11、：獲CR或PR后，除臨床試驗外，無需維持治療－－C,Lung Cancer 2004 Feb;43(2):223-40,案例：,男性，50歲，2002年12月因診斷為腸癌手術，術中發(fā)現(xiàn)升結腸腫瘤，遂行根治術，術后病理分期T4N0M0,病理分級：II-III級低分化腺癌,問題1：,術后是否需要化療？,術后輔助化療有助于提高無病生存率，降低復發(fā)率,循證依據(jù)1993年NCCTG（中北美腫瘤治療協(xié)作組）317例結直腸癌術后輔助化療5F

12、U/CF (Mayo Clinic方案）vs 觀察5年無復發(fā)生存比：0.74:0.58(P<0.01)5年總生存比: 0.74:0.63 (P=0.02),臨床思維,該患者腫瘤分期T4N0M0，相當于IIB期，DUKE B存在的高危因素：年齡、病理分化差,循證證據(jù)JCO 2004;22(16)Adjuvant Therapy for Stage II Colon Cancer: A systematic Review f

13、rom the Cancer Care Ontario Program in Evidence-based care’s Gastrointestinal Cancer Disease Site Group,JCO2004系統(tǒng)綜述納入37項臨床試驗，11項Meta分析5FU/CF或5FU/左旋咪唑 vs 觀察死亡率 OR:0.87(0.75-1.01, P=0.07),1。NCCN意見（v.2.2004)：IIB期結腸癌術后

14、輔助化療不作為一項常規(guī)的方案,診治經(jīng)過在與患者溝通后，患者還是要求進行全身化療，采用Mayo Clinic方案1年后患者因腹痛，腹部CT發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結腫大，考慮為腫瘤復發(fā)，KPS 90分,問題：患者該如何選擇治療方案？,QOL運用至腫瘤實踐－范例,激素難治性前列腺癌2項RCT強的松 vs 強的松＋米托蒽醌(MP)評價指標：生存率、QOL、PSA結果：生存率兩者無明顯差別MP方案QOL（緩解疼痛、改善乏力）、PSA明顯

15、改善FDA批準MP作為激素難治性前列腺癌的姑息治療方案,臨床療效研究的評價標準,研究對象是否真正被隨機地分配帶試驗組和對照組研究對象是否有嚴格的入選標準和排除標準，所有的研究對象是否都按同樣的診斷標準方法得到確診是否如實地報告了全部臨床有關結果報道的病例構成情況是否與臨床實際相符，是否詳細介紹了研究對象的情況對病人流失情況是否有所說明，有多少病人得到了完整的隨訪，依從性如何,統(tǒng)計學的顯著性和臨床意義的重要性是否都進行了分析和處