精準醫(yī)學-重在落地

1、精準醫(yī)學 重在落地,提 綱,精準醫(yī)學概念衍生精準醫(yī)學美國發(fā)展精準醫(yī)學國內(nèi)現(xiàn)狀中國精準醫(yī)學前景建立臨床應用聯(lián)盟,臨床醫(yī)學依然面臨巨大挑戰(zhàn),醫(yī)學技術(shù)的巨大進步疾病死亡率明顯降低腫瘤死亡率降低甚少,臨床醫(yī)學依然面臨巨大挑戰(zhàn),循證醫(yī)學建立統(tǒng)一標準，推動了醫(yī)學進步巨大進步：很多疾病治療療效欠佳,常見臨床藥物治療有效率哮喘、糖尿病、抑郁癥等 ： ~60%丙肝、骨質(zhì)疏松、風濕性關(guān)節(jié)炎 ： <50%抗腫瘤藥物：

2、 5---24% “瘤去人亡”臨床證據(jù)不足50%,美國的不精準用藥情況許多藥物只對少數(shù)病人（藍色）起作用但許多患者（紅色）同樣在服用,臨床用藥失當依然嚴峻,中國每年因藥物毒副作用，250萬人住院，20萬人死亡,中美用藥錯誤形勢對比,150萬人住院10萬人死亡,250萬人住院20萬人死亡,藥物反應個體差異無法用詢證醫(yī)學解釋,相同藥物治療的一組人群,療效有差異,療效好,療效不好或無療效,毒副反應,,不考慮遺傳差異，治療差異無法

3、解釋,相同藥物治療的一組人群,療效有差異,療效好,療效不好或無療效,毒副反應,,不考慮遺傳差異，治療差異無法解釋,藥物個體差異的影響因素,基因“分型”,精準醫(yī)學是醫(yī)學發(fā)展必然,,,基因組學,精準診斷,精準治療,分子病理學,病理基因診斷,藥物基因組學,個體化治療,診斷,大數(shù)據(jù),遠程移動醫(yī)療,精準醫(yī)學,按指南診斷,按指南治療,環(huán)境,治療,傳統(tǒng)循證醫(yī)學,,,,+,+,+,+,+,追求精準：從概念到實踐,精準醫(yī)學：一種新的、綜合評

4、估個體的基因、環(huán)境和生活方式的差異后，所采取的疾病防治方法,http://www.nih.gov/precision-medicine-initiative-cohort-program,啟動精準醫(yī)學計劃背景,人類基因組計劃已經(jīng)完成生物醫(yī)學分析技術(shù)長足進步大數(shù)據(jù)的各種工具不斷涌現(xiàn),http://www.nih.gov/precision-medicine-initiative-cohort-program,適逢其時！,精準醫(yī)學與循證

5、醫(yī)學的比較,傳統(tǒng)的循證醫(yī)學治療方法防范毒副作用產(chǎn)生,循證醫(yī)學,精準醫(yī)學,循證醫(yī)學+基因信息明確：指征、禁忌、劑量,A：6-巰嘌呤治療白血病，按體表面積準確給藥，并不能減少嚴重毒副作用B：按體表面積+代謝酶突變基因給藥，能有效避免嚴重毒副作用,精準醫(yī)學的關(guān)鍵技術(shù),精準確定治療靶點和治療效應,一代測序技術(shù)SNP分析技術(shù)藥物分析技術(shù),藥物基因組學,個體化醫(yī)學,精準醫(yī)學,,,一代測序技術(shù)SNP分析技術(shù)臨床研究和實踐,二代測序技術(shù)

6、大數(shù)據(jù)分析技術(shù)SNP分析技術(shù)臨床研究和實踐大規(guī)模生物樣本庫其他組學技術(shù)結(jié)合遠程醫(yī)療結(jié)合移動醫(yī)療,精準醫(yī)學目標,療效最大化,損害最小化,資源最優(yōu)化,提 綱,精準醫(yī)學概念衍生精準醫(yī)學美國發(fā)展精準醫(yī)學國內(nèi)現(xiàn)狀中國精準醫(yī)學前景建立臨床應用聯(lián)盟,美國精準醫(yī)學短期目標,確定靶向藥物的臨床研究，促進成人和兒童的腫瘤治療研究抗腫瘤聯(lián)合治療方案獲得克隆藥物抵抗的新知識,基于已知癌癥基因組信息，擴展可阻斷和治療的腫瘤疾病譜,美國精

7、準醫(yī)學長期目標,藥物基因組學發(fā)展：正確的患者及藥物、準確的劑量確定疾病預防和治療的新靶點測試移動醫(yī)療裝置是否可促進健康行為方式奠定精準醫(yī)學在其他疾病領(lǐng)域的科學基礎(chǔ),美國國家癌癥研究所,CGCI：癌癥基因組特征計劃 已完成,CTD2：腫瘤靶點的發(fā)現(xiàn)和發(fā)展計劃 已完成,CGAP：癌癥基因組解剖計劃 已完成,TARGET：靶標計劃（兒童腫瘤） 已完成,TCGA：癌癥基因組圖譜計劃

8、 已完成,CGEMS：腫瘤易感性遺傳標記計劃 進行中,,The Cancer Genome Atlas,The Cancer Genome Anatomy Project,美國精準醫(yī)學長期目標,建立藥物基因組學數(shù)據(jù)庫，致力于藥物基因組學的臨床應用已經(jīng)發(fā)布66個一線藥物的個體化治療指南,美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）,至2015年12月1日，各國基因相關(guān)藥物達201個美國172個，歐盟92個，加拿大103個，日本29個非靶向

9、藥物175個，靶向藥物26個,美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）,2006年，69個基因相關(guān)藥物，涉及24.3%患者 FDA報告：2006年全美國3600萬份患者的用藥記錄，其中880萬份（24.3%）患者使用了說明書中有人基因信息標注的藥物。 pharmacotherapy.2008 Aug;28(8):992-8.目前基因相關(guān)藥物已達201個，會涉及更多的患者,對基因檢測的要求,須

10、測基因后才能使用建議測基因后再使用,Prevalence of use of Required or Recommended Pharmacogenomic Tests in Drug Label,對基因檢測的要求,氟尿嘧啶，須測代謝酶DPD基因，若基因缺失，會致致死性毒副作用，禁用卡馬西平，要求華人用藥前必須檢測HLA-B1502，否則可能出現(xiàn)致死性后果,使用前須測基因的藥物,建議測基因后再使用藥物,華法林，根據(jù)患者基因型調(diào)整劑量

11、，更安全搞高效倍他樂克，根據(jù)患者基因型調(diào)整劑量,精準醫(yī)學臨床應用示例,華法林的精準用藥,美國每年新增200萬患者使用發(fā)華林使用基因指導用藥，每年可在美國減少10萬多起藥物不良反應每年可為美國節(jié)約11億3千萬美元的醫(yī)療開支,根據(jù)基因型，計算華法林維持劑量,美國精準醫(yī)學醫(yī)保支付,醫(yī)保為藥物精準治療的的相關(guān)基因檢測付費,如藍十字和藍盾聯(lián)盟為抗幽門螺桿菌藥物治療基因檢測付費,美國精準醫(yī)學臨床現(xiàn)狀,醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展不均多數(shù)醫(yī)生未被培訓教學醫(yī)

12、院領(lǐng)先實施涉及風險絕對執(zhí)行,美國精準醫(yī)學臨床實踐,警示風險：醫(yī)生開具處方時，若藥物（6-巰嘌呤）的毒副作用與患者的基因有關(guān)，HIS系統(tǒng)進行警示若不知患者基因型，則要求醫(yī)生不使用該藥物,美國精準醫(yī)學臨床實踐,基因檢測與信息化控制：醫(yī)生需給患者使用該藥物先測基因，再通過信息系統(tǒng)傳遞患者基因信息,美國精準醫(yī)學臨床實踐,個體化藥物治療根據(jù)患者基因型（TPMP雜合突變型），藥師給出劑量修正意見：劑量減半提前預防毒副作用的發(fā)生,國內(nèi)醫(yī)療

13、亟待改善,2013年醫(yī)保支付藥費超5000億元常規(guī)藥物治療有效率低無效藥費支出約1000億元無效診療支出約數(shù)百億元,精準醫(yī)學未成體系,基礎(chǔ)醫(yī)學界基因組學研究薄弱，成果碎片化，不成體系創(chuàng)新型靶向藥物研究缺乏,臨床醫(yī)學界建立跨醫(yī)院的全國性體系者不多研究者躲在一個醫(yī)院內(nèi)，單點式研究,生物公司基因檢測服務者多，進行疾病風險預測，可信度低進行個別疾病的風險基因檢測，如唐篩、耳聾等無能力根據(jù)患者基因特征，形成系統(tǒng)的治療方案,法

14、規(guī)亟待完善,CFDA除了在卡馬西平1個非靶向藥的說明書中，要求用藥前檢測毒性風險基因HLA-B*1502外，尚無其他非靶向藥品的說明書標注了患者基因信息與美國、歐盟、日本和加拿大已在175個非靶向藥品說明書中納入患者基因信息相比，差距很大衛(wèi)計委出臺了一些鼓勵個體化治療的政策，但均非強制性，醫(yī)院執(zhí)行情況不一,精準醫(yī)學提高療效安全,開展精準醫(yī)學，可避免別嘌醇、卡馬西平、巰嘌呤、氯吡格雷、甲氨蝶呤等失當至死的嚴重不良事件類比華法林

15、精準治療對美國的意義，我國每年可減少十萬起嚴重藥物不良反應,精準醫(yī)學提高費用效率,減少藥品無效使用減少醫(yī)保無效支付每年節(jié)約500億元提高醫(yī)保費用效率醫(yī)保精準支付亟待加強,精準醫(yī)學前期工作,2004年啟動藥物基因組學研究2004-2011年，開始實施：基因檢測方法的比較和研究確定藥物的基因組學臨床意義初步建立精準醫(yī)學治療方案建立精準醫(yī)學團隊,精準醫(yī)學前期工作,2012年精準醫(yī)學服務臨床建立老年常見病精準醫(yī)學評價體系

16、建立老年常見病精準藥物治療方案精準治療患者數(shù)百例，療效理想,精準醫(yī)學前期工作,2013年起，向全國分享精準治療方案不斷完善成人常見病的精準治療方案建立兒科疾病精準治療方案建立婦產(chǎn)科精準治療方案,精準醫(yī)學前期工作,2010年：依托中國健康促進基金會獲衛(wèi)生部醫(yī)政司同意開展“臨床個體化藥學服務”,精準醫(yī)學前期工作,2013年：在基金平臺，實施“個體化醫(yī)學專項資助項目”將精準醫(yī)學治療方案向全國輻射,精準醫(yī)學前期工作,2013年

17、：依托基金平臺，在全國建立：“個體化藥物治療中心”及“精準醫(yī)學中心”,精準醫(yī)學前期工作,2014年：建立高標準的臨床基因檢測管理體系委托上海市臨檢中心，對各地“精準醫(yī)學中心”或“個體化藥物治療中心”，實施室間質(zhì)評,精準醫(yī)學前期工作,2013-2015年：在全國127家三甲醫(yī)院建立“精準醫(yī)學中心”或“個體化藥物治療中心”同步將精準醫(yī)學方案輻射到127家醫(yī)院120家醫(yī)院在籌建中待開展地區(qū)： 西藏、貴州、內(nèi)蒙古、重慶、遼

18、寧、廣西、寧夏、四川、甘肅,精準醫(yī)學前期工作,2015年：基金會成立“全國精準醫(yī)學管理中心”掛靠中日醫(yī)院,精準醫(yī)學前期工作,2012-2015年：國家衛(wèi)計委建立遠程醫(yī)療管理與培訓中心掛靠中日醫(yī)院輻射全國2000余家二級、三級醫(yī)院,精準醫(yī)學前期工作,2014-2015年：開展精準醫(yī)學遠程會診、遠程培訓指導基層醫(yī)生開展個體化治療國家分級診療政策：在基層醫(yī)療機構(gòu)開展個體化治療《國務院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》

19、 國辦發(fā)[2015]70號《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知》 國衛(wèi)辦醫(yī)函[2015]1026號,精準醫(yī)學前期工作,2015年：在臨床路徑中，嵌入精準醫(yī)學信息HIS系統(tǒng)提示：“該藥品藥效和安全與患者基因多態(tài)性相關(guān)，建議進行基因檢測”,精準醫(yī)學臨床應用示例：腫瘤,目前極昂貴的靶向藥物需要測基因后才能使用絕大多數(shù)患者使用普通化療藥物治療，有效率5-24%普通化療藥，毒副作用大，患者因毒副作用

20、而停止治療目前可預判很多化療藥的毒副作用，如鉑類,精準醫(yī)學臨床應用示例：心血管,常用心血管藥物，預判患者是否敏感美托洛爾需根據(jù)代謝酶CYP2D6基因型調(diào)整劑量,精準醫(yī)學臨床應用示例：心血管,氯吡格雷相關(guān)基因型，有162種結(jié)果，常規(guī)基因分析復雜開發(fā)“氯吡格雷計算器”，可預判心腦血管支架后血栓風險制定精準抗血小板治療方案,精準醫(yī)學臨床應用示例：呼吸,吸入性糖皮質(zhì)激素治療哮喘，15-20%患者無效根據(jù)基因型，可預判ICS近期和遠

21、期療效,精準醫(yī)學臨床應用示例：呼吸,根據(jù)基因型，精準選用不同類型的支氣管擴張劑,精準醫(yī)學臨床應用示例：防治,精準醫(yī)學臨床應用示例：防治,SARS患者股骨頭壞死，困擾學界,纖溶酶原激活物抑制物-1基因PAI-1基因,多藥耐藥基因ABCB1基因,激素作用的相關(guān)基因,,,精準醫(yī)學臨床應用示例,華法林的精準用藥,精準醫(yī)學臨床應用示例：防治,根據(jù)基因及風險度，干預性治療，預防發(fā)生股骨頭壞死,高危者：下調(diào)激素劑量PAI-1基因突變：用抗凝藥，

22、減少血栓發(fā)生ABCB1突變：用雙膦酸鹽，對抗激素誘導成骨和破骨細胞凋亡,精準醫(yī)學臨床應用示例：皮膚病,白癜風的精準治療,ERCC基因突變者（切除修復交叉互補基因）給予窄波紫外線的療效最好,提 綱,精準醫(yī)學概念衍生精準醫(yī)學美國發(fā)展精準醫(yī)學國內(nèi)現(xiàn)狀中國精準醫(yī)學前景建立臨床應用聯(lián)盟,政府層面推動,“十三五”精準醫(yī)學計劃多種政策出臺促進體系建立解決醫(yī)療難題,構(gòu)建醫(yī)院管理體系,行政管理醫(yī)學遺傳學?？漆t(yī)師培訓，納入規(guī)陪建立遺

23、傳學科室建立精準醫(yī)學中心學術(shù)學科建設(shè)醫(yī)學遺傳學已成為臨床?？苽€體化藥物治療已納入三甲醫(yī)院評審標準,構(gòu)建醫(yī)院管理體系,技術(shù)支撐高標準的基因檢測技術(shù)臨床路徑行業(yè)學會的指南更新醫(yī)院根據(jù)診療特色開展精準醫(yī)療,專業(yè)和公眾教育,已開始精準醫(yī)學理論和實踐教育,已開始精準醫(yī)學科普教育,專業(yè)教育,公眾教育,精準醫(yī)學研究,A,B,C,D,E,建立大型隊列研究,大數(shù)據(jù)研究生物標本庫 積累,遺傳注冊研究,積累中國人種的特異性遺傳資料.,精準

24、醫(yī)學的基礎(chǔ)研究與臨床研究,推動醫(yī)學研究,推動醫(yī)學研究,借鑒美國醫(yī)保管理模式醫(yī)療與醫(yī)保精準互動推進精準醫(yī)學相關(guān)的基因檢測有助于推動醫(yī)保精準支付,推動醫(yī)保精準管理,借鑒美國醫(yī)保管理模式醫(yī)療與醫(yī)保精準互動推進精準醫(yī)學相關(guān)的基因檢測有助于推動醫(yī)保精準支付,提 綱,精準醫(yī)學概念衍生精準醫(yī)學美國發(fā)展精準醫(yī)學國內(nèi)現(xiàn)狀中國精準醫(yī)學前景建立臨床應用聯(lián)盟,建立臨床應用聯(lián)盟,明確方向整合資源強化組織完善落實,在原有工作基礎(chǔ)上,建立

25、臨床應用聯(lián)盟,促進合作交流提供高效服務實現(xiàn)共贏共享,聯(lián)盟宗旨,建立臨床應用聯(lián)盟,搭建應用技術(shù)交流平臺建立國際水平的培訓平臺提供優(yōu)質(zhì)的技術(shù)服務建立標準和質(zhì)量管理體系,聯(lián)盟職責和內(nèi)容,建立臨床應用聯(lián)盟,主席1名，副主席8-10名（含常務副主席1名）學術(shù)委員會：遴選國內(nèi)外權(quán)威專家執(zhí)行委員會：執(zhí)行委員單位推薦的專家成員委員會：各成員單位推薦的專家秘書長1名，副秘書長8-10名,聯(lián)盟組織構(gòu)架,建立臨床應用聯(lián)盟,全國合法醫(yī)療機構(gòu)

26、已建立精準醫(yī)學平臺主動申請加盟,成員遴選條件,發(fā)布《精準醫(yī)學臨床應用質(zhì)量管理專家共識》,醫(yī)學倫理保護患者權(quán)益臨床治療安全性臨床治療有效性臨床治療經(jīng)濟性,臨床應用涉及：,發(fā)布《精準醫(yī)學臨床應用質(zhì)量管理專家共識》,各國藥品說明書疾病治療指南難治性疾病，可用級別較低的證據(jù)確?；颊呤芤娲笥陲L險,所用基因證據(jù)來源：,發(fā)布《精準醫(yī)學臨床應用質(zhì)量管理專家共識》,避免片面檢測：片面檢測易誤診避免過度檢測：過度檢測易增加患者負擔不推薦