大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)分析全面版2017年

1、戰(zhàn)略分析思路,一、政策解讀二、醫(yī)療行業(yè)痛點(diǎn)三、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)五、標(biāo)桿分析,醫(yī)療大數(shù)據(jù)成為國(guó)家戰(zhàn)略,2/15/2024,醫(yī)療大數(shù)據(jù)成為國(guó)家戰(zhàn)略,2/15/2024,戰(zhàn)略思路,一、政策解讀二、醫(yī)療行業(yè)痛點(diǎn)三、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)五、標(biāo)桿分析,低效、混亂、難監(jiān)管,2/15/2024,流動(dòng)資金管理效率低下,缺少對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)及對(duì)醫(yī)院購(gòu)藥和醫(yī)生開藥的管控，造成中間環(huán)節(jié)的非法返點(diǎn),醫(yī)院和

2、藥店的采購(gòu)分散，無(wú)法形成規(guī)模優(yōu)勢(shì)生產(chǎn)過程的無(wú)監(jiān)督導(dǎo)致藥品質(zhì)量低劣,分銷層級(jí)過多，效率低下,看病難看病貴體驗(yàn)差,缺乏完善的審核工具和監(jiān)控手段，報(bào)銷中存在欺詐、浪費(fèi)、濫用的現(xiàn)象,過量開藥、過渡診斷和治療并非結(jié)合療效和成本考慮的最佳治療方案,病患不匹配勞動(dòng)強(qiáng)度高制度約束力強(qiáng),醫(yī)?；鹑笨诖?2/15/2024,數(shù)據(jù)來(lái)源：衛(wèi)計(jì)委,圖：2008-2015年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況（億元）,近年來(lái)，醫(yī)?；鹬С鲈龇靖哂谑杖朐龇?，

3、且醫(yī)保支出占收入的比重遠(yuǎn)超過80%；老齡化比重不斷增大，65歲以上老年人占比超過10%，醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加。,數(shù)據(jù)來(lái)源：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局,圖：我國(guó)65歲以上人口占比,過渡醫(yī)療造成萬(wàn)億損失,2/15/2024,醫(yī)院“過渡醫(yī)療”已呈常態(tài)：非合理用藥、非合理檢查、非合理收費(fèi)、非合理醫(yī)藥定價(jià)、非參保對(duì)象享受醫(yī)保待遇、非離退休人員享受離退休待遇。,典型國(guó)家醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)構(gòu)中藥品占比,公開信息顯示，僅濫開藥、濫檢查導(dǎo)致的資源浪費(fèi)約20%-30%，加之藥品回扣、

4、藥品虛高定價(jià)、亂收費(fèi)等現(xiàn)象，醫(yī)?；鹄速M(fèi)和流失比例不低于50%，控費(fèi)審核迫在眉睫。,來(lái)源：海虹控股公司資料,缺乏有效的分級(jí)診療措施,2/15/2024,來(lái)源：2014年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒。,中國(guó)出現(xiàn)三甲醫(yī)院看病難的問題，其原因主要有兩點(diǎn)：（1）醫(yī)療資源分布不均衡是根本原因（2）分級(jí)診療制度的缺失加劇了大醫(yī)院看病難的問題,2013年中國(guó)各級(jí)醫(yī)院發(fā)展情況,區(qū)域信息化存在壁壘,2/15/2024,區(qū)域衛(wèi)生信息化的重要內(nèi)容：建立省、

5、市分級(jí)數(shù)據(jù)中心，有效管理大容量健康檔案、電子病歷、醫(yī)療影像數(shù)據(jù)。電子病歷、健康檔案、醫(yī)療影像數(shù)據(jù)格式不統(tǒng)一、內(nèi)容不一樣、數(shù)據(jù)分散存儲(chǔ)。區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)中心建設(shè)涉及到來(lái)自多個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的信息整合、統(tǒng)一存儲(chǔ)、統(tǒng)一檢索,借助大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)手段直擊行業(yè)痛點(diǎn),2/15/2024,建立醫(yī)?？刭M(fèi)體系、醫(yī)保第三方管理公司、藥品采購(gòu)組織（PBM+TPA+GPO）,遠(yuǎn)程醫(yī)療、檢查結(jié)果共享互認(rèn)、醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)異地結(jié)算、居民健康信息服務(wù)管理,連接,智能,體驗(yàn),,,,大數(shù)

6、據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算,智慧醫(yī)療,建立互聯(lián)互通的健康信息平臺(tái)、分級(jí)診療體系，解決資源不均衡、使用效率低問題,戰(zhàn)略思路,一、政策解讀二、醫(yī)療行業(yè)痛點(diǎn)三、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)五、標(biāo)桿分析,信息化投入及增長(zhǎng)率,2/15/2024,圖：國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生信息化投入及增長(zhǎng)率,圖：2014年國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生信息化投入構(gòu)成（億元）,數(shù)據(jù)來(lái)源：IDC、CCW Research,我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生信息化投入2014年為275.1億元，投入增長(zhǎng)率歷

7、年來(lái)一直維持在20%以上；其中以臨床信息系統(tǒng)投入占主導(dǎo)，其次是區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療信息系統(tǒng)。,智慧醫(yī)療是醫(yī)療信息化的升級(jí)發(fā)展,2/15/2024,醫(yī)療信息化系統(tǒng),智慧醫(yī)療是醫(yī)療信息化的升級(jí)發(fā)展，通過與大數(shù)據(jù)、云計(jì)算技術(shù)的深度融合，以醫(yī)療云數(shù)據(jù)中心為載體，為各方提供醫(yī)療大數(shù)據(jù)服務(wù)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)生與病人、醫(yī)生與護(hù)士、大型醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院、醫(yī)療與保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品管理之間的協(xié)同，逐步構(gòu)建智慧化醫(yī)療服務(wù)體系。,,大數(shù)據(jù)醫(yī)療領(lǐng)域,2/1

8、5/2024,醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈,大數(shù)據(jù)醫(yī)療,典型企業(yè),核心,,醫(yī)藥制造器械制造,醫(yī)藥流通,患者,支付方,可穿戴設(shè)備POCT,醫(yī)藥電商,網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院醫(yī)療信息化,遠(yuǎn)程醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)O2O……,醫(yī)?？刭M(fèi)PBM,九安醫(yī)療三諾生物,九州通阿里健康,春雨醫(yī)生好大夫,海虹控股衛(wèi)寧軟件,宜華健康萬(wàn)達(dá)信息,互聯(lián)網(wǎng)或醫(yī)療核心資源∣互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療載體平臺(tái)∣醫(yī)療大數(shù)據(jù)云健康管理,智慧醫(yī)療發(fā)展階段,2/15/2024,智慧醫(yī)療生命周期四個(gè)階段：探索期、啟動(dòng)器、高速發(fā)

9、展期、成熟期，目前步入啟動(dòng)期和高速發(fā)展期之間，我國(guó)智慧醫(yī)療已經(jīng)經(jīng)歷探索期，市場(chǎng)高速增長(zhǎng)、商業(yè)模式不斷清晰完善，細(xì)分領(lǐng)域龍頭初現(xiàn),1990s,2013,2014,2015,2016,2017,2018,2020,,探索期,高速發(fā)展期,啟動(dòng)期,成熟期,,,,,,醫(yī)療信息化開始模式探索,互聯(lián)網(wǎng)移動(dòng)設(shè)備普及率提升移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用涌現(xiàn)資本大量涌入泡沫出現(xiàn),去泡沫化商業(yè)模式不斷清晰細(xì)分領(lǐng)域龍頭初現(xiàn)市場(chǎng)高速增長(zhǎng),龍頭公司誕生行業(yè)整合進(jìn)入

10、成熟期,智慧醫(yī)療呈現(xiàn)星火燎原之勢(shì),2/15/2024,各地智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)建設(shè)呈現(xiàn)多層次階梯式發(fā)展格局。初步形成了應(yīng)用先行區(qū)、特色應(yīng)用區(qū)、初步應(yīng)用區(qū)、發(fā)展起步區(qū)等四大類,資料來(lái)源：中國(guó)信息化百人會(huì)發(fā)布了《智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)2015年度報(bào)告》,戰(zhàn)略思路,一、政策解讀二、醫(yī)療行業(yè)痛點(diǎn)三、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)五、標(biāo)桿分析,1、商保市場(chǎng)前景廣闊,2/15/2024,我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出以政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人支付為

11、主，這兩項(xiàng)占到醫(yī)療總支出的96.5%；而美國(guó)則是以政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)為主，這兩部分占比達(dá)80.6%。同美國(guó)相比，我國(guó)公民醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，同時(shí)缺少商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充支付方,來(lái)源：世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)庫(kù)。,2、醫(yī)療健康服務(wù)需求快速增長(zhǎng),2/15/2024,我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用和人均衛(wèi)生費(fèi)用迅速增長(zhǎng)，衛(wèi)生總費(fèi)用從2004年的7590.29億元，到2014年的35312.40億元，10年內(nèi)增長(zhǎng)近4倍，但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍較低。老齡化日趨嚴(yán)重和亞健

12、康問題，健康醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的矛盾加劇。截至2014年底，中國(guó)60周歲以上人口達(dá)到2.12億，占總?cè)丝诘?5.5%，亞健康人群占比已超過70%。,數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)信息化百人會(huì)發(fā)布了《智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)2015年度報(bào)告》,3、數(shù)據(jù)沉淀，衍生多種商業(yè)模式,2/15/2024,2015年醫(yī)療健康數(shù)據(jù)應(yīng)用方向,3、醫(yī)改去中心化，提升行業(yè)發(fā)展空間,2/15/2024,（1）醫(yī)院去中心化。2015年衛(wèi)計(jì)委將分級(jí)診療作為醫(yī)改重點(diǎn)，制定分級(jí)診療指導(dǎo)意見，并

13、啟動(dòng)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)開展分級(jí)診療試點(diǎn)。（2）醫(yī)生去中心化。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)生主要以行政編制的形式依附于醫(yī)院，并且優(yōu)秀醫(yī)生資源集中分布在三甲等知名大醫(yī)院。為推動(dòng)醫(yī)師合理流動(dòng)，衛(wèi)計(jì)委于2014年11月發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》，放寬醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)條件，并簡(jiǎn)化程序。（3）藥品去中心化。商務(wù)部聯(lián)合發(fā)改委等六部門于2014年9月發(fā)布《商務(wù)部等6部門關(guān)于落實(shí)2014年度醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)提升藥品流通服務(wù)水平和效率工作的通知》，其鼓勵(lì)探索

14、由零售藥店承擔(dān)醫(yī)院門診藥房服務(wù)和其他專業(yè)服務(wù)。同時(shí)，國(guó)家食品藥品監(jiān)督總局發(fā)布《互聯(lián)網(wǎng)食品藥品經(jīng)管監(jiān)督管理辦法（征求意見稿）》，其規(guī)定允許處方藥網(wǎng)售。,5、智慧醫(yī)療步入快速發(fā)展期,2/15/2024,智慧醫(yī)療與大數(shù)據(jù)應(yīng)用進(jìn)入快速發(fā)展期。據(jù)國(guó)家發(fā)改委消息，2018年以前，我國(guó)要建成國(guó)家政府?dāng)?shù)據(jù)統(tǒng)一開放門戶，醫(yī)療領(lǐng)域數(shù)據(jù)將優(yōu)先開放，未來(lái)幾年將是醫(yī)療大數(shù)據(jù)快速發(fā)展的時(shí)期。根據(jù)貴陽(yáng)數(shù)據(jù)交易所預(yù)測(cè)，2014年中國(guó)醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用市場(chǎng)規(guī)模為6.06億

15、，預(yù)計(jì)到2020年，這一數(shù)值將達(dá)到390億元。,我國(guó)處于醫(yī)藥福利管理高速發(fā)展的關(guān)鍵點(diǎn),2/15/2024,2/15/2024,戰(zhàn)略思路,一、政策解讀二、醫(yī)療行業(yè)痛點(diǎn)三、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀四、大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)五、標(biāo)桿分析,標(biāo)桿：美國(guó)PBM模式,2/15/2024,自上世紀(jì)八十年代開始，美國(guó)醫(yī)療福利管理專業(yè)公司開始興起。主要由于美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用占GDP常年居高不下（2013年達(dá) 2.87 萬(wàn)億美元，占比 GDP 17%），居發(fā)達(dá)國(guó)家首

16、位，甚至出現(xiàn)了數(shù)十年的“醫(yī)療通脹”現(xiàn)象。另外，美國(guó)有薪階層的醫(yī)療保險(xiǎn)以商保為主，即絕大部分醫(yī)療費(fèi)用由第三方保險(xiǎn)公司承擔(dān)，于是衍生出了PBM （醫(yī)療福利管理，Pharmacy Benefit Management） ，PBM通過審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥房的處方以及保險(xiǎn)公司的保單，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的醫(yī)保費(fèi)用支出進(jìn)行管理和控制。,圖：2005-2013年美國(guó)醫(yī)療支出及增長(zhǎng)率（萬(wàn)億美元）,圖：2005-2013年美國(guó)醫(yī)療支出占GDP百分比,美國(guó)PBM市場(chǎng)

17、集中度高,2/15/2024,美國(guó)95%保險(xiǎn)病人都通過PBM審核處方，占全美全部處方的80%，美國(guó)PBM支付了全美70%以上的處方藥，但支付的費(fèi)用僅占處方藥總費(fèi)用的45%。美國(guó)PBM市場(chǎng)集中度高，典型的PBM公司為 ESI(Express Scripts, Inc，快捷藥方)。前兩大PBM（ESI和CVS）每年處理的處方占美國(guó)市場(chǎng)的64%。,ESI核心業(yè)務(wù),2/15/2024,一、醫(yī)藥福利管理（PBM）為政府部門、企業(yè)雇主、商業(yè)保險(xiǎn)

18、公司等，提供雇員醫(yī)藥福利管理服務(wù)，包括福利計(jì)劃設(shè)計(jì)，費(fèi)用審核，理賠和支付，藥品報(bào)銷目錄管理，臨床路徑管理，費(fèi)用支付模式管理等。另外，服務(wù)的范圍也涵蓋與醫(yī)療服務(wù)的供方簽訂服務(wù)合同，網(wǎng)絡(luò)安全管理和標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)等。二、高科技信息技術(shù)服務(wù)醫(yī)藥福利管理及保險(xiǎn)理賠處理和支付交易等服務(wù)，都是通過先進(jìn)的信息技術(shù)手段來(lái)實(shí)現(xiàn)，包括以受保人利益為導(dǎo)向的醫(yī)藥保健管理技術(shù)平臺(tái)，電子處方系統(tǒng), 多變量費(fèi)用預(yù)測(cè)模擬系統(tǒng)等。三、藥品流通管理提供藥品供應(yīng)鏈管理，

19、包括采購(gòu)、庫(kù)房管理、配送等，還有郵購(gòu)和網(wǎng)上藥房, 病人用藥問訊支持, 特藥批發(fā), 特藥藥房, 醫(yī)生試驗(yàn)樣品等。四、醫(yī)療服務(wù)管理和疾病管理醫(yī)生評(píng)價(jià)、醫(yī)生用藥模式分析和比對(duì)、藥品費(fèi)用的節(jié)省建議、醫(yī)生簡(jiǎn)介卡和教育資料等；針對(duì)患者的健康管理溝通交流、疾病預(yù)防、改變病人習(xí)慣行為的教育等；還有面向醫(yī)生和病人的福利管理問訊服務(wù)。,美國(guó)PBM業(yè)務(wù)流程,2/15/2024,ESI 的 PBM 業(yè)務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)流程是：患者持處方至藥店購(gòu)藥→藥劑師上傳處方

20、至PBM系統(tǒng)→PBM自動(dòng)檢測(cè)處方是否有效并在1秒內(nèi)將處理后信息反饋給藥劑師→藥劑師按處方為患者配藥→對(duì)系統(tǒng)預(yù)設(shè)中可受理賠付的處方藥進(jìn)行自動(dòng)結(jié)算并開具發(fā)票→付款方結(jié)算至 PBM→PBM處理與藥店間的結(jié)算。,PBM報(bào)銷審核系統(tǒng)工作流程,2/15/2024,基于藥品指南和臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)銷審核系統(tǒng)對(duì)門診和住院費(fèi)用進(jìn)行全面審核,PBM處方?jīng)Q策工具,2/15/2024,通過醫(yī)生處方?jīng)Q策工具提供快速、準(zhǔn)確、臨床適用的治療方案,協(xié)助醫(yī)生作出

21、最佳選擇,美國(guó)PBM盈利模式,2/15/2024,PBM通過審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥房的處方以及保險(xiǎn)公司的保單，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的醫(yī)保費(fèi)用支出進(jìn)行管理和控制。PBM在該業(yè)務(wù)中積累的大量診療數(shù)據(jù)成為其獨(dú)特的競(jìng)爭(zhēng)力。醫(yī)院新開具的處方和藥店銷售藥品的記錄將實(shí)時(shí)回傳到數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行匹配審核，一旦出現(xiàn)藥品錯(cuò)用或?yàn)E用等情況，會(huì)立刻進(jìn)行彈窗提示，以達(dá)到費(fèi)用管控的目的。 由于擁有大量保險(xiǎn)公司參保人資源，PBM在面對(duì)藥房與藥廠時(shí)有較高的議價(jià)能力，盈利點(diǎn)如下

22、：,,主要盈利點(diǎn),,,,,,,,通過審核保單幫助保險(xiǎn)公司控費(fèi)，并按照保單數(shù)量收取服務(wù)費(fèi),通過將藥廠生產(chǎn)藥品放入指定參保藥物列表后，向藥廠取得一定的返點(diǎn)收入。,,,對(duì)保險(xiǎn)公司客戶的參保人指定藥房，通過向藥房提供銷售渠道獲取藥品折扣價(jià)。,售藥的過程中幫助保險(xiǎn)公司墊資，并按期向保險(xiǎn)公司結(jié)算，從中賺取藥品差價(jià)。,1,2,3,4,Esi收入構(gòu)成,2/15/2024,從收入結(jié)構(gòu)來(lái)看，ESI的主要營(yíng)業(yè)收入來(lái)源于藥品供應(yīng)層面的兩大主要細(xì)分鏈條，即網(wǎng)絡(luò)藥

23、房零售(Retail phamacy network)和藥品的家庭配送(Home delivery pharmacy)。2014年報(bào)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)藥電商收入占比高達(dá)58%，藥品的家庭配送服務(wù)收入占比約為38%，合計(jì)超過96%，并且該比例呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。,美國(guó)PBM實(shí)施效果,2/15/2024,根據(jù)美國(guó)醫(yī)藥保健管理協(xié)會(huì)的預(yù)測(cè)，從2012年到2021年，PBMs將為保險(xiǎn)公司和患者節(jié)約35%的藥品消費(fèi)，達(dá)2萬(wàn)億美元。,,,,醫(yī)療相關(guān)商品支出,減少

24、20%-27%,,美國(guó)會(huì)計(jì)總署在1997年的一份報(bào)告中指出，與PBMs簽約的三個(gè)聯(lián)邦衛(wèi)生項(xiàng)目在1995年的商品支出減少了20%~27%，初步數(shù)據(jù)顯示，這一成果得益于PBMs的門診藥品目錄；,,,,藥品總費(fèi)用,減少17%-23%,,Duke大學(xué)的一項(xiàng)研究表明，PBMs通過普通藥品替代專利藥的方式，估計(jì)可以使健康維持組織（Health Maintainace Organizations）的藥費(fèi)預(yù)算節(jié)省9%~10%；綜合普通藥品替代和與制造商

25、磋商折扣兩種作用，可使藥品總體費(fèi)用減少17%~23%。,,,,2012-2021年共節(jié)省藥品消費(fèi),減少35%，約2萬(wàn)億美元,,標(biāo)桿：海虹發(fā)展歷程,2/15/2024,,,,,,,,,,1986,前身海南化纖廠成立,深交所上市,1992,啟動(dòng)以醫(yī)藥集中招標(biāo)采購(gòu)為核心的“海虹醫(yī)藥電子商務(wù)解決方案”，取得全國(guó)首家醫(yī)藥電商資格證書,1996,中海恒實(shí)業(yè)入主成為第一大股東，進(jìn)軍互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)，陸續(xù)收購(gòu)設(shè)立20余家互聯(lián)網(wǎng)公司,2000,2001,20

26、04,2006,2009,2014,同美國(guó)迪斯尼互聯(lián)網(wǎng)集團(tuán)簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，取得授權(quán)負(fù)責(zé)建設(shè)和運(yùn)營(yíng)迪士尼中國(guó)網(wǎng)站,出售旗下化纖業(yè)務(wù),出售聯(lián)眾游戲，逐漸退出網(wǎng)游,開展醫(yī)?？刭M(fèi)業(yè)務(wù)（PBM）,獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局核發(fā)的《互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)資格證書》，服務(wù)范圍為第三方交易服務(wù)平臺(tái),試水服務(wù)于終端患者的新健康業(yè)務(wù),大健康服務(wù),互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù),化纖業(yè)務(wù),海虹大健康服務(wù)業(yè)務(wù)類型,2/15/2024,現(xiàn)金流業(yè)務(wù)醫(yī)藥電商,智慧醫(yī)療潛力業(yè)務(wù)：新健康業(yè)務(wù)

27、,智慧醫(yī)療入口服務(wù)：PBM,海虹智慧醫(yī)療業(yè)務(wù)思路,2/15/2024,第一步，控費(fèi)審核切入醫(yī)保端，階段目標(biāo)：掌握數(shù)據(jù)，與醫(yī)保深度綁定,,,1,2,3,小助手,參謀,管家,第二步，作為第三方掌握醫(yī)保基金全權(quán)管理階段目標(biāo)：掌握對(duì)醫(yī)院的話語(yǔ)權(quán)、建立醫(yī)療和藥品定價(jià)及評(píng)價(jià)體系,第三步，代表支付方向醫(yī)院、藥企議價(jià)，做商保做到C端。,海虹PBM業(yè)務(wù)框架,2/15/2024,醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）,醫(yī)保業(yè)務(wù)結(jié)算系統(tǒng),診間審核,醫(yī)保審核公示及反饋

28、系統(tǒng),,,結(jié)算信息,就診信息,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),,,審核稽核結(jié)論信息,就診結(jié)算信息,審核標(biāo)準(zhǔn),政策規(guī)則,臨床規(guī)則,,審核引擎,審核與稽核信息,統(tǒng)計(jì) 分析信息,監(jiān)控結(jié)果,監(jiān)控信息,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),,醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng),,醫(yī)院/醫(yī)生,審核人員,稽核人員,稽核業(yè)務(wù),審核業(yè)務(wù),,,醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)業(yè)務(wù)框架,未來(lái)該模式加以推廣，海虹可代表支付方，向醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的上下游滲透和議價(jià)，加速構(gòu)建大健康生態(tài)圈，占據(jù)智慧醫(yī)療的龍頭地位、獲得話語(yǔ)權(quán)。,海虹PBM業(yè)務(wù)現(xiàn)

29、狀,2/15/2024,海虹醫(yī)保智能監(jiān)管PBM于2009年起步，分為醫(yī)保基金智能管理平臺(tái)和醫(yī)療質(zhì)量控制與服務(wù)平臺(tái)兩種，前者用于醫(yī)保管理部門的時(shí)候?qū)徍耍笳咔爸迷卺t(yī)院，預(yù)防違規(guī)開單、大處方行為。,對(duì)于管理機(jī)構(gòu)：能夠減少工作量、快速完成審核、監(jiān)督作用對(duì)于醫(yī)院：幫醫(yī)院審核報(bào)銷單據(jù)，醫(yī)保機(jī)關(guān)可以明確規(guī)定哪家億元安裝海虹的醫(yī)保PBM終端，就優(yōu)先審核哪家億元的報(bào)銷單據(jù)，醫(yī)院早日拿到報(bào)銷，能夠節(jié)省大量利息，會(huì)自動(dòng)安裝。海虹在杭州的試點(diǎn)合作中，從4

30、億的保險(xiǎn)單據(jù)中發(fā)現(xiàn)6000萬(wàn)的不合理報(bào)銷，得到醫(yī)保的認(rèn)可。,海虹新健康業(yè)務(wù)現(xiàn)狀,2/15/2024,與商業(yè)保險(xiǎn)公司建立合作，服務(wù)內(nèi)容向醫(yī)院端及患者端延伸，以慢性病為切入點(diǎn)，建立海虹新健康平臺(tái)，新健康業(yè)務(wù)是提升公司價(jià)值和持續(xù)盈利能力的正要核心，對(duì)海虹業(yè)務(wù)發(fā)展戰(zhàn)略有承上啟下的作用,已簽約或擬簽約的商保機(jī)構(gòu),新健康各項(xiàng)業(yè)務(wù)發(fā)展針對(duì)參保人的藥品福利管理（二次報(bào)銷）、異地就醫(yī)等項(xiàng)目已開始運(yùn)行；針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院際合作、共建健康管理服務(wù)中心/醫(yī)院

31、診療中心等方面工作也在試點(diǎn)中；商保合作方面，也正在按計(jì)劃推進(jìn)醫(yī)保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)整體解決方案、創(chuàng)新服務(wù)型保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)、TPA 服務(wù)項(xiàng)目以及現(xiàn)有保險(xiǎn)產(chǎn)品合作等項(xiàng)目。目前，全國(guó)合作簽約醫(yī)院約160家，合作簽約商保13家，合作簽約生產(chǎn)企業(yè)約50 家。,海虹TPA服務(wù)平臺(tái),2/15/2024,TPA：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)第三方管理公司,海虹經(jīng)營(yíng)效益,2/15/2024,業(yè)務(wù)如火如荼展開，但效益尚未明顯，自2009年開展PBM業(yè)務(wù)以來(lái)，2011年形成收入

32、，到2013年年收入超過1000萬(wàn)元，根據(jù)PBM收入基數(shù)及總收入，2015年P(guān)BM業(yè)務(wù)收入不會(huì)超過2000萬(wàn)元。,海虹控股收入（萬(wàn)元）,數(shù)據(jù)來(lái)源：海虹控股年報(bào),海虹-湛江盈利模式,2/15/2024,2015年6 月 11 日，海虹控股與湛江簽署《湛江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付審核服務(wù)委托協(xié)議》，全權(quán)委托海虹進(jìn)行湛江市醫(yī)?；饘徍恕⒅Ц?、評(píng)價(jià)以及參保人服務(wù)等，PBM 業(yè)務(wù)從“控費(fèi)”升級(jí)為“醫(yī)保基金全權(quán)管理”海虹湛江業(yè)務(wù)模式 ：1、智能審核控

33、費(fèi)和支付評(píng)審，湛江社?；饘⒁院：绲脑露葘徍私Y(jié)算數(shù)據(jù)為參考指標(biāo)，進(jìn)行費(fèi)用的核定和撥付，并與醫(yī)院進(jìn)行核查、分析、評(píng)審；2、醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，提供基金科學(xué)管理的決策支持；3、建立醫(yī)保支付價(jià)格庫(kù)和評(píng)價(jià)體系，基于1999 年開始在藥品、耗材招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格知識(shí)庫(kù)的積累，建立藥企、醫(yī)院、醫(yī)保之間的定價(jià)機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)體系；4、藥品器械集中采購(gòu)（GPO） ，掌握了代表醫(yī)保向上游藥企議價(jià)的權(quán)利，極大利好公司醫(yī)藥電商業(yè)務(wù)的開展；5、建立個(gè)人健

34、康檔案，參保人可實(shí)現(xiàn)基于移動(dòng) APP 進(jìn)行歷史健康數(shù)據(jù)的查詢，并為其提供綜合性醫(yī)療健康落地服務(wù)等。 盈利模式：按照節(jié)省下來(lái)的醫(yī)?；鸩扇‰A梯式分成模式1、湛江模式收取醫(yī)保基金管理服務(wù)費(fèi)，是財(cái)政另外撥一塊購(gòu)買第三方企業(yè)服務(wù)，并不是動(dòng)用醫(yī)?；?、收入模式以為政府剩下多少錢的百分比為參考標(biāo)準(zhǔn)。采取臺(tái)階式的付費(fèi)，如湛江現(xiàn)在150億醫(yī)保基金，省了10億的話可按照2-5%（商保公司大病醫(yī)保經(jīng)辦收2-4%），海虹可按結(jié)余的2%作為標(biāo)準(zhǔn)，這樣

35、可能一個(gè)城市盈利1000-2000萬(wàn)。3、湛江委托海虹建立個(gè)人健康檔案，一個(gè)人收10元，湛江參保750萬(wàn)，就是7500萬(wàn)收入。,標(biāo)桿總結(jié)：PBM服務(wù)本身收益很低,2/15/2024,優(yōu)勢(shì)：以PBM為切入點(diǎn)，卡住支付入口，圍繞支付端，參保人診療數(shù)據(jù)、醫(yī)院、醫(yī)生、患者、藥企、保險(xiǎn)公司等資源整合將水到渠成不足：理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)很骨感。從收益上看，介入PBM業(yè)務(wù)近7年，年?duì)I收不到2000萬(wàn)元。為他人做嫁衣：杭州試點(diǎn)中，從4億保單中發(fā)

36、現(xiàn)6000萬(wàn)不合理報(bào)銷；某醫(yī)院2014 年2 月接入海虹 PBM系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了事前預(yù)警、事中控制、事后審核費(fèi)及實(shí)時(shí)扣費(fèi)，自上線 PBM 系統(tǒng)以來(lái)，問題單據(jù)金額從 2月份的5137萬(wàn)元下降到10月份的1979萬(wàn)元，不合理扣款也從72萬(wàn)元下降到12萬(wàn)元。,主要問題,商業(yè)模式創(chuàng)新加快，但缺乏盈利模式看到商機(jī)的企業(yè)通過大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、APP等方式，分別從各自的優(yōu)勢(shì)入口參與到大數(shù)據(jù)醫(yī)療、智慧醫(yī)療中，從單個(gè)參與者來(lái)看，是解決了醫(yī)改中存在的部分難題

37、，但從整個(gè)行業(yè)來(lái)講，逐個(gè)突破、各自為戰(zhàn)的方式又形成了新的壁壘和弊端，讓患者、醫(yī)院眼花繚亂，無(wú)所適從。那么，突破點(diǎn)應(yīng)該在哪里？——大數(shù)據(jù)醫(yī)療缺乏一個(gè)社會(huì)化的、統(tǒng)籌的管理和服務(wù)體系，這就是綿陽(yáng)大數(shù)據(jù)醫(yī)療的定位,研究啟示,一、健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)是典型的規(guī)模效應(yīng)，單點(diǎn)切入難形成規(guī)模收益行業(yè)整合期=產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)性整合期+產(chǎn)業(yè)資產(chǎn)抄底期 行業(yè)混亂期=四川健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)實(shí)現(xiàn)跨越式增長(zhǎng)，造就百年基業(yè)的重大機(jī)遇二、僅靠某個(gè)切入點(diǎn)難