讀書報告牟講訴

1、臨床病例分析,病歷摘要 男性，40歲。應間歇性發(fā)熱2月余，加重并嗜睡5天入院?；颊哂?月前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達38℃，后又出現(xiàn)頭痛，精神不振，嗜睡。在外院行腦CT檢查正常，腰穿查CSF異常（具體結果不祥），按結核性腦膜炎、病毒性腦膜炎給予激素、抗病毒、抗結核及抗生素等治療（具體用藥不祥），體溫正常，上述癥狀有所好轉出院。出院后仍有間歇性發(fā)熱，頭痛，入本院前半個月，患者出現(xiàn)言語不清，右側肢體活動不靈，5天前又出現(xiàn)嗜睡，能被喚醒進食，食后

2、即睡，呼之不睜眼。患者發(fā)病以來，無明顯抽搐，無惡心、嘔吐，大小便正常。入院查體：體溫37.8℃，脈搏72次/分，血壓100/80mmHg。嗜睡狀態(tài)，能被喚醒，但不睜眼，片刻既又入睡，伴打鼾聲。眼底正常，雙瞳孔不等大，右0.45cm>左0.15cm，右眼瞼下垂，右眼瞳孔對光反射遲鈍，余腦神經檢查不合作。右側上、下肢肌張力增高，自主運動障礙，右側上、下肢腱反射活躍，肌力、感覺及共濟運動檢查不合作，頸部有抵抗感，雙Kernig征（＋），

3、病理反射未引出。無自發(fā)語言。心肺（－），腹部正常，手部皮膚打針處有膿皰樣疹，局部有硬結。,入院后化驗檢查：血、尿、便常規(guī)及血生化、肝功、腎功正常。兩次血HIV抗體及梅毒抗體檢查（－），血細菌培養(yǎng)（－），病毒抗體系列（巨細胞、單皰、弓形體等）陰性，風濕系列及類風濕因子（－），結核、鉤端螺旋體檢查陰性，C-反應蛋白（＋），蛋白電泳檢查示：α1、α2、β均增高。腦MRI顯示：左側基底節(jié)區(qū)及中腦等T1長T2異常信號。入院后腰穿，CSF無色透明

4、，壓力180mmH2O,WBC40×106/L，中性粒細胞占14％，淋巴細胞84％，單核2％，糖（＋＋＋＋＋），氯化物120mmol/L，球蛋白定性（±），蛋白0.57g/L，寡克隆帶（＋）。入院后10天復查腰穿，CSF壓力80 mmH2O，WBC20×106/L，淋巴細胞95％，單核細胞5％，糖（＋＋＋＋＋），氯化物136mmol/L，球蛋白定性（±），蛋白0.66g/L，寡克隆帶（＋），墨汁

5、染色（－）。入院后1月復查腰穿，CSF壓力100 mmH2O，WBC18×106/L，RBC165×106/L，小淋巴細胞占97％，單核3％，糖（＋＋＋＋＋），氯化物144mmol/L，球蛋白定性（－），蛋白0.50 g/L，寡克隆帶（＋），未見隱球菌。IgG40mg/L,IgA<11mg/L,IgM<7mg/L,診斷考慮: 結核性腦膜炎？ 病毒性腦膜炎？

6、多發(fā)性硬化？ 其他？？？,入院后2月復查腰穿，CSF壓力200mmH2O，WBC15×106/L，淋巴細胞97％，單核2％，糖（＋＋＋＋＋），氯化物126mmol/L，球蛋白定性（－），蛋白0.40g/L，寡克隆帶（＋），未見隱球菌。IgG、IgA、IgM正常。 入院后1個半月復查腦MRI示上述病灶范圍縮小，MRA未見異常。,病例特點：,1、有反復發(fā)作的口腔、會陰部潰瘍史多年2、有眼部的虹膜睫狀體炎病史

7、3、皮膚有反復的丘疹膿皰、丘疹結節(jié)（每次靜脈注射針眼處均出現(xiàn)膿皰樣反應）4、伴有反復的神經系統(tǒng)損害的癥狀與體征（腦膜炎、腦炎及腦干損害） 結合腦脊液及MRI所見，臨床診斷為？,神經系統(tǒng)白塞氏病,neuro-Behcet’s disease，NBD,白塞氏?。˙D）,是Behcet(1937)予以報道確認的疾病。為一種原因不明的以細小血管炎為病理基礎，主要累及皮膚、粘膜的慢性進行性多發(fā)性多系統(tǒng)損害的疾病。當白塞氏病引起神經系統(tǒng)受累

8、時，則稱為神經白塞氏?。╪euro-Behcet’s disease，NBD）。,病因與發(fā)病機制,白塞氏病的病因和發(fā)病機制至今仍不十分清楚。神經白塞氏病作為白塞氏病的并發(fā)癥之一，其病因和發(fā)病機制與白塞氏病類似。有以下幾種學說：（1）感染學說，Behcet等認為該病與病毒感染有關，許多學者發(fā)現(xiàn)NBD患者病前有發(fā)熱史及扁桃體發(fā)炎史，并在患者的血清中找到病毒感染的證據(jù)。（2）免疫機制學說，早期可在患者的血清中找到抗口腔粘膜細胞抗體，Ka

9、nsu等發(fā)現(xiàn)患者CSF中淋巴細胞增多，補體C3、IgG升高，有人發(fā)現(xiàn)患者血清中T4/T8之比減少和NK細胞增多，同時NK的活力卻下降，這可能與IL-2和IFN-r的缺乏有關。（3）遺傳因素學說，該病具有地區(qū)性發(fā)病傾向，主要見于日本、中國、伊朗和地中海東部的一些國家，有學者認為可能與具有某種HLA抗原（特別是HLA-B51和HLA-DRW52）的人種有關。在其高發(fā)地區(qū)的人群中，HLA-DR1和HLA-DQW1抗原明顯減少。（4）其他，

10、少數(shù)學者提出BD的發(fā)病與性激素的分泌和鋅元素的缺乏有關。,病理,NBD的基本病變是顱內小血管損害。其主要的病理改變是顱內彌漫性中、小血管炎性改變，早期以小血管周圍炎性細胞浸潤為主，晚期則出現(xiàn)灶性壞死、神經膠質細胞增生、局部脫髓鞘及腦膜不同程度的增生和纖維化。腦實質（大腦腳、腦干、基底節(jié)、丘腦或小腦等）可有中、大、小不等的梗死性病灶。大體可見腦組織水腫和腦干萎縮等。,Histologic specimen discloses lympho

11、cytic vasculitis with the typical vascular cuffing (H&E,×100).,,Myelin fibers are relatively well preserved (Luxol-Fast-Blue,×100).,臨床表現(xiàn),NBD的中樞神經系統(tǒng)（CNS）受累較周圍神經系統(tǒng)為多，據(jù)統(tǒng)計BD的周圍神經損害僅占NBD總數(shù)的1％。CNS各部位均受累，

12、且白質受累多于灰質。NBD的臨床表現(xiàn)依其受累部位的不同而異，一般無典型的臨床形式。目前，根據(jù)其受累的部位分為以下幾型：1、腦膜腦炎型：多呈急性或亞急性發(fā)病，主要表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、頸項強直、惡心、嘔吐、復視、意識障礙、人格改變、記憶力減退等，數(shù)天后可出現(xiàn)偏癱、失語、構音和吞咽困難。2、腦干型：常表現(xiàn)為腦干病變綜合征或稱之為類多發(fā)性硬化綜合征，可表現(xiàn)為典型的交叉性癱瘓、小腦性共濟失調癥狀等。3、脊髓型：NBD合并脊髓損害并不多見，文

13、獻報道可出現(xiàn)截癱或四肢癱、大小便功能障礙等脊髓損害的表現(xiàn)。,4、周圍神經型：此型較少見，可有單神經病和神經根損害。5、小腦病變型：常表現(xiàn)為小腦性共濟失調。6、腦神經癱瘓型：以展神經、面神經受累為多見。 此外，還可表現(xiàn)為良性顱內高壓型。也有肌肉受累的報道，但及其罕見。 除以上神經系統(tǒng)受累的表現(xiàn)外，患者有反復發(fā)作和緩解的口腔潰瘍、生殖器潰瘍和眼色素層炎；皮膚可有丘疹膿皰、丘疹結節(jié)或其他結節(jié)；同時還可累及全身多個臟器。本病

14、病程較長，病程中常有緩解和惡化，激素和免疫抑制劑可使病情改善，多次發(fā)作后常有神經損害的后遺癥。,實驗室檢查：,有80％的患者CSF檢查異常，CSF的細胞數(shù)輕度增高，以淋巴細胞為主，總數(shù)常小于60×106／L，蛋白含量中度增高，多低于1.00g/L，CSF中γ球蛋白增多，CSF細菌培養(yǎng)陰性。CSF的變化常與臨床表現(xiàn)不相平行，且每次發(fā)病的CSF變化差異較大?；颊逤SF和血清中若見到抗髓鞘因子（AMSF）,常提示疾病處于活動期。活

15、動期患者的血清和CSF中還可見C3、IgA、IgM、IgG等免疫指標增高，且血清和CSF中IL－6水平較正常人為高，IL-6持續(xù)增高常提示預后不佳，可作為臨床一監(jiān)測治療的指標。,影像學檢查：,腦CT診斷NBD敏感性較差，僅少數(shù)患者于腦干、丘腦或大腦半球發(fā)現(xiàn)低密度病灶。MRI的敏感性較高，急性期患者于T2加權圖像上可見高密度影，而于T1加權圖像上則為等密度或低密度影。多呈圓形、線型、新月型或不規(guī)則型，主要分布于腦干，特別是中腦的大腦腳和

16、腦橋周圍。此外，在丘腦、基底節(jié)、大腦半球、脊髓及小腦等部位也可發(fā)現(xiàn)類似異常信號影。病情嚴重時，還可見到水腫帶和占位效應。反復發(fā)作的慢性NBD患者，晚期可見到腦干萎縮。 腦血管造影：可顯示大、中、小血管廣泛狹窄和血栓形成，其中，以大腦前、大腦中動脈的狹窄為多見。,診斷與鑒別診斷,根據(jù)患者有腦膜炎和/或腦炎、腦干損害等神經癥狀，并伴有口腔、生殖器潰瘍及眼病史，診斷本病并不困難。因此，對臨床高度懷疑本病時，應反復詳細詢問病史，結合臨床查體

17、，給予血清免疫指標檢查、腦MRI、腰穿及腦血管造影等輔助檢查，必要時進行皮膚粘膜的活檢。因NBD可呈緩解與復發(fā)的病程，且同一患者在不同時期可有神經系統(tǒng)多部位受累。臨床上應與多發(fā)性硬化（MS）、各種腦膜炎、腦炎、假性球麻痹的其他病因相鑒別。,治療與預后,目前，對NBD仍沒有根治的方法。腎上腺皮質類固醇激素和免疫抑制劑可使NBD的病情有所改善，起到一定的治療緩解作用。在急性期或亞急性階段，可給予地塞米松10～20mg/d，靜脈滴注，2

18、周為1療程。以后改為潑尼松口服。療效不佳者，可加用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑治療。有文獻報道苯丁酸氮介10～20mg/d，靜脈滴注，持續(xù)1～2月，有一定療效，但應注意不良反應。此外，還可給予免疫球蛋白、血漿置換等治療，但療效不肯定。其他可給予對癥治療。 NBD預后不佳，死亡率高達40％。不少患者常在發(fā)病后1年內死亡。從臨床分型看，脊髓型和周圍神經型預后相對較好，腦膜腦炎型和腦干型預后較差。早期診斷及早期治療有可能改善NBD的預

19、后。,Neuro-Behcet's disease mimicking a cerebral tumor: a case report.J Korean Med Sci. 2002 Oct;17(5):718-22.,,,,Fig. 1. MRI at the first neurologic attack shows a homogenously enhancing lobulated mass extending to t

20、he fourth ventricle on gadolinium-enhanced T1-weighted axial image (A). The mass lesion almost disappeared after steroid treatment for 2 weeks (B).,Fig. 2. Gd-enhanced T1-weighted MRI at the second neurologic attack show

21、s a lobulated mass in the right temporal area (A), which also almost disappeared, after steroid treatment (B).,,,Fig. 3. MRI at the third neurologic attack (A) shows a densely enhancing mass with midline shifting in the

22、right temporal deep white matter on gadolinium-enhanced T1-weighted axial image. Prominent edema around the mass is shown (arrow). MRI after resection of the temporal mass (B) shows neither a mass lesion nor midline shif

23、ting.,,,Two cases of neuro-Behcet's disease mimicking cerebral tumor.Neurol India. 2003 Sep;51(3):376-8.,Neuro-Behcet's disease: diffusion MR imaging and proton MR spectroscopy.AJNR Am J Neuroradiol. 2003 Sep;2

24、4(8):1612-4.,FIG 1. Images obtained during the acute stage. A, Fluid-attenuated inversion recovery image reveals a left-sided hyperintense lesion in the pons. B, T1-weighted image reveals a focal high signal intensity

25、change, suggesting hemorrhage or presence of myelin breakdown products. C, Contrast-enhanced T1-weighted image shows enhancement in the corresponding region. D, Diffusion-weighted (b = 1000 s/mm2) image reveals high si

26、gnal intensity in the lesion, suggesting restricted diffusion (see E). E, ADC map (same section as that shown in D) reveals high signal intensity and a high ADC value (1.22 x 10-3 mm2/s), compared with the normal side o

27、f the pons (0.86 x 10-3 mm2/s) and compared with the temporal white matter (0.80 x 10-3 mm2/s). This is consistent with presence of increased diffusion, hence vasogenic edema. F, Proton MR spectroscopy (1500/40) reveals

28、 that there is no lactic acid peak, excluding acute infarct. Major peaks are normal.,FIG 2. Images obtained at the 16-month follow-up examination. A, T2-weighted image reveals a small remaining focus of gliosis. B, Dif

29、fusion-weighted (b = 1000 s/mm2) image is normal appearing. C, ADC map (same section as that shown in B) reveals high signal intensity and a high ADC value (1.20 x 10-3 mm2/s), consistent with tissue disintegration due

30、to gliosis.,FIG 3. Fluid-attenuated inversion recovery image obtained at the 2-year follow-up examination reveals focal high signal intensity secondary to presumed gliosis.,,Prevalence and patterns of neurological involv

31、ement in Behcet's disease: a prospective study from Iraq.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003 May;74(5):608-13.,Figure 1 Brain magnetic resonance venography showing obliteration of the mid portion of the superior sag

32、gital sinus in a patient with Behcet’s disease who present with intracranial hypertension.,Figure 2 Brain magnetic resonance imaging: T2 weighted image showing hyperintense multiple plaques within the pons and the right

33、side of the midbrain in a patient with Behcet’s disease who present with parenchymal CNS involvement.,Figure 3 The same patient as in fig 2 showing hyperintense T2 weighted image of lesion within the posterior limb of th