食管癌術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)研究

1、彭亞,食管癌術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)研究,食管癌術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持概述,術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)對(duì)機(jī)體的影響,術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,小結(jié),概述,,食管癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤，其發(fā)病率在消化道惡性腫瘤中僅次于胃癌。食管癌手術(shù)是其常見(jiàn)的治療方式，由于腫瘤自身代謝及位置的特殊性，術(shù)后對(duì)消化道功能影響較大。癌腫消耗及術(shù)后應(yīng)激高代謝、術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng) 等原因使患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的情況 ，甚至導(dǎo)致多種并發(fā)癥。因此，早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)不良、減少術(shù)后并發(fā)癥有重要意義。,

2、,,,,,,營(yíng)養(yǎng)支持方式,腸外營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),混合型,,（一）腸外營(yíng)養(yǎng)： 靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)液。（20%脂肪乳，復(fù)方氨基酸 ，葡萄糖注射液+維生素 C） ?靜脈注射連續(xù)治療 7 d。 ?并發(fā)癥多（感染），胃腸功能恢復(fù)較慢。,?,（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)： ?經(jīng)鼻腸管營(yíng)養(yǎng)泵泵入。 ?制劑為：百普力、瑞能(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑 (TPF、TPF-D))等。 ?有利于胃腸道、肝腎功能恢復(fù)。有一些腸道并發(fā)癥，大部分患者能耐受。,,（

3、三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+腸外營(yíng)養(yǎng)（混合型） ?術(shù)后經(jīng)鼻腸管輸入營(yíng)養(yǎng)液，熱量、氮量、維生素、微量元素等不足部分靜脈補(bǔ)充。 ?循序漸進(jìn)。 ?EN+PN 方案利于改善患者腸胃功能，所需營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用更少，經(jīng)濟(jì)有效。,,,,,,,,,,并發(fā)癥,,肝功,腎功,術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)對(duì)機(jī)體的影響,免疫,1.胃腸道的影響：（1）通過(guò)對(duì)比，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式對(duì)早期胃腸功能的恢復(fù)具有促進(jìn)作用。通過(guò)鼻腸管-鼻胃管的方式，患者首次肛門(mén)排氣、 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及首

4、次排便時(shí)間短于胃腸外營(yíng)養(yǎng)。（2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少患者術(shù)后肺部感染、吻合口瘺等并發(fā)癥。,2：肝功能的影響：（1）患者術(shù)后第一天 在ALT（丙氨酸轉(zhuǎn)移酶）、 AST（天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶 ） 及 TB （總膽紅素）等指標(biāo)方面無(wú)明顯差異。（2）但在術(shù)后第七天開(kāi)始，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式在ALT 、 AST 及 TB 下降速度均優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。肝功改善。,3：腎功能影響：（1）患者在術(shù)后第3天和第7天BUN（尿素氮）和Scr（血肌酐）指標(biāo)均下降。（2）

5、胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)BUN和Scr下降速度更快。因此，后者對(duì)腎功能影響更小。,4：免疫功能影響（1）免疫指標(biāo)：術(shù)后第8天回升，CD3、CD、CD4/CD8比值明顯高于 TPN組。（2）急性炎性指標(biāo)：術(shù)后第8天開(kāi)始下降，EN（早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）組 IL-6（白介素6，屬于白細(xì)胞介素的一種，刺激免疫反應(yīng)的產(chǎn)生）水平明顯低于 TPN（腸外營(yíng)養(yǎng)）組。,5：并發(fā)癥 ?EN減少老年食管癌患者手術(shù)后并發(fā)癥。（老年患者身體狀況較差，術(shù)后恢復(fù)緩慢）。 ?Met

6、a分析顯示：與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能提高食管癌術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低術(shù)后肺部感染和吻合口瘺的發(fā)生率，但并不能降低術(shù)后患者血清前白蛋白水平。,早期營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,1.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)選擇： 胃腸蠕動(dòng)功能一般在 3 ～ 5 d 內(nèi)即可完全恢復(fù)，一般無(wú)并發(fā)癥患者在食管癌術(shù)后 24 h內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,2.輸注原則：（無(wú)統(tǒng)一規(guī)范）康維明等總結(jié)出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床規(guī)范應(yīng)用的“六度”：（1）速度： 根據(jù)患者情況，一般從2

7、0ml/h喂養(yǎng)泵持續(xù)輸入，逐漸加量。,（2）輸注濃度: 營(yíng)養(yǎng)液的濃度要根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整。一般從等滲濃度開(kāi)始，逐漸增加到患者能適應(yīng)且能滿(mǎn)足需要為標(biāo)準(zhǔn)。輸注營(yíng)養(yǎng)液早期，用量由少到多，濃度從低到高，循序漸進(jìn)，便于胃腸適應(yīng)。隨著消化吸收功能的逐漸恢復(fù)，逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液的量。,（3）輸注溫度: ?管飼時(shí)應(yīng)使用加溫器，溫度一般保持在 38 ～ 40 ℃。 ?營(yíng)養(yǎng)液加溫至 37 ℃為宜。 ?國(guó)內(nèi)對(duì)輸注溫度沒(méi)有特別

8、說(shuō)明，國(guó)外則無(wú)需加（室溫即可），僅僅要求輸注前后用溫水沖洗管道。,（4）清潔度: 營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，瓶裝營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)啟后不超過(guò) 8 h 使用，暫時(shí)不用者應(yīng)置于 4 ℃冰箱內(nèi)保存，超過(guò) 24 h 應(yīng)丟棄。保持器具衛(wèi)生，避免抗生素、制酸藥過(guò)度使用，以減少和避免腹脹、腹瀉的發(fā)生 。,（5）角度: ?美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)(ASPEN)推薦接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者鼻飼時(shí)頭部抬高 30 ～45°，可減少吸入性肺炎的發(fā)生 。

9、?選擇 10 ～30°臥位，并不會(huì)比 45°更能增加誤吸的發(fā)生，舒適度卻明顯增加。,（六）舒適度: 患者輸注營(yíng)養(yǎng)液的前、中、后，護(hù)理人員要詢(xún)問(wèn)和觀(guān)察患者是否舒適及給予正確的指導(dǎo)。,3.管路護(hù)理：（1）妥善固定： ?抗過(guò)敏膠布以分叉交織法固定鼻腸管。 ?分叉交織固定法固定于同側(cè)鼻翼上，再將體外多余的喂養(yǎng)管固定，懸掛于患者同側(cè)耳廓。 ?營(yíng)養(yǎng)管粘牢，貼于鼻翼兩側(cè)，再用棉線(xiàn)繩經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管打結(jié)勒緊后，分

10、別繞過(guò)患者耳郭上方，在枕部相系。,4.沖洗方法（前后沖管）? 40 ～42 ℃溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_管方式能有效降低 EN 喂養(yǎng)管的堵管發(fā)生率。?碳酸氫鈉 15 mL，采用邊抽吸邊推注交替進(jìn)行的方式，使凝塊松動(dòng)，松脫的凝塊以抽吸出為佳。（完全賭管）? 1 mL 注射器抽取液狀石蠟反復(fù)脈沖式?jīng)_管，同時(shí)用手反復(fù)捏擠體外部分管道。（部分堵管）,5.觀(guān)察：胃腸道并發(fā)癥：?腹瀉：輸注過(guò)快、應(yīng)用抗酸藥和胃動(dòng)力藥后易引起腹瀉。?腹脹:營(yíng)養(yǎng)液輸注速度