血尿酸癥與痛風(fēng)

1、高尿酸血癥與痛風(fēng),副主任醫(yī)師 常玉偉夏邑縣孔祖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,概述,高尿酸血癥（ hyperuricemia， HUA）及痛風(fēng)是是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病。 高尿酸血癥：是指血尿酸濃度超過正常范圍的上限；即血尿酸>7mg（男性）或>6mg（女性） 痛風(fēng)：尿酸結(jié)晶沉積到軟組織所致急性或慢性病變，其主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎和（或）腎病變大多數(shù) HUA 并不發(fā)展為痛風(fēng)，只有尿酸鹽結(jié)晶在機(jī)體

2、組織中沉積下來造成損害才出現(xiàn)痛風(fēng) .,概述,20 世紀(jì) 80 年代以來， 我國HUA 的患病率呈逐年上升趨勢.HUA 與痛風(fēng)之間密不可分，并且是代謝性疾病（ 糖尿病、代謝綜合征、高脂血癥等）、慢性腎病、心血管疾病、腦卒中的獨(dú)立危險因素。HUA 治療前建議進(jìn)行分型診斷，以利于治療藥物的選擇。。對于無癥狀的 HUA，也應(yīng)予以積極地分層治療。,第一部分,HUA 的流行病學(xué)及其危害,痛風(fēng)的認(rèn)識歷史,HUA

3、的流行病學(xué),HUA 的流行病學(xué)及其危害,據(jù)統(tǒng)計，20 世紀(jì) 80 年代歐美國家 HUA 患病率為 2％～18％。在我國，痛風(fēng)患者70年代以前較少。 20 世紀(jì) 80 年代以來，隨著我國人民生活水平的不斷提高，高尿酸血癥 的患病率呈逐年上升趨勢，特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市和沿海地區(qū)，HUA 患病率達(dá) 5％～23.5％，接近西方發(fā)達(dá)國家水平 。 高尿酸血癥 痛風(fēng)西方國家 5%—

4、20% 0.5--1%中國 10.1% 0.34%,HUA 的流行病學(xué)及其危害,1998 年上海 HUA 患病率為 10.1％；2003 年南京 HUA 患病率為 13，3％[73：2004 年廣州患病率高達(dá) 21.8％；2009 年山東 HUA 患病率為 16.99％，較同地區(qū) 2004 年數(shù)據(jù)明顯增加，而且隨著年齡增長而增高。 2006 年寧波男、女性 HUA 患

5、病年齡分別為（43.6±12.9）歲和（55.7±12.4）歲，比 1998 年的上海調(diào)查結(jié)果中男、女性患病年齡分別提前 15 歲和 10 歲。 2010 年江蘇農(nóng)村 HUA 患病率達(dá) 12.2％。同期黑龍江、內(nèi)蒙古 HUA 患病率達(dá) 13.7％，且男性高達(dá) 21％。,高尿酸血癥患病率變化趨勢,（患病率%）,＊方圻等：中華內(nèi)科雜志 22：434 ＊＊ 杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 1998；2（2）,＊,

6、＊＊,HUA 的流行病學(xué)及其危害,北京地區(qū)人群1999年HUA危險因素抽樣調(diào)查結(jié)果（年齡：25-64歲）,患病率（%）,年齡,HUA 的流行病學(xué)及其危害,HUA 的流行病學(xué)及其危害,大量的研究證據(jù)凸顯了 HUA 的危害。HUA 與 MS、2 型糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性腎病、痛風(fēng)等密切相關(guān)，是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險因素。代謝綜合征（ MS）是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，其發(fā)生可能與胰島素抵抗有關(guān)。MS 的患病率隨著血

7、尿酸的升高而升高。當(dāng)血尿酸 600μmol／L（注：尿酸單位化學(xué)換算關(guān)系為 1mg／dl=59.5μmol／L，Ms 的發(fā)生率分別為 18.9％、36.0％、40.8％、59.7％、62.0％和 70.7％，呈顯著正相關(guān)。血尿酸水平與胰島素抵抗顯著相關(guān)。,HUA 的流行病學(xué)及其危害,HUA 是 2 型糖尿病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險因素，2 型糖尿病發(fā)病風(fēng)險隨著血尿酸水平的升高而增加。一項國內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)，HUA 患者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險較血尿酸正常

8、者增加 95％。將血尿酸按四分位分層后，最高分位組較最低分位組糖尿病風(fēng)險分別增加 145％（男性）及 39％（女性）。普通人群中血尿酸水平每增加 60μmol／L，新發(fā)糖尿病的風(fēng)險增加 17％。,HUA 的流行病學(xué)及其危害,血尿酸是高血壓發(fā)病的獨(dú)立危險因素，二者可能存在因果關(guān)系。尿酸與腎動脈性高血壓相關(guān)，尤其是使用利尿劑者。血尿酸水平每增加 60μmol／L。高血壓發(fā)病相對危險增加 13％。一項動物實驗通過誘導(dǎo)劑使大鼠血尿酸水平在 7

9、周內(nèi)升高 96μmol／L，收縮壓隨之平均增加 2.2mmHg。如果同時給予降低血尿酸藥物使血尿酸達(dá)到正常后，則血壓不再升高。提示高尿酸與血壓升高存在某些因果關(guān)系。,HUA 的流行病學(xué)及其危害,血尿酸可預(yù)測心血管及全因死亡，是預(yù)測心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險因素。meta 分析結(jié)果顯示，在校正了年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙和高膽固醇血癥因素后，HUA 患者的冠心病 (CHD) 總體發(fā)生風(fēng)險為 1.09，HUA 患者 CHD 死亡的風(fēng)險為

10、 1.16。血尿酸每增加 60μmol／L，與正常血尿酸相比，CHD 死亡的風(fēng)險增加 12％。 HUA 更是心衰、缺血性卒中發(fā)生及死亡的獨(dú)立危險因素。降低血尿酸可以顯著改善冠脈血流及擴(kuò)張型心肌病的左室功能，減少高血壓腎病患者心血管及全因死亡的風(fēng)險。,HUA 的流行病學(xué)及其危害,血尿酸水平升高可導(dǎo)致急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病和腎結(jié)石，增加發(fā)生腎功能衰竭的風(fēng)險。而腎功能不全又是痛風(fēng)的重要危險因素。大量研究證實，隨著血尿酸的增高，慢性腎病

11、（CKD）、糖尿病腎病的患病率顯著增加，而生存率顯著下降，而且，血尿酸也是急慢性腎功能衰竭發(fā)生及不良預(yù)后的強(qiáng)有力預(yù)測因素。降低血尿酸對腎臟疾病的控制有益。在日本，對于 CKD3 級以上的患者，常規(guī)治療方案推薦使用別嘌呤醇及苯溴馬隆，通過降尿酸治療延緩 CKD 進(jìn)展，預(yù)防心血管事件發(fā)生。,HUA 的流行病學(xué)及其危害,HUA 是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最直接病因。 在一項隨訪 2～10 年的研究中，血尿酸 >360μmol／L 時

12、，87.5％患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)液尿酸鹽結(jié)晶，而血尿酸≤360μmol／L 者只有 43.8％(7／16)。另有研究顯示，控制血尿酸 360μmol／L 患者則有 6 次。在 3 年的臨床觀察期間，血尿酸水平越高，1 年后痛風(fēng)的復(fù)發(fā)率也越高，顯示出血尿酸為 360μmol／L 與痛風(fēng)發(fā)作的顯著相關(guān)性。將血尿酸控制在 300μmol／L 以下則有利于痛風(fēng)石的溶解。,第二部分,高尿酸血癥的形成,高尿酸血癥的形成,體內(nèi)尿酸的來源尿酸是

13、嘌呤代謝的最終產(chǎn)物 外源性20%：富含嘌呤或核蛋白的食物 內(nèi)源性80%：細(xì)胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物的代謝產(chǎn)物,,5-磷酸核糖 PRPP合成酶 （＋） 1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP） PRP

14、PAT（＋） 鳥嘌呤核甘酸 次黃嘌呤核甘酸 腺嘌呤核甘酸 次黃嘌呤核甘 腺嘌呤核甘 HPRT （－） 次黃嘌呤 鳥嘌呤 黃嘌呤 腺嘌呤

15、 黃嘌呤氧化酶（XO）（＋） 尿酸,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,高尿酸血癥的形成尿酸的排泄腸道：占20%-25%。 細(xì)胞內(nèi)分解：占2%。 腎臟：占60%-70%。最主要，腎小球濾過的尿酸98%被 腎小管重吸收，尿酸的排泄主要靠腎小管的再分泌。,

16、尿酸的排泄,腎臟對尿酸的排泄,高尿酸血癥的形成尿酸的生理作用清除氧自由基和其他活性自由基保護(hù)肝肺和血管內(nèi)皮細(xì)胞DNA，防止細(xì)胞過氧化延遲免疫淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞凋亡，維護(hù)機(jī)體免疫力房水高尿酸水平可能保護(hù)視網(wǎng)膜人類高尿酸血癥的發(fā)生基礎(chǔ)在于缺乏尿酸酶，而晚近有人認(rèn)為這可能是進(jìn)化上的一種保護(hù)，以利于提高尿酸水平來對機(jī)體形成保護(hù)。,高尿酸血癥的形成高尿酸血癥的病因分類高

17、尿酸血癥按病因可分為原發(fā)性高尿酸血癥繼發(fā)性高尿酸血癥原發(fā)性高尿酸血癥的形成機(jī)制 尿酸排出過少 尿酸產(chǎn)生過多 酶缺陷（PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT）,高尿酸血癥的形成原發(fā)性高尿酸血癥的形成尿酸清除過少約占痛風(fēng)病人的90%尿尿酸600mg/d，（普食時尿尿酸>1000mg/d）病因：主要是嘌呤代謝酶的缺陷，多數(shù)為多基因缺陷（具體未明）。單基因酶的缺陷：PRPP合成酶多，

18、PRPPAT多，HPRT少。,高尿酸血癥的形成,繼發(fā)性高尿酸血癥的形成 核酸代謝加速：慢性溶血；紅細(xì)胞增多癥；骨髓增生性疾病及放療或化療后；橫紋肌溶解等 腎臟排泄尿酸過低 藥物性：阿司匹林、利尿劑、糖皮質(zhì)激素、左旋多巴等 其它：劇烈運(yùn)動；高嘌呤飲食；飲酒等,第三部分,高尿酸血癥病理和病理生理,高尿酸血癥病理和病理生理,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 由尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)腔而引起。

19、關(guān)節(jié)組織血供相對較少，溫度較低，關(guān)節(jié)周圍的基質(zhì)有較多的粘多糖，pH低，較其他組織更易使尿酸鹽沉積，故痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見。機(jī)制見附圖：痛風(fēng)石 血尿酸水平增高，導(dǎo)致尿酸以結(jié)晶形式沉積于結(jié)締組織，周圍有大量的單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞浸潤，形成肉芽腫性異物結(jié)節(jié)即痛風(fēng)石。,血尿酸↑ 尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積 白細(xì)胞吞噬

20、尿酸鹽結(jié)晶 細(xì)胞內(nèi)的溶酶體等破壞 釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子 炎癥細(xì)胞釋放IL-1，IL-6，TNF 局部血管擴(kuò)張，滲透性增高，白細(xì)胞聚集 急性關(guān)節(jié)炎,,,,,,高尿酸血癥病理和病理生理痛風(fēng)的腎臟病變痛風(fēng)性腎病:為慢性

21、間質(zhì)性炎癥，由于尿酸鹽沉積于腎臟的髓質(zhì)，錐體等部位，引起腎小管損害所致，腎小球損害較輕.急性梗阻性腎病: 短期大量的尿酸結(jié)晶沉積于集合管，腎盂，腎盞和輸尿管內(nèi)，引起尿路阻塞而發(fā)生的急性腎功能衰竭.尿酸性腎結(jié)石:尿酸鹽可在尿路中沉積形成尿路結(jié)石，其發(fā)生與血尿酸水平，尿尿酸量及尿的pH值有關(guān).,高尿酸血癥病理和病理生理高尿酸血癥與代謝綜合征,高尿酸血癥中2%-50%有糖尿病 痛風(fēng)病人中IGT占7%-74%痛風(fēng)病人中

22、TG升高者達(dá)75%-84% 高TG者高尿酸達(dá)82%高血壓病人22%-38%尿酸升高，痛風(fēng)2%-12%動脈硬化病人，高尿酸發(fā)生率增高，為冠心病的危險因素以上說明原發(fā)性高尿酸血癥常伴肥胖、糖尿病、動脈粥樣硬化、冠心病、高血壓等。目前認(rèn)為與胰島素抵抗有關(guān)。高胰島素血癥可刺激腎小管Na+-H+交換，在增加H+排出的同時，使尿酸重吸收增加，從而出現(xiàn)高尿酸血癥.,第四部分,高尿酸血癥與痛風(fēng)臨床表現(xiàn),高

23、尿酸血癥與痛風(fēng)臨床表現(xiàn),臨床特點(diǎn)本病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右。男性多見，男性原發(fā)性痛風(fēng)者在青春期便可開始出現(xiàn)高尿酸血癥，痛風(fēng)發(fā)病多在40歲以后，發(fā)病率隨年齡而增加。女性只占5%，且多為絕經(jīng)后婦女。約50%有遺傳史多見于肥胖和腦力勞動者在關(guān)節(jié)炎中，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎占5%,高尿酸血癥與痛風(fēng)臨床表現(xiàn)痛風(fēng)可分為四個階段：無癥狀期急性期間歇期慢性期,高尿酸血癥與痛

24、風(fēng)臨床表現(xiàn)無癥狀期只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無任何癥狀。由無癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風(fēng)一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，但可終生不發(fā)生痛風(fēng)。高尿酸血癥進(jìn)展為痛風(fēng)的機(jī)制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時間相關(guān)。尿酸水平 >9.07.0–8.9<7.0 痛風(fēng)發(fā)病率 8.0 %0.5 % 0.1 %,高尿酸血癥與痛風(fēng)臨床表

25、現(xiàn),急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（發(fā)作期）以春季較為常見，秋季較少1. 是原發(fā)性痛風(fēng)最常見的首發(fā)癥狀。2. 常見誘因：受寒、勞累、高蛋白飲食、酗酒（啤酒）、高嘌呤食物、感染、創(chuàng)傷等。3. 發(fā)病急驟，初發(fā)時多數(shù)為單關(guān)節(jié)，隨后累及多關(guān)節(jié)。第一跖趾關(guān)節(jié)為好發(fā)部位，其次為足底、踝、足跟、膝、腕、指和肘關(guān)節(jié)。大關(guān)節(jié)如肩、髖、脊椎極少累及。4. 通常在夜間劇痛而驚醒，疼痛劇烈“刀割樣”，輕壓便可有劇烈痛，24-48h達(dá)到高峰。受累關(guān)節(jié)局部

26、即出現(xiàn)紅腫、熱及明顯壓痛，活動受限，并伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增多與血沉增快等全身癥狀。 5.持續(xù)1-20天，經(jīng)治療緩解或自我緩解.6.少數(shù)患者可遺留皮膚色素沉著，瘙癢和脫屑。,痛 風(fēng),高尿酸血癥與痛風(fēng)臨床表現(xiàn),間歇期兩次發(fā)作之間的靜止期；大多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次；間隔時間為0.5-1年，少數(shù)長達(dá)5-10年；未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁；如間歇期不降低血尿酸濃度（5-6mg/dl

27、)，隨著時間的推移，痛風(fēng)發(fā)作會愈加頻繁，且持續(xù)時間更長，癥狀更重。第一次發(fā)作與二次發(fā)作的間隔1y1-2y2-5y5-10y10y內(nèi)無發(fā)作62%16%11%6%5%,高尿酸血癥與痛風(fēng)臨床表現(xiàn)慢性期多見于未經(jīng)治療或治療不佳的患者，早期防止高尿酸血癥的患者可無此期。此期可有以下表現(xiàn)：慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；痛風(fēng)石；腎臟病變：包括痛風(fēng)性腎病、尿酸性腎石病。,高尿

28、酸血癥與痛風(fēng)臨床表現(xiàn)慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作者逐漸進(jìn)展為慢性關(guān)節(jié)炎期發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁，持續(xù)時間長，疼痛逐漸加劇，間歇縮短受累關(guān)節(jié)逐漸增多晚期關(guān)節(jié)僵硬，畸形，活動功能障礙或喪失,高尿酸血癥與痛風(fēng)臨床表現(xiàn)痛風(fēng)石痛風(fēng)石是尿酸鹽沉積在軟骨、滑膜、肌腱和軟組織中所形成的芝麻大到雞蛋大黃白色痛風(fēng)結(jié)節(jié)，為特征性表現(xiàn)。出現(xiàn)于發(fā)病后3-42年，平均11年，小于5年少見發(fā)生率與與血尿酸水平和持續(xù)時間相關(guān)痛風(fēng)結(jié)節(jié)多見于耳

29、廓、跖趾、指間、掌指、肘等關(guān)節(jié)，亦可見于眼瞼，鼻唇溝、尺骨鷹嘴、滑車和跟腱內(nèi)。 發(fā)生時間短的，經(jīng)治療后可變小或消失，但時間長，質(zhì)地硬者難消失 痛風(fēng)石形成過多及炎癥反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，活動受限和畸形。痛風(fēng)石表面的皮膚變得菲薄，磨損處流出白色粉樣液，并可形成瘺管。,痛 風(fēng),高尿酸血癥與痛風(fēng)臨床表現(xiàn)腎臟病變1、 痛風(fēng)性腎病早期常表現(xiàn)為間歇性的蛋白尿。一般病程進(jìn)展較為緩慢。隨著病情的發(fā)展，蛋白尿逐漸轉(zhuǎn)變

30、為持續(xù)性，腎臟濃縮功能受損，出現(xiàn)夜尿增多、等張尿等。晚期則可發(fā)生慢性腎功能不全，表現(xiàn)為水腫、高血壓、血尿素氮和肌酐升高，最終患者可因腎功能衰竭而死亡。少數(shù)患者以痛風(fēng)性腎病為主要臨床表現(xiàn)，而關(guān)節(jié)炎癥狀不明顯。由于腎臟濾過功能不全時，尿酸的排泄減少，可引起血尿酸水平的升高。故對于慢性腎功能不全伴高尿酸血癥的患者，很難判斷其高尿酸血癥與腎病之間的因果關(guān)系。,高尿酸血癥與痛風(fēng)臨床表現(xiàn)2、尿酸性腎石病有10%～25%的痛風(fēng)患者

31、可發(fā)生尿酸性腎石病（占腎結(jié)石的5%--10%），部分患者是以尿酸性腎石病作為首發(fā)癥狀而就診。細(xì)小的泥沙樣結(jié)石容易隨尿液排出，患者可無任何癥狀，較大的結(jié)石常引起腎絞痛和血尿。并發(fā)尿路感染者，可有尿路刺激癥狀或腰痛。痛風(fēng)病人每年尿路結(jié)石發(fā)生率為1%，無癥狀的高尿酸血癥為0.1%發(fā)生率與與血尿酸水平和尿尿酸排泄有關(guān)40%病人尿路結(jié)石出現(xiàn)先于痛風(fēng)發(fā)作16%的結(jié)石是在用促尿酸排泄藥物以后發(fā)生，結(jié)石的發(fā)生在用藥早期,第五部分,實驗室

32、檢查及輔助檢查,實驗室檢查及輔助檢查實驗室檢查：尿常規(guī) 尿尿酸排泄量 血常規(guī) 血尿酸 血沉 腎功能 酶活性檢查 滑囊液檢查 痛風(fēng)石活檢,實驗室檢查及輔助檢查,血尿酸測定（血清，尿酸酶法）青春期前平均

33、值：214µmol/L（3.6 mg/dl）；成年男性參考值：＜380µmol/L(6.4mg/dl)；成年女性絕經(jīng)前參考值：＜309µmol/L(5.2mg/dl)，絕經(jīng)后接近男性。高尿酸血癥：血尿酸＞420 µmol/L(7.0mg/dl)。注：由于受多種因素影響，需反復(fù)測定。單位換算：血尿酸1mg/dl=59.4 ( 60)µmol/L。,實

34、驗室檢查及輔助檢查,尿尿酸測定（尿酸酶法） 限制嘌呤飲食5d后測定24h尿尿酸排出量：1. 成人參考值：1.2-2.4 mmol(200-400mg)2. 尿酸生成過多：＞3.6mmol(600mg)。3. 尿酸排泄過少：＜3.6mmol(600mg)。4.尿酸清除率＜5%提示腎尿酸排泄減少，＞10％提示腎尿酸生成增多。,實驗室檢查及輔助檢查滑囊液檢查及痛風(fēng)石內(nèi)容物的檢查,偏振光顯微鏡下可見大

35、量針形尿酸鹽結(jié)晶,實驗室檢查及輔助檢查病理組織學(xué)檢查：,異物肉芽腫：為主要病理改變，可見多量異物巨細(xì)胞、類上皮細(xì)胞及纖維組織。在異物巨細(xì)胞胞質(zhì)中見紅染的類結(jié)晶樣物沉積,實驗室檢查及輔助檢查 X線檢查： 早期為軟組織腫脹表現(xiàn)，以后骨質(zhì)不規(guī)則缺損，軟骨破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，慢性期關(guān)節(jié)腔變窄，穿鑿樣骨質(zhì)缺損.,痛 風(fēng),痛 風(fēng),第六部分,診斷和鑒別診斷,診斷和鑒別診斷,高尿酸血癥的診斷

36、國際上將 HUA 的診斷定義為：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日 2 次空腹血尿酸水平：男性 >420μmol／L，女性 >360μmol／L。 分型診斷： 患者低嘌呤飲食 5d 后，留取 24h 尿測尿尿酸水平。據(jù)血尿酸水平和尿尿酸排泄情況分為三型：（1）尿酸排泄不良型：尿酸排泄 0，51mg?kg-1?h-1，尿酸清除率≥6.2ml／min。 （3）混合型：尿酸排泄 >0.51mg?kg-1?h-

37、1，尿酸清除率 <6.2 ml／min。臨床研究結(jié)果顯示，90％的原發(fā)性 HUA 屬于尿酸排泄不良型。 [ 注：尿酸清除率（Cua）= 尿尿酸 X 每分鐘尿量／血尿酸] 。,診斷和鑒別診斷,痛風(fēng)的診斷診斷要點(diǎn)中年以上男性第一跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)結(jié)石史，痛風(fēng)石血尿酸升高關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)穿鑿樣缺損滑囊液檢查有尿酸鹽結(jié)晶秋水仙堿的診斷性治療有效,診斷和鑒別診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.血尿酸&

38、gt;7mg（男性）或>6mg（女性） 2.痛風(fēng)石 3. 關(guān)節(jié)腔內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶組織內(nèi)有尿酸鈉沉積 4.有兩次以上發(fā)作 5.有典型的關(guān)節(jié)炎發(fā)作（突然起病，夜劇晝輕，局限于下肢遠(yuǎn)端） 6.秋水仙堿治療48小時有效 以上有兩項符合即可診斷,診斷和鑒別診斷注：1977年ACR急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)分類標(biāo)準(zhǔn)（3大項之一即可確定診斷）,1、關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或2、用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實痛風(fēng)石中含尿

39、酸鹽結(jié)晶，或3、具備以下12項(臨床、實驗室、X線表現(xiàn))中6項①急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次；②炎癥反應(yīng)在1 d內(nèi)達(dá)高峰；③單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；④可見關(guān)節(jié)發(fā)紅；⑤第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；⑥單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累；⑦單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累；⑧可疑痛風(fēng)石；⑨高尿酸血癥；⑩不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹(x線證實)；（11）無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫(x線證實)；（12）關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。,診斷和鑒別診斷鑒別診斷,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多見于青中年

40、女性，好發(fā)于小關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為游走性、對稱性關(guān)節(jié)炎。血尿酸不高，類風(fēng)濕銀子多呈陽性。X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面粗糙、關(guān)節(jié)間歇狹窄，甚至關(guān)節(jié)面融合。化膿性關(guān)節(jié)炎：滑囊液檢查發(fā)現(xiàn)大量白細(xì)胞，可培養(yǎng)出致病菌。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：有明確的外傷史。軟組織蜂窩織炎：畏寒、高熱等全身癥狀重，關(guān)節(jié)痛常不明顯，白細(xì)胞增高而血尿酸不高。假性痛風(fēng)：關(guān)節(jié)軟骨鈣化所致，多見于甲狀腺激素替代治療的老年女性患者，膝關(guān)節(jié)最常受累。癥狀酷似痛風(fēng)，但血尿酸不高，滑囊液檢查發(fā)現(xiàn)焦磷酸鈣

41、結(jié)晶，X線檢查發(fā)現(xiàn)典型的關(guān)節(jié)間隙條狀鈣化影。其他：如銀屑病關(guān)節(jié)炎等。,第七部分,高尿酸血癥與痛風(fēng)的預(yù)防和治療,高尿酸血癥與痛風(fēng)的預(yù)防和治療,防治目的：控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積；迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作；防止尿酸結(jié)石形成和腎功能損害。,高尿酸血癥與痛風(fēng)的預(yù)防和治療,一、高尿酸血癥的治療,,,HUA 治療路徑（圖 2）,高尿酸血癥與痛風(fēng)的預(yù)防和治療（高尿酸血癥的治療),（一）一般治療

42、1. 生活方式指導(dǎo)：生活方式改變包括：健康飲食、限制煙酒、堅持運(yùn)動和控制體重等。。meta 分析顯示飲食治療大約可以降低 10％-18％的血尿酸或使血尿酸降低 70-90μmol／L。 1）健康飲食：已有痛風(fēng)、HUA、有代謝性和心血管危險因素及中老年人群，飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主，建議見下表. （2）多飲水，戒煙限酒：每日飲水量保證尿量在 1 500ml／d 以上，最好 >2000ml／d。同時提倡戒煙

43、，禁啤酒和白酒，如飲紅酒宜適量。（3）堅持運(yùn)動，控制體重：每日中等強(qiáng)度運(yùn)動 30min 以上。肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍。,高尿酸血癥與痛風(fēng)的預(yù)防和治療（高尿酸血癥的治療）,附表:食物嘌呤含量（mg/100g）食物名稱>150 心臟 沙丁魚 酵母 貝類75-150 肝 腎 鵝 鴿75 蘆筍

44、 鱸魚 牛肉 腦 蟹 龍蝦 牡蠣 河蝦 豬肉 菠菜少或無 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 2. 適當(dāng)堿化尿液：當(dāng)尿 pH6.0 以下時，需堿化尿液。尿 pH6.2～6.9 有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，但尿 pH>7.0 易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。因此堿化尿液過程中要檢測尿pH。

45、常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。,高尿酸血癥與痛風(fēng)的預(yù)防和治療（高尿酸血癥的治療）,（1）口服碳酸氫鈉（小蘇打）：每次 1g，每日 3 次。由于本品在胃中產(chǎn)生二氧化碳，可增加胃內(nèi)壓，并可引起噯氣和繼發(fā)性胃酸分泌增加，長期大量服用可引起堿血癥，并因鈉負(fù)荷增加誘發(fā)充血性心力衰竭和水腫。晨尿酸性時，晚上加服乙酰唑胺 250mg，以增加尿酸溶解度，避免結(jié)石形成。 （2） 枸櫞酸鉀鈉合劑 :既用Shohl 溶液（枸櫞酸鉀 140

46、g，枸櫞酸鈉 98g，加蒸餾水至 1000ml），每次10～30ml，每日 3 次。使用時應(yīng)監(jiān)測血鉀濃度，避免發(fā)生高鉀血癥。 （3）枸櫞酸氫鉀鈉顆粒：該藥不能用于急性或慢性腎衰竭患者，或當(dāng)絕對禁用氯化鈉時不能使用。枸櫞酸氫鉀鈉也禁用于嚴(yán)重的酸堿平衡失調(diào) (堿代謝) 或慢性泌尿道尿素分解菌感染。,高尿酸血癥與痛風(fēng)的預(yù)防和治療（高尿酸血癥的治療）,（二）積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性及心血管危險因素積極控制肥胖

47、、MS、2 型糖尿病、高血壓、高脂血癥、CHD 或卒中、慢性腎病等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時，均有不同程度的降尿酸作用，建議可按患者病情適當(dāng)選用。 （三） 降尿酸藥物的應(yīng)用。目前臨床常見藥物包含抑制尿酸合成的藥物和增加尿酸排泄的藥物，其代表藥物分別為別嘌呤醇和苯溴馬。,高尿酸血癥與痛風(fēng)的預(yù)防和治療（高尿酸血癥的治療）,1. 抑制尿酸合成的藥物：黃嘌呤氧化

48、酶抑制劑（xanthine oxidase inhibitors，XOI）： 抑制尿酸合成，包括別嘌呤醇及非布索坦。別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物氧嘌呤醇通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性（后者能使次黃嘌呤轉(zhuǎn)為黃嘌呤，再使黃嘌呤轉(zhuǎn)變成尿酸），使尿酸生成減少。2. 增加尿酸排泄的藥物：抑制尿酸鹽在腎小管的主動再吸收，增加尿酸鹽的排泄，從而降低血中尿酸鹽的濃度?？删徑饣蚍乐鼓蛩猁}結(jié)晶的生成，減少關(guān)節(jié)的損傷，亦可促進(jìn)已形成的尿酸鹽結(jié)晶的溶解。

49、由于 90％以上的 HUA 為腎臟尿酸排泄減少所致，促尿酸排泄藥適用人群更為廣泛。代表藥物為苯溴馬隆和丙磺舒。,高尿酸血癥與痛風(fēng)的預(yù)防和治療,二、痛風(fēng)的治療,,HUA 的治療是痛風(fēng)預(yù)防和治療的關(guān)鍵部分。本共識推薦痛風(fēng)治療路徑見圖 1。,HUA 的治療是痛風(fēng)預(yù)防和治療的關(guān)鍵部分。本共識推薦痛風(fēng)治療路徑見圖 1。,高尿酸血癥與痛風(fēng)的預(yù)防和治療（痛風(fēng)的治療） 無癥狀期的治療目前意見不一，一般應(yīng)進(jìn)行生活方式調(diào)整，定

50、期復(fù)查。若血尿酸仍大于8mg/dl ，尿尿酸>1100mg/d，或有家族史，則應(yīng)使用降低尿酸藥物，避免誘發(fā)因素。血尿酸高者可給予別嘌醇治療。,高尿酸血癥與痛風(fēng)的預(yù)防和治療（痛風(fēng)的治療）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的治療,一般處理：臥床休息、抬高患肢。藥物治療原則：急性期應(yīng)選用①抑制粒細(xì)胞浸潤藥（如秋水仙堿）；②非甾體類抗炎藥（如吲哚美辛、保泰松

51、等）；③糖皮質(zhì)激素類（如強(qiáng)的松等）進(jìn)行抗炎止痛的對癥處理。急性期不宜選用降尿酸藥物，以免加重炎癥反應(yīng)。,高尿酸血癥與痛風(fēng)的預(yù)防和治療（痛風(fēng)的治療）秋水仙堿 為首選藥物，對痛風(fēng)急性發(fā)作有特效。用法用量：開始劑量為每小時0.5mg或每2小時 1mg口服，直至癥狀緩解，或出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉等強(qiáng)烈胃腸道反應(yīng)，或至每日最大劑量（6mg）而病情無改善時停用。癥狀一般在6-12小時后減輕，24～48小時內(nèi)控制。以

52、后減少至每日0.5-1mg維持?jǐn)?shù)日。常見副作用：抑制骨髓、損害肝臟、胃腸道反應(yīng)、禿發(fā)等。發(fā)作24小時內(nèi)服用療效最好， 24小時后療效減低。,高尿酸血癥與痛風(fēng)的預(yù)防和治療（痛風(fēng)的治療）秋水仙堿注意：秋水仙堿副作用較大。 80%的患者在臨床完全緩解之前，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，因其有效劑量與中毒劑量相近。 長期服用可引起脫發(fā)、肌肉痛、白細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、癌癥。

53、肝腎疾病、膽道梗阻或骨髓抑制者不宜服用。靜脈注射容易發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，目前臨床很少使用。,高尿酸血癥與痛風(fēng)的預(yù)防和治療（痛風(fēng)的治療）非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥有較好的療效。無并發(fā)癥的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可首選，特別適合于對秋水仙堿不耐受者，還可與秋水仙堿合用，增強(qiáng)止痛效果。副作用：過敏反應(yīng)、消化道出血。注意：消化性潰瘍病史、腎臟疾病、肝臟疾病、心功能不全以及服用抗凝藥物的患者慎用。老年患者也

54、應(yīng)當(dāng)慎用。禁止同時服用兩種或多種藥物， 一旦癥狀減輕即逐漸減量，5-7天停用。,高尿酸血癥與痛風(fēng)的預(yù)防和治療（痛風(fēng)的治療）非甾體類抗炎藥①吲哚美辛：初始劑量50mg，1次/8h，緩解后減為25mg，2－3次/日，維持2－3天。②保泰松：初始劑量0.4g，以后0.1g/4－6h，緩解后減為0.1g/次，3/d，維持?jǐn)?shù)日。③雙氯滅酚：每次50mg，每天2—3次。（4）COX-2選擇性抑制劑：

55、如塞來昔布、美洛昔康等胃腸副作用小。其它：布洛芬；奈普生； 扶他林；炎痛喜康；,高尿酸血癥與痛風(fēng)的預(yù)防和治療（痛風(fēng)的治療）糖皮質(zhì)激素特點(diǎn)：具有迅速緩解作用；停藥后癥狀易復(fù)發(fā)，甚至反跳；副作用多。對秋水仙堿和解熱鎮(zhèn)痛藥無效或有禁忌時短期使用。用法：1.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：適用于1－2個關(guān)節(jié)嚴(yán)重受累者。屬局部用藥。如：氟羥強(qiáng)的松龍；甲基強(qiáng)的松龍。2.肌肉注射：適用于多個關(guān)節(jié)受累。屬全身用藥。

56、如： 氟羥強(qiáng)的松龍；氟美松。3.口服：適用于病情輕者。強(qiáng)的松，初始劑量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超過一周，停用或改用其他療法。4.靜滴：ACTH 40U加入葡萄糖中靜滴。,高尿酸血癥與痛風(fēng)的預(yù)防和治療（痛風(fēng)的治療）,預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作：1、糾正高尿酸血癥前開始 ；2、NSAIDs：起效快，有一定副作用；3、秋水仙堿：0.5mg 1-2次/d，3-6月。,高尿酸血癥與痛風(fēng)的預(yù)防和治療

57、（痛風(fēng)的治療） 間歇期和慢性期的治療 目標(biāo)：預(yù)防急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；保護(hù)腎臟；消除痛風(fēng)石治療：一般治療：低嘌呤飲食（實際食物對血尿酸的貢獻(xiàn)<1.0mg/dl）；治療肥胖；戒酒；避免勞累、創(chuàng)傷與手術(shù)等；避免使用噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、維生素B12、環(huán)孢菌素A、胰島素、青霉素、抗癆藥等。藥物治療：抑制尿酸合成及加速尿酸排出。,高尿酸血癥與痛風(fēng)的預(yù)防和治療（痛風(fēng)的治療）,抑制

58、尿酸生成的藥物：別嘌呤醇及非布司他,,高尿酸血癥與痛風(fēng)的預(yù)防和治療（痛風(fēng)的治療）別嘌呤醇抑制尿酸生成藥物,高尿酸血癥與痛風(fēng)的預(yù)防和治療（痛風(fēng)的治療）,別嘌呤醇適應(yīng)證：①慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)的治療，控制急性痛風(fēng)發(fā)作時，須同時應(yīng)用秋水仙堿或其他消炎藥，尤其是在治療開始的幾個月內(nèi)；②用于治療伴有或不伴有痛風(fēng)癥狀的尿酸性腎??；

59、③用于反復(fù)發(fā)作性尿酸結(jié)石患者；④用于預(yù)防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發(fā)的組織內(nèi)尿酸鹽沉積、腎結(jié)石等。,高尿酸血癥與痛風(fēng)的預(yù)防和治療（痛風(fēng)的治療）,別嘌呤醇用法及用量：①小劑量起始，逐漸加量。初始劑量每次 50mg，每日 2～3 次。小劑量起始可以減少早期治療開始時的燒灼感，也可以規(guī)避嚴(yán)重的別嘌呤醇相關(guān)的超敏反應(yīng)。2～3 周后增至每日 200～400mg，分 2～3 次服用；嚴(yán)重

60、痛風(fēng)者每日可用至 600mg。維持量成人每次 100～200mg，每日 2～3 次。②腎功能下降時，如 Ccr<60ml／min，別嘌呤醇應(yīng)減量，推薦劑量為 50～100mg／d，Ccr<15 ml／min 禁用。兒童治療繼發(fā)性 HUA 常用量：6 歲以內(nèi)每次 50mg，每日 1～3 次；6～10 歲，每次 100mg，每日 1～3 次。劑量可酌情調(diào)整。同樣需要多飲水，堿化尿液。,高尿酸血癥與

61、痛風(fēng)的預(yù)防和治療（痛風(fēng)的治療）,別嘌呤醇不良反應(yīng)：較少，包括胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等，應(yīng)予監(jiān)測。大約 5％患者不能耐受。偶有發(fā)生嚴(yán)重的“別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征”。別嘌呤醇超敏綜合征：表現(xiàn)為皮膚剝脫、發(fā)熱、嗜酸性粒細(xì)胞增多以及多器官受累，多因肝腎功能衰竭而致死，死亡率達(dá)25 %。發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即停藥，并用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。注意事項：別嘌呤醇的嚴(yán)重不良反應(yīng)與所用劑量相關(guān)，當(dāng)使用最小有效劑量能

62、夠使血尿酸達(dá)標(biāo)時，盡量不增加劑量。,高尿酸血癥與痛風(fēng)的預(yù)防和治療（痛風(fēng)的治療）,別嘌呤醇禁忌證：對別嘌呤醇過敏、嚴(yán)重肝、腎功能不全和明顯血細(xì)胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。注意：密切監(jiān)測別嘌呤醇的超敏反應(yīng)。主要發(fā)生在最初使用的幾個月內(nèi)，最常見的是剝脫性皮炎。使用噻嗪類利尿劑及腎功能不全是超敏反應(yīng)的危險因素。超敏反應(yīng)在美國發(fā)生率是 1：1000。比較嚴(yán)重的有 Stevens-J

63、ohnson 綜合征、中毒性表皮壞死松解癥、系統(tǒng)性疾?。ㄊ人嵝粤＜?xì)胞增多癥、脈管炎、以及主要器官的疾?。墨I(xiàn)報道死亡率達(dá) 20％～25％。,高尿酸血癥與痛風(fēng)的預(yù)防和治療（痛風(fēng)的治療）,別嘌呤醇已有研究證明別嘌呤醇相關(guān)的嚴(yán)重超敏反應(yīng)與白細(xì)胞抗原（HLA）-B*5801 密切相關(guān)，而朝鮮族 CKD3 期患者 (HLA-B*5801 等位基因頻率為 12％) 或者是中國漢族、泰國人 (HLA，B 木 5801 等

64、位基因頻率為 6％～8％) 中 HLA-B*5801 陽性者比白人高（白人 HLA，B 木 5801 等位基因頻率僅為 2％），發(fā)生超敏反應(yīng)的風(fēng)險更大。因此，2012 年美國風(fēng)濕病學(xué)會 (ACR) 建議：亞裔人群在使用別嘌呤醇前，應(yīng)該進(jìn)行 HLA-B*5801 快速 PCR 檢測，而 2008 年我國臺灣地區(qū)已經(jīng)對于準(zhǔn)備使用別嘌呤醇的患者實施該基因的檢測，對于結(jié)果陽性的患者禁止使用，因此建議有條件時在用藥前先進(jìn)行基因檢測。,注意：與氨

65、芐青霉素合用皮疹發(fā)生率明顯增高，如出現(xiàn)皮疹等過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥長期使用會引起黃嘌呤腎病或結(jié)石形成明顯增加6-巰基嘌呤、硫唑嘌呤及環(huán)磷酰胺等細(xì)胞抑制劑的毒性,別嘌呤醇副作用,高尿酸血癥與痛風(fēng)的預(yù)防和治療（痛風(fēng)的治療）,非布司他 （febuxostat，商品名 ULORIC）2009 年美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)了一種治療 HUA 的痛風(fēng)藥物—非布司他上市，2013 年中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局 (C

66、FDA) 批準(zhǔn)非布司他在中國上市。機(jī)制：為非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑。特點(diǎn)：常規(guī)治療濃度下不會抑制其他參與嘌呤和嘧啶合成與代謝的酶，通過抑制尿酸合成降低血清尿酸濃度。 適應(yīng)證：適用于痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長期治療。不推薦用于無臨床癥狀的高尿酸血癥。,高尿酸血癥與痛風(fēng)的預(yù)防和治療（痛風(fēng)的治療）,非布司他適應(yīng)證：適用于痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長期治療。不推薦用于無臨床癥狀的高尿酸血癥。

67、用法及用量：①非布司他片的口服推薦劑量為 40mg 或 80mg，每日 1 次。推薦非布司他片的起始劑量為 40mg，每日 1 次。如果 2 周后，血尿酸水平仍不低于 6mg／dl（約 360μmol／L），建議劑量增至 80mg，每 日 1 次。②給藥時，無需考慮食物和抗酸劑的影響。③輕、中度腎功能不全（Clcr30～89ml／min）的患者無需調(diào)整劑量。,高尿酸血癥與痛風(fēng)的預(yù)防和治療（痛風(fēng)的治療）,非

68、布司他不良反應(yīng)：常見藥物不良反應(yīng)主要有肝功能異常、惡心、關(guān)節(jié)痛、皮疹。 禁忌證：本品禁用于正在接受硫唑嘌呤、巰嘌呤治療的患者。 注意事項：在服用非布司他的初期，經(jīng)常出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作頻率增加。這是因為血尿酸濃度降低，導(dǎo)致組織中沉積的尿酸鹽動員。為預(yù)防治療初期的痛風(fēng)發(fā)作，建議同時服用非甾體類抗炎藥或秋水仙堿。在非布司他治療期間，如果痛風(fēng)發(fā)作，無需中止非布司他治療。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，對痛風(fēng)進(jìn)行相應(yīng)治療