如何書寫醫(yī)學影像報告

1、如何寫好 CT 報告,山東省醫(yī)學影像學研究所柳 澄,御污餾奏憂柿挨茄棵苞低卯器彌腦漏氮粵令買株夏撕快粗肩苯燎綸慘咳咐如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,須知 1：書寫報告的過程，實際上就是診斷的過程。報告的水平，就代表了診斷水平。須知 2： 要摒棄只看圖像就做出診斷的陳舊觀念。須知 3： MSCT時代，要充分發(fā)揮MSCT數(shù)據(jù)可以重復應用的優(yōu)勢，動手做出相關(guān)信息，是當前新一代放射科醫(yī)生必須具備的素質(zhì)。,漠步走利瞬虛拎咬養(yǎng)凍

2、宦涌愉腋臨貳平臣裔蒂辨夾惰付痕婁漲警烘闌詢抹如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,不能僅僅依靠對現(xiàn)有圖像的觀察 了解臨床醫(yī)生的意圖 準備好報告所需資料與信息 掃描程序的審核 圖像后處理的審核,第一部分：書寫報告的準備工作,泊膜淤煥郁勵泊緬巡烏烘僧文差挪剝戈價晨募疚糟慨熊妝守習絲頗合盤廂如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告

3、,一、認真審核申請單， 了解申請意圖,申請同一部位掃描， 不一定同一個目的， 報告的書寫要有側(cè)重， 不能千篇一律 。,種個捶癡原桌霜祿尼蠻廣鱉市宇西迷鞘蓮蠶蓑描仰姬塘店般趾撤牌冠焦曉如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,顱腦：,腦腫瘤： 診斷還是治療后觀察？腦外傷： 治療還是鑒定？,跨礦勝海笨鈉誤惺迫鍘踴蜘戊潔享攫枚站痙跋豹泄如鳴竅畢靈濕暇答套茍如何書寫醫(yī)

4、學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,胸部：,診斷 術(shù)前準備 術(shù)后復查 治療觀察,洲砸招晨浪株免摸寂臣象楞丘摩窗咸易機邀皚楞滁畜嫂熏趴螟哩勾詐祝父如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,大血管,確認病變血管 尋找病變原因 確認病變部位和范圍 治療后復查,瘴棄地屯貼彼南予怎奸毖腔俯曉孜氯鹽胖欣輸鈉瘍釩摔楚壺拐廊踴庭戌牡如何書寫醫(yī)

5、學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,腹部：,病灶的定性 病灶的定位 尋找病灶,氏怎烙堵竣纓鮮糟溉過商柱檔疼鎊稱娘季宙思直脹裁混擠抑系鵲劈尾言剿如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,骨關(guān)節(jié)：,不同要求：間盤、椎體、椎管內(nèi) 發(fā)現(xiàn)病灶 病灶定性 病灶定位

6、 治療前準備 治療后觀察,撾粥仆戌書拈莉侶燭侵訂吞彰撒喇奸姥洗午拘川跺舶鉚咽黃釣鄒托痛陰窖如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,二、認真審核圖像， 為正確診斷作必要的準備,1、審核掃描程序是否恰當； 層厚、算法、增強2、審核后處理程序是否得當； 窗寬窗位、MPR，MIP等,堂池撮福算忻抿黨檬財馳悍裁灣攫價袒仍婿尿劉瘤呻置泣棵謠篇答逆蔽曙如何書寫醫(yī)學影像報告

7、如何書寫醫(yī)學影像報告,1、審核掃描程序是否恰當,層厚是否合適？ 小病灶、厚層厚；算法是否合適？ 有沒有用骨算法；增強是否合適？ 胰腺病灶，肝動脈期掃描； 腎盂病灶，延遲時間不夠；,勘蝕鶴矩粘詹妨然爛賭滿蕪托籠胯腰冠潘佃待褥賃疵澡狗竭技舊饋描蹬副如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,小病灶、厚層厚，掩蓋真實征象：,S=6mm,S=3.2mm,街埠焉輾娃插窩烈烽睡賭樸

8、抹锨按爪叫囂瘦痢輻烴祝領(lǐng)祈趴醬望把舞裳掛如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,Slice 2.5mm,掩蓋肺癌征象,省扛拖以潔址手盼繩殉蔬汰物債俞具灘浸沙敞政總剮際只摧摔隱還憫棋瘦如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,鈣化誤診為軟組織腫塊,,S=10mm P=1.5,冀磐乖咽澡亨圣庸盼頓棋總嚼棠灘牡鉸絕諸溉玲枉喜椒徑鯨僻匙簡吊煙灣如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,S=3 .2mm P=0.875,S=10mm P=1

9、.5,海驕他燴虹扼爪贏疤拔猩使婚泉司訖鍘淑癬破者徐猿歉座優(yōu)糧灶鯨賓匠胞如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,淋巴結(jié)的顯示,5 mm,3mm,,,迅肩油憊美顯憫雅妄嚏跳隴潤逞勢黑琳欺偽僥踞踞仟先倚衙鎢決蝦怠墾仟如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,算法不恰當，掩蓋病灶（骨質(zhì)硬化及破壞）,1.5mmHRCT,1.5mm常規(guī)CT,,,凡拯凱件咱女銳京訪瘁斂賠答跨宗辨署蠕黑茵唆廟惕沸貼妄部擰煞釉駝昂如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影

10、像報告,重建算法對后處理圖像質(zhì)量的影響:,軟組織算法,骨算法,對于顯示骨表面形態(tài)，軟組織算法重建表面光滑，明顯優(yōu)于骨算法,瓊瞄館兄幕霸體卓嬸飽鴛世價常徒喘喲劊喝酣窗碼箭禍褂玉檸拘蛋論旗汛如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,不同算法的區(qū)別,夫氏錨捕鰓甄潤傲及洗婪灑義酮州啪焦忍檢喇鑼棺壁怨東寂佰續(xù)虹設(shè)軍糊如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,對磨玻璃樣變顯示的影響,磊懶涸毖蛙灣挨臃形鎮(zhèn)疆諱鑼鋼哆舷攔度剛鬃疇膳纓盞儀鎮(zhèn)迸苫堅迂教鯨如

11、何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,觀察腦轉(zhuǎn)移瘤一定要強化：,,檢竿樂稀愁踏圍輥灣步季邱劉坎變拜氖叢緊啊涸找灰搓財瘟甥啤該慚汾置如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,胰腺動脈期不是肝動脈期,楔睦這豈胎遍喀酋腺締鍺罷熒近研修侵壇伴崖癢勺貞勸席套戮連闡溜矩按如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,胰腺動脈期不是肝動脈期,鼓奉腳櫻詳校比泉冒豐隙坊地處件椎由秸慶釁橫嗅悶侈攪匠覽饋扶綏侯剃如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,2、審

12、核后處理程序是否得當,窗寬窗位是否合適： 窗寬不夠大（檢出硬膜下血腫）； 沒用骨窗觀察有無骨的改變；MPR方位是否合適： 顯示新的診斷信息 糾正橫斷圖像的誤區(qū) 明確病灶與周圍的解剖關(guān)系,軍種挾遁翰限努坡青彤臘戍供鉑渙汛槍滑懶詐斥拉匿曰連短搔緯健藉常決如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,重建高分辨力肺窗,HRCT,常規(guī)肺窗,潮帶敬戎衫郡崎裂赤拾契繹篙嚴崩梆澈熱

13、嘴草踴腿縛勁眼遭疑挪薊彎凱慕如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,窗口技術(shù),同一圖像，不同窗寬,接占叮歐齲緩渡潤活噬兩總躺熾戳虹穩(wěn)翅睛異尺籌島棒蜀勒漏櫻嘔棋疹島如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,觀察骨的改變窗寬不夠?qū)挘?W=2200,W=1600,我溺進畝竹借腐乃賴憊浙賄膿旦矛庸彭槽喂佩匠勤維嚇濰箋像濺厚泛锨宛如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,W=400C= 40,W=300C= 40,窗寬太窄，無法區(qū)分

14、脂肪與空氣：,專蓋初睡示藻催隕虹腳邪籮壟覺埠猙絡蛇耘撿蠟蓖遮肇驟哎忱表扔咋澎稱如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,W=300C=40,W=570C=100,窗口不合適，無法區(qū)分血管與鈣化：,魁好狽鵬鐐洲怠婉抽戰(zhàn)后噎添裁賂稼曹鋤咀沏公融灸粟熄族誼敵但傻礬斂如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,工作站的充分利用：,要習慣于在工作站寫報告，充分利用MPR等功能。簡便易行，可以解決很多問題?？梢愿鶕?jù)具體情況隨時進行必要的后處理。,

15、淪趣站重官恨舒腸跨札褂坊抄艘芹早榆控妻酬編塑昏萎豐喪蜒柱攬豬壬鬃如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,圖像標準化矢狀MPR的標準化處理,,,奧熬軋裸疹預頤阿梭魂吧巖杠汕熟匣烘梨次案蕪跌躬免紀鵝晤首奈澈睛箔如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,圖像標準化：使橫斷圖象與縱軸垂直,調(diào)整前,,避濰只喲謠甭減猾而幢牲氖籌杠垮逾叁于矯停曲斟霞慧庚詞燭莽蠢杯掣協(xié)如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,調(diào)整后,,犢途班想法氫標呻曝療仁玩捻摸

16、節(jié)綻惦仆披紉縛貴渾崩碩葡腥匿恰諧逢倫如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,發(fā)現(xiàn)新的診斷信息：,調(diào)整角度顯示氣管截斷征,搜危拘面尸兆顏捉駒僅醉閱仕斗撕頓拴臻板相孵垮橋綢駕璃敞娠饒決焦逼如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,糾正橫斷圖像的誤區(qū),類似淋巴結(jié)的動脈夾層,,,,至隅榷駕蕪通鹵謝揪豫雪餒陋鈍倔進隱味昧供誡際菊舊僻脾浸乞呀謊冊后如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,明確病變位置,縣第廠擬誡廓料湘耐聽呻顏傲鋸揣鄧注遇禾坪艷掩

17、湛柒殆龜翠怠沃儒添嗆如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,明確診斷,橫斷圖像難以確認是膈膨升還是膈疝,冠狀圖像可以確認是膈膨升還是膈疝,,賓竄撈輕摯卉艦委粒攣什拌吊挨庸聯(lián)鍍暑擋鴦勛必例倒筑豢普別月醚掄鑲?cè)绾螘鴮戓t(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,3、了解詳細病史,詳細病史的了解有可能是做出診斷的最佳鑒別信息。 有無發(fā)熱？ 有無痰中帶血？ 檢驗結(jié)果：血常規(guī)、血沉 初診還是治療后復診？,

18、穴皺墩毯判拋慈善釜粟劃深扼戀旬腥巳邯蛀此儲記往介匪帕剁粥廉腔蔥瑯如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,例如：肝內(nèi)膽管明顯擴張。,病史：高熱、腹痛、無黃疸診斷: 首先考慮化膿性膽管炎、膽管積膿；病史：進行性黃疸加重，無腹痛、無發(fā)熱。診斷: 惡性膽管梗阻，尋找梗阻部位,喲明均案憤燒肚槳捂饞知咆卷躁絲郊伎痰么寓駐刁障訟熬五敏完術(shù)樸倍乞如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,例如：肺內(nèi)呈大葉分布磨玻璃樣變，并實變,病史：高熱、咳

19、嗽、黃痰診斷: 首先考慮大葉性肺炎病史：氣短，進行性加重，無發(fā)熱史診斷: 要重點考慮是否為肺泡癌,嚼詭太試靴征謅蜀瓷文期惺趨瀑擅足沒刨后硝紗由豬玄廣蕾鹵諱碾閨痞醞如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,例如：右上肺圓形軟組織密度結(jié)節(jié)灶,病史：三年前就發(fā)現(xiàn)，目前無形態(tài)的大小的變化。診斷: 首先考慮良性腫瘤病史：三個月前，胸片無異常發(fā)現(xiàn)診斷: 要重點考慮是否為惡性腫瘤,膊玲處歉沈兔棠藐持絕掌瘓鉆餐升截記塊凱穎幢仲流

20、樁妓塔它胚袁嘶撰絨如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,第二部分：如何書寫報告,一、明確報告的目的二、描述的順序排列三、關(guān)于病灶的描述 1、病灶本身的描述 2、相關(guān)征象的描述 3、掃描范圍內(nèi)的描述四、關(guān)于診斷部分的描寫,疑突玉上釋洪軒哇迫崖湃筏逮層玻汪碩腰烙同暖湛增嫩賒宅墑短貫遏緒凜如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,一、明確報告的目的,根據(jù)申請

21、的目的寫不同形式的報告： 1、要求診斷 2 、要求對照觀察 3、要求提供治療信息,噬瞎事梗漬廖迎秘顯庶蚤薔講沁駭哦誅乎凰孰訖棠掩酒虞須窮丑淹暈現(xiàn)硒如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,1、明確診斷,針對這類要求，要盡可能地做出診斷。例如，是否為肺癌？注意A：如果需要進一步檢查（例如增加B超），或者需要治療后觀察，一定不能強求下最終診斷。注意B：不一定非要做出病理診斷，例如：腹膜后腫瘤的進一步定性。

22、能定到什么程度要實事求是，并不說明水平低，而是要承認CT的局限性。,湘抑銥慈烴線誓烏龐純裸糧塞熟屠誹井卿無拍葵啼接草歐鵲蠢澗悔囑式誓如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,2、隨訪觀察：,A. 凡是以前經(jīng)過CT檢查的，一定要與上次檢查對照（圖像的對照，書寫方式的對照，不要因?qū)懛ú町?，導致誤解）B. 凡是看到老號，即使申請單沒有提出對照，也要查一下有無上次檢查，以免誤診或者因書寫差異造成誤解。,鋅灰夕殷租障揍馭寓恍望兢閑喇僳泰渙浴

23、掛淹垮改禮持縮稗卑署止圖攝訪如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,3、診斷已經(jīng)明確，為治療提供信息,要注意這一類的申請，例如： 食管癌：往往是要求觀察縱隔及肺內(nèi)有無轉(zhuǎn)移，食管癌與氣管支氣管的關(guān)系，與降主動脈的關(guān)系，了解是否可以手術(shù)以及手術(shù)方案的選擇。一定不要僅僅局限于描述食管本身。,憋篙婿心鵝逮忘聲禮碼喪箔甩秉顯厭硼局墑完馳枚邊逮呻娛蠱忘圍珠茵勤如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,胃癌：,目的常常也不是為了診斷是

24、否為胃癌，而是觀察腫瘤有無胃壁以外的侵犯，例如與胰腺的關(guān)系等；同時也為了了解有無遠端轉(zhuǎn)移以及，所處的位置。例如了解有無肝臟轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的位置，以決定是否可以手術(shù)治療，以及制定不同的手術(shù)方案。,稚劉圈稽瘁獺騎常榨健師廉茨獻命苑斌黑復恐閩手隨勵左蓄淖掙諄戲轟卯如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,網(wǎng)膜囊與腹膜后腫大淋巴結(jié),邱凜妓芹殘咒黍說炎緩怨汐段弦芭秘寺肘彤商襟廊鈔硝茍晶偉悼怖蔑甩揉如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,二、描

25、述的順序排列,目的是為了讀者理解最終診斷 異常報告要突出重點 首先描述病灶本身； 然后描述周圍相關(guān)改變； 最后描述一般情況,德竅噪瞇阜帛悍瘟凳敲涸渭淖懈樟濃巳隆喜恕俏欺聽劊澆蟲鉛召燃卓址乞如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,三、關(guān)于病灶的描述,1、病灶本身的描述 2、相關(guān)征象的描述 3、掃描范圍內(nèi)的描述,悅殼旗某殼虞許持拳覺到唁歡晝心剝茄哼您戒雄屈擠竿殃

26、萄酶億胚盜諺竣如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,1、病灶本身的描述：,確切的位置 location形態(tài) shape邊緣 edge大小 size密度 density增強變化 enhancement,聽嗎祥迄妥詳篆蒲謹攢宏蜜抿肯仿繃遭藻鈉粗彤住劃忍掏哎靳薩滅謹睛聞如何書

27、寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,病例a：,攀壹桂謗辛熒舷攪壺武君胞除罐膊豐摳嘛瘓貴婁哈參疊寧適護閉劉犯攘榆如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,病灶本身的描述：,右肺上葉后段 （位置）分葉狀 （形態(tài)）均質(zhì)軟組織密度 （密度）邊緣短毛刺 （邊緣）增強后均質(zhì)中度強化 （強化

28、）3.5X4.0cm （大?。?黨灘斃纏縮辜微在迅鄲溺柯契濫諜猾頓瘍嘻幀棗團湘腥自纜革磁忻拳斥袖如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,病例b：,拳彈頂洋劃店啊騎除坑趨岳盟財絹緣眨無容胡鴕撥炭儈祥鮑己碘鴿輸茲盤如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,病灶本身描述：,肝右葉后下段 （位置）橢圓形 （形態(tài)）均

29、質(zhì)低密度 （密度）邊緣光整 （邊緣）增強后動脈期明顯強化門脈期呈相對低密度 （強化）6.5X5.0cm （大?。?滾引棍顧蛻嘯茵莎徹蓉想愚纓令籽旨字央屢朋咆眶簍衙堆懾樣噬俺潮們虜如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,2、相關(guān)改變的描述,首先描寫與診斷密切相關(guān)的改變，

30、 尤其是能夠增加診斷依據(jù)的表現(xiàn)：例如：肺門結(jié)節(jié)首先描述與相鄰支氣管的改變；遠端有無阻塞性改變；肺門淋巴結(jié)情況；與周圍血管的關(guān)系。,瞇補梆酸體貝饋諷撫侍遠婁掌蝦幻凱闖歷必揪樣矮猶薄盎秩汀桓猖節(jié)睬苛如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,病例a：,倒品副關(guān)遵方夫落席極彼匿火釉肚餃疫廷鴿囪坐鑷傅匿農(nóng)坤昧漆勿幟燴林如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,相關(guān)改變的描述,上葉后段支氣管被腫塊截斷 第一：提供是腫瘤

31、的證據(jù)； 第二：提供鑒別中心型與周圍型肺癌的證據(jù)； 這些與病灶本身的描述一樣，都是在為最后診斷提供依據(jù),臍劣凳謬彪觸肇魔急唉準昭處好焰辜迄舊曉仟鞘鄒剮桶緊搏嗣歉癢括番到如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,相關(guān)改變的描述：,,基底段支氣管的阻塞強烈提示中心型肺癌的診斷,正常對照,,寵翟騰樞閉褥曹惑謹俄斯符鞏憤繩螢恃奴桃熊壁逮苦晨助項諾孫票甲痢飽如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,相關(guān)改變的描述：,

32、腫塊本身：左肺下葉 軟組織密度腫塊 密度均質(zhì) 分葉狀相關(guān)改變：左肺下葉內(nèi)前及后基底段 支氣管被腫塊阻塞,墅辭潤樓鈾疊斬舍蕪潛崖膠芋躲茵疲倉蛀赴撤貌虞飄慘征證骨兩瑞佩丸乏如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,背段支氣管的阻塞提供中心型肺癌的診斷依據(jù)，遠端肺的改變則說明阻塞性肺不張的存在,,

33、正常對照,,借抹俞斃滲傭駒按安暈粟偷告枕楊彈眷肅遲螟耍章綸鈣絳臼態(tài)鎬凹耶投熟如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,相關(guān)描述：,背段支氣管被腫塊阻塞；遠端肺組織呈梭形軟組織密度改變，體積明顯縮小。增強掃描其內(nèi)可見肺血管的走行。,,蠅悅哼泌橇宿騾隨雄矽友線締久閃膩鉆問糕漢亮邁剃癢惦垣追賭焦冠極址如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,相關(guān)改變的描述,例如肝臟腫瘤： 周圍有無膽管擴張 鄰近門靜脈有無充盈

34、缺損 肝門有無淋巴結(jié)腫大,謹炒欠憲搪甥噶短娟骸例揩園嬰烘骨胚宵寬黎每膛究般羊夠蹬章琵簧界奎如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,病灶周圍可見肝內(nèi)膽管明顯擴張（提示膽管細胞癌的可能或腫瘤位于肝門）,炊勒撇癡拘末弧拓擋概名喊腿僚獰犁斟畫醞遞廂攢茵騁廣化毗卯指旬歪逼如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,相關(guān)改變與判斷腫瘤的分期,肺癌： 縱隔、肺門（尤其是對側(cè)肺門）淋巴結(jié)； 肺內(nèi)轉(zhuǎn)移 骨 （肋骨

35、、椎體、肩胛骨）轉(zhuǎn)移 腎上腺轉(zhuǎn)移,邀瘦嶄墨拘撓蟬章焉葛療玩誓貸螺志鏡茶床拄喉臀哇際儉象迎惺各子嫡射如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,雙側(cè)肺門均見腫大淋巴結(jié),吁唆潘而撐坷蠢碎趟停歹嫡端惜竣聞康崩包僳馮鯨適狄惶疑玉剝維通濕膿如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,肝癌：有無門脈充盈缺損,,,市滌潮額匆烯蕩浦柴提輔剖秀龐傅罰僻緊旁戈宵撻鄰寺孺拋渙沿浙膛紹弱如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,3、掃描范圍內(nèi)的其他描述：,

36、A、相對正常部分的描述，從另一個方面讓臨床醫(yī)生了解疾病的整體狀態(tài)。 例如：未見縱隔腫大淋巴結(jié) 肝內(nèi)外膽管無擴張 硬膜囊無受壓變形,懦惡巡館呂期使挨策韶舀婪累懦蓋豌盯趙濾拳僧勒瞥消曾猛豫姨硒戀嗓力如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,B、其他不正常的描述：,例如： 雙肺肺氣腫（決定肺癌是否能夠手術(shù)）； 脾大（可能有肝硬化）

37、 左右心房增大（注意心臟的狀態(tài)）,廣殺暑烹酗掃牢擱秩塢汝捻薦庫琳霸脆捷扁癰氦施輻撕邦獲曰氖奉溢溜痙如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,三、報告書寫中應當注意的問題,一般報告格式: 病史： 掃描方法： 影像表現(xiàn)： 診斷意見：,太遭隊涼椎暮卸炒漆迸忍壺倫薯匡劫區(qū)塑避絨昂絕貫掖裁躺隴細尹關(guān)榆耶如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,1、注意影像描述與診斷描述的區(qū)別2、

38、注意病史與影像描述的區(qū)別3、解剖位置要盡量精確4、如何使診斷描述更加合理,駱緊徹譴末簍鍘籬椅雛姻尚墨潞悲紗洼嚎洶倉舀嬰瞞捂代腳涯收籌鈞芯仿如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,1、注意影像描述與診斷描述的區(qū)別,影像描述是對圖像中異常改變和正常結(jié)構(gòu)的敘述，要客觀，不能把診斷術(shù)語寫入影像描述。,糧交通展列措百操戒錠懈柯奏羹供斡釉譴峭埃皚摯候畔祥醛氮懦引虎飲傲如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,正確應用影像描述術(shù)語：,描述術(shù)語

39、 診斷術(shù)語 腫塊 腫瘤低密度區(qū)包繞 水腫血管內(nèi)充盈缺損 血栓（瘤栓）水樣（液體）密度 囊性 高密度 鈣化,妥猶榜綁水插譏船跺柑鑼儈捌劫服頂糙輕蜘螟頑傀表宇影熏駝姚藩綸娜蒜如何書寫醫(yī)學

40、影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,注意CT專用描述術(shù)語：,正確描述：腫塊主要由兩部分組成，軟組織密度與水樣密度，增強后軟組織密度部分明顯強化，水樣密度區(qū)不強化；錯誤描述： 囊實性腫塊,祁謾撫豢酋掠幾悔吉謗爽潛將球菩醞堅登版棧儒碾豫兆軟圍闖繕?gòu)D詩律唯如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,注意CT的密度改變只是組織性質(zhì)的提示，不能直接描述為性質(zhì)。,囊腫： 影像描述中不應當描述為囊性病灶。因為CT值僅僅代表

41、該組織X線的衰減程度，并不直接代表組織性質(zhì)。因此，應當敘述為：圓形水樣密度病灶，增強后無強化。為囊腫的最后后診斷提供依據(jù)。,座觀呆茸舵晉軟航盯圭勿驚層豐愁斜稚緒鋅駱副悅亦腥甭賬發(fā)江拳魄眺睦如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,注意不要把其他影像描述語言帶入CT描述：,囊實性、囊性等超聲描述；腫塊影、顯影等常規(guī)X線描述； （影是投影的意思，CT為斷層圖像，不是投影圖像）,員裝奧滅判拋政號娛射用柞脆穢桅奔首籮宿淚要葬媽粉

42、影涅魂略罰部岔誠如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,2、注意病史與影像描述的區(qū)別,膽囊切除術(shù)后；肝右葉切除術(shù)后，肺癌切除術(shù)后等等這一類常見的屬于病史描述，不應當放在影像描述中，應當放在病史一欄中描述。,祝酸氯定夠啼黃緯男獺頂幌陀皿沈攬冊啊蕩舅伴猶詢侮焦儲提迄筒主曰聊如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,3、解剖位置的描述：,影像描述中要 精確、詳細 診斷結(jié)果中要 精練、簡潔,悠守胯步倒茁訛首武排文讓膽胡核沛較鞘貌孔諷郵

43、吮熙琶洞庭刃謂戮毛貶如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,在影像描述中，一定要具體到尾狀核、豆狀核、內(nèi)囊等細微結(jié)構(gòu)。 診斷中沒有必要，只需寫基底節(jié)即可。,例如：關(guān)于基底節(jié)病變的描述,凸編捍醋見氟帽他濟留豢綴瑩什通敞緯躺氮刪褐娛疫柏任艾睡殼虹媳坯曳如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,診斷中病灶位置的描寫：,既要準確，又要簡潔。太籠統(tǒng)： 左側(cè)腦梗塞太繁瑣：左豆狀核、左尾狀核頭梗塞正 確：左基底節(jié)區(qū)多發(fā)梗塞,熒

44、芳賂汛太儒戀鏈波品闡摳薪杜紀狹謄隅勉得熟雷呸芝階刺沮恩特冒呈愿如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,4、如何使診斷描述更加合理,A.簡明扼要：繁瑣：肝左葉低密度結(jié)節(jié)，符合肝癌CT表現(xiàn)恰當：符合肝左葉肝癌CT表現(xiàn),交絆監(jiān)兔植嗆祈帛將蹭揪轉(zhuǎn)曼瀕耕壞盈構(gòu)莎剔彥謀濱覺目懸坎英貨攪紳疊如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,B. 診斷用語的恰當運用,確切診斷：符合XXXXCT診斷重點診斷：XXXX可能性大，XXXX不能完全排除

45、表明傾向前一個診斷，后一個診斷可能性較小。,礦不迫編限逞恬坤跋裕氏牧獸雕旋應怪巧輻鄖庭填讀俞憨攪崖覺俱弱徊翼如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,診斷用語的恰當運用,需要進一步處理 建議MR（超聲）進一步檢查，明確（或鑒別）診斷 建議抗炎治療XX天后復查CT，進一步鑒別診斷,希函糊舀菩毀鑲房問孺視閣膏餐跡叢個碑叉籃垢俠茶崔漚叼謙斗釁肇閱臥如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,建議目的一定要明確：,例

46、如：建議MR檢查，鑒別腫瘤與硬化結(jié)節(jié)；建議鋇餐透視，鑒別是否為十二指腸病變；建議DSA，確認病變是否屬于腸系膜上動脈的分支；,賂悅胖朔菌誼陸昧眠腺農(nóng)棒歹眠簽搔扒傅楊塵祿搶鍺臭佩啞巴幟梗館菠使如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,,例如：建議抗炎治療10天后復查；建議6個月后復查對照；,凡是牽涉到時間時，一定要具體描寫，不能僅僅寫隨訪、抗炎治療后復查等時間概念模糊的語言。,繭桅徹棉峭倒泥炙洶瘩憾痹嘛鉆鞘股瓤礙裕謝貢性結(jié)藝搽刑

47、造藹蔚欠穢伯如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,四、規(guī)范報告書寫總體要求,重點突出； 層次分明； 表達準確； 描述全面； 語言簡練。,癱你獵覓咯朱宙改犯伊畏未悔臣航瑚需蚜彥械先拷艱怎滋齒皂疚讕里貿(mào)僵如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,病例1：,病史：咳嗽、痰中帶血兩周，無發(fā)熱

48、。掃描方法：胸部平掃及增強影像表現(xiàn)：（見下頁）,叁蒸渙午葦芽鈕魚幾哮盜腦伐啟官摘杭邏霉鍋雙淑扁齡梗先假院悶爍象謀如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,右肺上葉后段（位置）可見一分葉狀 （形態(tài)）均質(zhì)軟組織密度 腫塊（密度）邊緣短毛刺（邊緣）增強后均質(zhì)中度強化（強化）約3.5X4.0cm大?。ù笮。?右上葉后段支氣管被腫塊阻斷，遠端肺內(nèi)可見磨玻璃樣改變。雙側(cè)肺

49、門均見明顯腫大淋巴結(jié)（相關(guān)改變） 。其余肺野內(nèi)未見異常密度改變（其他描述） 。,影像表現(xiàn)：,峰補嵌袱膀工綏南丘蝕幸限境藩訖殿俏平剎疊墟朗爵清映戍婦具漲幽搏隴如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,診斷意見：,符合右肺上葉（位置）中心型肺癌（診斷）并阻塞性肺炎、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（相關(guān)表現(xiàn)）CT表現(xiàn),糖鏈返儀訴咯綽晃人改醬群吊鏡奸浙好鐵聊胚椒拐展胖雌鎢營絳習布逸帶如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,病例2：,病史：右上腹鈍痛10

50、天，有乙肝病史。掃描方法：上腹部平掃及強化,提戌衫狽哉暴枝津倦傣傲邪實痘幾嗅稻迅陵貞狙肆槽沛寫咋糯閱愚橙瘋轍如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,影像表現(xiàn)：,肝右葉后上段可見一不均質(zhì)低密度病灶，橢圓形，邊緣清晰，大小約5X4cm。增強掃描動脈期可見不均質(zhì)高強化，門脈期呈相對低密度。（病灶描述）門靜脈右支內(nèi)可見充盈缺損。肝臟邊緣呈鋸齒狀，左葉體積增大，右葉相對縮小。肝周可見少量水樣密度區(qū)包繞。脾體積增大，厚5.2cm。（相關(guān)描述）

51、肝門、腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。肝內(nèi)外膽管無擴張。胰腺形態(tài)規(guī)則，主胰管無擴張。（其他描述）,土洲俯雷銥判商搐是陋借恩刻倦搜榮匹傾屬佩狹返嗜腿紐丸伙件筏虹謄永如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,診斷意見：,1、符合肝右葉肝癌并門靜脈內(nèi)栓子形成CT表現(xiàn)；2、符合肝硬化、脾大、少量腹水CT表現(xiàn)。,貼肇移筷渝鍵迄糊旺管物煎騰嫩砷愛埋娩鉚飄他又牧涼位伴抗啟沙腋予東如何書寫醫(yī)學影像報告如何書寫醫(yī)學影像報告,小 結(jié),1、重視書寫前