急性胰腺炎診治中需注意的方面陳啟龍

1、急性胰腺炎診治中需注意的方面,新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化血管外科中心胰腺外科,陳啟龍,重癥急性胰腺炎診治指南解讀奧曲肽治療重癥急性胰腺炎的使用方法重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)支持胰周積液，膿腫，出血的處理,重癥急性胰腺炎診治指南,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組于2000年制定的我國《重癥急性胰腺炎診治草案》 2006年9月第十一次全國胰腺外科學(xué)術(shù)研討會上宣讀和征集意見，同年11月經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組全體委員會議集體討論

2、后通過，現(xiàn)予發(fā)布,臨床診斷,一、重癥急性胰腺炎急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。常見腹部體征有上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等。可以有腹部包塊，偶見腰肋部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和臍周皮下淤斑征(Cullen征)?？梢圆l(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥(血鈣<1.87mmol/L)。增強CT為診斷胰腺壞死的最

3、有效方法，B超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助。APACHE≥8分。BalthazarCT分級系統(tǒng)≥Ⅱ級,臨床診斷,二、暴發(fā)性急性胰腺炎 在重癥急性胰腺炎患者中，凡在起病72h內(nèi)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療(包括充分液體復(fù)蘇)仍出現(xiàn)臟器功能障礙者，可診斷為暴發(fā)性急性胰腺炎。暴發(fā)性急性胰腺炎病情兇險，非手術(shù)治療常不能奏效，常繼發(fā)腹腔間隔室綜合征,嚴重度分級,重癥急性胰腺炎無臟器功能障礙者為Ⅰ級，伴有臟器功能障礙者為Ⅱ級，其中72h內(nèi)經(jīng)充分的液體復(fù)蘇，

4、仍出現(xiàn)臟器功能障礙的Ⅱ級重癥急性胰腺炎患者屬于暴發(fā)性急性胰腺炎,病程分期,全病程大體可以分為三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有兩期，有的有三期。1．急性反應(yīng)期:自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。2．全身感染期:發(fā)病2周--2個月，以全身細菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。3．殘余感染期:時間為發(fā)病2--3個月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，

5、常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺,局部并發(fā)癥,急性液體積聚 胰腺及胰周組織壞死 急性胰腺假性囊腫 胰腺膿腫,根據(jù)病程分期選擇治療方案,急性反應(yīng)期的處理全身感染期的治療殘余感染期的治療,急性反應(yīng)期的處理,針對病因的治療(1)膽源性急性胰腺炎 (2)高血脂性急性胰腺炎:需要在短時間內(nèi)降至5.65mmol/L以下 (3)酒精性急性胰腺炎 (4)其他病因:對于病因不明者，在按病程分期選擇相應(yīng)治療的同時，仔細觀察有無

6、隱匿病因出現(xiàn),急性反應(yīng)期的處理,非手術(shù)治療 (1)液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強監(jiān)護治療 (2)胰腺休息療法，如禁食、胃腸減壓、抑酸和抑酶治療(3)預(yù)防性抗生素應(yīng)用:主要針對腸源性革蘭陰性桿菌易位，應(yīng)采用能通過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類、頭孢他啶、碳氫酶烯類及甲硝挫等(4)鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理(5)中藥生大黃15g，胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注，每日2次。中藥芒硝全腹外敷，5O0g，每日2次(6)預(yù)防真菌感染:可采用氟康唑。

7、(7)營養(yǎng)支持:在內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，在腸功能恢復(fù)前，可酌情選用腸外營養(yǎng);一旦腸功能恢復(fù)，就要早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)，一定要采用鼻空腸管輸注法，根據(jù)腸道功能狀況，選用合適的配方、濃度和速度，一定要逐步加量，同時嚴密觀察耐受反應(yīng)。,急性反應(yīng)期的處理,早期識別暴發(fā)性急性胰腺炎和腹腔間隔室綜合征 腹腔內(nèi)壓(intra-abdominal pressure IAP)增加到一定程度，一般來講，當(dāng)IAP≥25cmH2O(lcmH2O=0.098kPa)時

8、，就會引發(fā)臟器功能障礙，出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS) 腹腔內(nèi)壓測定:經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱測壓法，患者平臥，以恥骨聯(lián)合作為0點，排空膀胱后，通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滴人lOOml生理鹽水，測得平衡時水柱的高度即為lAP,急性反應(yīng)期的處理,治療中出現(xiàn)壞死感染者應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療:在正規(guī)的非手術(shù)治療過程中，若懷疑有感染時，則要作CT掃描，判斷有困難時可以在CT導(dǎo)引下作細針穿刺抽吸術(shù)(FNA)，以

9、判別胰腺壞死及胰外侵犯是否已有感染。對臨床上出現(xiàn)明顯膿毒綜合征或腹膜刺激征者，或 CT上出現(xiàn)氣泡征者，可細針穿刺抽吸物涂片找到細菌或真菌者，均可判為壞死感染，應(yīng)立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療。手術(shù)方法為胰腺感染壞死組織清除術(shù)及小網(wǎng)膜腔引流加灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，應(yīng)作相應(yīng)腹膜后壞死組織清除及引流。對于有膽道感染者，加作膽總管引流。需作空腸營養(yǎng)性造瘺。必要時切口部分敞開,全身感染期的治療,根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選擇敏感的抗生素結(jié)合臨床征象作動態(tài)C

10、T監(jiān)測，明確感染灶所在部位:在急性炎癥反應(yīng)期過后，體溫再度上升，或者高熱不降，耍懷疑壞死感染或胰腺膿腫的出現(xiàn)，要作CT掃描警惕深部真菌感染，根據(jù)菌種選用抗真菌藥物，如氟康唑或兩性霉素B注意有無導(dǎo)管相關(guān)性感染繼續(xù)加強全身支持治療，維護臟器功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定在病情尚未緩解時，繼續(xù)采用空腸營養(yǎng)支持;飲食恢復(fù)一定要在病情緩解后逐步進行如果出現(xiàn)消化道瘺，則需要根據(jù)瘺的類型采用相應(yīng)的處理措施術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)口出血，要區(qū)分是血管性出血，壞死感染出

11、血，還是肉芽出血。,殘余感染期的治療,通過造影明確感染殘腔的部位、范圍及毗鄰關(guān)系，注意有無胰瘺、膽瘺及消化道瘺存在。繼續(xù)強化全身支持療法，加強營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況。如果存在上消化道功能不全或十二指腸瘺，則需要采用空腸營養(yǎng)。及時作殘腔擴創(chuàng)引流，對不同消化道瘺作相應(yīng)的處理。,局部并發(fā)癥的治療原則,急性液體積聚:多會自行吸收，無需手術(shù)胰腺及胰周組織壞死:壞死感染，需作壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流;對無菌壞死原則上不作手術(shù)治療，但是癥狀

12、明顯，加強治療無效者應(yīng)作手術(shù)處理;對于包裹性壞死感染，需要做壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流。急性胰腺假性囊腫:囊腫長徑﹤6cm，無癥狀，不作處理，隨防觀察;若出現(xiàn)癥狀、或體積增大或繼發(fā)感染則需要手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流，如果穿刺引流不暢，則改行手術(shù)引流;囊腫大于6cm，經(jīng)過3個月仍不吸收者，作內(nèi)引流術(shù)，術(shù)前可行ERCP檢查，明確假性囊腫與主胰管的關(guān)系。對于因癥狀出現(xiàn)或體積增大，不能觀察到3個月的患者，在作手術(shù)治療的時候，可以根據(jù)術(shù)中情況決

13、定是否作內(nèi)引流，如果囊腫壁成熟，囊內(nèi)無感染、無壞死組織，則可行內(nèi)引流術(shù)，否則作外引流。胰腺膿腫:,奧曲肽治療急性胰腺炎的作用機理,抑制胰酶分泌，減輕胰酶激活引起的損害改善胰腺微循環(huán)，保護胰腺細胞松弛Oddi氏擴約肌，利于胰液排泌提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的抗炎功能，減少并發(fā)癥,靜脈輸注奧曲肽治療急性胰腺炎,以往的研究表明天然生長抑素不是治療急性胰腺炎的有效藥物德國-瑞士研究表明，奧曲肽皮下注射也不是理想的治療模式對于急性重癥胰腺炎患者

14、，奧曲肽靜脈治療可能更為合適，此結(jié)論是有理論依據(jù)的,靜脈輸注奧曲肽治療急性胰腺炎,對各種急性疾病，特別是對那些低血容量和循環(huán)衰竭的患者，藥物從皮下組織的吸收受到障礙此時持續(xù)靜脈給藥具有更大的優(yōu)勢對重癥急性胰腺炎患者，經(jīng)常出現(xiàn)微循環(huán)障礙，阻礙藥物從皮下組織的吸收，持續(xù)靜脈給藥就顯得尤為重要,靜脈輸注奧曲肽治療急性胰腺炎,靜脈輸注奧曲肽使急性胰腺炎組織損傷減輕，死亡率降低靜脈輸注奧曲肽能減少重癥胰腺炎患者的并發(fā)癥及死亡率靜脈輸注奧曲

15、肽起效快，吸收完全，維持平穩(wěn)的血藥濃度，是治療急性重癥胰腺炎更理想的給藥方式,善寧可降低ANP患者并發(fā)癥的發(fā)生率,,靜脈輸注善寧是治療急性胰腺炎理想選擇,善寧靜脈使用治療AP，有利于善寧的吸收和迅速起效 有效抑制胰腺的外分泌善寧可降低ANP患者并發(fā)癥和死亡率早期使用，減少水腫型向壞死性胰腺炎的轉(zhuǎn)化率,推薦劑量,急性重癥胰腺炎： 0.6mg-1.2mg/天, 持續(xù)靜脈輸注維持24小時，共治療5-7天,營養(yǎng)治療,營養(yǎng)治療是S

16、AP治療中一個重要的環(huán)節(jié) 早期先使用腸外營養(yǎng)( TPN) ,待腸道功能恢復(fù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)(EN),補充充足的熱量,減少機體消耗,增強機體抗感染能力,促進組織修復(fù)EN能維護腸黏膜屏障,預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腸黏膜屏障的損害;且可避免胰的頭相、胃相和十二指腸相的胰腺外分泌刺激,使胰腺保持相對靜止?fàn)顟B(tài) 但何時開始EN較好,目前仍無定論,營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)不良風(fēng)險的評估,輕癥胰腺炎，一周內(nèi)即能逐步恢復(fù)口服飲食，無營養(yǎng)不良者，不需額外營養(yǎng)支持。中、重癥胰

17、腺炎，預(yù)計經(jīng)口攝入不足達5~7天，為預(yù)防和治療營養(yǎng)不良，需給與適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療。,合理的營養(yǎng)支持方式,在腸道具有功能或部分功能的情況下，應(yīng)優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。對于腸內(nèi)營養(yǎng)起始階段營養(yǎng)供給不足的部分，可通過腸外營養(yǎng)補充。在腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的情況下，應(yīng)選擇腸外營養(yǎng)途徑。,適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)或/和腸外營養(yǎng)支持途徑,腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑* -短期：鼻空腸喂養(yǎng) -長期： 空腸造口腸外營養(yǎng)支持途徑 -短期： 外周靜脈 -

18、長期： 中心靜脈* 必須經(jīng)空腸，如經(jīng)胃、十二指腸可致病情加重,建立腸內(nèi)營養(yǎng)的通道,非手術(shù)病人選用螺旋型鼻空腸管 -有胃動力的使用 -無胃動力的使用 使用促胃動力藥物 內(nèi)窺鏡輔助放置 十二指腸鏡輔助放置 X線透視下放置非手術(shù)病人經(jīng)皮內(nèi)窺鏡空腸造瘺,營養(yǎng)支持底物,腸內(nèi)營養(yǎng)

19、 -選用脂肪比例較低的預(yù)消化短肽制劑腸外營養(yǎng) -代謝支持（提高氮熱卡比例） -葡萄糖脂肪雙能源（監(jiān)測血糖和血脂）,腸內(nèi)營養(yǎng)開始時機,48~72小時遠端空腸喂養(yǎng)，早期以保護腸粘膜屏障，防治細菌、內(nèi)毒素易位而引起內(nèi)源性感染為目的,階段性營養(yǎng)支持方案隨病程與病人個體而異,第一階段（初始期） 抗休克、保護重要臟器功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 高分解代謝、營養(yǎng)支持不應(yīng)期 營養(yǎng)供給量以減少機體消耗，維護腸粘膜

20、屏障為主 ---熱量： 20Kcal/kg.d ---氮量：0.2g/kg.d,---營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑,腸道可用時 —— 全部或部分 鼻空腸管或空腸造口，造口管端在屈氏韌帶遠端20Cm左右 灌注營養(yǎng)前，先灌注生理鹽水、瀉劑，腸蠕動促進藥物 (西沙比利),第一階段,腸道功能未恢復(fù)時或如出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、 急性胰腺炎并發(fā)胰瘺，胃腸道瘺早期、以及

21、胃腸道梗阻和嚴重的消化道出血等并發(fā)癥時， 應(yīng)采用靜脈營養(yǎng)。營養(yǎng)液的配制： 全營養(yǎng)混合液 輸注方式： 外周靜脈或中心靜脈 持續(xù)勻速輸注。* 必須加強導(dǎo)管護理，預(yù)防感染。,第二階段：感染期,胰腺或胰周出現(xiàn)局限性感染機體消耗明顯，但高分解代謝與器官功能已得到調(diào)控腸道功能已基本恢復(fù)，但胃十二指腸功能尚未恢復(fù),營養(yǎng)

22、的供給應(yīng)維持機體的需要量與改善機體的 各項生理功能 熱量 25~30kcal/kg.d 氮量0.2~0.25g/kg.d盡力設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)補充不足的部分,第三階段：康復(fù)期,感染與并發(fā)癥(瘺)已得到控制或病人未經(jīng)感染期而進入康復(fù)期營養(yǎng)的供給是在維持量的基礎(chǔ)上增加補充量以促進組織的愈合與機體的康復(fù),熱量30~35kcal/kg.d 氮量0.2~ 0.5 g/kg.d營養(yǎng)主要從

23、腸道給予,腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受指標(biāo),在排除其他因素的情況下出現(xiàn)病情加重或反復(fù)（臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和評分）在規(guī)范使用和適當(dāng)處理后仍出現(xiàn)腹脹、胃潴留（>200ml) 腹瀉（3次以上大便 / 24hr，）,胰周積液，膿腫，出血的處理,重癥急性胰腺炎的微創(chuàng)治療胰腺周圍感染合并腸瘺胰腺膿腫出血,目前爭論和科研重點●關(guān)于調(diào)節(jié)抗、促炎細胞因子平衡，阻 斷病情發(fā)展的作用?！駨娬{(diào)非手術(shù)治療中中轉(zhuǎn)手術(shù)的重要性?！耜P(guān)于極重型、暴