肖波教授病例

1、中南大學湘雅醫(yī)院 肖波,病 例 討 論,,一般資料及主訴,患者，男，62歲，已婚 急起發(fā)熱3天，伴煩躁不安1天 于2011年8月2日入院,現(xiàn)病史,患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、全身乏力,測體溫37.5-37.7℃，未予特殊處理。次日體溫上升至38.5-40.6℃，伴寒戰(zhàn)。言語較前減少，反應較前遲鈍,家屬予以對癥處理（具體不詳），體溫降至正常。,現(xiàn)病史,起病第三天，患者再次出現(xiàn)高熱，伴

2、躁動、嘔吐,為胃內(nèi)容物，非噴射狀。為求進一步診治，收入我科。起病以來，患者精神、食欲、睡眠差，無大小便失禁。,既往史,“高血壓病”病史5年，血壓控制欠佳“腦梗塞”病史1年 否認“糖尿病”、“冠心病”病史 否認“肝炎”、“結核”病史 20天前右前臂外傷史，并行清創(chuàng)縫合術， 術后患肢稍紅腫，口服抗生素3天后好轉,個人史及家族史,個人史：吸煙30年，平均10支/天 飲酒30年，平均2兩/天家族史

3、：無類似病史,（2011-08-02）本院門診腦脊液檢查： 常規(guī)：顏色清亮，潘氏實驗（+），細胞數(shù) 100*10^6，白細胞數(shù)60*10^6，多個 核細胞70%，單個核細胞30% 生化：蛋白：0.93g/L 氯化物：124.9mmol/L 葡萄糖 3.08mmol/L,輔助檢查,T 39.5℃ BP 172/77mmHg P115次/分 R 22次/分

4、發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，心肺聽診未聞及異常。腹軟，無壓痛及反跳痛。,體格檢查,?？魄闆r： 嗜睡，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對光反射靈敏，雙側鼻唇溝對稱，口角不歪，咽反射無法查。頸抵抗感，頦下4橫指。四肢肌力無法查，腱反射（++)，掌頜反射（-），巴氏征 （-），克氏征（+）。,體格檢查,入院診斷,意識障礙查因： 1. 顱內(nèi)感染？

5、 病毒性腦炎？ 結核性腦膜炎？ 化膿性腦膜炎？ 2.靜脈竇血栓形成？高血壓病 3級 極高危組腦梗塞后遺癥期,入院檢查（2011-08-03）,血脂、血糖：未見異常電解質(zhì)：未見明顯異常凝血常規(guī)：未見明顯異常血沉：46mm/h C反應蛋白40mg/ml血清結核抗體：陰性血常規(guī)：WBC 10.1*10^9 N% 79.9%

6、 PLT 87*10^9 HGB 127g/l尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（1+） 白細胞（+）,,,,住院經(jīng)過,入院（8月2日）后患者神志昏睡，體溫波動在38-39.5℃，呼吸稍急促予以更昔洛韋抗病毒、頭孢他啶抗感染、補液、護腦、降溫、補液等對癥支持治療8月3日19:17，患者呼吸急促，呼吸頻率達40-45次/分。神志轉為昏迷，左側瞳孔1.5mm,右側瞳孔2.0mm,對光反射遲鈍，肺部可聞及痰鳴音。急轉入中心

7、ICU治療,中心ICU診斷,意識障礙查因： 顱內(nèi)感染？ 靜脈竇血栓形成？呼吸衰竭肺部感染高血壓病 3級 極高危組,中心ICU檢查,,血常規(guī),,,,,,,,,,,,,,,,中心ICU檢查,,,,,肝功能：總蛋白、白蛋白多次測量值偏低,,中心ICU檢查,,,,中心ICU檢查,（2011-08-04）小便常規(guī)：潛血2+,蛋白質(zhì)2+（2011-08-08）大便常規(guī)：正常（2011-08-09）G試驗

8、:陰性; GM試驗:陰性（2011-08-17)痰培養(yǎng)：霉菌陰性（2011-08-18）痰液涂片：革蘭陰性桿菌可見,中心ICU檢查,腦脊液,,,,,腦脊液結核抗體陰性，三大染色陰性,,中心ICU檢查,胸片示： (2011-08-04):雙上肺陳舊性結核 （2011-08-10):雙肺野清晰，主動脈舒 展，心膈影正常（2011-08-19）肺部+頭部CT: 1.

9、腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗 2.雙肺感染并雙側胸腔積液,,中心ICU檢查,(2011-08-03)頭顱MRI平掃增強+MRA：腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗塞，顱腦MRA示各段未見異常 （2011-08-10）頭顱MRI平掃+增強： 1.雙側丘腦病灶，原因待查 2.腦內(nèi)多發(fā)腔隙性梗塞 3.右側中耳乳突炎,,中心ICU檢查,2011-08-03頭顱MRI:腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗塞,中心ICU檢查,,,1.雙側丘腦

10、病灶，原因待查 2.腦內(nèi)多發(fā)腔隙性梗塞,2011-08-10頭顱MRI,中心ICU治療,入中心ICU后，患者神志昏迷，前10天偶有低熱，密切觀察生命體征，放置鼻咽通氣道，充分吸痰，保持呼吸道通暢。予以頭孢曲松和利奈唑胺抗感染、阿昔洛韋抗病毒；化痰、護胃、護腦、增強免疫力、補液、高壓氧等治療,,中心ICU治療,患者于8月15日17:00時行高壓氧治療過程中，嗆咳后出現(xiàn)誤吸，緊急予以氣管插管并急送病房予以呼吸機輔助呼吸。18:37行支

11、氣管鏡檢查及肺泡灌洗術。予以亞低溫、脫水、防抽搐等腦復蘇治療，加強抗感染、保持呼吸道通暢。病情逐漸轉平穩(wěn)。8月17日患者神志逐漸恢復。于8月24日轉回我科,轉入時情況,患者神志清楚，躁動不安，無發(fā)熱。自主呼吸，呼吸稍急促。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音。雙側瞳孔等大等圓直徑2.5mm,頸抗4橫指。四肢肌張力高。,,轉入后檢查,血常規(guī) （2011-08-26）：WBC 11.3*10^9 N% 75.9%

12、 PLT 219*10^9 HGB 96g/l （2011-09-19）：WBC 5.7*10^9 N% 67.9% PLT 179*10^9 HGB 86g/l肝腎功能（2011-08-26）：總蛋白、白蛋白稍低 余無明顯異常,,轉入后檢查,電解質(zhì)（2011-08-26）：正常

13、腦脊液（2011-08-25）： 壓力：60mmH2O 微量蛋白1.35g/L 細胞數(shù)58*10^6 白細胞數(shù)26*10^6 多個核細胞10% 單個核細胞90% 糖3.55mmol/L 氯化物 131mmol/L,,轉入后治療,予以頭孢哌酮舒巴坦抗感染、阿昔洛韋抗病毒，以及調(diào)節(jié)腸道菌群、鎮(zhèn)靜、護腦、調(diào)整血壓、改善循環(huán)、維持水電解質(zhì)平衡、化痰及康