醫(yī)院門診合理量的探討

1、醫(yī)院門診合理量的探討,鍾國彪 副教授臺大公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理研究所,醫(yī)院門診合理量的探討,國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境的現(xiàn)況健保局的相關(guān)重大改變對於健保局每日門診合理量設(shè)計的討論對於醫(yī)院表達(dá)意見的討論個人的見解與相關(guān)的研究未來的建議與展望,國內(nèi)醫(yī)療照護(hù)環(huán)境的趨勢,醫(yī)療需求大量化\期望膨脹化醫(yī)院競爭白熱化(政策鬆綁\醫(yī)療投資增加)醫(yī)院規(guī)模大型化\兩極化醫(yī)院管理熱門化\專業(yè)化醫(yī)療資源集中化公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型化(公立醫(yī)院補(bǔ)助

2、款逐年減少)支付制度多元化(論量\論日\論病例\總額)健保財務(wù)漸惡化(87年開始收支短絀\保費(fèi)收入減少),每人每年平均 每百人平均 年 門診就診次數(shù) 住院人次數(shù)1994 16.11次 15.131995 12.53次 13.191996 13.87次

3、 11.941997 14.49次 11.731998 15.12次 11.951999 15.41次 12.392000 14.81次 12.66,國內(nèi)醫(yī)療照護(hù)環(huán)境的趨勢,醫(yī)療需求大量化\期望膨脹化醫(yī)院競

4、爭白熱化(政策鬆綁\醫(yī)療投資增加)醫(yī)院規(guī)模大型化\兩極化醫(yī)院管理熱門化\專業(yè)化醫(yī)療資源集中化公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型化(公立醫(yī)院補(bǔ)助款逐年減少)支付制度多元化(論量\論日\論病例\總額)健保財務(wù)漸惡化(87年開始收支短絀\保費(fèi)收入減少),醫(yī)療資源成長統(tǒng)計,資源種類 87 88 89____ 值

5、 成長率 值 成長率 值 成長率 醫(yī)師數(shù) 37,629 7.63% 39,709 5.53% 41,894 5.50%醫(yī)院診所數(shù)15,751 2.49% 16,058 1.95% 16,209 0.94%病床數(shù) 86,933 2.10% 90,070 3.61% 92,406 2.59%,國內(nèi)醫(yī)療照護(hù)環(huán)境的趨勢,醫(yī)療需求大量化\期望膨脹

6、化醫(yī)院競爭白熱化(政策鬆綁\醫(yī)療投資增加)醫(yī)院規(guī)模大型化\兩極化醫(yī)院管理熱門化\專業(yè)化醫(yī)療資源集中化公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型化(公立醫(yī)院補(bǔ)助款逐年減少)支付制度多元化(論量\論日\論病例\總額)健保財務(wù)漸惡化(87年開始收支短絀\保費(fèi)收入減少),醫(yī)院與診所家數(shù)消長情形,年月 西醫(yī)醫(yī)院 西醫(yī)診所 中醫(yī)診所 牙醫(yī)診所84.12 680 7569 1615

7、 460985.12 661 8094 1727 485986.12 656 8336 1818 497687.12 645 8483 1878 504388.12 584

8、8311 2006 520289.12 577 8241 2100 536290.02 578 8222 2125 5372,國內(nèi)醫(yī)療照護(hù)環(huán)境的趨勢,醫(yī)療需求大量化\期望膨脹化醫(yī)院競爭白熱化(政策鬆綁\醫(yī)療投資增加)醫(yī)院規(guī)模大型化\兩極化醫(yī)

9、院管理熱門化\專業(yè)化醫(yī)療資源集中化公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型化(公立醫(yī)院補(bǔ)助款逐年減少)支付制度多元化(論量\論日\論病例\總額)健保財務(wù)漸惡化(87年開始收支短絀\保費(fèi)收入減少),醫(yī)管的發(fā)展情形,中國\陽明醫(yī)管所臺大\長庚\長榮\北醫(yī)\北護(hù)\?？聘闹萍夹g(shù)學(xué)院企管\工管\人資所設(shè)醫(yī)管組學(xué)系\研究所\博士班推廣學(xué)分班(公衛(wèi)\醫(yī)管\企管\其他)在職專班(公衛(wèi)\醫(yī)管\企管\其他)Saint Louis, Tulane, Hopkins

10、, Hawaii, USC Program學(xué)有專精師資數(shù)急速增加\畢業(yè)學(xué)生數(shù)過多,國內(nèi)醫(yī)療照護(hù)環(huán)境的趨勢,醫(yī)療需求大量化\期望膨脹化醫(yī)院競爭白熱化(政策鬆綁\醫(yī)療投資增加)醫(yī)院規(guī)模大型化\兩極化醫(yī)院管理熱門化\專業(yè)化醫(yī)療資源集中化公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型化 (公立醫(yī)院補(bǔ)助款逐年減少)支付制度多元化 (論量\論日\論病例\總額)健保財務(wù)漸惡化 (87年開始收支短絀\保費(fèi)收入減少),健保局的相關(guān)重大改變,醫(yī)藥分業(yè)支付制度住院部分論病

11、例計酬(86.10)牙醫(yī)總額預(yù)算(支出上限)(87.7.1)高利用者部分負(fù)擔(dān)(88.11)藥費(fèi)部分負(fù)擔(dān)(89.1)中醫(yī)總額預(yù)算(支出上限)(89.7.1)醫(yī)院門診合理量(90.1.1)基層醫(yī)療總額(支出目標(biāo))((90.7.1),對於健保局每日門診合理量設(shè)計的討論,宣佈改變(要變)-->抗?fàn)嶾協(xié)商(不變)-->妥協(xié)\接受(變) 等候下一個改變 改變?nèi)壳鸀楹我獙嵤╅T診合理量\實施的原因設(shè)計的討論

12、重點(diǎn) 1.費(fèi)用控管的成效 2.是否具有品質(zhì)誘因 3.對醫(yī)院的影響效果的初探,為何要實施醫(yī)院門診合理量,民眾的反應(yīng) 看診時間不足=民眾不滿意\ 充裕時間=看診品質(zhì)提昇門診看診品質(zhì) 門診量及申報診察費(fèi)成長>10%;醫(yī)師人數(shù)看診空間及設(shè)備未成比例增加落實支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定,符合現(xiàn)況及公平原則 支付標(biāo)準(zhǔn)早已設(shè)計,醫(yī)院在開辦初期欠數(shù)據(jù),健保局不是為了財務(wù)因素才要實施醫(yī)院門診合理量建立良性轉(zhuǎn)診

13、 慢性病患改連續(xù)處方籤, 輕病轉(zhuǎn)基層,專司急重癥醫(yī)療,醫(yī)院門診合理量的協(xié)商過程,醫(yī)學(xué)中心(一)879+(急性與慢性病床數(shù))*1.78/3+專任醫(yī)師數(shù)*5/3(二)前一年門診量*0.85/270/3+急性與慢性病床數(shù)*2.65/3+專任醫(yī)師數(shù)*16/3(三)前一年門診量*0.85*2/270/3+(急性與慢性病床數(shù))*3.55/6+專任醫(yī)師數(shù)*10.71/6區(qū)域醫(yī)院(一)257+(急性與慢性病床數(shù))*1.61/3+專任醫(yī)師

14、數(shù)*6/3(二)前一年門診量*0.85/270/3+急性與慢性病床數(shù)*3.0/3+專任醫(yī)師數(shù)*25/3(三)前一年門診量*0.85*2/270/3+急性與慢性病床數(shù)*2.60/6+專任醫(yī)師數(shù)*15.24/6地區(qū)教學(xué)醫(yī)院(一)128+(急性與慢性病床數(shù))*1.56/3+專任醫(yī)師數(shù)*14/3(二)前一年門診量*0.85/270/3+急性與慢性病床數(shù)*3.6/3+專任醫(yī)師數(shù)*40/3(三) 無急性與慢性病床係數(shù) VS 專任主

15、治醫(yī)師係數(shù),基層院所門診診察費(fèi)支付方式與點(diǎn)數(shù),每位醫(yī)師每日看診人次 支付點(diǎn)數(shù) 分段人次 西醫(yī) 中醫(yī) 牙醫(yī)150 100 10020 120,國外門診合理量的例子,加拿大卑斯省規(guī)

16、定醫(yī)師每日看診人次44-62人次,給付額減為50%;醫(yī)師每日看診人次若超過62人次,即不再給付.,設(shè)計的討論重點(diǎn),1.費(fèi)用控管的成效(Balloon Effect) 整體而言,醫(yī)院門診合理量設(shè)定為前一年81%左右 只針對診察費(fèi),取決於有無配套\醫(yī)院反彈的程度2.是否具有品質(zhì)誘因 207--->213,120 Regressive Payment Negative Incentive 3.對醫(yī)院的影響門診費(fèi)用

17、占收入的比率 (MC\RH住院 ;DH OPD占六成)診察費(fèi)佔總費(fèi)用比率 85年統(tǒng)計 (1316,1113,736) (15.5%,18.4%,27.9%) 以207點(diǎn)計算,全民健保門住診費(fèi)用結(jié)構(gòu),年 門診 住診 申請金額 占率 申請金額 占率 85 149,928 66.61 75,158

18、 33.3986 163,644 67.71 78,034 32.2987 183,248 68.13 85,708 31.8788 198,193 67.93 93,578 32.0789 198,931 66.96 98,178 33.04單位: 百萬元,醫(yī)療費(fèi)用價量分析,8

19、7年 88年 89年 項目 值 成長率 值 成長率 值 成長率 門診 申報次數(shù)(千) 311,712 6.69% 322,590 3.49% 315,265 -2.27% 平均每次醫(yī)療費(fèi) 643 5.12%

20、 675 5.05% 706 4.45% 醫(yī)療費(fèi)用(百萬) 200,425 12.15% 217,893 8.72% 222,427 2.08%住院申報次數(shù)(千) 2,459 3.00% 2,592 5.39% 2,691 3.85% 平均每次醫(yī)療費(fèi) 36,821 6.62% 38,07

21、5 3.40% 38,401 0.86% 醫(yī)療費(fèi)用(百萬) 90,540 9.82% 98,671 8.98% 103,349 4.74%合計 醫(yī)療費(fèi)用(百萬) 290,965 11.42% 316,564 8.80% 325,776 2.91%,設(shè)計的討論重點(diǎn),1.費(fèi)用控管的成效 整體而言,醫(yī)院門診合理量設(shè)定為前一年81%左右 只針對診察費(fèi),取決

22、於有無配套\醫(yī)院反彈的程度2.是否具有品質(zhì)誘因(Green Worm Effect) 207--->213,120 Regressive Payment Negative Incentive 3.對醫(yī)院的影響門診費(fèi)用占收入的比率 (MC\RH住院 ;DH OPD占六成)診察費(fèi)佔總費(fèi)用比率 85年統(tǒng)計 (1316,1113,736) (15.5%,18.4%,27.9%) 以207點(diǎn)計算,門診合理量設(shè)計公式組

23、成,前一年門診量 量大\量小\量合理(在某一範(fàn)圍內(nèi))=品質(zhì)好病床數(shù) 間接反映醫(yī)院之規(guī)模及服務(wù)量專任醫(yī)師數(shù) 1.專任醫(yī)師不一定看診或每日都看門診 2.兼任\支援醫(yī)師也開診 3.經(jīng)驗\資歷\意願\真正表現(xiàn)\病情複雜性,設(shè)計的討論重點(diǎn),1.費(fèi)用控管的成效 整體而言,醫(yī)院門診合理量設(shè)定為前一年81%左右 只針對診察費(fèi),取決於有無配套\醫(yī)院反彈的程度2.是否具有品質(zhì)誘因 207--->

24、;213,120 Regressive Payment Negative Incentive 3.對醫(yī)院的影響門診費(fèi)用占收入的比率 (MC\RH住院 ;DH OPD占六成)診察費(fèi)佔總費(fèi)用比率 85年統(tǒng)計 (1316,1113,736) (15.5%,18.4%,27.9%) 以207點(diǎn)計算,健保門診服務(wù)申請費(fèi)用成長統(tǒng)計,年度 層級別 申請經(jīng)額(百萬) 成長率87 醫(yī)

25、學(xué)中心 29,615 16.09% 區(qū)域醫(yī)院 28,231 15.67% 地區(qū)醫(yī)院 32,505

26、 10.11% 基層院所 91,756 9.62%88 醫(yī)學(xué)中心 34,244 15.63% 區(qū)域醫(yī)院 31,14

27、5 10.32% 地區(qū)醫(yī)院 34,771 6.97% 基層院所 95,940 4.56%89 醫(yī)學(xué)中心

28、 37,807 10.41% 區(qū)域醫(yī)院 33,027 6.04% 地區(qū)醫(yī)院 31,240 -10

29、.15% 基層院所 94,477 -1.53%,效果初探與目標(biāo)的達(dá)成,民眾的反應(yīng):民眾滿意乎?提昇門診看診品質(zhì)品質(zhì)提昇乎? 落實支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定,符合現(xiàn)況及公平原則建立良性轉(zhuǎn)診: 可能嗎?,轉(zhuǎn)診主要考量的品質(zhì)要素,1. 病人是否在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)轉(zhuǎn)診(Timing) a.專業(yè)判斷下沒有把握 b.

30、專業(yè)判斷下需要到大醫(yī)院 c.病人病情是否延誤2. 病人在轉(zhuǎn)診前是否有得到應(yīng)有的處置 (Appropriate Treatment before referral) a.未開立任何處方 e.醫(yī)師的職業(yè)習(xí)慣 b.給予一次治療後 (病人轉(zhuǎn)診前適當(dāng)處置比率) c.給予兩次治療後 d.給予三次或以上,轉(zhuǎn)診主要考量的品質(zhì)要素,3. 病人在轉(zhuǎn)診時是否得到充分資訊與適當(dāng)安排(Prop

31、er Arrangement before Referral) a.口頭介紹去看某某科的醫(yī)師 (病人轉(zhuǎn)診適當(dāng)安排比率) b.口頭介紹去看某某醫(yī)院 c.安排救護(hù)車送至某醫(yī)院 d.聯(lián)絡(luò)醫(yī)院後病人自行前往 e.病人病歷資料的傳送 f.該診所\醫(yī)院與外界的關(guān)係網(wǎng)路,轉(zhuǎn)診主要考量的品質(zhì)要素,4. 病人在轉(zhuǎn)診後的後續(xù)追蹤 (Follow-up after referral) a. 責(zé)任

32、的歸屬由轉(zhuǎn)出診所或是轉(zhuǎn)入醫(yī)院 (病人轉(zhuǎn)回比率) b. 回診的安排 c. 結(jié)果的追蹤 (轉(zhuǎn)診成功治療比率) d. 機(jī)構(gòu)間病人訊息的互動,對於醫(yī)院表達(dá)意見的討論,三輸?shù)牟划?dāng): 醫(yī)師大才小用;醫(yī)院的住院服務(wù)萎縮;醫(yī)療資源的浪費(fèi) 民眾就醫(yī)沒保障醫(yī)院是否提出建設(shè)性的配套方案? 上有政策下有對策 只能做不能說醫(yī)院是否真正的試算過，在病人的初診複診組合、收入的分布在

33、門診與住院部分，應(yīng)該如何較為合理？真的是門診補(bǔ)住院的收入？還是一半一半或其它對醫(yī)院的長期發(fā)展較有利？,醫(yī)院作為之聽看聽,玉石俱焚\ 同歸於盡順?biāo)浦踈且戰(zhàn)且走 如果總額預(yù)算制度也是健保局一個未來的政策趨勢，是不是應(yīng)該先做準(zhǔn)備以適應(yīng)？那麼門診合理量的自我調(diào)控，不正是必然的做法。換言之，門診合理量真正的衝擊多大？一定是負(fù)面的嗎？有沒有可能的因應(yīng)做法？,個人見解,若合你意(健保局) 不如我意(醫(yī)院)若合我意(醫(yī)院)

34、 不如你意(健保局) 你我同意 他不滿意(被保險人)大家滿意 誰不同意(天),個人見解,在考量門診合理量時，是否也應(yīng)該從民眾的立場以及醫(yī)療院所或醫(yī)師的立場，來討論合理的看診時間，是不是民眾認(rèn)為足夠的時間應(yīng)如何？在不同科別間是否不同？在何種範(fàn)圍內(nèi)是可以接受？ 太長或太短的範(fàn)圍在哪裡？民眾是否願意以限制就醫(yī)的自由，換取更多的看診時間？醫(yī)師會不

35、會看這麼久？民眾的期望或健保局的設(shè)計，是不是醫(yī)師有能力做得到？,The Treatment and the Treatment Effect,Treatment :What Was Done?,Treatment :How Well Was It Done?,Aspects of the Treatment Provider,看門診時間多久才夠,美國醫(yī)師看門診平均約花13分鐘，可能從5分鐘到60分鐘；國內(nèi)在和信醫(yī)院門診看診時間平均為1

36、2.5分鐘，病人包含初診與複診各占一半左右。在臺大醫(yī)院的內(nèi)科門診指標(biāo)中，初診患者看15分鐘，複診患者看5分鐘，則3.5小時看複診30位及初診5位，而定出每醫(yī)師每次門診病患多於35位之比例，應(yīng)小於50%。而本人則假設(shè)初診看12分鐘5人、複診看5分鐘25人，每診3小時，而定出健保門診每診次少於30人的比率作為監(jiān)控指標(biāo)。,相關(guān)品質(zhì)指標(biāo),開診醫(yī)師具專任?？漆t(yī)師資格比率MC 72.7% RH 76.3% DT 71.4% DH

37、94.3%門診每診次人數(shù)超過60人的比率MC 7.18% RH 12.72% DT 8.37% DH 2.27%門診每診次人數(shù)少於30人的比率MC 71.3% RH 44.12% DT 65.23% DH 45.83%,門診看診時間之早期研究,本人在民國76年八月到十月間在公保門診中心的醫(yī)師與病人互動的研究，共在四個科別，分別是心臟科、內(nèi)分泌科、胃腸科、一般科的初診病人，進(jìn)行看診時間的調(diào)查，共有樣

38、本351人平均看診3.7分鐘，範(fàn)圍從0.5分鐘到14.5分鐘; 由41位醫(yī)師的回答，平均看診時間為3.35分鐘，範(fàn)圍從最2.5分鐘到最長6分鐘；而最長看病時間，則平均為18.2分鐘，範(fàn)圍從5到60分鐘。另一本人主持的研究，以電話訪談?wù){(diào)查最近看門診的經(jīng)驗與滿意度，結(jié)果952位受訪樣本中看診時間在5分鐘以內(nèi)占59.7 %、;在6-10分鐘占24.2%、而在11分鐘以上占16.1%，57.5%的樣本對看診時間滿意，而11%覺得

39、不滿意，顯示看診時間長短與滿意度的相關(guān)並不顯著。,未來的建議,選擇之一：門診合理量照計劃進(jìn)行，除了優(yōu)先檢討與調(diào)整急重癥醫(yī)療的支付標(biāo)準(zhǔn)外，同時提出明確修正住院或急重癥費(fèi)用部分與時間表，且未來修正時加入品質(zhì)的考量，如診療時間與互動等。優(yōu)點(diǎn)是健保局可節(jié)流，且醫(yī)療院所的反彈較??；缺點(diǎn)是醫(yī)院的反彈，引起汽球效應(yīng)的挖東牆補(bǔ)西牆,節(jié)流與費(fèi)用控管的效果會打折扣。,未來的建議,選擇之二：增高門診合理量內(nèi)診療費(fèi)用到250元或更高、超過部分大幅遞減

40、如100元、但住院不調(diào)。優(yōu)點(diǎn)是以診療費(fèi)來反應(yīng)門診品質(zhì)的誘因，較有說服力，減少醫(yī)院的反對；缺點(diǎn)是健保局需要再試算，同時節(jié)流與費(fèi)用控管的效果可能會減低。,未來的建議,選擇之三：不更動診療費(fèi)與合理量每日看診人數(shù)、超過部分至少分三段逐步遞減(例如213,170,120)、但住院不調(diào)。優(yōu)點(diǎn)是比較接近基層醫(yī)療的設(shè)計，符合Regressive payment精神,對醫(yī)院的衝擊減??；缺點(diǎn)是健保局需要再試算，同時節(jié)流與費(fèi)用控管的效果可能會