卵巢交界性腫瘤的病理學(xué)

1、卵巢交界性腫瘤病理學(xué),北京大學(xué)人民醫(yī)院病理科沈丹華2008,6,15,卵巢交界性腫瘤病理學(xué),北京大學(xué)人民醫(yī)院病理科沈丹華2009,5,9,卵巢交界性腫瘤 （borderline ovarian tumors, BOT）,定義：是組織學(xué)特征和生物學(xué)行為介于良性與惡性之間的一類卵巢上皮性腫瘤。命名： 交界惡性腫瘤（tumor of borderline malignancy） “低度惡性潛能的癌”（carcinoma

2、 of low malignant potential, LMP）， 2003年出版的WHO分類將其命名為交界性腫瘤（Borderline tumor ）,卵巢交界性腫瘤 （borderline ovarian tumors, BOT）,根據(jù)組織的類型分為以下類型：漿液性粘液性子宮內(nèi)膜樣透明細胞性Brenner腫瘤,漿液性交界性腫瘤（Serous Borderline Ovarian Tumor, SBOT）,漿液性

3、交界性腫瘤（Serous Borderline Ovarian Tumor, SBOT）,WHO定義：具有低度惡性潛能卵巢腫瘤，漿液性上皮顯示出較良性病變更為明顯的非典型性，但不伴有破壞性的間質(zhì)浸潤。漿液性交界性腫瘤約占漿液性腫瘤的10-15%。,漿液性交界性腫瘤（Serous Borderline Ovarian Tumor, SBOT）,臨床特征：病人相對比較年輕，平均年齡在38歲，較卵巢漿液癌年輕10-15歲 。

4、約有40%的病例為雙側(cè)性病變。70%為臨床I期，其余為II期（盆腔），III期（腹部或淋巴結(jié)），IV期（<1%）75%漿液性交界性腫瘤患者術(shù)前CA125升高，平均為156IU/ml 。,漿液性交界性腫瘤（Serous Borderline Tumor, SBT）,大體上：腫瘤呈囊性及乳頭狀生長，直徑在2-25 cm，平均10 cm。 囊內(nèi)液體一般為水樣，但有時也可以是粘液樣。 大約有30%的I期腫瘤，以及50

5、%的所有期別的腫瘤可以出現(xiàn)卵巢表面外生性的乳頭。,漿液性交界性腫瘤（Serous Borderline Ovarian Tumor, SBOT）,可以區(qū)分出兩種不同的組織學(xué)類型： 典型 SBOT 微乳頭型SBOT：約占漿液性交界性腫瘤 的5-10%,典型漿液性交界性腫瘤（Typical Serous Borderline Ovarian Tumor),最常見，其特征是大小不等、輪廓不規(guī)則的纖維性乳頭呈現(xiàn)出多級分支

6、的結(jié)構(gòu)。乳頭被覆多層上皮細胞，細胞呈柱狀、多角形或鞋釘狀，許多上皮細胞具有纖毛。有時可見由相似細胞構(gòu)成小的、分離的細胞簇。細胞核僅具有輕到中度非典型性，僅有少量核分裂象，沒有病理性核分裂象。在間質(zhì)微浸潤灶中以及囊液中脫落的細胞簇中?？梢姷缴沉ｓw。,,,微乳頭漿液性交界性腫瘤（Micropappillary SBT),特點是細長的 “微乳頭”直接從囊壁或大的纖維性或水腫性乳頭上以無分支的形式產(chǎn)生，形成“水母頭”樣表現(xiàn)。乳頭的

7、軸心含極少量或沒有結(jié)締組織，表面最常被覆立方形細胞。纖細形乳頭的長至少是寬的5倍。微乳頭SBOT可與典型SBOT并存, 但 要求在一張切片中至少出現(xiàn)一個由微乳頭或篩狀結(jié)構(gòu)或二者共同構(gòu)成的連續(xù)的區(qū)域，其最大徑應(yīng)>5mm，才能診斷為微乳頭SBOT,,,微乳頭漿液性交界性腫瘤（Micropappillary Serous borderline tumour),纖維血管軸心周圍圍繞篩狀上皮或微乳頭與篩狀結(jié)構(gòu)相混合者也被歸入微乳頭

8、型中。,微乳頭漿液性交界性腫瘤（Micropappillary Serous borderline tumour),微乳頭SBOT可與典型SBOT并存,微乳頭漿液性交界性腫瘤（Micropappillary Serous borderline tumour),診斷微乳頭SBOT應(yīng)注意以下兩點：微乳頭SBOT不能出現(xiàn)間質(zhì)微浸潤微乳頭SBOT中的核異型一般為1-2級，如果出現(xiàn)3級異型性則也要考慮乳頭狀漿液性癌的可能。,區(qū)別微乳頭

9、型與普通型漿液性交界性腫瘤的意義,微乳頭型易出現(xiàn)腹膜種植。病理取材不充分時，容易將一些浸潤病灶漏診。無病生存期短。10年生存率僅60%。,漿液性交界性腫瘤伴微浸潤（serous borderline tumors with microinvasion）,10%~15%的SBOT有間質(zhì)內(nèi)微浸潤灶，在妊娠病人合并漿液性交界性腫瘤時，其間質(zhì)微浸潤的比例可達到80%。微浸潤灶非常小，（最大徑3-5mm, 或面積<10mm2)

10、,通常不會引起顯著的間質(zhì)反應(yīng)。,漿液性交界性腫瘤伴微浸潤（serous borderline tumors with microinvasion）,診斷時應(yīng)采用漿液性交界性腫瘤伴微浸潤而不采用“微浸潤交界性腫瘤”一詞.,漿液性交界性腫瘤伴微浸潤（serous borderline tumors with microinvasion,形態(tài)學(xué)特征可將其分為兩種形式：第一種形態(tài)特征為：在腫瘤的乳頭纖維間質(zhì)或囊內(nèi)間質(zhì)中出現(xiàn)單個細胞或細

11、胞簇、巢。這些瘤細胞輕度至中度異型，具有豐富的嗜酸性胞漿。周圍間質(zhì)一般正?；蛴休p度纖維組織增生。,漿液性交界性腫瘤伴微浸潤（serous borderline tumors with microinvasion,第二種很少見，小的實性細胞巢或微乳頭浸潤到間質(zhì)中，其周圍常有清楚的空隙。還可出現(xiàn)篩狀結(jié)構(gòu)以及圓形集合性的乳頭，類似浸潤性漿液性癌。,腹膜種植（Peritoneal implants）,大約有20%~30%的SBOT出

12、現(xiàn)盆腹腔漿膜及網(wǎng)膜表面的種植 。有外生乳頭成分者發(fā)生腹膜種植的比例要高于單純囊內(nèi)生長者（62%:4%).微乳頭SBT種植比例（囊內(nèi)病變可達35%）高于普通型SBT。,腹膜種植（Peritoneal implants）,可分為以下兩種形式：非浸潤性種植： “Noninvasive” implants, 約占90%。浸潤性種植：“Invasive” implants, <5-10%.,非浸潤性種植 （Noninvas

13、ive implants）,形態(tài)學(xué)上又分為兩種：有上皮增生但無間質(zhì)反應(yīng)的上皮性種植（epithelial imlpant）伴有明顯間質(zhì)反應(yīng)的促纖維生成性種植(desmoplasitic implant)。,上皮性種植Epithelial implants,增生的分支狀乳頭在腹膜表面形成小簇及芽狀或陷入間皮下形成光滑的菌落樣上皮巢。乳頭的軸心有纖維血管支持細胞可以有輕度的非典型性一般不出現(xiàn)核分裂象沙粒體常見沒有明顯的間

14、質(zhì)反應(yīng),促纖維生成性種植 Desmoplastic implants,增生的肉芽組織型纖維母細胞在腹膜表面形成斑塊狀結(jié)構(gòu)。其中有小乳頭、腺體和類似腺體的結(jié)構(gòu)、單個細胞以及小細胞巢。間質(zhì)中可出現(xiàn)孤立的單個細胞，常伴有嗜酸性胞漿，容易被誤診為浸潤，認為這只是促結(jié)締組織生成性種植的一種特征性表現(xiàn)。,促纖維生成性種植Desmoplastic implants,其中的上皮成分一部分來源于卵巢腫瘤，另有一部分可能來源于間皮。幾乎都有慢性

15、炎癥，90%的病例可以出現(xiàn)沙粒體。,浸潤性種植（ Invasive implants）,組織學(xué)上表現(xiàn)為上皮雜亂無章的增生，不規(guī)則地延伸到腹膜下面的正常組織并將其破壞。上皮與間質(zhì)的比例增加。種植常常由細長的乳頭、腺體、小的實性細胞巢或篩狀上皮巢組成。細胞一般輕度至中度異型，有時有重度異型，像高級別的漿液性癌。,腹膜浸潤性種植,Bell 等的診斷標準是：浸潤性種植中上皮不規(guī)則增生，浸潤腹膜鄰近或下方的正常組織。非浸潤性種植則缺

16、乏鄰近或下方組織的浸潤，且種植病變與其下的良性組織間有鮮明的分界。,浸潤性與非浸潤性腹膜種植的形態(tài)學(xué)特征比較,浸潤性種植,非浸潤性種植,腹膜種植,有些病例，確實難以區(qū)分是浸潤性還是非浸潤性種植時，可采用種植類型不確定（indeterminate) 來診斷. -Atlas of Gynecologic Surgical Pathology second edition.,腹膜種植的臨床意義,浸潤性種植預(yù)后較差，50

17、%以上有復(fù)發(fā)，10 年存活率約 35 %。非浸潤性種植僅 14 %復(fù)發(fā)。,漿液性交界性腫瘤伴淋巴結(jié)受累（SBT with Lymph node involvement）,是指淋巴結(jié)中出現(xiàn)類似卵巢SBT的漿液性上皮增生，在接受淋巴結(jié)取材的SBT患者中有21%~25%有區(qū)域淋巴結(jié)受累。通常受累的可以是盆腔、系膜、主動脈旁以及橫膈下淋巴結(jié)，數(shù)量從1-20個。,漿液性交界性腫瘤伴淋巴結(jié)受累（SBT with Lymph node i

18、nvolvement）,從組織形態(tài)上可以將淋巴結(jié)受累分為兩種類型：第一種，在淋巴結(jié)被膜下竇中出現(xiàn)圓形或結(jié)節(jié)狀的乳頭狀結(jié)構(gòu)，常常伴有輸卵管內(nèi)膜異位，不出現(xiàn)組織浸潤性特征。第二種，淋巴竇中出現(xiàn)具有嗜酸性胞漿的圓形單個細胞或小的細胞簇，細胞更類似于在“微浸潤”病變中的細胞。,漿液性交界性腫瘤伴淋巴結(jié)受累（SBT with Lymph node involvement）,首先應(yīng)與輸卵管內(nèi)膜異位癥鑒別，后者更為常見，病變常出現(xiàn)在淋巴結(jié)被膜、

19、濾泡之間以及淋巴結(jié)周圍的軟組織中，一般不出現(xiàn)在被膜下竇中。如果在受累淋巴結(jié)中出現(xiàn)更為明顯的細胞異型，并且腫瘤性上皮成分取代淋巴結(jié)以及出現(xiàn)水腫及纖維母細胞的反應(yīng)時，應(yīng)考慮癌轉(zhuǎn)移的可能性。,,,漿液性交界性腫瘤伴淋巴結(jié)受累（SBT with Lymph node involvement）,目前尚不能確認淋巴結(jié)受累是與卵巢腫瘤具有克隆性關(guān)系還是獨立性的病變，多數(shù)情況下，伴有淋巴結(jié)受累的患者并未影響其預(yù)后，因此，建議不使用 “淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

20、”這一名詞，而是使用“淋巴結(jié)受累”來描述此類病變。,SBT的惡性轉(zhuǎn)化Transformation to carcinoma,SBT轉(zhuǎn)化成上皮內(nèi)癌或非浸潤性癌, 較為少見，表現(xiàn)為在SBT中局灶上皮內(nèi)出現(xiàn)具有高度異型性的腫瘤細胞。診斷時，注意多取材，除外浸潤癌。在SBT中，偶爾混合有浸潤性漿液性癌成分，這種成分，可以是分化好的（低級別Low grade,通常是微乳頭型），也可以是分化差的（高級別，High grade,罕見).報告中，

21、應(yīng)詳細報告浸潤癌的級別，所占比例，是否累及腫瘤表面。,,,漿液性交界性腫瘤的預(yù)后及相關(guān)因素,整體生存率為95%，其中FIGO分期I期98%, II-IV期91%無病生存78%，其中FIGO分期I期：87%，II-IV期65%。5%死于本病，另有6%在隨訪期內(nèi)帶瘤生存?！狶ongacre et al: (276 patients with >5 years) Am J Surg Pathol, 2005; 29:707-7

22、27,漿液性交界性腫瘤的預(yù)后及相關(guān)因素,很多研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中有腫瘤殘留是重要的復(fù)發(fā)和影響生存率的因素。間質(zhì)微浸潤：在早期的研究中認為不具有預(yù)后意義，但近期的研究發(fā)現(xiàn)，它也是影響生存率的因素之一。微乳頭結(jié)構(gòu)：與腹膜種植，特別是浸潤性種植關(guān)系密切。,漿液性交界性腫瘤的預(yù)后及相關(guān)因素,腹膜種植：是影響預(yù)后的重要因素之一，浸潤性種植預(yù)后較差，50 %以上死于本病，或有不良預(yù)后。不能確定種植類型者和非浸潤性種植者的預(yù)后要較浸潤性種植好，

23、其死亡及不良預(yù)后的比例分別為21%和10%。 Longacre et al: (276 patients with >5 years) Am J Surg Pathol, 2005; 29:707-727,漿液性交界性腫瘤的預(yù)后及相關(guān)因素,淋巴結(jié)受累，一般不具有預(yù)后意義。但是，對于淋巴結(jié)內(nèi)有融合性的上皮成分，>1mm,且上皮成分間缺乏淋巴組織，其無病生存期縮短?！狹cKenney JK et al: Am J

24、Surg pathol，2006，30:1209-1221,漿液性交界性腫瘤的預(yù)后及相關(guān)因素,SBT伴有低級別漿液性癌轉(zhuǎn)化者，75%復(fù)發(fā)，16/17死于腫瘤?！猄hvartsman et al, Gynecol Oncol, 2007; 105:625-629SBT轉(zhuǎn)化成高級別漿液性癌者較為罕見，多發(fā)生在最初治療后的較短時間內(nèi)。預(yù)后與漿液性癌相同，很差。,粘液性交界性腫瘤（Mucinous Borderline Tumor,

25、MBT,粘液性交界性腫瘤（Mucinous Borderline Tumor, MBT）,診斷的標準：粘液上皮有復(fù)雜性增生，細胞及結(jié)構(gòu)的非典型性要較囊腺瘤明顯，這種結(jié)構(gòu)應(yīng)至少占到腫瘤的10%。腫瘤不出現(xiàn)間質(zhì)浸潤，即使出現(xiàn)也不超過微浸潤的界限。,粘液性交界性腫瘤（Mucinous Borderline Tumor, MBT）,分為兩型：胃腸型：占MBT的絕大多數(shù)（85-90%）。宮頸內(nèi)膜（Mullerian）型，也有稱

26、其為漿液粘液性BOT, 約占MBT的10-15%。,粘液性交界性腫瘤Mucinous borderline tumour,,臨床表現(xiàn)發(fā)病高峰年齡35歲，其中腸型40歲，宮頸內(nèi)膜型30歲。僅有30%的粘液性交界性腫瘤 CA125升高，平均為28IU/ml 。腸型6-8%是雙側(cè)，宮頸內(nèi)膜型40%是雙側(cè)。腸型絕大多在診斷時為I期，宮頸內(nèi)膜型80-95%為I期。,粘液性交界性腫瘤-腸型MBT, intestinal type,WHO

27、定義：是具有低度惡性潛能的卵巢腫瘤，增生的粘液上皮細胞類似于腸上皮，含有杯狀細胞，有時有神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，罕見情況下有潘氏細胞。沒有破壞性間質(zhì)浸潤。通常為單側(cè)，腫瘤體積較大，切面呈多房性，被膜光滑。,粘液性交界性腫瘤-腸型MBT, intestinal type,顯微鏡下可見腫瘤由大小不等的囊和腺體組成，被覆的上皮為復(fù)層增生的胃腸型粘液上皮，可形成橋狀及復(fù)層結(jié)構(gòu)，并可有絨毛及乳頭狀突起。細胞核異型性的程度及核分裂象多少也有很大差異

28、性，通常其異型性為輕度至中度.通常無間質(zhì)浸潤 。,,,,,粘液性交界性腫瘤-宮頸內(nèi)膜樣MBT, endocervical-like,WHO定義：是具有低度惡性潛能的卵巢腫瘤，增生的粘液上皮細胞類似于宮頸內(nèi)膜上皮，沒有破壞性間質(zhì)浸潤。大體結(jié)構(gòu)上更類似于卵巢SBT，腫瘤體積要較IMBT?。ㄆ骄?cm），可以是囊內(nèi)生長，也可以是外生性結(jié)構(gòu)。,粘液性交界性腫瘤-宮頸內(nèi)膜樣MBT, endocervical-like,顯微鏡下腫瘤可

29、由宮頸型粘液上皮及漿液（纖毛細胞）型上皮混合組成，常?？苫煊猩倭科渌募毎愋停ǎ?0%）。在組織結(jié)構(gòu)上類似SBOT，呈現(xiàn)出復(fù)雜的分級乳頭，上皮細胞排列成復(fù)層或叢狀。核異型一般為輕度到中度，分裂像不常見，有較多的中性粒細胞浸潤.,MBT伴上皮內(nèi)癌,上皮內(nèi)癌是指MBT中有某些區(qū)域顯示癌的細胞學(xué)特征，但無間質(zhì)浸潤。約占到IMBOT的10-25%診斷的標準：增生上皮復(fù)層達到4層或更多層、腺腔內(nèi)出現(xiàn)篩狀或出現(xiàn)無間質(zhì)的乳頭增生。細胞

30、學(xué)異型性應(yīng)該達到重度（3級）。 注意: 對于具有過度的上皮分層和其他復(fù)雜的囊內(nèi)生長結(jié)構(gòu)，但細胞缺乏重度異型性，仍應(yīng)視為交界性腫瘤，而不應(yīng)診斷為上皮內(nèi)癌。,,,,,粘液性交界性腫瘤伴有微浸潤,定義：在間質(zhì)中出現(xiàn)單個細胞或由粘液上皮細胞組成的腺體及小簇/巢的浸潤（3mm,5mm, 10mm2)也有作者提出在間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)融合性的腺樣或篩狀生長結(jié)構(gòu)也應(yīng)診斷為微浸潤。浸潤的細胞異型性為輕-中度，如果為重度異型，則應(yīng)命名為微浸潤性癌

31、。,,,粘液性交界性腫瘤的免疫組織化學(xué)染色,腸型MBT：多數(shù)表達CK7和CK20，少數(shù)表達CK7, 部分可表達CDX2。宮頸內(nèi)膜型MBT：常表達ER、PR，WT-1低表達，不表達CK20和CDX2。,粘液性交界性腫瘤的預(yù)后,腸型MBT, 通常在診斷時，為臨床I期，生存率可以達到100%，伴有上皮內(nèi)癌者，如果為臨床I期，預(yù)后無明顯差異，但大約有6%的病例可以復(fù)發(fā)。具有不良預(yù)后者，可能伴有局灶的浸潤癌成分。伴有微浸潤的IMBT，一般

32、預(yù)后也較好，個別病例具有惡性臨床過程者，多伴有微小浸潤性癌成分。,粘液性交界性腫瘤的預(yù)后,宮頸內(nèi)膜型MBT的預(yù)后與SBT相似，10-20%的病例可以出現(xiàn)間質(zhì)微浸潤，7.5%的病例伴有浸潤癌成分。伴有腹膜種植（通常為非浸潤性種植）以及淋巴結(jié)受累的病人，預(yù)后上沒有明顯差異。因腫瘤死亡的病例非常罕見，多數(shù)是伴有明確浸潤癌成分者。,卵巢粘液性腫瘤伴腹膜假粘液瘤mucinous tumor associated with pseudomy

33、xoma peritonei,腹膜假粘液瘤是由Werth 在1884年首先描述的。多見于女性，年齡在50-70歲之間。以腹痛腹脹為主要癥狀，部分病人可以出現(xiàn)腸梗阻。,卵巢粘液性腫瘤伴腹膜假粘液瘤mucinous tumor associated with pseudomyxoma peritonei,在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腹腔內(nèi)出現(xiàn)大量粘液腹水和/或在腹膜表面有多量粘液結(jié)節(jié)通常還伴有卵巢和闌尾的粘液性腫瘤。,腹膜假粘液瘤pseu

34、domyxoma peritonei,PMP以往是作為診斷名詞使用。現(xiàn)認為PMP只是一種臨床描述，而不是一個病理診斷 最近的研究將PMP重新定義：粘液性腹水伴低度腫瘤性粘液上皮，是與細胞外粘液池和纖維化密切相關(guān)的一種臨床病理綜合征。,CK7,CK20,腹膜假粘液瘤pseudomyxoma peritonei,有學(xué)者提出，在病理診斷中應(yīng)避免籠統(tǒng)使用腹膜假粘液瘤這一名稱。病理報告中，應(yīng)包括腫瘤的大體所見，是彌漫廣泛的，還是局限性的，

35、腫瘤中所含上皮成分的多少，細胞的異型程度等，這些與臨床預(yù)后有密切關(guān)系。,其他組織類型交界性腫瘤,子宮內(nèi)膜樣交界性腫瘤交界性透明細胞腺纖維瘤交界性Brenner腫瘤,子宮內(nèi)膜樣交界性腫瘤 Endometrioid borderline tumors,WHO定義：是具有低度惡性潛能的卵巢腫瘤，腫瘤具有非典型增生或惡性的子宮內(nèi)膜腺體，間質(zhì)為致密的纖維組織，但不出現(xiàn)間質(zhì)浸潤。年齡：22-77歲預(yù)后：非常好,子宮內(nèi)膜樣交界性腫瘤

36、Endometrioid borderline tumors,大體上：從囊性到明顯實性，灰白色，常伴有出血，直徑從2-40cm不等。組織學(xué)上：呈腺纖維瘤樣，也可呈復(fù)合型增生子宮內(nèi)膜樣表現(xiàn)，并可伴有非典型增生。常常伴有不成熟鱗狀上皮化生（桑椹狀化生）。,,,交界性透明細胞腺纖維瘤Borderline clear cell adenofibromatous tumor,WHO定義：在致密纖維間質(zhì)中，由透明細胞及鞋釘樣細胞組成的具有低度惡

37、性的卵巢腫瘤，腫瘤不出現(xiàn)間質(zhì)浸潤。年齡：平均65歲預(yù)后好，卵巢切除后，一般呈良性過程,交界性透明細胞腺纖維瘤Borderline clear cell adenofibromatous tumor,大體上：類似于良性的卵巢腺纖維瘤，有時可能實性成分更多，質(zhì)地更脆。組織學(xué)上：腺上皮細胞具有非典型，核仁清楚，可見核分裂（4/10HPF）。,交界性Brenner腫瘤Borderline Brenner tumors,WHO定義：

38、是由具有非典型性或惡性的移行上皮組成的低度惡性潛能的卵巢腫瘤，腫瘤沒有明顯的間質(zhì)浸潤。約占Brenner腫瘤的3-5%。預(yù)后好。,交界性Brenner腫瘤Borderline Brenner tumors,大體上，腫瘤體積較大，平均值經(jīng)在16-20cm，外表面是光滑的，切面通常是實性，常伴有囊腔，囊內(nèi)有突入乳頭或息肉狀物。組織學(xué)上，分兩種：一種在囊腔處可見乳頭狀排列的非典型的復(fù)層移行細胞成分。 另一種在良性的Brenn

39、er腫瘤中出現(xiàn)非典型移行上皮巢。腫瘤中常伴有粘液化生。,卵巢交界性腫瘤的取材,如果腫瘤直徑<10cm, 每1cm應(yīng)取材1塊，如果腫瘤超過10cm, 每1cm應(yīng)取材2塊。外生腫瘤（或表面的）腫瘤成分以及破裂處應(yīng)分別取材，并特別標記。如果網(wǎng)膜肉眼沒有明確的陽性病變，每2cm應(yīng)至少取材1塊。,小 結(jié),卵巢交界性腫瘤是一組介于良性腺瘤與癌之間的具有惡性潛能的卵巢上皮性腫瘤 。病理報告中應(yīng)反映出組織類型，是否為微乳頭型，有無間質(zhì)浸