糖尿病足病精品課程、楊文英

1、第九講,糖尿病足病,本講內(nèi)容,糖尿病足病的概念、流行病學(xué)及危害糖尿病足病的預(yù)防和規(guī)范化診治,什么是糖尿病足病,糖尿病足病是糖尿病最嚴(yán)重、治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一表現(xiàn)為：足部的感染、潰瘍和/或深層組織破壞重者可導(dǎo)致截肢,中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014;(6)7:472-475基層糖尿病規(guī)范化診療手冊(cè).人民軍醫(yī)出版社.2014年3月:73-79,糖尿病足的流行病學(xué)和好發(fā)人群,1991-2000全國(guó)

2、30省市內(nèi)分泌科住院患者(n=22,268)十年回顧性分析：T2DM患者中糖尿病足的患病率為5.2%12007-2008全國(guó)17家三甲醫(yī)院調(diào)查：住院慢性潰瘍患者中糖尿病足占33%2足病高發(fā)于：高齡、文化程度低、收人低、血糖控制差、已合并大血管及微血管病并發(fā)癥3,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2002;24:447-512.中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版) .中華糖尿病雜志.2014;(6)7:4

3、72-4753.王愛紅,許樟榮等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2005;21(6)496-499,血糖控制不佳與糖尿病足潰瘍發(fā)生密切相關(guān),Baba M, Diabetes Res Clin PractDiabetes,2014,106(1):42-9,澳大利亞Fremantle社區(qū)研究：自1993~1996年入組1296名T2DM患者，基線時(shí)發(fā)生足潰瘍患者的平均HbA1c水平和空腹血糖水平均顯著高于未發(fā)生足潰瘍的患者。此外，COX風(fēng)險(xiǎn)分析

4、結(jié)果提示，HbA1C每升高1%，出現(xiàn)足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)比為1.22(1.07-1.4)，p＜0.003。,糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展過程,基層糖尿病規(guī)范化診療手冊(cè).人民軍醫(yī)出版社.2014年3月:73-79,感覺 運(yùn)動(dòng) 自主神經(jīng),感染,血運(yùn)重建困難,截肢是糖尿病足最危險(xiǎn)的不良結(jié)局且患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重,糖尿病足的截肢率是非糖尿病患者的10~15倍，是非外傷截肢的首要原因，截肢后1年死亡率為13~4

5、0%，5年死亡率達(dá)39~80%1我國(guó)糖尿病足及其所致截肢患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2,3：糖尿病足：平均住院費(fèi)用2-3萬(wàn)元糖尿病足截肢：平均費(fèi)用3萬(wàn)元左右,1.中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版) .中華糖尿病雜志.2014;(6)7:472-4752.冉興無(wú),許樟榮等.中華糖尿病雜志.2014:6(7):437-4393.王愛紅,許樟榮等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;(92)4:224-227,,本講內(nèi)容,糖尿病足病的概念、流行病學(xué)及危害

6、糖尿病足病的預(yù)防和規(guī)范化診治,糖尿病足的“防大于治”,相比其他糖尿病慢性并發(fā)癥，糖尿病足更容易識(shí)別，預(yù)防有效及早識(shí)別高危因素并積極處理可使一半以上糖尿病足患者避免截肢1預(yù)防糖尿病足的措施：,中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版) 中華糖尿病雜志2014;(6)7:472-475冉興無(wú),許樟榮等.中華糖尿病雜志.2014:6(7):437-439,糖尿病足的患者教育內(nèi)容,中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014;

7、(6)7:472-475,無(wú)足的危險(xiǎn)因素可進(jìn)行一般教育：足背動(dòng)脈搏動(dòng)和尼龍絲觸覺正常，無(wú)足畸形及明顯慢性并發(fā)癥有足的危險(xiǎn)因素需進(jìn)行以下教育和管理：,糖尿病足的篩查內(nèi)容和頻率,篩查頻率：所有糖尿病患者：初診及每年1次足部感覺缺失者：每季度1次足底有潰瘍者：1-3周,中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014;(6)7:472-475基層糖尿病規(guī)范化診療手冊(cè).人民軍醫(yī)出版社.2014年3月:73-79,篩查內(nèi)

8、容：,識(shí)別糖尿病足的早期臨床表現(xiàn),基層糖尿病規(guī)范化診療手冊(cè).人民軍醫(yī)出版社.2014年3月:73-79遲家敏主編.實(shí)用糖尿病學(xué)(第3版).人民衛(wèi)生出版社.2010年3月:483,糖尿病足的規(guī)范化診治路徑,基層糖尿病規(guī)范化診療手冊(cè).人民軍醫(yī)出版社.2014年3月:73-79,全身和局部的評(píng)估,全身和基礎(chǔ)狀態(tài)代謝：血糖、血脂是否正常，是否存在酮癥酸中毒全身營(yíng)養(yǎng)狀況：有無(wú)貧血、低蛋白血癥并發(fā)癥情況和組織臟器功能：微血管：眼底、腎臟和

9、神經(jīng)病變大血管：心功能、腦血管足部足部血管和神經(jīng)感染程度可依據(jù)血常規(guī)、血沉、血培養(yǎng)、高敏感的C反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果是否累積骨和關(guān)節(jié)需X光檢查、MRI成像、白細(xì)胞掃描等,,足病的分類和分級(jí),,感染分期,基層糖尿病規(guī)范化診療手冊(cè).人民軍醫(yī)出版社.2014年3月:73-79許曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上海科技出版社.2010:498-499,糖尿病足的分類,基層糖尿病規(guī)范化診療手冊(cè).人民軍醫(yī)出版社.2014年3月:73-

10、79許曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上海科技出版社.2010:498-499,也可同時(shí)存在神經(jīng)-缺血性足,糖尿病足的分級(jí),Wagner分級(jí)法為臨床常用：,基層糖尿病規(guī)范化診療手冊(cè).人民軍醫(yī)出版社.2014年3月:73-79中國(guó)2型糖尿病防治指南(基層版) .P35,69,糖尿病足合并感染的分類和分期,姜鵬,許樟榮.中華糖尿病雜志.2012;4(2):123-125,保肢的判斷,基層糖尿病規(guī)范化診療手冊(cè).人民軍醫(yī)出版社.2014年3月

11、:73-79許曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上?？萍汲霭嫔?2010:499-500,保肢,必須截肢和難以保肢的應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診骨科或上級(jí)醫(yī)院；可能保肢的需與外科合作,,與外科合作,與血管外科合作,截肢,基本處理-全身狀況,基層糖尿病規(guī)范化診療手冊(cè).人民軍醫(yī)出版社.2014年3月:73-79許曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上海科技出版社.2010:504-507,利尿劑或ACEI治療,糾正低蛋白血癥和貧血,盡量控制血糖正常：胰島素治療可改

12、善一般狀況，利于潰瘍愈合,許曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上?？萍汲霭嫔?2010:504-507中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014;(6)7:472-475,基本處理-局部,基本處理-局部,感染的治療定期去除感染和壞死組織；局部供血良好者徹底清創(chuàng)根據(jù)創(chuàng)面性質(zhì)和滲出物多少，選用合適敷料細(xì)菌培養(yǎng)后選擇有效抗生素病程長(zhǎng)、轉(zhuǎn)診入院、已接受過抗生素治療的足潰瘍，需聯(lián)合兩種以上抗生素，兼顧G-和G+混合感染，

13、必要時(shí)加用抗厭氧菌抗生素嚴(yán)重感染抗生素治療2~3周，合并骨髓炎者至少4周外科治療清創(chuàng)是保證創(chuàng)面愈合的重要環(huán)節(jié)當(dāng)感染或壞疽影響到足后的大部分和中部，由外科判斷是否大截肢或盡可能保守治療,許曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上?？萍汲霭嫔?2010:504-507中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014;(6)7:472-475,防治潰瘍復(fù)發(fā)和病案整理,防治潰瘍復(fù)發(fā)足病高危因素檢查和預(yù)防需轉(zhuǎn)診的病案整理檢查

14、結(jié)果(影像學(xué)、血液生化及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果)和治療藥物，抗生素使用情況等,基層糖尿病規(guī)范化診療手冊(cè).人民軍醫(yī)出版社.2014年3月:73-79,小結(jié),糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重、治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一；高血糖所致的神經(jīng)病變和周圍血管病變引起足潰瘍發(fā)生，足潰瘍合并感染未得到及時(shí)控制及下肢血運(yùn)重建困難可導(dǎo)致截肢糖尿病足的防大于治，包括積極控制血糖、評(píng)估糖尿病足的危險(xiǎn)因素、定期篩查和及早識(shí)別糖尿病足的早期表現(xiàn)糖尿病足的規(guī)范化診治路徑是：首先