功能性消化不良的發(fā)病機制診斷和治療多科室概要

1、2024/2/12,你們在門診什么癥狀就診的病人最多？哪些癥狀的患者癥狀治療效果不佳，反復(fù)就診？,胸前區(qū)不適、胸悶、上腹不適、腹脹頭暈、多處痛、大便次數(shù)多.......,四川省人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)中心 楊帆,功能性消化不良 （Functional dyspepsia FD)）,A.功能性食管病（4）A1.功能性燒心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困難A4.癔球癥,B. 功能性胃十二指腸病 （8）B1. 功能性消化

2、不良- 餐后、上腹痛B2. 功能性噯氣癥 - 吞氣癥 非特異性 B3. 功能性惡心和嘔吐癥 - 特發(fā)性、功能性、周期性B4. 成人反芻綜合征,C. 功能性腸病 （5）C1. 腸易激綜合征C2. 功能性腹脹C3. 功能性便秘C4. 功能性腹瀉C5. 非特異性功能性腸病,D.功能性腹痛綜合征 （1）,E. 膽囊和SO功能障礙（3）E1. 膽囊功能障礙E2. 膽道SO功能障礙E3. 胰管SO功能障礙,F. 功能

3、性肛門直腸病 （7） F1. 功能性大便失禁F2. 功能性肛門直腸疼痛F3. 功能性排便障礙,,FGIDs 新分類 羅馬III 成人 6類,4,羅馬標(biāo)準：FD診療進展的里程碑,功能性胃腸病羅馬標(biāo)準——全球共識編寫組織：羅馬基金會(委員會)1994年：羅馬Ⅰ標(biāo)準1996年：羅馬Ⅱ標(biāo)準2006年：羅馬Ⅲ標(biāo)準2011年：IBS和功能性消化不良亞洲共識2015年：DDW,5,消化不良：多種癥狀表現(xiàn)的癥候群,消化不良(dys

4、pepsia)：一組表現(xiàn)為上腹部疼痛或燒灼感、餐后上腹飽脹和早飽感的癥候群，可伴食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等1流行病學(xué)數(shù)據(jù)：亞洲消化不良患病率為8% ～23% 2 ，我國居民患病率為18.9%3,1、中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸動力學(xué)組. 我國消化不良的診治流程和指南. 胃腸病學(xué), 2000, 5 (3): 141-142.2、 Ghoshal UC ,.et al． Epidemiology of uninvestigated an

5、d functional dyspepsia in Asia: facts and fiction. J Neurogastroenterol Motil，2011，17( 3) : 235-244．3、陳旻湖，鐘碧慧，李初俊，等． 廣東城鎮(zhèn)居民消化不良的流行病學(xué)調(diào)查.中華內(nèi)科雜志，1998，37( 5) : 312-314．,6,消化不良（Dyspepsia）的分類,功能性消化不良（Functional dyspepsia，F(xiàn)D）:

6、,器質(zhì)性消化不良（Organic dyspepsia，OD）：,是指能發(fā)現(xiàn)解剖、代謝異常，有確切病因的一類消化不良,消化性潰瘍 胃/十二指腸炎 膽道系統(tǒng)疾病 食管炎 腫瘤 藥物等,在缺乏如何能解釋癥狀的器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性證據(jù)的情況下，起源于胃、十二指腸區(qū)域的消化不良癥狀表現(xiàn)，包括餐后飽脹感、早飽、上腹痛和燒灼感。,Disease Burden,8,功能性消化不良(Functional Dyspepsia , FD

7、),消化不良的類型與構(gòu)成比1,功能性消化不良(FD)2： 癥狀源于上腹部, 血生化和內(nèi)鏡等檢查無異常發(fā)現(xiàn), 其臨床表現(xiàn)難以用器質(zhì)性疾病解釋消化不良多數(shù)患者為FD消化不良的研究和指南多傾向FD內(nèi)容,1. Chin J Dig Dis 2005;6:62-67.2. 柯美云，等.中國消化不良的診治指南. 中華消化雜志.2007;27(12):832-4.,占普通內(nèi)科門診11.05% 消化?？崎T診的50% 消化系統(tǒng)疾病的20-

8、40%,9,FD 診斷標(biāo)準,* 診斷前癥狀出現(xiàn)至少6 個月, 且近3 個月符合以上診斷標(biāo)準,Functional Gastroduodenal Disorders. In: Drossman DA, eds. In Rome : the functional gastrointestinal disorders. 2006. 419-86.,postprandial distress syndrome,epigastric pain s

9、yndrome,,,EPS/PDS發(fā)病情況,消化科門診患者中PDS、EPS及兩者重合患者的患病率,Tack J. Functional dyspepsia--symptoms, definitions and validity of the Rome III criteria. Nat Rev Gastroenterol Hepatol.2013 ;10(3):134-41.,11,病因及發(fā)病機制,胃酸分泌、胃十二指腸慢性炎癥、胃動力障

10、礙、內(nèi)臟感覺異常、HP、精神社會心理因素等。迄今，發(fā)病機理尚未明了,12,胃酸分泌,部分FD患者出現(xiàn)潰瘍樣癥狀：如饑餓痛，進食后緩解，給予抗酸劑或抗分泌劑在短期內(nèi)緩解，往往認為胃酸分泌增多可能是FD誘因。,酸相關(guān)癥狀與為內(nèi)臟神經(jīng)高敏感性相關(guān)。,但研究發(fā)現(xiàn)FD患者基礎(chǔ)胃酸分泌在正常范圍。故胃酸在FD發(fā)病中地位仍未明確。,大約有50%FD患者伴有慢性胃炎，20%患者伴有十二指腸炎。FD癥狀的輕重并不與胃十二指腸炎病變平行。不伴有潰瘍的單

11、純性十二指腸炎本身并不引起癥狀，引起癥狀者均合并潰瘍、或系糜爛性球炎。不少“慢性胃炎 十二指腸球炎”患者通過改善動力功能，癥狀可明顯改善或消失。,胃、十二指腸炎癥,故國內(nèi)外學(xué)者：傾向于將鏡下輕度“胃、十二指腸粘膜炎癥”包括在FD的范圍內(nèi)。,HP 感染,前瞻性研究不支持HP在FD較健康對照組更流行，尚不能明確HP根除可使FD臨床癥狀改善，僅是FD諸多因素之一。,美國胃腸學(xué)會評估FD治療方案：根除HP具有費用-療效比優(yōu)勢,國內(nèi)共識：根除H

12、P可使部分FD患者癥狀改善,2013年8月30日在線發(fā)表在《J Clin Gastroenterol》雜志上的一項薈萃分析顯示，根除幽門螺旋桿菌可改善功能性消化不良（FD）患者的消化功能。,2024/2/12,急性感染性胃腸炎,2013年5月28日在線發(fā)表于《American Journal of Gastroenterology》雜志上的一項最新的系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，急性感染性胃腸炎患者以后發(fā)生功能性消化不良的風(fēng)險增加。,感染后消

13、化不良的兩個標(biāo)志性特征是胃容受性受損和體重下降。在這些患者中，以往研究顯示丁螺環(huán)酮（對胃容受性受損）和米氮平（對體重下降）治療有效。,愛爾蘭科克大學(xué)Eamonn Quigley博士“我認為，這些觀察結(jié)果為功能紊亂的基礎(chǔ)研究提供了最佳證據(jù)。胃腸炎可導(dǎo)致風(fēng)險人群出現(xiàn)全消化道癥狀，醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常詢問此類患者有無胃腸炎既往史。”,胃 腸 動 力 障 礙,周期性運動障礙,協(xié)調(diào)運動障礙,核素法將胃分為近段、遠段：健康志愿者餐后胃近段食物分布高于FD組，

14、90分鐘后遠段食物低于FD組。,植物神經(jīng)系統(tǒng)影響,精神、神經(jīng)狀態(tài),FD病人存在迷走神經(jīng)張力減低，迷走神經(jīng)功能障礙可能是FD病理生理基礎(chǔ)。,FD患者26.3%有焦慮情緒，31.7%有抑郁情緒。,接受焦慮、抑郁藥物治療后FD癥狀也好轉(zhuǎn)。,胃腸動力的生物-心理-社會模式,精神因素,動力改變,感覺異常,,,,,2024/2/12,一項基于人群的10年隨訪研究結(jié)果顯示，焦慮，而非抑郁，能顯著增加新發(fā)功能性消化不良的風(fēng)險。這項瑞士研究發(fā)表在《Gas

15、troenterology》雜志上,“總之，焦慮，而非抑郁，先于新發(fā)的功能性消化不良發(fā)生，但不包括胃食管反流癥狀，通過一項為期10年的隨訪評估，提示了一個強烈關(guān)聯(lián)性，”研究人員寫道，“關(guān)于焦慮和功能性消化不良之間發(fā)生機制的進一步探索可能會產(chǎn)生新的干預(yù)方式來降低或消除癥狀?！?內(nèi)臟感覺與胃腸激素,胃內(nèi)恒壓器氣球試驗,FD患者胃的感覺容積明顯低于正常人,胃排空：胃動素、促胃液激素抑制胃腸運動：生長激素、高血糖素、抑胃肽,FD 診斷標(biāo)準,*

16、 診斷前癥狀出現(xiàn)至少6 個月, 且近3 個月符合以上診斷標(biāo)準,Functional Gastroduodenal Disorders. In: Drossman DA, eds. In Rome : the functional gastrointestinal disorders. 2006. 419-86.,全科診斷程序,全面的病史采集和查體:藥物、腫瘤家族史、情緒因素,>45歲，近期出現(xiàn)消化不良癥狀：消瘦、貧血、黑便、嘔血、

17、吞咽困難、腹部腫塊；且癥狀進行加重。,,進一步檢查器質(zhì)性疾病,報警癥狀，50歲,,,+,-,,,商量檢查安排經(jīng)驗性治療,,,,進餐消化不良癥狀,推斷病理生理基礎(chǔ),,胃酸相關(guān)消化不良癥狀,首選促動力劑或合用抑酸劑,,,可選抑酸劑或合用促動力劑,,,,+,原發(fā)病治療,-,,,,抗HP治療向患者交代療效不肯定,,2-4周用藥評估,無好轉(zhuǎn),,,心身疾病評估,生活指導(dǎo),核素、X線、超聲、胃電圖、測壓、胃鏡,鑒別：GERD IBS,藥 物,多巴

18、胺：對胃腸基層神經(jīng)叢突觸后膽堿能神經(jīng)元有抑制作用，胃 體平滑肌松弛，幽門肌收縮,5-HT: 5-HT4受體激動劑促進乙酰膽堿釋放，胃腸道平滑肌蠕動收縮。,胃復(fù)安：中樞和外周多巴胺受體拮抗劑， 5-HT4受體激動劑,多潘立酮：外周D2受體競爭性拮抗劑,莫沙必利、替加色羅,5-HT3拮抗劑，抑制內(nèi)臟敏感性,格拉司瓊,阿片肽受體激動劑：激動外周Kappa受體，抑制內(nèi)臟神經(jīng)反射，調(diào)節(jié) 消

19、化道內(nèi)臟感覺：曲美布丁,抗焦慮、抗抑郁藥物,抑酸、胃粘膜保護劑,胃動素受體MOT，乙酰膽堿增加：紅霉素（促動力藥物不耐受、無效試用）,伊托必利: D2受體競爭性拮抗劑,抑制膽堿酯酶,24,預(yù)后良好病程長，反復(fù)發(fā)作，精神緊張，影響生活質(zhì)量,預(yù) 后,2024/2/12,整體而言，整個功能性胃腸病人群里，只有一個癥狀的人群不超過10%，大部分人人群都有幾個癥狀，＞5個癥狀的人群基本上達到30%~50%以上。,A.功能性食管?。?）A

20、1.功能性燒心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困難A4.癔球癥,B. 功能性胃十二指腸病 （8）B1. 功能性消化不良- 餐后、上腹痛B2. 功能性噯氣癥 - 吞氣癥 非特異性 B3. 功能性惡心和嘔吐癥 - 特發(fā)性、功能性、周期性B4. 成人反芻綜合征,C. 功能性腸病 （5）C1. 腸易激綜合征C2. 功能性腹脹C3. 功能性便秘C4. 功能性腹瀉C5. 非特異性功能性腸病,D.功能性腹痛

21、綜合征 （1）,E. 膽囊和SO功能障礙（3）E1. 膽囊功能障礙E2. 膽道SO功能障礙E3. 胰管SO功能障礙,F. 功能性肛門直腸病 （7） F1. 功能性大便失禁F2. 功能性肛門直腸疼痛F3. 功能性排便障礙,,FGIDs 新分類 羅馬III 成人 6類,2024/2/12,發(fā)表在《胃腸肝病學(xué)雜志》（J Gastroenterol Hepatol）上的IBS和功能性消化不良亞洲共識指出，羅馬診斷標(biāo)準在亞洲應(yīng)用遇

22、到重重困難，主要表現(xiàn)在：① 亞洲患者燒心癥狀少見；② 對于功能性消化不良，存在過度診斷；③ 對于IBS，診斷率過低；④ 易漏診便秘。,2024/2/12,一位35歲女性因反復(fù)上腹部燒灼感3個月就診，其癥狀在夜間更為明顯，與活動無關(guān)。不適癥狀的發(fā)作愈發(fā)頻繁，且對非處方藥物的反應(yīng)不佳。,2024/2/12,需要考慮以下方面 ?病史和檢查中的危險信號，并應(yīng)當(dāng)記錄在案 ?妊娠的可能性，會影響癥狀和治療

23、 ?病史：明確的惡性貧血，Barrett＇s 食管炎，腸上皮不典型增 生，以及消化性潰瘍手術(shù)史，這些情況均可增加惡性病 變的風(fēng)險，從而降低參考閾值 ?家族史：尤其是上消化道腫瘤的家族史 ?近期或目前用藥情況：包括非處方藥和處方藥。通常有提示意義 的藥品包括非甾體類抗炎藥、鈣離子通道拮抗劑、硝酸酯類、 茶堿類、二磷酸鹽、

24、類固醇等 ?社會史：近期的應(yīng)激性生活事件或工作，焦慮可加重消化不良 ?生活方式，包括吸煙、飲食習(xí)慣、體重以及酒精和咖啡因攝入量等,2024/2/12,危險信號 ?消化道出血的表現(xiàn)（排便習(xí)慣或大便顏色改變、貧血） ?不明原因的體重下降 ?反復(fù)嘔吐 ?吞咽困難 ?腹部腫塊,2024/2/12,需要采取的措施：在建立初步診斷之后

25、 ?對診斷的疑慮以及希望借助內(nèi)鏡檢查的想法與患者進行討論，解釋消化不良的常見性以及對常規(guī)治療的良好反應(yīng) ?在合適的情況下，停止或減量使用可能會加重癥狀的藥物 ?提供生活方式的建議，包括戒煙、減肥、減少酒精和咖啡因的攝入、規(guī)律運動等。雖然缺乏關(guān)于改變生活習(xí)慣對消化 目前的共識認為患者應(yīng)當(dāng)避免已知的可以加重癥狀的行為。 ?進行藥物治療：選擇檢測和治療幽門螺桿菌，或者足量的質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療4周

26、。目前還沒有足夠的證據(jù)表明哪一個選擇更好，但如果其中一種治療方法失敗，則應(yīng)當(dāng)嘗試另外一種方法。 4周后復(fù)診，如果癥狀仍存在應(yīng)重復(fù)檢測。如果幽門螺桿菌仍存在，需選用替代根除方案。 如果選擇足量的質(zhì)子泵抑制劑進行抑酸治療，4周后復(fù)診，根據(jù)治療效果停用質(zhì)子泵抑制劑或減量至可以控制癥狀的最低劑量維持。如果癥狀僅得到部分控制，可在進一步檢查和治療前嘗試再予4周的治療。 質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)控制在以最低的

27、劑量并在盡量短的時間內(nèi)使用。,2024/2/12,何時轉(zhuǎn)診 對于沒有危險信號的55歲以下的消化不良患者，不必要進行常規(guī)的內(nèi)鏡檢查，這種情況下患有上消化道腫瘤的幾率僅為百萬分之一。但如果患者出現(xiàn)以下情況則應(yīng)考慮進一步檢查： ?在病史或檢查中發(fā)現(xiàn)危險信號者 ?50歲以上，新發(fā)持續(xù)的消化不良癥狀，在調(diào)整生活方式、 用藥習(xí)慣以及4周的規(guī)范治療之后仍無改善者 ?50歲以下，足量的質(zhì)

28、子泵抑制劑治療、幽門螺桿菌根除治 療以及生活方式的調(diào)整等均無法改善消化不良癥狀，與初 步診斷不相符者。,2024/2/12,首先，在接診這類患者的過程中，通過他們對消化癥狀的描述，往往能發(fā)現(xiàn)一些線索。患者會對消化道本身癥狀的描述特別生動，我吃一個小包子后會覺得胃脹，這種脹“就好像一個小皮球在胃里似的”、“跟懷孕差不多”,其次，醫(yī)生在問診的時候要注意觀察患者的表情和舉動?；颊呖瓷先デ榫w很低落，對醫(yī)生問診的簡單問題都不知道如何回答，

29、但會冒出來一句“活著太遭罪了”。還有一類患者，他們會問醫(yī)生“既然我的胃沒有問題，但為什么會疼呢？”，但你會發(fā)現(xiàn)你對這個問題的回答還沒有解答完，他又開始提第二個問題、第三個問題……他們說話的語速非?？?，看上去也沒有用心聽醫(yī)生的解答，實際上這是焦慮的表現(xiàn)。,怎么發(fā)現(xiàn)情緒障礙,2024/2/12,第三，在前面問診的過程中，醫(yī)生要想一想，這位功能性胃腸病患者他的癥狀為什么那么嚴重？為什么之前醫(yī)生給他很好的治療都不奏效？患者要用他的消化道癥狀表

30、述一個什么樣的意思？換句話說，這位患者來看消化病，前面已經(jīng)做過很多檢查，已經(jīng)用過很多藥物，那么他這次來看病的目的是什么？如果他有明顯的家庭不和睦事件，很可能他在用胃腸道癥狀來表述他對目前緊張的家庭關(guān)系的擔(dān)心，或者通過他的病來達到緩解家庭現(xiàn)狀的目的。這樣的話，我們就能很好理解，接下來就可以比較好來幫他來解決消化道癥狀。通常，當(dāng)醫(yī)生提及情緒問題時，很多患者會說，“我們單位數(shù)我最開明了”、“我們家里數(shù)我付出最多了”、“我沒有焦慮”，“我絕對

31、不可能有抑郁”等等。但是，當(dāng)醫(yī)生進一步提問他：“您有沒有什么不順心的事？”、“有沒有誰總是惹您生氣？”之類的問題時，患者往往會打開話匣子，敘述很多事情，家里、單位、同事有很多讓他不滿意的地方，他們習(xí)慣把這些問題歸咎于他人，這些提示患者可能存在心理問題。要盡量通過向陪診的家屬了解患者的情緒心理情況和家屬對此的看法，這需要醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況策略地掌控，比較敏感的患者會很忌諱這一點，我有時候會利用患者離開診室去測量體重的空隙時間采集這方面