新生兒黃疸及溶血病王曉莉

1、Review,新生兒的分類新生兒窒息的臨床表現(xiàn)（Apgar評(píng)分）及ABCDE復(fù)蘇方案HIE的臨床表現(xiàn)及分度，HIE的支持治療,,,,,第11節(jié) 新生兒黃疸,授 課 教 師 ：王曉莉 職 稱 ：副教授,第11-12節(jié) 目的要求,熟悉新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)掌握生理性黃疸和病理性黃疸的特點(diǎn)熟悉新生兒溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制掌握新生兒溶血病的臨床表現(xiàn)掌握新生兒溶血病的治療,,新生兒黃疸（neonatal jau

2、ndice）是因膽紅素（大部分為未結(jié)合膽紅素）在體內(nèi)積聚而引起 皮膚、組織器官黃染的現(xiàn)象 新生兒血中膽紅素超過5~7mg/dl（85.5-119.7μmol/L）即可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸,定義,1 mg/dl相當(dāng)于17.1 μmol /L間接膽紅素:未結(jié)合膽紅素;直接膽紅素:結(jié)合膽紅素,血紅蛋白,RBC,膽綠素,未結(jié)合接膽紅素,血紅素,,,-珠蛋白,,血紅素加氧酶,-CO-Fe,,-2H,膽紅素的主要來源,回顧膽紅素代謝,

3、未結(jié)合膽紅素,沉積腦組織,,游離,肝細(xì)胞,在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)通過UDPGT的作用,,白蛋白,,Y、Z蛋白,結(jié)合膽紅素,尿膽原,糞膽紅素,糞膽原,膽紅素腦病,,,,,,,,,尿,膽汁,細(xì)菌,腸肝循環(huán) 葡萄糖醛酸苷酶,皮膚鞏膜黃染,,肝臟:攝取、轉(zhuǎn)化與膽汁排泄,思考： 什么原因可以導(dǎo)致膽紅素升高,新生兒膽紅素代謝特點(diǎn),1、膽紅素生成較多2、聯(lián)結(jié)的膽紅素量少：白蛋白少3、肝細(xì)胞處理膽紅素能力差4、腸肝循環(huán)的特性,膽紅素生成較多,80%

4、來源于血紅蛋白，20%來源于肝臟和 其他組織的血紅素及骨髓中紅細(xì)胞前體 新生兒每日生成膽紅素約8.8mg/kg，而成人僅為3.8mg/kg,膽紅素生成較多,紅細(xì)胞破壞多 ，1g Hb可遞解為34mg膽紅素紅細(xì)胞壽命短，血紅蛋白的分解是成人的2倍肝臟和其他組織中的血紅素多骨髓紅細(xì)胞前體較多,白蛋白聯(lián)結(jié)的膽紅素的能力差,1g白蛋白可聯(lián)結(jié)15mg膽紅素，與白蛋白連接的膽紅素，不能透過細(xì)胞膜及血腦屏障引起細(xì)胞和腦組織損傷（反之）早產(chǎn)

5、兒白蛋白低新生兒剛出生有酸中毒,肝細(xì)胞處理膽紅素能力差,攝取能力低：初生兒Y、Z蛋白含量低，5～10天后才達(dá)成人水平結(jié)合能力低：肝細(xì)胞內(nèi)尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶(UDPGT)的含量低且活性差，僅為正常的0~30%排泄能力低：排泄結(jié)合膽紅素的功能差，易致肝內(nèi)膽汁郁積,腸肝循環(huán)增加,新生兒腸道細(xì)菌少葡萄糖醛酸苷酶活性高胎糞中約含膽紅素約80~180mg，胎糞排泄延遲可使膽紅素吸收增加,未結(jié)合膽紅素,沉積腦組織,,游離,肝細(xì)胞,

6、在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)通過UDPGT的作用,,白蛋白,,Y、Z蛋白,結(jié)合膽紅素,尿膽原,糞膽紅素,糞膽原,膽紅素腦病,,,,,,,,,尿,膽汁,細(xì)菌,腸肝循環(huán) 葡萄糖醛酸苷酶,皮膚鞏膜黃染,,故新生兒易出現(xiàn)黃疸，如有饑餓、酸中毒、頭顱血腫等更易出現(xiàn)黃疸或加重黃疸,新生兒黃疸的分類,生理性黃疸 病理性黃疸 分類依據(jù)：根據(jù)出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、程度、上升速度,1.生理性黃疸（physiological jaundice）,一般情況良好足月兒：生

7、后2～3天出現(xiàn)黃疸, 4～5天達(dá)高峰；5~7天消退，最遲不超過2周 早產(chǎn)兒：生后3~5天出現(xiàn)，5~7天達(dá)高峰，7~9天消退，最長(zhǎng)可延遲到3~4周每日血清膽紅素升高<85μmol/L（5mg/dl）,1.生理性黃疸,血清膽紅素： 足月兒<221μmol/L（12.9mg/dl） 早產(chǎn)兒<257μmol /L（15mg/dl）,生理性黃疸是除外性診斷,2.病理性黃疸（pathologic jaundic

8、e）,過早：黃疸在出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)過重：血清膽紅素足月兒>221 μmol /L（12.9mg/dl ）早產(chǎn)兒>257μmol /L（15mg/dl）加重快：每日上升超過85μmol /L（5mg/dl）,2.病理性黃疸,過長(zhǎng)：足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周重現(xiàn)：黃疸退而復(fù)現(xiàn)血清結(jié)合膽紅素：>34μmol /L（2mg/dl）,Attention,生理性黃疸是一除外性診斷，必須排除病理性黃疸的各種原

9、因方可診斷為生理性黃疸病理性黃疸的6條只要有一條符合就診斷為病理性黃疸,,病理性黃疸的分類,感染性,非感染性,,新生兒肝炎,新生兒敗血癥,其他,新生兒溶血病,膽道閉鎖,母乳性黃疸,,,其他,多由病毒引起的宮內(nèi)感染所致TORCH（弓形體、風(fēng)疹、巨細(xì)胞、單純皰疹病毒等）表現(xiàn)：直膽（結(jié)合膽）高，肝腫大，肝功能損害鑒別：先天性膽道閉鎖,新生兒肝炎,膽道閉鎖,病因不明，膽道發(fā)育異?；蚰懝苎讓?dǎo)致膽道閉鎖（完全性或不完全性）表現(xiàn)：進(jìn)行性加重

10、黃疸、肝臟腫大與肝功能損害，白陶土樣便機(jī)制：結(jié)合膽紅素不能通過膽汁排泄到腸道,白陶土樣大便,3 母乳性黃疸的分型,早發(fā)型 遲發(fā)型喂哺乳類 母乳 母乳黃疸出現(xiàn)時(shí)間 生后3～4天 生后6～8天黃疸高峰時(shí)間 生后5～7天 生后2～3周黃疸消退時(shí)間

11、 6～12周,,,,母乳性黃疸特點(diǎn),母乳喂養(yǎng)一般情況好目前沒有引起核黃疸的報(bào)道未結(jié)合膽紅素升高為主停母乳2～3天膽紅素可下降50％以上機(jī)制：母乳中的葡萄糖醛酸苷酶分解膽紅素葡萄糖醛酸酯，使得結(jié)合膽轉(zhuǎn)化為未結(jié)合膽紅素,經(jīng)皮測(cè)膽紅素儀,新生兒總膽紅素測(cè)定儀（毛細(xì)管法）微量血測(cè)量法,新生兒黃疸的診斷步驟,黃 疸,總 膽 紅 素,足月兒<12.9mg/dl早產(chǎn)兒<15mg/dl或每日升高<

12、;5mg/dl生理性黃疸,足月兒>12.9mg/dl早產(chǎn)兒>15mg/dl或每日升高>5mg/dl病理性黃疸,,,,總膽紅素升高,間接膽紅素升高為主改良Coombs試驗(yàn),直接膽紅素升高為主,陽(yáng)性,Rh、ABO及其他溶血病,細(xì)菌或TORCH感染肝炎、半乳糖血癥酪氨酸血癥囊性纖維化膽總管囊腫膽道閉鎖抗胰蛋白酶缺乏,陰性,RBC壓積,感染、胎胎輸血胎母輸血SGA、LGA臍帶延遲結(jié)扎,正?；蚪档?/p>

13、,RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC,紅細(xì)胞形態(tài)異常紅細(xì)胞酶缺乏血紅蛋白病藥物性溶血感染、DIC,異常,正常,窒息、感染、頭顱血腫、幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合癥、Grigler-Najiar綜合癥、Gilbert綜合癥、甲低、母乳性黃疸,,,,,,,,,,,升高,第12節(jié) 新生兒溶血病,授 課 老 師 ：王曉莉職 稱 ：副教授,案例5-5,患兒，男，3天，因皮膚黃染10小時(shí)入院。

14、系第一胎，第一產(chǎn)，38周孕，陰道自然分娩，產(chǎn)時(shí)無窒息，胎盤娩出完整，無臍帶打結(jié)、繞頸，羊水清亮，胎便和初尿已解。10小時(shí)前發(fā)現(xiàn)面色黃染，漸遍及全身，但奶量可，無發(fā)熱、抽搐。母孕期無特殊，無藥物史，無不規(guī)則陰道流血史。,案例5-5,體格檢查：T 36℃，P 136次/分，R 44次/分，體重 3.2kg，足月兒貌，反應(yīng)差，鞏膜、軀干、四肢等處皮膚中度黃染，結(jié)膜、甲床等蒼白、無出血點(diǎn)及淤斑。頭顱無畸形，前1.5cm，平軟，口腔粘膜未見異常。

15、頸軟，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，無羅音。心率136次/分，律整，心音稍鈍，心前區(qū)未聞及收縮期雜音。腹軟，肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，脾肋下1.0cm，質(zhì)軟。臍帶未脫，無滲血滲液。脊柱及四肢無畸形，肌張力不高。,案例5-5,思考題1、新生兒黃疸如何進(jìn)行鑒別？2、本病案的診斷和診斷依據(jù)是什么？3、如何進(jìn)行治療？,目的要求,熟悉新生兒溶血病的發(fā)病機(jī)制掌握新生兒溶血病的臨床表現(xiàn)掌握新生兒溶血病的診斷步驟掌握新生兒溶血病的治療方法,,病因

16、和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療預(yù)防,,新生兒溶血?。╤emolytic disease of newborn HDN）指母、子血型不合引起的新生兒同種免疫性溶血病ABO溶血病為最常見，約85.3%，其次為Rh溶血病，約14.6%，MN溶血病占0.1%,Rh血型系統(tǒng),Rh血型系統(tǒng)有6種抗原，D、E、C、d、e、c，其抗原性強(qiáng)弱依次為D>E>C>c>e，故以RhD溶血病

17、最常見。其次為RhE，Rhe溶血病罕見,,RBC血型Ag,,,,,IgG,胎盤,抗原與抗體結(jié)合,胎兒RBC被致敏,胎兒?jiǎn)魏?吞噬細(xì)胞系統(tǒng),胎兒RBC被吞噬,釋放出膽紅素,,胎盤,自然界血型抗原，A或B抗原,,,,,,,,,,,,病因和發(fā)病機(jī)制,,出生前,黃疸,,出生后,1. ABO溶血病,ABO溶血病主要發(fā)生在母親為O型而胎兒為A型或B型時(shí)如母為AB型，或嬰兒為“O”型則均不會(huì)發(fā)生新生兒ABO溶血病ABO溶血病可發(fā)生在第

18、一胎：40-50%ABO血型不合中約20%發(fā)病,2. Rh溶血病,發(fā)生在母親Rh陰性，胎兒 （Rh陽(yáng)性） 一般不發(fā)生在第一胎 癥狀隨胎次增多而加重外祖母學(xué)說：外祖母Rh陽(yáng)性，母親Rh陰性，胎兒Rh陽(yáng)性RhD血型不合者約1/20發(fā)病,案例5-5,患兒，男，3天，因皮膚黃染10小時(shí)入院。系第一胎，第一產(chǎn)，38周孕，陰道自然分娩，產(chǎn)時(shí)無窒息，胎盤娩出完整，無臍帶打結(jié)、繞頸，羊水清亮，胎便和初尿已解。10小時(shí)前發(fā)現(xiàn)面色黃染，漸遍及全身

19、，但奶量可，無發(fā)熱、抽搐。母孕期無特殊，無藥物史，無不規(guī)則陰道流血史。,案例5-5,體格檢查：T 36℃，P 136次/分，R 44次/分，體重 3.2kg，足月兒貌，反應(yīng)差，鞏膜、軀干、四肢等處皮膚中度黃染，結(jié)膜、甲床等蒼白、無出血點(diǎn)及淤斑。頭顱無畸形，前1.5cm，平軟，口腔粘膜未見異常。頸軟，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，無羅音。心率136次/分，律整，心音稍鈍，心前區(qū)未聞及收縮期雜音。腹軟，肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，脾肋下1.0cm，

20、質(zhì)軟。臍帶未脫，無滲血滲液。脊柱及四肢無畸形，肌張力不高。,案例5-5,本病例患兒血型為A型RhD(+)，母親為O型RhD(+) ，存在血型不符是重要的發(fā)病原因。,溶血,貧血,心力衰竭,肝脾腫大,黃疸,低蛋白血癥,膽紅素腦病,,,,,胎兒水腫,,,,,病 理 生 理,,臨床表現(xiàn),1. 胎兒水腫：出生時(shí)已有重度貧血、貧血性心衰、全身水腫、胸腔、腹腔積液和肝脾腫大，如不及時(shí)搶救，大多死亡，甚至死胎。2.黃疸： Rh溶血病一般在24小時(shí)內(nèi)出

21、現(xiàn)并迅速加重；ABO溶血病以第2～3天出現(xiàn)者較多。血清未結(jié)合膽紅素（間接膽紅素）升高3. 貧血：程度不一，Rh可致嚴(yán)重貧血或心衰；晚期貧血：3-6周，Rh貧血4. 肝脾大: Rh溶血病多見，ABO溶血病很少發(fā)生,案例5-5,本例患兒在出生3天內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性加重的黃疸，伴有貧血，查體可見反應(yīng)欠佳，面部、軀干、四肢皮膚中度黃染，鞏膜明顯黃染，肝脾增大，伴貧血貌。,并 發(fā) 癥,膽紅素腦?。╞ilirubin encephalopatny）

22、發(fā)生在生后4～7天，早產(chǎn)兒多見血清總膽紅素>342μmol /L（20mg/dl）,并 發(fā) 癥,膽紅素腦病的分期1.警告期：患兒呈抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)低下、吸吮反射減弱，肌張力低下，持續(xù)12～24小時(shí)2.痙攣期：表現(xiàn)為抽搐，角弓反張和發(fā)熱，輕者僅有雙眼凝視。持續(xù)12～48小時(shí),并 發(fā) 癥,膽紅素腦病的分期3.恢復(fù)期：抽搐逐漸減少以至消失，持續(xù)約2周，吃奶和反應(yīng)逐漸恢復(fù)4.后遺癥期：核黃疸四聯(lián)癥，腦癱、智能落后、抽搐

23、、抬頭無力和流涎等后遺癥,核黃疸四聯(lián)癥,手足徐動(dòng),眼球運(yùn)動(dòng)障礙,聽覺障礙,牙釉質(zhì)發(fā)育不良,,,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,1. 血型檢查： 母、嬰ABO和Rh血型2.溶血檢查：“三低三高”。三低：紅細(xì)胞、血細(xì)胞比容、血紅蛋白降低；三高：網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，有核紅細(xì)胞增高，血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素上升3.致敏紅細(xì)胞和血型抗體測(cè)定：,實(shí)驗(yàn)室檢查,3.致敏紅細(xì)胞和血型抗體測(cè)定：（1） 改良直接抗人球蛋白試驗(yàn)（改良Coombs test）：陽(yáng)性

24、表明紅細(xì)已致敏，是確診試驗(yàn)（2）抗體釋放試驗(yàn) （antibody release test） 可以檢測(cè)致敏紅細(xì)胞，還能檢測(cè)血型抗體的類型，是確診試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,3.致敏紅細(xì)胞和血型抗體測(cè)定：（3）血清游離抗體（free antibody test） 陽(yáng)性可證實(shí)血清中有抗體存在，僅此一項(xiàng)不能確診，用于評(píng)估是否繼續(xù)溶血及換血后的效果,案例5-5,1．血常規(guī)：Hb 115 g/L；RBC 3.5 × 1012/L；WBC 18

25、.5×109/L；PLT 168×109/L；N 58%，42%，網(wǎng)織紅細(xì)胞10%2．肝功能：血清總膽紅素220umol/L，間接膽紅素214umol /L，GPT 42IU/L，GGT 56 IU /L3.血型：患兒為A型RhD(+)；患兒母親為O型RhD(+)。 4．抗人球蛋白試驗(yàn)（+）,診 斷,1.產(chǎn)前診斷：ABO、Rh血型檢查孕婦血清中IgG抗A或抗B>1:64，提示可能發(fā)生ABO溶血病

26、Rh陰性的孕婦在妊娠16周、28～32周和36周時(shí)應(yīng)檢測(cè)其血中有無抗D抗體，當(dāng)抗體效價(jià)上升>1:32時(shí)，測(cè)定羊水的膽紅素濃度,診 斷,2.生后診斷：母子血型不合新生兒早期出現(xiàn)黃疸，改良Coombs或抗體釋放試驗(yàn)陽(yáng)性即可確診,鑒別診斷,1.生理性黃疸：無血型不合及溶血三項(xiàng)陽(yáng)性 2.新生兒貧血：有貧血，無黃疸和溶血三項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性3.先天性腎病 ：有水腫，低蛋白血癥和蛋白尿，無黃疸和肝脾大,案例5-5,1．足月新生兒，第一胎，

27、起病急，病程短2．出生3天內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性加重的黃疸，伴有貧血3. 反應(yīng)欠佳，面部、軀干、四肢皮膚中度黃染，鞏膜明顯黃染，肝脾增大，伴貧血貌4．血紅蛋白及紅細(xì)胞減低，網(wǎng)織紅細(xì)胞比值增高，母子血型不合?？谷饲虻鞍自囼?yàn)（+）臨床診斷：新生兒溶血癥（ABO血型不合）,治 療,1.產(chǎn)前治療 血漿置換：對(duì)重癥Rh溶血病孕婦產(chǎn)前可給予反復(fù)血漿置換治療宮內(nèi)輸血：胎兒水腫或胎兒Hb <80g/L，而肺尚未成熟者，可行宮內(nèi)輸血,治

28、 療,1.產(chǎn)前治療酶誘導(dǎo)劑：孕婦在預(yù)產(chǎn)期前1～2周口服苯巴比妥90mg/日提前分娩：Rh抗體效價(jià)升至1:32或1:64以上，羊水膽紅素增高，且羊水L/S>2者，可提前分娩,治 療,2.新生兒治療 目的：降低膽紅素，防止膽紅素腦病 光照療法 藥物療法 換血療法 其他治療,（1）光照療法（phototherapy）,①原理與方法：未結(jié)合膽紅素在光的作用下可變成水溶性的異構(gòu)體和光紅素，經(jīng)膽汁、尿液排出

29、藍(lán)光和綠光照射的療效最好；日光燈或太陽(yáng)光也有效光療是降低血清未結(jié)合膽紅素,1.光照療法 phototherapy,①原理與方法：光療箱、光療燈和光療毯光療箱有單面光、雙面光藍(lán)光燈管其能量可隨使用時(shí)間延長(zhǎng)而減少眼和會(huì)陰部要保護(hù),光 療 燈,光 療 箱,光 療 箱,光 療 箱,,光療毯,（1）光照療法 phototherapy,發(fā)熱腹瀉皮疹,核黃素缺乏青銅癥低血鈣,②光療副作用,（1）光照療法 phototherapy,

30、③指 征一般足月兒膽紅素>205 μmol /L（12mg/dl ）LBW>170μmol /L（10mg/dl ）VLBW>103 μmol /L（6mg/dl ）ELBW>85 μmol /L（5mg/dl ）新生兒溶血病患兒，生后總膽紅素>85 μmol /L（5mg/dl）,（1）光照療法 phototherapy,表1　 足月新生兒黃疸推薦干預(yù)方案(單位：mg/dl),（1）光照療法 p

31、hototherapy,表2　 不同胎齡/出生體重的早產(chǎn)兒黃疸推薦干預(yù)標(biāo)準(zhǔn),（2）藥物治療,①供給白蛋白：血漿每次10~20ml/kg、或白蛋白1g/kg ②糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉3～5ml／kg ③肝酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥5mg/kg.d，分2次口服，共4～5日，或尼可剎米每日100mg/kg,（2）藥物治療,④大劑量免疫球蛋白療法:1g/kg，用一次，或400mg/kg.d，用3~5天⑤腎上腺皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松1～2mg/kg.d

32、，地塞米松0.5～1mg／kg.d靜脈點(diǎn)滴,（3）換血療法exchange transfusion,作 用換出游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血換出膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭,（3）換血療法exchange transfusion,指 征①產(chǎn)前已明確診斷，出生時(shí)臍血總膽紅素>68 μmol /L（4mg/dl ），血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者 ②生后12小時(shí)內(nèi)

33、膽紅素上升每小時(shí)>12μmol /L （0.7mg/dl）,（3）換血療法exchange transfusion,指 征③總膽紅素≥342μmol /L （20mg/d1）④已有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者⑤小早產(chǎn)兒、合并缺氧、酸中毒者或上一胎溶血嚴(yán)重者，應(yīng)適當(dāng)放寬指征,（3）換血療法exchange transfusion,方 法①血源: Rh不合溶血癥：選用Rh系統(tǒng)與母親相同、ABO系統(tǒng)與新生兒相同的血液在無Rh陰

34、性血時(shí)，也可用無抗D（IgG）的Rh陽(yáng)性血,（3）換血療法exchange transfusion,方法①血源: ABO不合溶血癥：用AB型血漿和O型紅細(xì)胞混合血用抗A、抗B效價(jià)不高的O型血患兒同型血,（3）換血療法exchange transfusion,方 法②換血量：為150~180ml/kg（約為嬰兒全血量的2倍），可換出85%的致敏紅細(xì)胞和60%的膽紅素及抗體③途徑：選取外周動(dòng)靜脈：動(dòng)脈抽出血，靜脈輸入血，同

35、步、等量、等時(shí)。,（4）一般治療,糾正缺氧糾正貧血防止低血糖防止低體溫,治療水腫治療心力衰竭禁用磺胺異惡唑等藥物,案例5-5,1．一般治療：維持水電質(zhì)平衡，避免高滲液體等2．入藍(lán)光箱，光療3．輸白蛋白，1g/kg,每日1次；酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥5mg/kg/日；大劑量病種球蛋白治療：首次1g/kg4．必要時(shí)進(jìn)行換血治療,預(yù) 防,Rh陰性婦女在流產(chǎn)或分娩Rh陽(yáng)性胎兒后，72小時(shí)內(nèi)盡早肌肉注射抗RhD IgG300μg下次