三尖瓣及其附件離斷后外科處理愈合

1、三尖瓣及其附件離斷后外科處理愈合過程及轉(zhuǎn)歸,武漢大學(xué)人民醫(yī)院心胸外科 毛志福 高尚志 程邦昌 涂仲凡 鄧宏平 黃 杰 王志維,背　　　景,三尖瓣及其附件損傷發(fā)病率低、癥狀輕、臨床征象發(fā)展緩慢1829年Williams首次報(bào)告三尖瓣損傷 Bortolotti認(rèn)為三尖瓣成形術(shù)或置換術(shù)均有其不可克服的缺點(diǎn)，且遠(yuǎn)期效果差 Mckam和Cichon采用同種主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣

2、置換三尖瓣遠(yuǎn)期效果不佳 Summa采用同種三尖瓣作原位置換術(shù)未能成功三尖瓣及其附件離斷后的處理、愈合及轉(zhuǎn)歸無系統(tǒng)研究,忽視　　重視推測(cè)　　科學(xué)依據(jù)隨意　　規(guī)范化證實(shí)其科學(xué)性、可行性和有效性,,,,研究目的,三尖瓣及其附件離斷后治愈過程和轉(zhuǎn)歸,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究右室前乳頭肌的血供、切斷縫合處的病理學(xué)變化、愈合情況、負(fù)重拉力及功能狀態(tài)臨床實(shí)踐近期療效、遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸,研究方法,狗心右室前乳頭肌切斷再縫合的實(shí)驗(yàn)觀察,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,實(shí)驗(yàn)方法,健

3、康雜種狗共19條，雌雄不限，體重11.5kg~17.5kg 0.5%普魯卡因靜脈滴注維持麻醉氣管內(nèi)插管給氧，連接半開放式小兒麻醉機(jī)右側(cè)股動(dòng)脈插供血管，左側(cè)股動(dòng)、靜脈搏插測(cè)壓管，經(jīng)右側(cè)第四肋間進(jìn)胸,全身肝素化（3mg/kg） 經(jīng)奇靜脈和右心耳插上下腔靜脈引流管連接人工心肺機(jī)和鼓泡式氧合器（均為廣東I型）左心尖置減壓管,建立體外循環(huán)后血流降溫至28℃~30℃（鼻咽溫度）時(shí)阻斷升主動(dòng)脈升主動(dòng)脈根部插針灌注4℃冷停搏液心包腔內(nèi)埋

4、置冰屑切開右心房（4條）或右心室（9條）,于近前乳頭肌尖部1/3外橫形切斷后以5-0無創(chuàng)線呈“﹡”形原位結(jié)節(jié)縫合3針開放循環(huán)縫合心臟切口置胸腔引流管后縫合胸壁切口術(shù)后連續(xù)3天靜脈滴注大劑量抗生素,實(shí)驗(yàn)分組,隨機(jī)分為四組I組 （右室前乳頭肌血供觀察組）II組 （病理學(xué)觀察組） Ⅲ組 （負(fù)重耐力觀察組） IV組（負(fù)重試驗(yàn)對(duì)照組）,I組（右室前乳頭肌血供觀察組）,正常新鮮離體狗心3個(gè)以紅色、藍(lán)色油畫顏料為標(biāo)記的3%、5

5、%及10%丙烯睛丁二烯苯乙烯丁酮液分別灌注左右冠狀動(dòng)脈用25%鹽酸腐蝕心臟做成冠狀動(dòng)脈鑄型標(biāo)本觀察乳頭肌血管的來源和分布,II組（病理學(xué)觀察組）,實(shí)驗(yàn)狗10條術(shù)后長(zhǎng)期飼養(yǎng)術(shù)后30天內(nèi)處死6條90天處死2條180天~360天處死2條乳頭肌標(biāo)本制成切片進(jìn)行病理組織學(xué)觀察,Ⅲ組（負(fù)重耐力觀察組）,實(shí)驗(yàn)狗3條于術(shù)后30天內(nèi)處死將三尖瓣切斷縛吊重物作乳頭肌負(fù)重試驗(yàn)逐漸增加法碼重量直至乳頭肌斷裂為止,IV組（負(fù)重試驗(yàn)對(duì)照組）,正

6、常新鮮離體狗心3個(gè)按Ⅲ組方法作乳頭肌負(fù)重試驗(yàn)觀察正常無傷乳頭肌的負(fù)重耐力,狗術(shù)后及處死前心前區(qū)均未聞及三尖瓣收縮期雜音狗心右室前乳頭肌的血液供應(yīng)受室中隔動(dòng)脈分支中中隔動(dòng)脈支配,結(jié) 果,心率與心功能測(cè)定結(jié)果,心電圖,實(shí)驗(yàn)狗術(shù)前心率87~250（平均151±12.86）次/分術(shù)后平均心率148±16.43次/分1條狗術(shù)后顯示有完全性右束支傳導(dǎo)阻滯另1條狗各導(dǎo)聯(lián)終末向量增寬，但V1圖形不符合右束支

7、傳導(dǎo)阻滯圖形,超聲心動(dòng)圖,各狗處死前二維超聲心動(dòng)圖檢查見心內(nèi)結(jié)構(gòu)、空間方位及各房室腔大小均正常，二、三尖瓣形態(tài)及功能良好，下腔靜脈及肝靜脈亦無增寬現(xiàn)象,肉眼觀,早期有纖維素膜狀物覆蓋于斷緣表面逐漸被肉芽組織及瘢痕組織所替代瘢痕化后組織體積有所縮小,光學(xué)鏡下觀,術(shù)后數(shù)小時(shí)縫合處有纖維素膜狀物質(zhì)覆蓋一周后見成纖維細(xì)胞增生和少量膠原纖維產(chǎn)生2~3周逐步移行于早期瘢痕 30天后瘢痕由多量膠原纖維形成，內(nèi)含較多細(xì)胞成分術(shù)后90天切斷縫

8、合處被完全纖維化修復(fù)和替代術(shù)后180~360天，瘢痕組織形成伴有鈣化，與乳頭肌緊密連接,乳頭肌負(fù)重耐力試驗(yàn),于術(shù)后1、10及30天將狗處死狗心乳頭肌分別負(fù)重570、676及1595g均自切斷縫合處發(fā)生斷裂正常狗心乳頭肌負(fù)重過量（＞1000g）時(shí)均自其基底部心內(nèi)膜緣撕脫,修復(fù)術(shù)后早期乳頭肌足以承受心臟收縮作功時(shí)對(duì)其所施加的壓力變化心內(nèi)膜的增生十分活躍 損傷性質(zhì)單純、范圍不大的右室前乳頭肌斷裂，早期及時(shí)作修復(fù)手術(shù)可獲得良好效果,

9、,結(jié) 果,三尖瓣及其附件離斷后外科處理的轉(zhuǎn)歸,臨床研究,三尖瓣瓣葉切開或腱索、乳頭肌離斷的病例共430例男241例，女189例年齡2~38歲，平均12.5歲術(shù)前心功能I級(jí)者242例（56.3%）；II級(jí)121例（28.1%）；III級(jí)42例（9.8%）；IV級(jí)25例（5.8%）,一般資料,病因分類,原發(fā)疾病為三尖瓣隔瓣后型VSD者 216例隔瓣后VSD并假性室隔瘤者56例風(fēng)濕性心臟病累及三尖瓣及其附件者68例法

10、洛四聯(lián)癥右室腱索、乳頭肌病變32例亞急性感染性心內(nèi)膜炎致三尖瓣或其附件贅生物或斷裂29例Ebstein畸形12例，先天性右室腱索畸形8例醫(yī)源性右室腱索或乳頭肌損傷6例，創(chuàng)傷性右室腱索或乳頭肌斷裂3例,手術(shù)方法,按體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)常規(guī)進(jìn)行 前兩類患者切開隔瓣或切斷圓錐乳頭肌修補(bǔ)VSD將切開的瓣膜或切斷的乳頭肌對(duì)攏原位縫合其余患者糾治原發(fā)疾病的同時(shí)對(duì)冗長(zhǎng)、過短或離斷的腱索行縮短成形、松解延長(zhǎng)或再連接術(shù)或清除感染性贅生物后行

11、腱索成形術(shù) 前、后乳頭肌若斷裂則及時(shí)作復(fù)位縫合,術(shù)后30天內(nèi)死亡16例（3.7%） 出院時(shí)存在心臟雜音者22例（5.3%）心律失常者12例（2.9%）超聲檢查顯示11例存在三尖瓣返流（2.7%）心功能I級(jí)者298例（72%），II級(jí)者96例（23.2%），III級(jí)者20例（4.8%） 無右心功能不全或急性三尖瓣返流,近期效果,1、3、5年隨訪結(jié)果,4.2%、3.1%和2.1%的患者存在心臟雜音2.1%、1.5%和0.8%的

12、患者存在心律失常超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的心內(nèi)分流或三尖瓣返流8例前乳頭肌離斷后修復(fù)者各瓣膜功能正常,切開隔瓣或切斷圓錐乳頭肌可充分顯露VSD，術(shù)后組織愈合牢固非缺血性三尖瓣病變瓣葉切開后若一期原位對(duì)攏縫合可保持正常心瓣膜功能右室腱索冗長(zhǎng)、攣縮者通過作折疊成形術(shù)或松解延長(zhǎng)術(shù)，多可治愈前、后乳頭肌離斷后早期原位修復(fù)預(yù)后佳良,臨床研究小結(jié),非缺血性三尖瓣葉切斷后一期原位對(duì)攏縫合可保持完整瓣膜功能右心室腱索切斷或冗長(zhǎng)、攣縮的腱索經(jīng)

13、手術(shù)修復(fù)、成形術(shù)后愈合佳良,研究成果創(chuàng)新點(diǎn),圓錐乳頭肌或后乳頭肌離斷后若及時(shí)修復(fù)不致造成三尖瓣關(guān)閉不全右心室前乳頭肌斷裂若范圍不大、損傷性質(zhì)單純，早期及時(shí)修復(fù)可獲良好效果對(duì)合并缺血性病變或室壁瘤者，宜輔加再血管化處理措施,論 文 目 錄,1.狗心右室前乳頭肌切斷再縫合的實(shí)驗(yàn)觀察. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志, 1992, 9 (3): 124-125 2.右室乳頭肌切斷及隔瓣切開再縫合的實(shí)驗(yàn)研究和臨床意義. 中華外科雜志, 1994,

14、 32 (7): 427-4293.隔瓣后室間隔缺損并假性室隔瘤的手術(shù)治療. 中華小兒外科雜志, 1996, 17 (6): 333-3354.37例三尖瓣病變的外科治療. 中華胸心血管外科雜志, 1994, 10 (5): 217-2195.巨大心臟病人手術(shù)治療的體會(huì). 中華胸心血管外科雜志, 1993, 9 (3): 138-1396.右心室異常肌束的手術(shù)治療. 中華心血管病雜志, 1992, 20 (4): 230-231

15、,1.室間隔缺損合并隔瓣膨出的手術(shù)治療. 中華胸心血管外科雜志, 1996, 12 (1): 412.502例下胸部銳器貫穿傷的治療. 急診醫(yī)學(xué), 2000, 9 (5): 302-3043.心臟鈍性損傷的診斷和外科處理. 國(guó)外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊(cè), 1994, 21 (2): 92-954.創(chuàng)傷性三尖瓣返流的近代認(rèn)識(shí). 國(guó)外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊(cè), 1992, 19 (3):157-1595.三尖瓣及其附件離斷后外科處理的轉(zhuǎn)歸. 臨床外科雜