中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥哮病

1、肺系病證第三節(jié) 哮病,,【概說】一、概念：哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。發(fā)時(shí)喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。本病又有呷嗽，哮吼、齁（hou侯）he（喝）。詞解1：呷嗽：指咳嗽氣急，呀呷有聲。《證治準(zhǔn)繩 ·喘門》：“呷者口開，呀者口閉，乃開口、閉口盡有其聲?！痹~解2：哮吼：“夫哮吼以聲音名，喉中如水雞聲是也。 ” （《壽世保元·哮》）詞解3：侯喝：的字意均指氣喘時(shí)聲高氣粗而言。侯喝，病證

2、名，指哮喘發(fā)作時(shí)痰鳴，喉間如曳（“義”音）鋸聲。,二、沿革1、《內(nèi)經(jīng)》雖無哮病之名，但有關(guān)喘鳴的記載與本病相似。《素問·陰陽別論》“陰爭于內(nèi)，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”2、《金匱要略》對哮病的臨床表現(xiàn)及治療論述頗詳。典型癥狀——“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲”。治療——“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。3、元·朱丹溪首創(chuàng)哮喘病名

3、，并闡明病理因素“專主于痰”，提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則。《丹溪心法》專篇論述，認(rèn)為“哮喘必用薄滋味，專主于痰”，提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則。4、明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》對哮喘作了明確的區(qū)別。指出“哮以聲響言，喘以氣息言”。,三、討論范圍（一）本節(jié)所論哮病包括西醫(yī)學(xué)的支氣管哮喘、哮喘性支氣管炎、嗜酸性細(xì)胞增多癥（或其它急性肺部過敏性疾患）引起的哮喘。（二）若因肺系或其

4、它多種疾病引起的痰鳴氣喘癥狀，則屬于喘證、肺脹等病證范圍，但亦可與本節(jié)辨證論治內(nèi)容聯(lián)系互參。,【病因病機(jī)】 一、病因：（一）外邪侵襲 寒：1、外感風(fēng) 壅阻肺氣，氣不布津——津液凝聚成痰 熱： 2、 吸入煙塵花粉——影響肺氣宣降，津液凝聚，痰濁內(nèi)生。 （二）飲食不當(dāng)過食生冷酸咸肥甘 脾失健

5、運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上干于肺海羶發(fā)物（三）體虛病后——素質(zhì)不強(qiáng)，過敏體質(zhì)，病后體虛，肺脾腎虧虛,,,,,,,,,,二、病機(jī) （一）病理因素以痰為主。臟腑陰陽失調(diào)，對津液的運(yùn)化失常，凝聚成痰，伏藏于肺，成為哮病的夙根。朱丹溪云：“哮喘專主于痰”痰的產(chǎn)生 夙根，指過去即有舊的病根。以哮病而言，伏痰為其主因，故認(rèn)為痰為本病之“夙根”。但痰之生成，在于臟腑陰陽失調(diào)，因此究其實(shí)質(zhì)，實(shí)與個(gè)體素質(zhì)密切相關(guān)。,,肺不能布散津液脾不

6、能輸化水精腎不能蒸化水精,,,津液凝聚而成，伏藏于肺——夙根,,,（二）發(fā)作時(shí)的基本病理變化為“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，肺氣宣降失常。發(fā)作時(shí)的基本病理變化為“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動(dòng)停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促?！蹲C治匯補(bǔ)·哮病》說：“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！保ㄈ?/p>

7、）病位主要在于肺系，關(guān)系到脾腎。1、病位在肺系 《醫(yī)學(xué)實(shí)在易·哮證》亦說：“一發(fā)則肺腧之寒氣，與肺膜之濁痰，狼狽相依，窒塞關(guān)隘，不容呼吸，而呼吸正氣，轉(zhuǎn)觸其痰，鼾hou有聲。2、關(guān)系到脾腎 ： 肺與脾、腎在生理上有相互資生的關(guān)系，在病理上也相互影響。,（四）病理性質(zhì)有寒熱虛實(shí)之不同，但可互相演變轉(zhuǎn)化。1、發(fā)作期以邪實(shí)為主。病因于寒（素體陽虛，痰從寒化）——寒痰——冷哮；病因于熱（素體陽盛，痰從熱化）——痰熱——熱哮；

8、“痰熱內(nèi)郁，風(fēng)寒外束”——寒包熱哮；痰濁伏肺，肺氣壅實(shí)，風(fēng)邪觸發(fā)——風(fēng)痰哮；反復(fù)發(fā)作，正氣耗傷或素體肺腎不足——虛哮。2、長期反復(fù)發(fā)作，寒痰傷及脾腎之陽，痰熱耗灼肺腎之陰，則可從實(shí)轉(zhuǎn)虛，在平時(shí)表現(xiàn)肺、脾、腎等臟氣虛弱之候。3、大發(fā)作時(shí)正虛與邪實(shí)并見，肺腎同病，病及于心，甚則喘脫。,病因病機(jī)示意圖 風(fēng)寒

9、外邪 風(fēng)熱 煙塵花粉 生冷

10、飲食 酸咸甘肥 脾失健運(yùn)，聚濕生痰 痰（夙根） 發(fā)作 海腥 病后（肺虛） 緩解期 體虛（腎虧） 陰虛火旺灼津,,,,,,,,,,,,,實(shí)哮

11、虛哮,冷哮熱哮寒包熱哮風(fēng)痰哮,,,肺脾氣虛肺腎兩虛,,邪壅于肺，氣不布津津液凝聚，痰濁內(nèi)生,,,【診查要點(diǎn)】一、診斷依據(jù)1、多與先天稟賦有關(guān)，家族中可有哮病史。2、呈反復(fù)發(fā)作性。3、發(fā)作時(shí)有典型癥狀，喉中有明顯哮鳴聲，呼吸困難，不能平臥，甚至面色蒼白，唇甲青紫，約數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)后緩解。4、平時(shí)可一如常人，或稍感疲勞、納差。,二、病證鑒別1、哮病與喘證的鑒別 哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨(dú)

12、立性疾?。淮笟庀⒀?，為呼吸氣促困難，是多種肺系急慢性疾病的一個(gè)癥狀。 2、哮病與支飲的鑒別 支飲亦可表現(xiàn)痰鳴氣喘的癥狀，大多由于慢性咳嗽經(jīng)久不愈，逐漸加重而成咳喘，病勢時(shí)輕時(shí)重，發(fā)作與間歇的界限不清，以咳嗽和氣喘為主，與哮病之間歇發(fā)作，突然起病，迅速緩解，喉中哮鳴有聲，輕度咳嗽或不咳有明顯的差別。,三、相關(guān)檢查（一）血中嗜酸性粒細(xì)胞增高，如并發(fā)感染可有白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中性粒細(xì)胞比例增高。外源性者血清IgE值增加顯著，痰

13、檢有大量嗜酸粒細(xì)胞。（二）肺功能檢查發(fā)作期有關(guān)呼吸流速的全部指標(biāo)均顯著下降，重癥哮喘氣道阻塞嚴(yán)重，可使CO2潴留，PaCO2（動(dòng)脈血二氧化碳分壓，參考直為35—45mmhg）上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。（三）胸部X線檢查發(fā)作時(shí)可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。并發(fā)呼吸道感染可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。,【辨證論治】 一、辨證要點(diǎn)：總屬邪實(shí)正虛，發(fā)時(shí)以邪實(shí)為主；未發(fā)以正虛為主；病久每多虛實(shí)錯(cuò)雜。

14、寒痰 邪實(shí) 或兼表證 熱痰 正虛 肺、脾、腎 心 陽（氣）虛 肺、腎 陰虛,,,,,,,,二、治療原則：發(fā)時(shí)當(dāng)治標(biāo)顧本，平時(shí)當(dāng)治本顧標(biāo)。 發(fā)時(shí) 攻邪 祛痰利氣

15、 （邪實(shí)）,,寒痰——溫化宣肺熱痰——清化肅肺寒包火——溫清并用風(fēng)痰為患——祛風(fēng)滌痰正虛邪實(shí)——虛實(shí)兼顧喘脫危候——扶正救脫,,,,,,,,辯其陰陽區(qū)別臟腑,陽虛——溫補(bǔ)陰虛——滋養(yǎng),補(bǔ)肺健脾益腎,平時(shí)（正虛） 扶正,,,三、證治分類（一）發(fā)作期 1．冷哮證（1）癥狀主癥：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞。兼癥：咳不甚，痰少咯吐不爽，

16、色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)，面色青晦。舌脈：舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。,（2）證機(jī)概要：寒痰伏肺，遇感觸發(fā)，痰升氣阻，肺失宣暢。（3）治法：宣肺散寒，化痰平喘。（4）主方：射干麻黃湯或小青龍湯加減。兩方皆能溫肺化飲、止哮平喘。而前者長于降逆平哮，用于哮鳴喘咳，表證不著者，后方解表散寒力強(qiáng)，用于表寒里飲、寒象較重者。射干麻黃湯方歌：射干麻黃亦治水，不在發(fā)表在宣肺，姜棗細(xì)辛款冬花，紫菀半夏兼五味。,（5）常

17、用藥：麻黃、射干——宣肺平喘，化痰利咽；干姜、細(xì)辛、半夏——溫肺化飲降逆；紫菀、款冬——化痰止咳；五味子——收斂肺氣；大棗、甘草——和中。,（6）加減：表寒明顯，寒熱身疼，配桂枝、生姜辛散風(fēng)寒；痰涌氣逆不得平臥，加葶藶子、蘇子瀉肺降逆，并酌加杏仁、白前、橘皮等化痰利氣；咳逆上氣、汗多加白芍以斂肺。,2、熱哮證（1）癥狀：主癥：喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咳嗆陣作。兼癥：咯痰色黃或白，粘濁稠厚，排吐不利，口

18、苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，甚至有好發(fā)于夏季者。舌脈：舌苔黃膩、質(zhì)紅，脈滑數(shù)或弦滑。,（2）證機(jī)概要：痰熱蘊(yùn)肺，壅阻氣道，肺失清肅。（3）治法： 清熱宣肺，化痰定喘。（4）主方：定喘湯或越婢加半夏湯加減。兩方皆能清熱宣肺、化痰平喘。而前者長于清化痰熱，用于痰熱郁肺，表證不著者；后者偏于宣肺泄熱，用于肺熱內(nèi)郁，外有表證者。,（5）常用藥： 麻黃——宣肺平喘； 黃芩、桑白皮——清熱肅肺； 杏仁、半夏、款冬、蘇子——化痰降

19、逆； 白果——斂肺，并防麻黃過于耗散； 甘草——調(diào)和諸藥。,（6）加減： 表寒外束，肺熱內(nèi)郁，加石膏配麻黃解表清里； 肺氣壅實(shí)，痰鳴息涌，不得平臥，加葶藶子、廣地龍瀉肺平喘； 肺熱壅盛，痰吐稠黃，加海蛤殼、射干、知母、魚腥草清熱化痰； 兼有大便秘結(jié)者，可用大黃、芒硝、全瓜蔞、枳實(shí)通腑以利肺； 病久熱盛傷陰，氣急難續(xù)，痰少質(zhì)粘，口咽干燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者當(dāng)養(yǎng)陰清熱化痰，加沙參、知母、天花粉。,,3、寒包熱哮證（1）癥狀

20、 主癥：喉中鳴息有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆 兼癥：咯痰不爽，痰粘色黃，或黃白相兼，煩躁，發(fā)熱，惡寒，無汗，身痛，口干欲飲，大便偏干 舌脈：舌苔白膩、罩黃，舌尖邊紅，脈弦緊。,（2）證機(jī)概要：痰熱壅肺，復(fù)感風(fēng)寒，客寒包火，肺失宣降。（3）治法：解表散寒，清化痰熱。（4）主方：小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減。前方用于外感風(fēng)寒，飲邪內(nèi)郁化熱，而以表寒為主，喘咳煩躁者；后方用于飲邪迫肺，夾有郁熱，咳逆喘滿煩躁而表寒不顯者。厚樸麻

21、黃湯方歌：杏仁夏味半升量，升麥四麻五樸良，二兩姜辛膏蛋大，脈浮咳喘此方當(dāng)。,（5）常用藥：麻黃、石膏——散寒解表，宣肺平喘，清泄肺熱，二藥相合，辛涼配伍，外散風(fēng)寒，內(nèi)清里熱；厚樸、杏仁——平喘止咳；生姜、半夏——化痰降逆；甘草、大棗——調(diào)和諸藥。,（6）加減表寒重者加桂枝、細(xì)辛；喘哮痰鳴氣逆加射干、葶藶子、蘇子祛痰降氣平喘；痰吐稠黃膠粘加黃芩、前胡、瓜蔞皮等清化痰熱。,4、風(fēng)痰哮證（1）癥狀：主癥：喉中痰涎壅盛，聲如拽

22、鋸，或鳴聲如吹哨笛，喘急胸滿，但坐不得臥，兼癥：咯痰粘膩難出，或?yàn)榘咨菽狄?，無明顯寒熱傾向，面色青黯，起病多急，常倏忽來去，發(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢，噴嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，隨之迅即發(fā)作。舌脈：舌苔厚濁，脈滑實(shí)。,（2）證機(jī)概要：痰濁伏肺，風(fēng)邪引觸，肺氣郁閉，升降失司。（3）治法：祛風(fēng)滌痰，降氣平喘。（4）主方：三子養(yǎng)親湯加味。本方滌痰利竅，降氣平喘，用于痰壅氣實(shí)，咳逆息涌，痰稠粘量多，胸悶，苔濁膩者。,（5）常用藥：

23、白芥子——溫肺利氣滌痰；蘇子——降氣化痰、止咳平喘；萊菔子——行氣祛痰；麻黃——宣肺平喘；杏仁、僵蠶——祛風(fēng)化痰；厚樸、半夏、陳皮——降氣化痰；茯苓——健脾化痰。,（6）加減：痰壅喘急，不能平臥，加用葶藶子、豬牙皂瀉肺滌痰，必要時(shí)可暫予控涎丹瀉肺祛痰；若感受風(fēng)邪而發(fā)作者，加蘇葉、防風(fēng)、蒼耳草、蟬衣、地龍等祛風(fēng)化痰。,請注意聽講啦,5、虛哮（1）癥狀：主癥：喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動(dòng)則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘

24、哮。兼癥：口唇爪甲青紫，咯痰無力，痰涎清稀或質(zhì)粘起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱。舌脈：舌質(zhì)淡或偏紅，或紫黯，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù),（2）證機(jī)概要：哮病久發(fā)，痰氣瘀阻，肺腎兩虛，攝納失常。（3）治法：補(bǔ)肺納腎，降氣化痰。（4）主方：平喘固本湯加減。本方補(bǔ)益肺腎，降氣平喘，適用于肺腎兩虛，痰氣交阻，攝納失常之喘哮。平喘固本湯由黨參、五味子、冬蟲夏草、胡桃肉、臍帶、沉香、蘇子、款冬花、半夏、橘紅、磁石組成。,（5

25、）常用藥： 黨參、黃芪——補(bǔ)益肺氣： 胡桃肉、沉香、臍帶、冬蟲夏草、五味子——補(bǔ)腎納氣； 蘇子、半夏、款冬、桔皮——降氣化痰。,（6）加減： 腎陽虛加附子、鹿角片、補(bǔ)骨脂、鐘乳石； 肺腎陰虛，配沙參、麥冬、生地、當(dāng)歸；痰氣瘀阻，口唇青紫加桃仁、蘇木； 氣逆于上，動(dòng)則氣喘加紫石英、磁石鎮(zhèn)納腎氣。,附：喘脫危證（1） 癥狀：主癥：哮病反復(fù)久發(fā)，喘息鼻煽，張口抬肩，氣短息促。兼癥：煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油。舌

26、脈：脈細(xì)數(shù)不清，或浮大無根，舌質(zhì)青黯，苔膩或滑。,（2）證機(jī)概要：痰濁壅盛，上蒙清竅，肺腎兩虧，氣陰耗傷，心腎陽衰。（3）治法：補(bǔ)肺納腎，扶正固脫。（4）主方： 回陽救急湯（《傷寒六書》方）合生脈飲加減。前者長于回陽救逆，后者重在益氣養(yǎng)陰。回陽救急參草陳，桂附干姜五味倫，苓術(shù)半夏三厘麝，陰盛陽微效堪診。,（5）常用藥： 人參、附子、甘草——益氣回陽； 山萸肉、五味子、麥冬——固陰救脫； 龍骨、牡蠣——斂汗固脫； 冬蟲夏草、

27、蛤蚧——納氣歸腎。 如喘急面青，躁煩不安，汗出肢冷，舌淡紫，脈細(xì)，另吞黑錫丹鎮(zhèn)納虛陽，溫腎平喘固脫，每次服用3~4.5g，溫水送下。,（6）加減： 如陽虛甚，氣息微弱，汗出肢冷，舌淡，脈沉細(xì)加肉桂、干姜回陽固脫； 氣息急促，心煩內(nèi)熱，汗出粘手，口干舌紅，脈沉細(xì)數(shù)加生地、玉竹養(yǎng)陰救脫，人參改用西洋參。,哮病發(fā)作期證治簡表,（二）緩解期 1、肺脾氣虛證（1）癥狀： 主癥：氣短聲低，喉中時(shí)有輕度哮鳴。 兼癥：痰多質(zhì)稀，色白，自

28、汗，怕風(fēng)，常易感冒，倦怠無力，食少便溏。 舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈濡軟。,（2）證機(jī)概要：哮病日久，肺虛不能主氣，脾虛健運(yùn)無權(quán)，氣不化津，痰飲蘊(yùn)肺，肺氣上逆。（3）治法：健脾益氣，補(bǔ)土生金。（4）主方：六君子湯。本方補(bǔ)脾化痰，用于脾虛食少，痰多脘痞，倦怠少力，大便不實(shí)等癥。,（5）常用藥：黨參、白術(shù)——健脾益氣；山藥、苡仁、茯苓——甘淡補(bǔ)脾；法半夏、桔皮——燥濕化痰；五味子——斂肺氣；甘草——補(bǔ)氣調(diào)中。,（6）加減：

29、表虛自汗加炙黃芪、浮小麥、大棗；怕冷、畏風(fēng)、易感冒，可加桂枝、白芍、附片； 痰多者加前胡、杏仁。,2、肺腎兩虛證（1）癥狀：主癥：短氣息促，動(dòng)則為甚，吸氣不利。兼癥：咯痰質(zhì)粘起沫，腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰酸腿軟，心慌，不耐勞累。或五心煩熱，顴紅，口干，或畏寒肢冷，面色蒼白。舌脈：舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)或舌苔淡白、質(zhì)胖，脈沉細(xì)。,（2）證機(jī)概要：哮病久發(fā)，精氣虧乏，肺腎攝納失常，氣不歸元，津凝為痰。（3） 治法：補(bǔ)肺益腎。（4）主方：生

30、脈地黃湯合金水六君煎。兩者都可用于久哮肺腎兩虛，但前方為《醫(yī)宗金鑒》方，由生麥飲合六味地黃丸組成，以益氣養(yǎng)陰為主，適用于肺腎氣陰兩傷，后者以補(bǔ)腎化痰為主，適用于腎虛陰傷痰多。,（5）常用藥：熟地、山萸肉、胡桃肉——補(bǔ)腎納氣；人參、麥冬、五味子——補(bǔ)益肺之氣陰，茯苓、甘草——益氣健脾；半夏、陳皮——理氣化痰。,（6）加減：肺氣陰兩虛為主者加黃芪、沙參、百合；腎陽虛為主者，酌加補(bǔ)骨脂、仙靈脾、鹿角片、制附片、肉桂；腎陰虛為主者

31、加生地、冬蟲夏草。另可常服紫河車粉補(bǔ)益腎精。,哮病緩解期證治簡表,【預(yù)防調(diào)護(hù)】一、注意保曖，防止感冒，避免因寒冷空氣的刺激而誘發(fā)。二、根據(jù)身體情況，作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以逐步增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。三、飲食宜清淡，忌肥甘油膩，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海羶發(fā)物，煙塵異味。四、保持心情舒暢，避免不良情緒的影響，勞逸適當(dāng)，防止過度疲勞。五、平時(shí)可常服玉屏風(fēng)散，腎氣丸等藥物，以調(diào)護(hù)正氣，提高抗病能力。,【結(jié)語】一、哮病是一種發(fā)

32、作性的痰鳴氣喘疾患，以喉中哮鳴有聲，呼吸急促困難為特征。二、病理因素以痰為主，痰伏于肺，遇感誘發(fā)。發(fā)病機(jī)理為痰氣搏結(jié)，壅阻氣道，肺失宣降。,三、發(fā)時(shí)以邪實(shí)為主，治當(dāng)祛痰利氣，攻邪治標(biāo)，寒痰溫化宣肺，熱清化肅肺，寒熱錯(cuò)雜者，當(dāng)溫清并施，表證明顯者兼以解表，屬風(fēng)痰為患者又當(dāng)祛風(fēng)滌痰；反復(fù)發(fā)作，則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，且虛實(shí)之間常?；橐蚬皩?shí)與正虛錯(cuò)雜為患，而見痰氣瘀阻，肺腎兩虛，攝納失常之虛哮，治當(dāng)補(bǔ)正祛邪兼施。若發(fā)生喘脫危證，又當(dāng)以扶正固脫為主

33、。平時(shí)以正虛為主者，當(dāng)區(qū)別肺脾氣虛和肺腎兩虛，分別予以補(bǔ)肺健脾或補(bǔ)肺益腎。,四、哮病的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。部分青少年患者，隨著年齡的增長，正氣漸充，腎氣日盛，再輔以藥物治療，可以終止發(fā)作，而中老年及體弱患者，腎氣漸衰，發(fā)作頻繁，則不易根除，或在平時(shí)亦有輕度哮鳴氣喘。如長期不愈，反復(fù)發(fā)作，病由肺臟影響及脾、腎、心，可導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降之肺脹重證。,【臨證備要】1、注意寒熱的兼夾與轉(zhuǎn)化。寒痰冷哮久郁也可化熱，尤其在感受外邪引發(fā)時(shí)，更易如此。

34、小兒青少年陽氣偏盛者，多見熱哮，但久延而至成年、老年，陽氣漸衰，每可轉(zhuǎn)從寒化，表現(xiàn)冷哮。虛實(shí)之間也可在一定條件下互相轉(zhuǎn)化，一般而言，新病多實(shí)，發(fā)時(shí)邪實(shí)，久病多虛，平時(shí) 正虛，但實(shí)證與虛證可以因果錯(cuò)雜為患。實(shí)證包括寒熱兩證在內(nèi)，如寒痰日久耗傷肺脾腎的陽氣，可以轉(zhuǎn)化為氣虛、陽虛證，痰熱久郁耗傷肺腎陰液，則可轉(zhuǎn)化為陰虛證。虛證屬于陽氣虛的，因肺脾腎不能溫化津液，而致津液停積為飲，兼有寒痰標(biāo)實(shí)現(xiàn)象；屬于陰虛的，因肺腎陰虛火炎，灼津成痰，兼有痰熱

35、標(biāo)實(shí)現(xiàn)象。兼腑實(shí)者，又當(dāng)瀉肺通腑，以恢復(fù)肺之肅降功能。因肝氣侮肺，肺氣上逆而致者，治當(dāng)疏利肝氣，清肝肅肺。,2、反復(fù)久發(fā)當(dāng)標(biāo)本兼顧。臨證所見，發(fā)作之時(shí)，雖以邪實(shí)為多，亦有正虛為主者，緩解期常以正虛為主，但其痰飲留伏的病理因素仍然存在，因此對于哮病的治療發(fā)時(shí)未必全從標(biāo)治，當(dāng)治標(biāo)顧本，平時(shí)亦未必全恃扶正，當(dāng)治本顧標(biāo)。尤其是大發(fā)作有喘脫傾向者，更應(yīng)重視回陽救脫，急固其本，若拘泥于“發(fā)時(shí)治標(biāo)”之說，則坐失救治良機(jī)。平時(shí)當(dāng)重視治本，區(qū)別肺、脾、

36、腎的主次，在抓住重點(diǎn)的基礎(chǔ)上，適當(dāng)兼顧，其中尤以補(bǔ)腎為要著，因腎為先天之本，五臟之根，腎精充足則根本得固。但在扶正的同時(shí)，還當(dāng)注意參入降氣化痰之品，以祛除內(nèi)伏之頑痰，方能減少復(fù)發(fā)。,3、重視蟲類祛風(fēng)通絡(luò)。風(fēng)邪致病者，為痰伏于肺，外感風(fēng)邪觸發(fā)，具有起病多快，病情多變等風(fēng)邪“善行而數(shù)變”的特性，治當(dāng)祛風(fēng)解痙，藥用麻黃、蘇葉、防風(fēng)、蒼耳草等，特別是蟲類祛風(fēng)藥尤擅長于入絡(luò)搜邪，如僵蠶、蟬衣、地龍、露蜂房等，均為臨床習(xí)用治哮之藥，可選擇應(yīng)用。如

37、見喘急痰涌，胸滿不能平臥，咯痰粘膩，舌苔厚濁者，又屬以痰為主，當(dāng)用三子養(yǎng)親加厚樸、杏仁、葶藶子、豬牙皂等。,4、久病入絡(luò)配合活血化瘀近代醫(yī)家倡言瘀血是哮喘病發(fā)作的重要病理因素，并試用活血化瘀法以治哮，結(jié)合實(shí)驗(yàn)研究，構(gòu)成一種新思路。根據(jù)臨床實(shí)際，瘀血是在痰氣交阻這一病理基礎(chǔ)上繼發(fā)的病理因素，在發(fā)病環(huán)節(jié)上并不占有突出的主導(dǎo)地位，同時(shí)還必須以“久病入絡(luò)”為前提，若屬新病即從瘀治，未必符合實(shí)際，持血瘀致哮論，倡用活血化瘀法者，其處方用藥亦并未

38、撇開化痰降氣法，表明痰氣瘀阻是其病機(jī)病證特點(diǎn)。它與多種慢性肺系疾患發(fā)展至肺脹，表現(xiàn)“痰挾瘀血礙氣而病”（《丹溪心法》）的病理主次地位并不等同。,病案討論（一） 王某某，男，23歲，工人。2002年出診。 主訴：反復(fù)發(fā)作咳喘8年加重一個(gè)月。 病史：患者于近8年來常有咳喘痰鳴，不受季節(jié)與食物影響，隨時(shí)可以劇發(fā)，每至夜間發(fā)作為甚，經(jīng)常以西藥對癥治療，癥有所減輕，來診時(shí)，咳嗽氣喘

39、，喉間痰鳴，氣短，難以平臥，畏寒肢冷，精神萎頓，食欲減退。 檢查：面色蒼白，急性病容。舌淡，苔白，脈浮緊。兩肺呼吸音粗糙，滿布哮鳴音。請回答：中醫(yī)病名、證型診斷及病機(jī)、治法、方藥？,病案討論答案（一）中醫(yī)病名：哮病證型：寒哮病機(jī)：寒痰伏肺，遇感觸發(fā)，痰升氣阻，肺失宣暢。治法：宣肺散寒，化痰平喘。主方：射干麻黃湯或小青龍湯加減。藥物：麻黃、桂枝、細(xì)辛、射干、干姜、半夏、紫菀、五味子、甘草。,病案討論

40、 張某，男，55歲。宿患哮病，經(jīng)年不愈，反復(fù)發(fā)作，每年秋冬氣候變化之際，更易發(fā)病。近一周來，哮喘又見發(fā)作，呼吸急促，不能平臥，喉間痰鳴，胸悶如窒，經(jīng)中西藥治療未見好轉(zhuǎn)。昨日夜半起至今晨持續(xù)喘鳴不已，鼻翼煽動(dòng)，氣促胸高，汗出如珠，面赤躁擾，唇舌青紫，四肢發(fā)涼，其脈浮大無根。 請回答：中醫(yī)病名、證型診斷及病機(jī)、治法、方藥？,病案討論答案（二）中醫(yī)病名：哮病證型：心陽欲脫證病機(jī)：痰濁壅盛，上蒙清竅，肺腎兩虧，