關(guān)于婦產(chǎn)科切口處理的概述

1、簡述切口的處理,,外科切口的處理,術(shù)中傷口的處理術(shù)后傷口的處理并發(fā)癥傷口的處理關(guān)于外科切口的若干問題,切開,切口選擇原則（切口形狀、大小、方向）病變部位、血管神經(jīng)走行、皮紋、關(guān)節(jié)功能、操作方便切開技術(shù)： 用力適當(dāng)，一次完成切口保護(hù)：大紗墊或治療巾，防止細(xì)菌、腫瘤污染，減少挫傷切開器械：普通刀片、高頻電刀,止血,完善的傷口止血，避免形成血清腫(Hematoma)，減少傷口感染和裂開止血方法：壓迫止血、結(jié)扎、縫扎止血、電凝止血

2、、藥物止血（ 凝膠海綿、速避紗、纖維蛋白膠）,筋膜分層縫合和單層縫合,分層縫合：腹膜和白線、腹膜和后前鞘分層縫合單層縫合：腹膜和白線、腹膜和腹直肌后前鞘單層連續(xù)縫合，,臨床觀察結(jié)果,分層縫合或前鞘與后鞘、腹膜分層縫合的各層組織 ,其腹膜與腹白線目前均已融合成一層 ,并形成纖維組織 ,局部腹膜、腹白線已無法分離 ,故分層縫合與不分層縫合其組織的愈合轉(zhuǎn)歸結(jié)果均為相同所以，單層縫合簡便易行，不增加并發(fā)癥,單層縫合優(yōu)點(diǎn),手術(shù)時間縮短抗張力

3、增強(qiáng)，減少關(guān)腹時的腹膜撕裂，尤其對麻醉效果不好、老年人、極度肥胖病人腹膜內(nèi)側(cè)面光滑，減少腸粘連消除因分層縫合形成的殘腔，減少局部液化、積液甚至感染的機(jī)會,皮下脂肪層縫合,傳統(tǒng)觀點(diǎn)：徹底止血，嚴(yán)密縫合，不留死腔傳統(tǒng)的各種縫合方法要求不留死腔，對脂肪層過厚的切口，上下兩端縫合相當(dāng)困難，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生方能勝任，費(fèi)力費(fèi)時。缺點(diǎn)：脂肪壞死，縫線異物，脂肪出血脂肪層經(jīng)受操作及縫線異物刺激容易液化，直接影響了病人的康復(fù)出院和精神狀態(tài)，,克氏外

4、科,The closure of dead space by sutures produces localized areas of wound ischemia and necrosis, and the presence of additional suture material may create infection事實(shí)證明,脂肪不縫合是切實(shí)可行的。,皮下脂肪層不縫合,觀察組患者無論脂肪層多厚都不做縫合，直接縫皮，愈合良好理

5、論基礎(chǔ)：①按照原解剖層次愈合; ②消除縫線異物，防止縫線感染；③沒有絲線牽拉刺激，病人的自覺癥狀輕微優(yōu)點(diǎn)：省力，手術(shù)時間短，脂肪液化少，切口愈合后呈線條性，皮膚美觀，深受廣大患者和醫(yī)生青睞,脂肪層不縫合實(shí)際操作,更應(yīng)徹底止血，保持傷口干燥建議：多頭腹帶加壓包扎下腹部，邊包扎邊將下腹兩側(cè)脂肪向正中傷口方向推送，盡量使傷口兩側(cè)脂肪對合,皮膚縫合,傳統(tǒng)方法：單純結(jié)節(jié)縫合，優(yōu)點(diǎn)：皮膚對合良好，省錢缺點(diǎn)：異物絲線刺激皮膚，產(chǎn)生縫線反應(yīng)，“

6、蜈蚣腳”樣瘢痕，甚至針腳膿腫，縫線處產(chǎn)生硬結(jié)、斑痕，影響美觀,皮膚縫合方法改進(jìn),纖維蛋白粘合劑，生物粘合劑皮內(nèi)縫合皮膚縫合器創(chuàng)口貼拉合傷口,縫皮注意事項(xiàng),縫合關(guān)閉手術(shù)切口的各種方法均不能改變創(chuàng)傷愈合進(jìn)程各種方法關(guān)閉手術(shù)切口早期均是物理性因素使抗張度增加 ,不是真正意義的傷口愈合每種改進(jìn)方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)癥切口縫合多由低年資醫(yī)生完成，由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，易造成切口部位缺陷，為日后發(fā)生切口并發(fā)癥留下隱患。因此建議將切口縫合作為一個

7、專項(xiàng)內(nèi)容對低年資醫(yī)生進(jìn)行訓(xùn)練,縫皮注意事項(xiàng),纖維蛋白粘合劑，超過6cm傷口，邊緣不整齊，有張力的傷口，不宜使用。應(yīng)用時對合整齊嚴(yán)緊，止血徹底，涂膠均勻切口張力大或關(guān)節(jié)活動部位；感染傷口或污染嚴(yán)重的切口；疤痕部位的傷口；過度肥胖者；切口不規(guī)整者，不適于兩種皮內(nèi)縫合和生物膠粘合,皮膚縫合器,縫合迅速、節(jié)省麻醉和手術(shù)時間，提高手術(shù)臺利用率縫合材料采用不銹鋼針，其強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于縫線，傷口不會發(fā)現(xiàn)崩裂，密合程度好，愈合疤痕小,傷口包扎和敷料,敷

8、料包扎主要作用：隔絕創(chuàng)面、防止污染、止血、止痛、避免機(jī)械性損傷和安撫等 急性創(chuàng)面敷料：包括傳統(tǒng)敷料和新型敷料,傳統(tǒng)敷料,又叫惰性敷料如紗布，對創(chuàng)面的愈合無明顯作用，其優(yōu)點(diǎn)是：①保護(hù)創(chuàng)面；②有吸收性；③制作簡單；④價(jià)格便宜；⑤可重復(fù)使用。缺點(diǎn)：①無法保持創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)面愈合延遲；②敷料纖維易脫落，造成異物反應(yīng)，影響愈合；③創(chuàng)面肉芽組織易長入敷料的網(wǎng)眼中，換藥時可引起疼痛；④敷料被浸透時，病原體易通過；⑤換藥時，易損傷新生的組織；⑥換藥工

9、作量大,新型敷料,生物活性敷料也稱密閉性敷料,它能與創(chuàng)面周圍緊密連接,防止干燥,為創(chuàng)面提供一個低氧、微酸的濕潤環(huán)境?？赏ㄟ^直接與間接作用進(jìn)而加速創(chuàng)傷修復(fù)進(jìn)程。 特點(diǎn)：1. 有利于壞死組織和纖維蛋白溶解； 2. 創(chuàng)造低氧環(huán)境，促進(jìn)毛細(xì)血管生成。 3. 促進(jìn)多種生長因子釋放并上調(diào)其活性。 4. 減輕疼痛與創(chuàng)面換藥時的再損傷。 5. 不增加感染率。,新型敷料種類,藻酸鹽類敷料水膠體敷料,非感染傷口換藥,擇期術(shù)后傷口換藥選擇在術(shù)后3-5天，

10、觀察傷口有無感染、液化方法：酒精棉球消毒切口周圍皮膚 ，消毒后切口覆蓋敷料，一次性創(chuàng)口貼,拆線,影響拆線時間的因素：傷口張力、營養(yǎng)狀態(tài)、放化治療、美容考慮早期拆線避免“蜈蚣腳”、“鐵路軌”樣瘢痕血循環(huán)好的部位如頸部甲狀腺手術(shù)4天拆線，腹部6-9天，四肢14天,傷口并發(fā)癥,近期并發(fā)癥傷口裂開、傷口感染、脂肪液化、傷口血腫、傷口血清腫遠(yuǎn)期并發(fā)癥瘢痕疙瘩、切口疝,切口脂肪液化,切口脂肪液化,切口脂肪細(xì)胞壞死液化，屬無菌性炎

11、癥，先由細(xì)胞壞死，后有液化 術(shù)后5-7天 ，無自覺癥狀肥胖病人、高頻電刀的使用使切口脂肪液化增加診斷：1.切口滲液，脂肪滴；2.無感染、壞死征象（紅腫）；3.涂片有脂肪滴，無細(xì)菌（連續(xù)3次培養(yǎng)）,切口脂肪液化,預(yù)防：1.精細(xì)操作，嚴(yán)格止血；2.嚴(yán)密縫合不留死腔；3.正確實(shí)用電刀；4.沖洗傷口，去除壞死組織；5.腹帶加壓包扎治療：敞開——引流——換藥——二期縫合不要輕易敞開全部切口 ,以免延長切口愈合時間考慮理療,切口感染,切

12、口感染病因,全身性因素：糖尿病、化療、激素局部因素：血循環(huán)障礙、手術(shù)操作：止血不嚴(yán)密、切口污染和手術(shù)者無菌操作不嚴(yán)、殘留血腫死腔,切口感染處理,局部處理是關(guān)鍵傳統(tǒng)處理：撐開一小口引流，換藥，靠肉芽組織填合，缺點(diǎn)：時間長，易形成竇道,切口感染改進(jìn)處理,敞開換藥：早期，全程，全層，清除各種異物、積液、積膿換藥4-6天二期縫合，優(yōu)點(diǎn)：愈合快，并發(fā)癥少縫合方法：分層縫合或者全層縫合,切口感染兩種處理方法療效比較,*二期縫合切口愈合

13、平均時間明顯短于傳統(tǒng)換藥,傷口裂開,傷口裂開原因,全身因素：自身愈合能力低下 ,如合并貧血、極度營養(yǎng)不良、肝臟疾病、糖尿病、VitaminC缺乏、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、圍手術(shù)期的化療或放療，造成局部組織愈合力減低局部因素：感染、血腫、脂肪液化、各種原因致腹壓增高，使切口處于不穩(wěn)定狀態(tài)切口裂開全身營養(yǎng)狀況不良及局部因素綜合作用的結(jié)果,傷口裂開原因,手術(shù)操作：皮膚皮下脂肪組織的縫合方法、電刀使用也是影響切口愈合的關(guān)鍵因素 (1)縫線

14、縫針太淺。(2)縫線拉斷。(3)滑結(jié)。 (4)結(jié)扎太緊、過松或縫合間隙過大 ,允許腹腔內(nèi)容物突出。(5)縫線撕裂筋膜。最后一種是切口裂開最常見的一個原因。因此 ,我們認(rèn)為切口裂開不是病員、組織的質(zhì)量不好 ,而與切口縫合技術(shù)密切相關(guān),傷口裂開分類,分類： 淺層部分裂開 深層部分裂開 全層裂開,切口裂開的預(yù)防,術(shù)前處理，糾正營養(yǎng)不良、貧血 ,控制血糖，避免應(yīng)用激素類藥物避免增加腹壓 止吐、鎮(zhèn)咳、胃腸減壓、

15、切口處理：適當(dāng)?shù)剡x用腹部橫切口，嚴(yán)格止血、少縫合結(jié)扎，護(hù)皮避免污染，預(yù)防切口感染合理應(yīng)用電刀縫合技術(shù)：滿意麻醉，避免筋膜撕裂；邊距不能太小，0.3-0.5cm；確切打結(jié)；果斷的加作減張縫合,切口裂開的處理,非手術(shù)治療，部分切口裂開或局部傷口不宜立即縫合者。用紗布塊填塞和腹帶或繃帶包扎 ,收緊、閉合傷口 ,或者待傷口好轉(zhuǎn)再延期手術(shù)縫合手術(shù)治療　即刻給予裂開切口清創(chuàng)縫合。方法有全層或分層縫合 ,當(dāng)前熱衷于全層縫合。其優(yōu)點(diǎn)是安全、有效

16、、省時,關(guān)于外科切口的若干問題,傷口愈合環(huán)境之相關(guān)理論,傷口干性愈合環(huán)境理論傳統(tǒng)的臨床傷口護(hù)理實(shí)踐創(chuàng)面局部脫水形成結(jié)痂，阻礙上皮細(xì)胞的爬行頻繁更換敷料使創(chuàng)面局部溫度下降 → 細(xì)胞分裂增殖速度減慢敷料與傷口新生肉芽組織粘連 → 更換敷料時再次性損傷創(chuàng)面與外界無阻隔性屏障，交叉感染的機(jī)會多患者疼痛,干性愈合環(huán)境,,傷口愈合概念—濕性愈合,1962年Winter在《Nature》雜志上發(fā)表具有突破性的研究成果，他發(fā)現(xiàn)皮膚表面的

17、水皰如果不予刺破而保持完整時，將避免結(jié)痂的形成，且能促進(jìn)上皮表層細(xì)胞的移動，從而利于傷口的愈合。 1963年Hinman博士首次在人體傷口處理中得出同樣的結(jié)論。 水膠體敷料正如水皰的完整表面，其能吸收傷口滲出液而形成柔軟且潮濕的凝膠，故能加速傷口的愈合,,1981年，美國加州大學(xué)舊金山分校外科系的Knighton，Silver，Hunt等3人首次發(fā)現(xiàn)傷口的含氧量與血管增生的關(guān)系，在無大氣氧存在下的血管增生速度為大氣氧

18、存在時的6倍，新血管的增生隨傷口大氣氧含量的降低而增加。 使用密閉型敷料造成局部低氧張力有利于傷口愈合,傷口覆蓋與暴露,傳統(tǒng)方法：術(shù)后切口覆蓋敷料直至拆線 但是：經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后暴露切口甲級愈合率明顯高于傳統(tǒng)的換藥療法,手術(shù)傷口暴露的可行性,外科醫(yī)師的無菌觀念和操作技術(shù)造成的內(nèi)源性污染是術(shù)后傷口感染的主要因素細(xì)菌入侵發(fā)生在傷口未形成保護(hù)性纖維素膜之前發(fā)生，已經(jīng)閉合的傷口則侵襲力大為下降術(shù)后24

19、~48小時切口處血漿纖維蛋白凝固填充創(chuàng)腔 ，傷口表面完全上皮化,有一定的抗張強(qiáng)度，細(xì)菌不能入侵臨床觀察發(fā)現(xiàn)傷口感染都是在皮下組織最先出現(xiàn),傷口愈合環(huán)境之相關(guān)理論,傷口濕性愈合環(huán)境理論1962年，英國皇家醫(yī)學(xué)會Winter博士在動物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)在濕性環(huán)境下，傷口愈合速度是干性環(huán)境下的2倍！傷口局部濕潤，有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解，不會形成結(jié)痂創(chuàng)造接近生理狀態(tài)的愈合環(huán)境減輕疼痛敷料不與傷口新生肉芽組織粘連更換敷料時無再次

20、性損傷閉合性敷料 敷料形成屏障，感染機(jī)會下降局部溫度接近體溫 細(xì)胞分裂增殖速度快,傷口暴露優(yōu)點(diǎn),暴露切口避免感染，可使創(chuàng)面干燥，減少細(xì)菌繁殖，尤其是在炎熱的夏季，揭去敷料，避免了大量汗液對切口的浸蝕利于切口愈合，減輕組織水腫，改善局部血液循環(huán)，基本避免傷口“偽足征”，切口暴露后便于觀察和護(hù)理 ,節(jié)省了大量敷料和膠布 ,從而減少了膠布引起的過敏反應(yīng) ,也減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),切口疼痛,影響了病人的休息、睡眠、血壓升高、阻礙早

21、期活動，使胃腸功能減弱，飲食減少;并且容易并發(fā)呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥 有關(guān)因素：切口疼痛、心理性疼痛、張力增高、感染因素、個體差異,切口疼痛處理,取舒適體位，做好心理護(hù)理、保持大便通暢，分散注意力，聽音樂，聊天，看報(bào)給予止痛劑，度冷丁鎮(zhèn)痛泵 術(shù)后3天疼痛加重，要注意除外感染,切口類型與感染,Ⅰ類切口，清潔傷口，如甲狀腺、體表小腫瘤、擇期骨科手術(shù)，感染率<2%，Ⅱ類傷口，清潔而有輕微沾染傷口，如擇期胃腸道手術(shù)中感染率

22、5%-10% Ⅲ類傷口，污染傷口，如胃腸道手術(shù)中大量胃腸液外溢、闌尾穿孔、腹膜炎，感染率15-30% Ⅳ類傷口，已經(jīng)感染傷口，術(shù)前已經(jīng)化膿、發(fā)熱征象,抗生素應(yīng)用原則,Ⅰ類傷口原則上不用抗生素，最多只需在術(shù)前應(yīng)用一次 Ⅱ類傷口預(yù)防性應(yīng)用，術(shù)前術(shù)后2天內(nèi)，選擇小劑量廣譜抗生素，如無感染跡象此后不能再用治療性應(yīng)用抗生素Ⅲ和Ⅳ類傷口治療性應(yīng)用抗生素直到感染控制為止,抗生素應(yīng)用原則,實(shí)踐證明，應(yīng)用抗生素不能減少1類傷口的感染率， 預(yù)防性

23、用藥最佳時機(jī)是在術(shù)前30-120分鐘，可在麻醉開始時靜脈注入，使在開口時血藥濃度最高。 2天內(nèi)如無感染跡象此后不能再用治療性應(yīng)用抗生素必須盡快、足量選用抗生素，時間足夠長，預(yù)防性口服抗生素?zé)o效,腹部手術(shù)切口與胃腸功能,腹部手術(shù)切口越長、越深，則手術(shù)后腸麻痹時間越長 機(jī)制：可能與體神經(jīng)/交感神經(jīng)反射激活和alpha2-腎上腺素受體有關(guān), 研究發(fā)現(xiàn)：5cm的腹部皮膚切口和背部肌肉切口對胃腸排空功能無影響，但是，5cm的腹肌筋膜切口和