無(wú)精子癥手術(shù)取精策略

1、男性不育癥的病因WHO精液分析標(biāo)準(zhǔn)（第五版）無(wú)精子癥的類(lèi)型手術(shù)取精方法細(xì)針睪丸穿刺睪丸顯微取精,內(nèi)容提要,男性不育的主要原因,先天性因素（隱睪及睪丸發(fā)育不良，先天性輸精管缺如）獲得性泌尿生殖系統(tǒng)畸形（梗阻、睪丸扭轉(zhuǎn)、睪丸腫瘤）泌尿生殖道感染陰囊溫度升高內(nèi)分泌紊亂遺傳學(xué)異常免疫性因素系統(tǒng)性疾病外源性因素（藥物、毒素、射線和熱）特發(fā)性因素（40－50％的患者）,WHO精液分析手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)(第五版),,,,,WHO精液

2、分析手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)(第五版),其它參數(shù)  參 考 值pH   ≥7.2過(guò)氧化物酶陽(yáng)性的白細(xì)胞數(shù)(106/ mL)   < 1.0混合抗球蛋白反應(yīng)( MAR)  ( %)

3、0;   <50免疫珠實(shí)驗(yàn)( IBT)  ( %)    <50精漿鋅(μmol/每次射精)   ≥ 2.4精漿果糖 (mU/每次射精)   ≥

4、13精漿中性a-葡萄糖苷酶(mU/每次射精)   ≥ 20,WHO精液分析手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)(第五版),診 斷   標(biāo) 準(zhǔn)少精子癥 精子數(shù)＜15百萬(wàn)/ml或總數(shù)＜40百萬(wàn)弱精子癥 活動(dòng)精子數(shù)＜40%畸形精子癥

5、 正常形態(tài)的精子數(shù)＜4%。,注：三種病理狀況可同時(shí)發(fā)生，稱之為少弱、弱畸、少畸、少弱畸精 子癥；當(dāng)精子的數(shù)目＜2百萬(wàn)/ml情況下，附帶報(bào)告是否發(fā)現(xiàn)活 動(dòng)精子，有利于指導(dǎo)臨床；,注：精液需離心3000g 15min, 無(wú)精子癥只是描述一份射出精液的狀 況，而并不能做為診斷和治療的依據(jù)，需要進(jìn)一步通過(guò)睪丸活 檢來(lái)鑒別睪丸的生精功能狀態(tài)。,隱匿精子

6、癥 精液標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)精子而 離心沉淀中發(fā)現(xiàn)精子 無(wú)精子癥 精液離心沉淀中未發(fā)現(xiàn)精子,,,無(wú)精子癥的類(lèi)型,無(wú)精子癥的類(lèi)型,,梗阻性無(wú)精子癥,生理情況下，附睪是精子進(jìn)一步成熟的器官，附睪尾部精子相對(duì)于附睪頭部更加成熟；當(dāng)附睪梗阻或先天性輸精管缺如時(shí)，附睪中精子的成熟度

7、與生理情況下相反，附睪頭部精子活力受精能力更好；附睪最末端處含有大量的巨噬細(xì)胞、變性的精子；近端附睪或睪丸精子的質(zhì)量更好。,非梗阻性無(wú)精子癥,因睪丸精子的發(fā)生存在嚴(yán)重障礙而導(dǎo)致精液中無(wú)精子；診斷性睪丸活檢病理檢查表現(xiàn)為：唯支持細(xì)胞綜合癥、生精功能阻滯、生精功能減少；部分NOA患者睪丸中存在局灶性精子發(fā)生，其FSH升高程度、睪丸體積、睪丸組織的病理類(lèi)型并不能預(yù)測(cè)其通過(guò)睪丸活切獲得精子的幾率；NOA患者獲取的睪丸精子多無(wú)活動(dòng)能力或

8、僅有精子尾部的輕微擺動(dòng)，但是這些精子經(jīng)過(guò)體外一段時(shí)間的培養(yǎng)可以具有一定的活力和受精能力。,手術(shù)取精方法,TEFNA (Testicular Fine Needle Aspiration)TESA (Testicular Sperm Aspiration)PESA (Percutaneous Sperm Aspiration)MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration) TES

9、E (Testicular Sperm Extraction)MD-TESE (Micro-Dissection Testicular Sperm Extraction),,,睪丸細(xì)針穿刺（TEFNA）,精索封閉加局麻 ；7#或9#頭皮針連接20ml注射器抽吸睪丸組織；顯微鑷子拔出曲細(xì)精管；選擇無(wú)血管區(qū)穿刺；痛苦小，患者耐受性好，無(wú)需顯微外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；診斷性穿刺或OA和部分NOA的治療性取精，NOA的精子獲取率(sperm

10、retrieval rate, SRR)較低。,精索封閉加局麻 ；7#或9#頭皮針連接20ml注射器抽吸睪丸組織；顯微鑷子拔出曲細(xì)精管；選擇無(wú)血管區(qū)穿刺；痛苦小，患者耐受性好，無(wú)需顯微外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；診斷性穿刺或OA和部分NOA的治療性取精，NOA的精子獲取率(sperm retrieval rate, SRR)較低。,睪丸細(xì)針穿刺（TEFNA）,34例無(wú)精子癥患者接受細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查；分析結(jié)果：生精功能減少

11、 7 (20.6%)唯支持細(xì)胞綜合癥 10 (29.4%)生精功能阻滯 8 (23.5%)與睪丸活切（TESE）病理檢查吻合率95.6%. Qublan et al. J Obstet Gynaecol. 2002;22(5):527-31.,睪丸細(xì)針穿刺（TEFNA）,78例無(wú)精子癥患者接受TEFNA結(jié)合染色細(xì)胞學(xué)檢查（蘇木素－伊紅染色）；分析結(jié)果：

12、生精功能減少 35 (50%)唯支持細(xì)胞綜合癥 22 (31.4%)生精功能阻滯 13 (18.4%)另有8例未獲得可以做細(xì)胞學(xué)診斷的涂片，與睪丸活切病理檢查吻合率 54/58(93.1%) Mehrotra et al. Cytopathology. 2008; 19(6):363-8.,睪丸細(xì)針穿刺（TEFNA）,方法90例無(wú)精

13、子癥患者均接受診斷性TEFNA；每例患者睪丸曲細(xì)精管分別行：倒置顯微鏡下細(xì)胞學(xué)檢查和傳統(tǒng)病理組織切片檢查；兩種方法SRR分別為68例(75．6％)、55例(61．1％)；結(jié)論TEFNA是一種簡(jiǎn)單、有效的了解睪丸內(nèi)有無(wú)精子的方法；TEFNA獲取的組織細(xì)胞學(xué)檢查優(yōu)于傳統(tǒng)病理組織切片.,睪丸細(xì)針穿刺（TEFNA）,吳歡，賀小進(jìn)等. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010; 45(1): 115-7.,睪丸細(xì)針穿刺（TEFNA）,Donoso et

14、 al. Hum Reprod, 2007。（review）,,睪丸細(xì)針穿刺（TEFNA）,100例NOA患者兩側(cè)睪丸分別行TEFNA和MD-TESE；兩種方法總的SSR分別為10% 和54%；,Ei-Haggar et al. Int J Androl. 2008; 31(6):595-601.,睪丸穿刺（TESA）,精索封閉加局麻 ；14-G自動(dòng)活檢針經(jīng)皮穿刺睪丸組織；取材量相對(duì)TEFNA較多；選擇無(wú)血管區(qū)穿刺；痛苦小，患

15、者耐受性好，無(wú)需顯微外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；OA和部分NOA的治療性取精。,附睪穿刺（PESA）,精索封閉加局麻 ；7#頭皮針連接20ml注射器抽吸附睪頭部或輸出小管；痛苦小，患者耐受性好，無(wú)需顯微外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；無(wú)需特殊器械和手術(shù)顯微鏡；診斷性穿刺或OA的治療性取精；本方法取精失敗，需行TEFNA或TESE取精。,顯微附睪取精術(shù)（MESA）,全麻或連硬外 ；開(kāi)放陰囊后在手術(shù)顯微鏡下暴露附睪管，連接1ml注射器的顯微玻璃吸管直視下穿刺

16、近端附睪管；特殊玻璃吸管穿刺附睪；導(dǎo)致顯微鏡下發(fā)現(xiàn)精子后，9-0 尼龍絲線縫合附睪；少量的附睪液中含有大量的活動(dòng)精子，無(wú)紅細(xì)胞污染；獲取的精子可以用于ICSI，剩余部分可以冷凍保存；,顯微附睪取精術(shù)（MESA）,顯微附睪取精術(shù)（MESA）,需要手術(shù)顯微鏡，顯微手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，費(fèi)用較高 ；MESA也可用于顯微附睪輸精管端側(cè)吻合術(shù)時(shí)，切開(kāi)附睪管后，留取部分附睪液冷凍保存精液再行吻合術(shù)；99%OA患者可以通過(guò)該方法獲取精子用于ICSI；

17、,顯微附睪取精術(shù)（MESA）,Cornell data (1998),睪丸活切取精（ TESE ）,精索封閉加局麻 ；開(kāi)放陰囊，切開(kāi)白膜，切去較大塊睪丸組織；選擇無(wú)血管區(qū)切開(kāi)白膜，防止損傷睪丸血供；部分NOA的治療性取精，不建議多切口活切，易引起術(shù)后睪丸萎縮；在NOA中本方法較TEFNA的SRR略高；,Fiedler S. et al. Hum Reprod 1997.,睪丸活切取精（ TESE ）,如何辨認(rèn)睪丸血管,顯微睪丸取

18、精術(shù)（MD-TESE）,全麻或連硬外 ；陰囊中線切口，娩出睪丸，手術(shù)顯微鏡下避開(kāi)睪丸血管沿睪丸縱軸切開(kāi)白膜，對(duì)半撕開(kāi)睪丸；25倍顯微鏡下尋找飽滿、白色的曲細(xì)精管（ST）；微量取材，撕開(kāi)ST后倒置顯微鏡下檢查有無(wú)精子，若無(wú)精子，對(duì)側(cè)睪丸取精。,顯微睪丸取精術(shù)（MD-TESE）,Cornell 大學(xué)MD-TESE的SRR在唯支持細(xì)胞綜合癥、生精功能阻止、生精功能減少患者中分別為：24%(5/21)、42%(8/19)、81% (31/

19、39)。（1999）McGill 大學(xué)MD-TESE的SRR為45.6%(45/99)。（2007）,顯微睪丸取精術(shù)（MD-TESE）,,Donoso et al. Hum Reprod, 2007。（review）,顯微睪丸取精術(shù)（MD-TESE）,Satoru K. et al. Fertil & Steril, 2008,MD-TESE的ART臨床結(jié)局,曲細(xì)精管的選取,同一手術(shù)者初學(xué)時(shí)第1-50例患者M(jìn)D-TESE時(shí)間較

20、長(zhǎng)，SRR為32%，第51-100例和第101-150例患者手術(shù)時(shí)間明顯縮短，SRR分別為：44%，48%，P<0.01。Ishikawa, et al. Fertil &Steril, 2009.,顯微手術(shù)經(jīng)驗(yàn),MD-TESE與TESE術(shù)后B超檢查睪丸異常（低回聲、鈣化），前者顯著低于后者；,內(nèi)分泌檢查： 術(shù)后3-6月睪酮水平在MD-TESE與TESE 組分別由316 ng/dL， 303 ng/dL下降到 251

21、ng/dL ，248 ng/dL (P 0.01).,睪酮需18月恢復(fù)到術(shù)前95%水平。兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在12例行兩次或以上TESE時(shí)，睪酮水平顯著性下降FSH、 LH水平升高程度兩組間無(wú)差異。,Ramasamy et al. 2005, Adult Urology.,MD-TESE前沿進(jìn)展,MD-TESE前沿進(jìn)展,總的SRR為39.8% ( 105/264)；曲細(xì)精管（ST）直徑≥300 微米, SRR為 84.2% (1

22、6/19 )；曲細(xì)精管（ST）直徑 < 300 微米, SRR為 36.3% (89/245 ) ；能獲取精子的ST最小值為 110微米 當(dāng)ST 直徑≥ 300微米時(shí)，單根曲細(xì)精管足夠行ICSI。,MD-TESE前沿進(jìn)展,MD-TESE過(guò)程中，通過(guò)Bio-Rad 多光子顯微鏡觀察到帶有熒光信號(hào)的精子。,抗人精子頂體Ig M抗體;鼠抗人HS-14, NB500-455FITC, Novus Biologicals, Litt