大皰性類天皰瘡護理查房

1、,,皮膚科：陳晨,大皰性類天皰瘡護理查房,,病例資料,,患者趙金武 男 79歲2017年12月9日 11:15 坐輪椅入院,,一般情況,,生命體征,體溫 36.1℃ 脈搏 80次/分 呼吸 20次/分 血壓120/70mmHg,,病例資料,,全身起疹伴癢2年，加重伴起水皰7天,患者于2年前無明顯誘因四肢起皮疹伴瘙癢，未予重視，未行正規(guī)治療,反復(fù)搔抓后皮疹面積增加，曾自行外用藥膏，療效欠佳。近7天患者四肢、手足部皮疹較前加

2、重，同時伴起水皰，瘙癢癥狀加重，外用“蘆薈軟膏”療效欠佳，水皰不斷新發(fā)，逐漸加重。,,主 訴,,現(xiàn) 癥,,病例資料,,既往有“冠心病、腔隙性腦梗死”病史多年，未遺留后遺癥，“帕金森”病史2年余，“慢性胃炎、十二指腸潰瘍”病史多年；2017年11月12日發(fā)生“血管迷走神經(jīng)性暈厥”1次，曾于我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療.目前口服“拜阿司匹林、立普妥、美多巴”維持治療至今?，F(xiàn)有暈厥、記憶力減退、頭暈、意識障礙癥狀。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史.

3、否認(rèn)藥物、食物過敏史。否認(rèn)家族有遺傳病史。,,既 往 史,飲食護理,,過 敏 史家 族 史,,病例資料,,顏面、軀干、四肢、手足部可見片狀鮮紅色至暗紅色斑疹，紅斑基礎(chǔ)上或正常皮膚基礎(chǔ)上可見張力性水皰、大皰，皰液澄清，尼氏征陰性，局部伴破潰、糜爛、結(jié)痂、色素沉著斑、脫屑，皮損多形性，廣泛、對稱分布。,,?？魄闆r,評 估,,病例資料,,患者退休職工 ,有退休工資，石河子市職工醫(yī)保。與兒子女兒同住，生活規(guī)律，關(guān)系和諧，家庭支持系統(tǒng)

4、良好?；颊呒凹覍倌芊e極配合治療。,,心理社會,社會心理,,評 估,患者神志清,精神一般, 睡眠好，飲食欠佳，大便秘結(jié)，小便正?；颊咦岳砟芰υu分：70分 壓瘡危險評分：17 跌倒評分：13分,診 斷,飲食護理,診 斷,飲食護理,診 斷,飲食護理,,病例資料,,,診 斷,飲食護理,1.大皰性類天皰瘡 2.藥物性皮炎3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4.腔隙性腦梗死,5.帕金森病6.血管迷走神

5、經(jīng)性暈厥7.慢性胃炎8.慢性十二指腸潰瘍,,,輔 助 檢 查,,在此錄入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖表的上述圖表的綜合描述說明入。在此錄入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖表的上述圖表的綜合描述說明入。,正常值：3.5-9.5,正常值：0.02-0.5,正常值：0.5-5.0,正常值：4.3-5.8,正常值：130-175,嗜酸性細(xì)胞百分比,日 期,白細(xì)胞計數(shù),嗜酸性細(xì)胞計數(shù),紅細(xì)胞計數(shù),血紅蛋白,12.08,

6、12.10,12.15,12.19,10.3*10^9/L↑,10.7*10^9/L↑,7.8*10^9/L,8.4*10^9/L,3.99*10^6/L↑,4.9*10^6/L↑,0.1*10^6/L,0.1*10^6/L,38.80%↑,46.20%↑,1.40%,1.40%,3.95*10^12/L↓,3.83*10^12/L↓,3.54*10^12/L↓,4.18*10^12/L,120g/l↓,105g/l↓,108g/l↓,

7、127g/l↓,,,輔 助 檢 查,,在此錄入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖表的上述圖表的綜合描述說明入。在此錄入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖表的上述圖表的綜合描述說明入。,正常值：65-85,正常值：40~55,日 期,12.08,12.10,12.15,12.19,總 蛋 白,白 蛋 白,57.5g/L↓,57.6g/L↓,54.0g/L↓,63.9g/L↓,30.4g/L↓,35.6g/L↓,31.8g/L↓,

8、37.6g/L↓,,,輔 助 檢 查,,在此錄入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖表的上述圖表的綜合描述說明入。在此錄入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖表的上述圖表的綜合描述說明入。,血凝分析：活化部分凝血酶原時間47.10秒↑ D二聚體>4.00ug/ml↑凝血酶原時間14.30秒↑肌鈣蛋白T：0.016ng/ML ↑ 。鈉尿肽(NT-proBNP)：1319.0pg/ml↑,正常值：28-44,正

9、常值：0-0.5,正常值：11-14,正常值：＜0.014,正常值：＜450,免疫球蛋白：補體C-3：0.65g/L↓,,,輔助檢查,,在此錄入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖表的上述圖表的綜合描述說明入。在此錄入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖表的上述圖表的綜合描述說明入。,胸部肺部高分辨率CT+頭顱平掃CT：1、雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁、輻射冠、半卵圓中心、額葉皮層下區(qū)腔隙性腦梗死；2、雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁腦白質(zhì)區(qū)脫髓鞘，腦萎

10、縮；3、雙側(cè)上頜竇炎癥；4、兩肺肺氣腫。右肺中葉、左肺上葉舌段局限性纖維化。5、主動脈、冠狀動脈硬化，6、考慮肝左外葉多發(fā)囊腫，建議必要時完善相關(guān)檢查。脾臟內(nèi)多發(fā)鈣化灶。腹部B超+泌尿系B超示：1、肝內(nèi)多發(fā)囊腫，2.餐后膽囊，3、脾內(nèi)多發(fā)鈣化灶，脾下緣周圍中等回聲-考慮：副脾，4、左腎囊腫，5、前列腺增生并鈣化灶，6、膀胱未充盈。,,,治 療,,在此錄入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖表的上述圖表的綜合描述說明入。在此錄

11、入上述圖表的綜合描述說明，在此錄入上述圖表的上述圖表的綜合描述說明入。,激素治療：甲強龍60mg 激素“保駕”治療：硝苯地平緩釋片、碳酸鈣VD3、鋁鎂加混懸液、氯化 鉀緩釋片促進創(chuàng)面愈合：海特光照射治療、表皮生長因子凝膠、德濕康抗過敏治療：復(fù)方甘草酸苷注射液、VC+鈣劑外用藥：康復(fù)新液、地奈德乳膏、復(fù)方多粘菌素B軟膏其他：頭孢硫脒、胸腺五肽、小牛血清去蛋白注射液、呋塞米注射液、養(yǎng)血飲口服液、能全力、拜阿司匹林、

12、多巴絲肼片局麻下皮膚活檢術(shù),,護理飲食,一級護理 低鹽低脂飲食 報病重(12.15停）,常見于50歲以上中老年人。常見于有基礎(chǔ)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤等患者。以軀干、四肢出現(xiàn)張力性水皰、大皰，皰壁厚、緊張不易破，損害對稱發(fā)生為特點。尼氏征陰性。緊張透明的水皰常發(fā)生于正常或紅斑性皮膚上，水皰可隨病情發(fā)展出現(xiàn)血皰、糜爛、結(jié)痂。痂脫落后常有色素沉著，偶見萎縮瘢痕。,BP是一種好發(fā)于中老年人的自身免疫性表皮下大皰病。,,,大皰性類

13、天皰瘡,定義,定義,征,,,定 義,臨床表現(xiàn),,,尼 氏 征,,,（1）牽扯破損的水皰壁，尼氏征陽性者可將角質(zhì)層剝離相當(dāng)長的一段距離，甚至包括看來是正常的皮膚。,(2)推壓兩個水皰中間的外觀正常的皮膚時，尼氏征陽性者角質(zhì)層很容易被擦掉，而露出糜爛面。,,,稱棘層細(xì)胞松解現(xiàn)象檢查法，是皮膚科常用的體格檢查方法之一，用于檢查水皰和大皰的位置在表皮內(nèi)還是在表皮下。,,(3)推壓患者從未發(fā)生過皮疹的完全健康的皮膚時，尼氏征陽性者很多部位的角

14、質(zhì)層也可被剝離。,輔助檢查,(4)以手指加壓在水皰上，尼氏征陽性者可見到水皰內(nèi)容物隨表皮隆起而向周圍擴散。,含義：,,,尋常型天皰瘡與類天皰瘡的鑒別,大皰性類天皰瘡,尋常型性天皰瘡,,,尋常型天皰瘡與類天皰瘡的鑒別,好發(fā)人群,好發(fā)部位,胸腹及四肢近端,頭部及軀干部口腔及陰部粘膜,壯年中年人，兒童罕見,水皰特點,皰壁厚、緊張，不易破潰，破潰后糜爛面滲血，易于自愈。,皰壁松馳易破，皰液澄清，難以自愈。,水皰部位,水皰發(fā)生于紅斑上或正常皮膚

15、上，,水皰發(fā)生正常皮膚之上,大皰性類天皰瘡,尋常型性天皰瘡,,,尋常型天皰瘡與類天皰瘡的鑒別,尼 氏 征,大皰位置,皮 下,陽 性,病 程,病 程 長,病 程 長,預(yù) 后,預(yù) 后 尚 好,病情較重，預(yù)后不良,陰 性,皮 內(nèi),大皰性類天皰瘡,尋常型性天皰瘡,,,你學(xué)到了哪些不同呢？,,有跌倒的危險 與神經(jīng)系統(tǒng)病變有關(guān),,有感染的危險 與皮疹破潰有關(guān),,活動無耐力 與貧血有關(guān),,營養(yǎng)失調(diào)，低于機

16、體需要量 與機體消耗量過大有關(guān),,便秘 與患者活動量少有關(guān)知識缺乏 與病人及其家屬不了解疾病相關(guān)知識有關(guān),護理問題,,,,有跌倒的危險 與神經(jīng)系統(tǒng)病變有關(guān),,護理措施,1、向患者及家屬宣教預(yù)防跌倒的重要性，取得理解和配合,家屬留24小時陪伴。 2、給予預(yù)防跌倒墜床宣教，教會患者使用呼叫器、床檔，床頭燈、衛(wèi)生間扶 手等。 3、講解下床“三步曲”指導(dǎo)患者改變體位速度緩慢，防止出現(xiàn)頭暈現(xiàn)象。 4、評

17、估患者意識狀況，防止發(fā)生昏迷跌倒。 5、患者病區(qū)內(nèi)活動應(yīng)“量力而行”，需有醫(yī)護人員或家屬陪伴左右。,護理評價：2017.12.20患者未發(fā)生跌倒,預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生跌倒,,,護理措施,1、單間安置患者，病房內(nèi)每日通風(fēng)換氣，房間內(nèi)每日酸化水擦拭消毒。 2、保持床單位清潔干燥、平整。水皰破潰較多時為防止感染使用支被架。 3、患者應(yīng)穿棉質(zhì)寬松的衣物，勤更換保持清潔。注意保暖，防止受涼， 上呼吸道感染。

18、4、患者出現(xiàn)新起的水皰、大皰，應(yīng)及行皰液抽取術(shù)，防止破潰。 5、醫(yī)護人員及其家屬做好手衛(wèi)生，為患者操作時注意“無菌原則” 6、遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。督促患者適當(dāng)活動防止墜積性肺炎。,有感染的危險 與皮疹破潰有關(guān),護理評價：2017.12.20患者無感染癥狀,預(yù)期目標(biāo)：患者不發(fā)生感染,,,護理措施,1、評估患者肌力，制定活動安排和目標(biāo)，與病人及家屬一起確定活動方式、 活動量和持續(xù)時間，循序漸進增加活動。 2、遵

19、醫(yī)囑服用糾正貧血藥物，如：養(yǎng)血飲口服液。 3、做好動態(tài)評估①監(jiān)測血電解質(zhì)②了解低血鉀的原因。遵醫(yī)囑補鉀治療， 鼓勵患者進食含鉀豐富的食物，如香蕉、菠菜、海帶等。 4、加強營養(yǎng)，增強患者體質(zhì)，患者可進食優(yōu)質(zhì)蛋白，如牛肉、牛奶、蛋白。 遵醫(yī)囑口服營養(yǎng)液。,活動無耐力 與貧血有關(guān),護理評價：2017.12.20患者活動時偶感乏力,預(yù)期目標(biāo)：患者能夠改善自身的活動狀況，使之達到特定的活動水平,,,護理措施,1、提供

20、良好的就餐環(huán)境，避開患者就餐時間操作治療，打掃. 2、給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐盡量選擇適合患者口味的 食物。 3、加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔，以增進食欲。 4、進餐時不要催促患者，進餐后不要立即平臥，保持坐位或半坐位15-30min。 5、遵醫(yī)囑服用營養(yǎng)液，如能全力。 6、監(jiān)測體重、白蛋白等指標(biāo)。護理評價：2017.12.20患者營養(yǎng)狀況無明顯改善,營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量 與

21、機體消耗過大有關(guān),預(yù)期目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況有所改善,,,護理措施,1、培養(yǎng)定時排便的習(xí)慣。保證每日進行適當(dāng)?shù)倪\動，避免久臥。 2、保證飲食中纖維素的含量和充足的水分?jǐn)z入，多食芹菜，香蕉等。 3、協(xié)助病人采取最佳的排便姿勢，進行適當(dāng)?shù)母共堪茨?，順結(jié)腸走向 環(huán)行按摩，刺激腸蠕動，幫助排便。 4、告知患者排便困難時避免過度用力，發(fā)生意外。,便 秘 與患者活動量少有關(guān),預(yù)期目標(biāo)：患者一周能自主排便3次,,,護理措

22、施,5.協(xié)助病人正確使用簡易通便法，如使用開塞露、甘油栓等。 指導(dǎo)病人正確使用緩瀉劑，但應(yīng)告之病人長期使用緩瀉劑的危害， 會使腸道失去自行排便的功能，甚至造成病人對藥物生理、心理上 的依賴。 6.必要時遵醫(yī)囑灌腸。 護理評價：2017.12.20患者一周排便2次,便 秘 與患者活動量少有關(guān),預(yù)期目標(biāo)：患者一周能自主排便3次,知識缺乏 與病人及其家屬不了解疾病相關(guān)知識,,護理措施,1、向患者及

23、家屬講解疾病的病因、治療、護理、預(yù)后。消除患者及家屬的緊 張情緒，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。 2、給予患者及其家屬各種知識宣教，包括：預(yù)防跌倒墜床、飲食、心理等。 3、告知日常預(yù)防感染的措施，比如：注意手衛(wèi)生、勤更換衣物等。 4、講解使用激素的一些注意事項及并發(fā)癥。 5、告知外用藥濕敷及涂抹的正確方法。 6、出院前做好出院指導(dǎo)，按時用藥激素不能隨意停藥，有病情變化及時就診。,預(yù)期目標(biāo)：使患者及家屬了解更多疾病知識

24、,護理評價：2017.12.20患者及家屬較入院時已了解更多疾病知識,,,,2,小 結(jié),,,大皰性類天皰瘡是一種自身免疫性疾病。 激素為目前治療本病的首選藥物，應(yīng)盡量做到早期治療，足量控制，正確減量，繼用最小維持量等。但在使用糖皮質(zhì)激素治療的過程中，容易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，尤其是繼發(fā)感染。因此，加強規(guī)范的消毒隔離措施顯得尤其重要，它可以降低或避免各種繼發(fā)性感染，提高治愈率。 同時，該病病程長，易復(fù)發(fā)，患者甚至產(chǎn)生悲觀失望的