克羅恩講座

1、一、 概述,克羅恩病(Crohn’s disease),是一種病因不明的慢性非特異性肉芽腫性炎癥性腸病。好發(fā)部位：回腸末端和鄰近結(jié)腸最常累及發(fā)病年齡：任何年齡，多在15-30歲男女患病比例基本相近,二、 病因與發(fā)病機(jī)制,遺傳因素：種族間有差異；有家族發(fā)病史，且直系親屬 發(fā)病率相對(duì)高免疫因素：促發(fā)因素→易感者→腸粘膜免疫反應(yīng)亢進(jìn)精神因素：緊張、勞累可誘發(fā)環(huán)境因素：病原微生物、食物抗原、

2、吸煙、闌尾切除術(shù)、 口服避孕藥等,克羅恩病的發(fā)病機(jī)制，目前可概括為環(huán)境因素作用于遺傳易感者，在腸道菌叢的參與下，啟動(dòng)腸道免疫及非免疫系統(tǒng)。在抗原的持續(xù)刺激和/或免疫調(diào)節(jié)紊亂持續(xù)存在的情況下，導(dǎo)致這種免疫反應(yīng)和炎癥過(guò)程級(jí)聯(lián)放大，難于自限，進(jìn)而引起局部炎癥介質(zhì)對(duì)組織的損傷，促使CD的發(fā)生。但其各個(gè)環(huán)節(jié)的具體機(jī)制如何尚不明確，有待于深入研究。,纖維組織（后期） 腸粘膜呈鋪路石樣改變

3、 替代 肉 芽 縱行裂隙樣改變 腫腸壁、系膜增厚 漿膜炎癥與周?chē)尺B淋巴結(jié)腫大粘連腸腔狹窄、不全梗阻 腹腔膿腫（內(nèi)外）

4、,,,,,,,,,,三、克羅恩病病理變化,四、臨床表現(xiàn),（一）消化系統(tǒng)癥狀： ◆ 腹痛：多位于臍周或右下腹 ◆ 腹瀉 ◆ 腹部包塊 ◆ 瘺管（內(nèi)瘺、外瘺） ◆ 肛門(mén)直腸周?chē)∽儯函浌堋⒛撃[、肛裂等,（二）全身癥狀： ◆ 發(fā)熱 ◆ 營(yíng)養(yǎng)障礙 （三）腸外表現(xiàn)： ◆ 累積關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口、肝等,（四）并發(fā)癥 ◆ 腸梗阻、腹腔膿腫、吸

5、收障礙、穿孔、出血、 癌變等 ◆ 腸外：膽石癥、尿路結(jié)石、脂肪肝等,五、輔助檢查,一、實(shí)驗(yàn)室檢查貧血、WBC增高、血沉加快、C反應(yīng)蛋白升高血清白蛋白降低便潛血陽(yáng)性、糞脂含量增加（吸收不良）,二、X線(xiàn)檢查 黏膜皺襞促亂、縱行潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、瘺管形成等。跳躍征和線(xiàn)樣征、腸袢分離。三、糞便檢查 隱血試驗(yàn)常陽(yáng)性，致病菌(一)，阿米巴(一),四、結(jié)腸鏡

6、檢查,結(jié)腸鏡檢查：內(nèi)鏡下可見(jiàn)病變呈節(jié)段性分布，見(jiàn)縱行或匐行性潰瘍，潰瘍周?chē)衬ふ；蛟錾戍Z卵石樣，腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段之間粘膜外觀正常。 活檢：有時(shí)可見(jiàn)非干酪壞死性肉芽腫。,六、診斷與鑒別診斷,目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。只能根據(jù)病史、X線(xiàn)和結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行綜合分析作出臨床診斷。但必須排除腸道感染性疾病或非感染性疾病及腸道腫瘤。,WHO標(biāo)準(zhǔn)： ①非連續(xù)性腸道病變； ②腸黏膜呈鋪路卵石樣表現(xiàn)或有縱行潰瘍；

7、③全層性腸道炎癥性病變，伴有腫塊或狹窄； ④結(jié)節(jié)病樣非干酪壞死性肉芽腫； ⑤裂溝或瘺管； ⑥肛門(mén)病變，有難治性潰瘍、肛瘺或肛裂。 ①②③疑診；加上④⑤⑥之一者可確診； ④加上①②③中的兩項(xiàng)，也可確診。,鑒別診斷 1. 腸結(jié)核 2. 潰瘍性結(jié)腸炎 3. 急性闌尾炎,潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸克羅恩病的鑒別,七、中西醫(yī)治療方法,目的：控制活動(dòng)、維持緩解、防止并發(fā)癥

8、一般治療：①飲食調(diào)理和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，病變活動(dòng)期應(yīng)臥床休 息，減少活動(dòng)。 ②高熱量、高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、低脂、少渣飲食，補(bǔ)充 VitB12、葉酸等多種維生素及微量元素。 ③嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、腸瘺及短腸綜合癥者，可給予全胃腸外營(yíng) 養(yǎng)。病情重者則禁食，可輸液、白蛋白，控制腸道繼發(fā)感 染，選用廣譜抗生素。腹痛、腹瀉者對(duì)癥治療。,藥物治療,糖皮質(zhì)激素：是目前控制病情活動(dòng)最有效藥物，適

9、用于活動(dòng)期，特別是以小腸病變?yōu)橹?、有腸外表現(xiàn)者效果較好。但不能防止復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期大量用藥，副作用大，一般推薦強(qiáng)的松30-40mg/日，重者可達(dá)60mg/日分次口服，待病情緩解后遞減藥量，維持半年左右。,氨基水楊酸制劑：對(duì)控制輕、中度患者有一定療效。特別是對(duì)結(jié)腸克羅恩病人為首選藥物。5-氨基水楊酸類(lèi)（艾迪莎、莎爾福、頗得斯安、惠迪、暢美、貝樂(lè)司等）維持治療1年以上。柳氮磺胺吡啶（SASP）維持1-2年。,免疫抑制劑：適用于激素療效不佳或有

10、依賴(lài)的慢性活動(dòng)性病例，可減少激素用量乃至停用。硫唑嘌呤，2mg/kg/d，療程1-2年，可使病情改善或緩解，嚴(yán)重副反應(yīng)是白細(xì)胞減少等骨髓抑制表現(xiàn)。 甲氨蝶呤、環(huán)孢素。 抗菌素（甲硝唑、環(huán)丙沙星等）,其他 促炎細(xì)胞因子拮抗劑（TNF-α單克隆抗體，類(lèi)克） 臨床試驗(yàn)證明對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效的活動(dòng)性克羅恩病有 效，重復(fù)治療可取得長(zhǎng)期緩解，但對(duì)其療效及安全 性尚需大量臨床觀察。,手術(shù)治療： 手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，故主要針對(duì)并發(fā)癥，如完全性

11、腸梗阻、瘺管與膿腫形成，急性腸穿孔或不能控止的大量出血等。,克羅恩病中醫(yī)概況,一、中醫(yī)概論,中醫(yī)的兩大特征：整體觀念和辨證論治臨床根據(jù)不同的病情個(gè)體化治療?！巴‘愔巍?、“異病同治”克羅恩病在中醫(yī)學(xué)中屬于“泄瀉”、“腹痛”、“腸澼”等范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》等古典醫(yī)籍中就有相關(guān)病癥的詳細(xì)記載?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明篇》“飲食不節(jié)，起居不時(shí)，陰受之……陰受之，則入五臟……入五臟，則瞋滿(mǎn)閉塞，下為飧泄，久為腸澼”；,二、克羅恩病中

12、醫(yī)病因病機(jī),感受外邪：以濕為主。常夾寒、熱等邪飲食不節(jié)：飽食、肥甘、生冷、餿腐等情志不暢：肝失疏泄，木橫克土或脾虛木乘久病體虛：脾胃虛弱或脾腎陽(yáng)虛，運(yùn)化無(wú)權(quán),三、克羅恩病中醫(yī)證型,據(jù)我們觀察，CD患者絕大多數(shù)屬“虛實(shí)夾雜”之證。 虛—脾胃虛弱或脾腎陽(yáng)虛等 實(shí)—濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝氣郁結(jié)或氣滯血瘀等虛實(shí)兩者互為因果，既可因虛致實(shí)，也可因?qū)嵵绿?，但最終皆表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證。,四、中醫(yī)治療原則,從正、邪兩方面著手，一方面扶正

13、固本（溫補(bǔ)脾腎、健脾益氣等），另一方面祛除病邪（清熱利濕、理氣活血等），這樣邪去正復(fù)，陰陽(yáng)平和，疾病才能促愈。 正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，所以不斷地調(diào)和陰陽(yáng)乃是我們的治療大法，也只有這樣，機(jī)體紊亂的免疫功能才能得以調(diào)整，各系統(tǒng)恢復(fù)平衡，才能恢復(fù)健康。,五、針灸治療原理,人體的經(jīng)絡(luò) “ 內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié) ” 。 針灸治病，就是根據(jù)經(jīng)絡(luò)與臟腑在生理病理上相互影響的機(jī)理來(lái)調(diào)

14、節(jié)陰陽(yáng)的偏盛偏衰，在腧穴部位或針或灸，或針灸并用，或補(bǔ)或?yàn)a，或補(bǔ)瀉兼施，以 “ 通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)?，調(diào)和臟腑” ，從而平和陰陽(yáng)，扶正祛邪，治療疾病。,六、針灸臨床經(jīng)驗(yàn)介紹,我們自80年代始進(jìn)行炎癥性腸病的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，開(kāi)設(shè)結(jié)腸炎特色專(zhuān)科門(mén)診，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)。我們?cè)谂R床上選取附子、肉桂、木香、黃連、丹參、紅花等中藥研末制餅，針對(duì)克羅恩病“本虛標(biāo)實(shí)”病機(jī)特點(diǎn)，根據(jù)不同證型選取某些特定穴位施以隔藥餅灸并配合針刺治療。對(duì)于以脾胃虛弱或脾

15、腎陽(yáng)虛為主證的輕、中度克羅恩病療效顯著，不僅能控制腹痛、腹瀉等主癥，而且對(duì)神疲乏力、貧血、厭食、體重減輕等全身性表現(xiàn)也有明顯的改善作用。,1.發(fā)表于《現(xiàn)代康復(fù)》2000年第3期,2.發(fā)表于《江西中醫(yī)藥》2003年第8期,七、克羅恩病的辨證論治,脾胃虛弱型： 采用隔藥灸為主治療以健脾益氣，和胃化濕。脾腎陽(yáng)虛型： 采用隔藥灸為主治療以溫補(bǔ)脾腎，固腸止瀉。肝郁脾虛型： 采用隔藥灸加針刺治療以疏肝健脾，和中止泄。濕

16、熱內(nèi)蘊(yùn)型： 采用隔藥灸配合針刺治療以清熱利濕，通腑導(dǎo)滯。,八、臨床體會(huì),無(wú)論是西醫(yī)還是中醫(yī)治療，都應(yīng)根據(jù)患者病情輕重或程度不同采用合理的治療手段。對(duì)于處于緩解期或輕型CD患者，可單采用中醫(yī)針灸療法或服用水楊酸類(lèi)等西藥穩(wěn)定病情；對(duì)于急性期或中、重型CD患者，宜采用中西醫(yī)結(jié)合（西醫(yī)為主）治療以盡快控制病情，尤其是對(duì)于急、重癥患者，應(yīng)首選西醫(yī)以控制急性癥狀，待病情穩(wěn)定后再配合中醫(yī)針灸療法。,九、針灸治療克羅恩病作用,多年來(lái)我們

17、觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)輕、中型CD患者采用針灸治療，短期內(nèi)不僅能輔助西藥控制其主要癥狀和并發(fā)癥，減輕激素及免疫抑制劑等藥物的副作用；并且隨著針灸療程的延長(zhǎng)和療效的累積，可逐漸減少西藥用量，甚至可替代西藥治療，從而從根本上提高患者生活質(zhì)量。,十、克羅恩病的生活調(diào)攝,(一)四時(shí)節(jié)氣更變的調(diào)護(hù)春季：除用食物藥物補(bǔ)陽(yáng)之外，應(yīng)注意防止風(fēng)邪侵襲。初春需有防寒 措施，春末氣候轉(zhuǎn)暖，多做戶(hù)外活動(dòng)。夏季：不要食涼，夜露，或

18、濕地濡衣，但要通風(fēng)降溫；切勿恣食生冷 瓜果，或誤食腐敗食物，前者可導(dǎo)致脾陽(yáng)被遏，運(yùn)化失常；后 者傷食中毒，發(fā)生胃腸道疾病。 秋季：可用石斛或荸薺代茶，食白木耳、百合、蘿卜等，達(dá)到生津潤(rùn) 肺止咳，少食辛辣之品，衣著不宜太厚，做好防蚊防蠅，以防 泄瀉發(fā)生。冬季：多食胡桃肉、紅棗、阿膠之類(lèi)補(bǔ)益精氣，平時(shí)防寒保暖，在室

19、 內(nèi)活動(dòng)為妥，預(yù)防風(fēng)寒外感。在冬季風(fēng)和日麗之際，背日而坐 曬太陽(yáng)以補(bǔ)體陽(yáng)，因督脈為陽(yáng)脈之海。,(二)生活起居勞逸護(hù)理,冬季應(yīng)早臥晚起，春夏季應(yīng)晚臥早起，延長(zhǎng)午休，秋季就早臥早起。適當(dāng)散步，活動(dòng)鍛煉，情志要開(kāi)達(dá)，使機(jī)體處于蓬勃生機(jī)狀態(tài)。CD患者多氣血不足，可進(jìn)行太極拳、氣功等柔和的鍛煉形式。平時(shí)按摩四肢，用手心勞宮穴摩擦足底涌泉穴，每日2次，每次左右足各100下。睡前用熱水泡雙足10分鐘，可活絡(luò)氣血

20、。,注意肛門(mén)周?chē)つw的護(hù)理： 克羅恩病患者常并發(fā)肛裂、肛瘺及其他的肛周疾病。注意局部衛(wèi)生有助于控制局部的病變。保護(hù)肛門(mén)及其周?chē)つw的干燥，手紙要柔軟，擦拭動(dòng)作宜輕柔，以減少機(jī)械性刺激。便后要用堿性肥皂與溫水沖洗肛門(mén)及周?chē)つw，減少酸性排泄物、消化酶與皮膚接觸，從而減少局部的刺激和不適，必要時(shí)涂用抗生素軟膏以保護(hù)皮膚的完整。,在膳食調(diào)配時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：① 主食宜精細(xì)，用富強(qiáng)粉、上等好大米等。禁用粗制糧食，如玉米

21、 面、小米、全麥粉制成的食品，以免增加腸道負(fù)擔(dān)和損害。② 副食可選用瘦肉、魚(yú)、雞、肝、蛋等作為提供蛋白質(zhì)的主要來(lái) 源，要限制牛乳、羊奶、大量蔗糖的攝入（體內(nèi)發(fā)酵、缺乏乳糖 酶）。 不吃脹氣食物，如黃豆、蔥頭等，蔬菜可選用土豆、山藥、胡蘿 卜、瓜類(lèi)、根莖類(lèi)蔬菜等含粗纖維少的塊根類(lèi)食物。 限制高纖維食物的攝入，如堅(jiān)果、玉米、菠菜、油菜、韭菜、芹

22、 菜、蒜臺(tái)、干豆類(lèi)等一些蔬菜。高纖維食物促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，如果在 小腸沒(méi)有消化完全的話(huà)，還會(huì)導(dǎo)致腹瀉。所以，一般建議以低纖 維、少渣飲食為妥。,（三）飲食調(diào)護(hù),③ 為糾正體內(nèi)缺鉀及貧血狀況，可供給各種菜汁、果汁、去油肉湯、棗湯、肝湯等，以補(bǔ)充維生素B、C及無(wú)機(jī)鹽鉀、鐵等。CD患者多缺乏葉酸，維生素A、B6、D、K、鈣、鐵等多種營(yíng)養(yǎng)素，應(yīng)進(jìn)食富含以上營(yíng)養(yǎng)素的食物。 ④ 為了增加營(yíng)養(yǎng)，又不增加

23、腸道負(fù)擔(dān)，應(yīng)盡可能壓縮食物體積，選擇單位量營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較高的食品。亦可用兩種以上原料合制一份飲食，如肝湯菜汁蒸雞蛋、煮雞湯掛面、果汁沖藕粉、雞蛋和面制成面條、餛鈍皮等。,⑤ 食物要易于消化，各種食品均應(yīng)切碎制軟，禁用肥肉、動(dòng)物油、油煎炸食品，烹調(diào)多以燴、蒸、煮、燉為宜。禁用各種濃烈刺激的調(diào)味品，如辣椒、胡椒、芥末、大料、酒類(lèi)等，避免對(duì)腸粘膜的刺激。蔬菜和水果急性發(fā)作期禁用。對(duì)于水果等生冷食物盡量用開(kāi)水過(guò)一遍再食用，或炸成果汁溫?zé)岷笤亠嬘谩?

24、#160;剛做完手術(shù)患者，建議吃流質(zhì)的食物，爛面條、粥類(lèi)少纖維的食品，肉、魚(yú)等可以弄成蓉或熬成湯煮面吃。⑥少食多餐  每3-4小時(shí)進(jìn)食一次，每天進(jìn)食約4-6餐，每次的量可以比平時(shí)的一日3餐少一點(diǎn)。,（四）情志調(diào)護(hù),運(yùn)用觀賞，種養(yǎng)花卉，栽培盆景等，以及練習(xí)書(shū)法作畫(huà)，下棋等，可達(dá)到陶冶情志，解除煩悶憂(yōu)慮的目的。音樂(lè)的旋律、節(jié)奏，音調(diào)的高低強(qiáng)弱，對(duì)人體產(chǎn)生不同的效應(yīng)。高亢激昂的歌曲，可使人煥發(fā)精神，鼓舞斗志；悠揚(yáng)明