pbl查房高熱驚厥

1、,,PBL查房,小兒急癥驚厥 2016.4.17 郝文超,什么是PBL查房法,以問題為導(dǎo)向的教學(xué)查房方法 （Problem—based learning，PBL） 基于實際的、以學(xué)員為中心的教學(xué)方式教給大家終身學(xué)習(xí)的方法“授人以魚”不如”授人以漁”,PBL教學(xué)查房的目標(biāo),解決問題不是目的，只是一個載體，學(xué)生在解決問題的過程中●學(xué)習(xí)必要的知識●學(xué)會正確的臨床思維和推理方法●培養(yǎng)解決問題的能力●培養(yǎng)

2、自學(xué)能力,PBL教學(xué)查房的特點,以學(xué)員的主動學(xué)習(xí)為主，而不是以教師講授為主將學(xué)習(xí)與問題掛鉤，使學(xué)員投入于問題中通過學(xué)員自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)和鞏固問題背后的理論知識，提升發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力和自主學(xué)習(xí)的能力。,PBL的典型特點,取消常規(guī)講課以病例或問題為基礎(chǔ)定向?qū)W習(xí)全面采用綜合性課程保證學(xué)生個人有選擇課程的自由實施小組學(xué)習(xí)，一般為6—8人小組討論指導(dǎo)老師可以不是專業(yè)性很強的人，而是“引導(dǎo)者”不進行系統(tǒng)講授

3、，而是個別指導(dǎo),PBL教學(xué)方法的優(yōu)勢,知識面要廣得多實際操作能力強很多自主學(xué)習(xí)能力增強了終身學(xué)習(xí)能力提高很多,PBL中最簡單的方法 ——六步問答法,（1）什么是… （2）是不是… （3）是什么性質(zhì)和類型 （4）是什么原因?qū)е碌?（5）如何治療和護理 （6）預(yù)后怎樣...,,病例,患兒，男，4歲，因發(fā)

4、熱(T39.7 ℃)半天，于4月5日15:40來診，在就診過程中突然出現(xiàn)四肢抽搐、兩眼凝視，流涎、口唇紫紺，立即置搶救室搶救。1分鐘后緩解。,既往史：高熱驚厥病史過敏史：未知,查體,生命體征： T39.5 ℃ ，HR110次/分，呼吸30次/分查體：抽搐狀態(tài)，咽部充血明顯，腸鳴音亢進，腹軟，頸軟，心肺無異常，腦膜刺激征及病理征陰性。,檢驗及影像檢查,輔助檢查：白細胞 14.2×109/L↑ C-反應(yīng)蛋白18

5、.3mg/dl ↑,檢驗及影像檢查,ECG 正常腦電圖正常,,,高熱驚厥?,Step1：什么是?,什么是？,上呼吸道感染、急性扁桃體炎、肺炎及傳染病早期等急性感染性疾病高熱時，中樞興奮性增高，神經(jīng)功能紊亂而致的驚厥，稱高熱驚厥。,什么是？,1、年齡：半歲至4歲之間，5歲以后少見。 2、發(fā)熱：一般是由于感冒初的急性發(fā)熱，驚厥大都發(fā)生在體溫驟升達到38.5℃至39.5℃時。 3、發(fā)作形勢：意識喪失，全身性對稱性強直性陣發(fā)痙攣，還可表

6、現(xiàn)為雙眼凝視、斜視、上翻。 4、持續(xù)時間：持續(xù)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，一般不超過15分鐘，24小時內(nèi)無復(fù)發(fā)，發(fā)作后意識恢復(fù)正?？?。,顱內(nèi)感染,癲癇,高熱驚厥,Step2 ：是不是？,是不是？,顱內(nèi)感染,癲癇,高熱驚厥,顱內(nèi)感染系指由多種病原體所致的顱腔內(nèi)的感染。臨床常表現(xiàn)為腦膜刺激片、顱內(nèi)壓增高、不同程度意識障礙及顱神經(jīng)受損等一系列癥狀或體征。,是不是？,高熱驚厥,癲癇,顱內(nèi)感染,癲癇（epilepsy）是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電導(dǎo)

7、致短暫大腦功能障礙的一種慢性疾病，俗稱“羊癲瘋”、“羊角風(fēng)”。從發(fā)病年齡看，0-9歲的患者占38.5%；10-30歲的患者占40%；30歲以上的患者大多是因為在幼時出現(xiàn)癲癇病的早期癥狀而沒能得到及時有效治療，使得病情反復(fù)不愈。臨床表現(xiàn)為短暫的感覺障礙，肢體抽搐，意識喪失，行為障礙或植物神經(jīng)功能異常，稱為癲癇發(fā)作?？煞执蟀l(fā)作、小發(fā)作、局限性發(fā)作和精神運動性發(fā)作等，具有間歇性、短時性和刻板性的共同特點。,高熱驚厥的診斷標(biāo)準(zhǔn),1.主要標(biāo)準(zhǔn)

8、(1)首次發(fā)病年齡在4個月～3歲，最后復(fù)發(fā)不超過6～7歲。 (2)發(fā)熱在38℃以上，先發(fā)熱后驚厥，驚厥多發(fā)生于發(fā)熱24h內(nèi)。 (3)驚厥為全身性發(fā)作，伴有意識喪失，持續(xù)數(shù)分鐘以內(nèi)，發(fā)作后很快清醒。,高熱驚厥的診斷標(biāo)準(zhǔn),2.次要標(biāo)準(zhǔn) (1)驚厥發(fā)作2周后腦電圖正常。 (2)腦脊液檢查正常。 (3)體格及智力發(fā)育正常。 (4)有遺傳傾向。,高熱驚厥,首發(fā)年齡,臨床表現(xiàn)特點,持續(xù)時間,腦電圖,,4歲,先發(fā)熱后驚厥,持續(xù)時間短，后

9、很快清醒,正常,Step2 ：是不是？,高熱驚厥,是,Step2 ：是不是？,Step3：是什么性質(zhì)與類型,按臨床分型分為：單純型 復(fù)雜度,分型,典型高熱驚厥又稱單純性（或簡單性）熱性驚厥，非典型高熱驚厥又稱復(fù)雜性高熱驚厥。凡熱性驚厥的患兒，發(fā)病年齡、發(fā)熱程度、驚厥發(fā)作時間，驚厥發(fā)作形式等不具備單純性高熱驚厥特點時，就可考慮為復(fù)雜型高熱驚厥。,分型,單純型：  &

10、#160;（1）首發(fā)年齡4月~3歲，最后復(fù)發(fā)6~7歲；   （2）體溫38.5℃以上，先發(fā)熱后驚厥,多在發(fā)熱24小時內(nèi)；   （3）全身性抽搐，伴有意識喪失，持續(xù)在數(shù)分鐘以內(nèi)，很快清醒；   （4）無中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及其他腦損傷；   （5）可有呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等急性感染；   （6）發(fā)作后2周內(nèi)腦電圖正常；  &

11、#160;（7）腦脊液正常；   （8）體格、智力發(fā)育正常。,分型,復(fù)雜性高熱驚厥初發(fā)病的年齡多小于6個月或大于6歲。全身性驚厥持續(xù)的時間多在15分鐘以上，低熱時也可出現(xiàn)驚厥，發(fā)作形式可以是部分發(fā)作或全身性發(fā)作，在同一次疾病過程中（或在24小時內(nèi)）驚厥發(fā)作1次以上，驚厥發(fā)作后可有暫時性麻痹綜合征等異常神經(jīng)系統(tǒng)體征。熱退后l～2周作腦電圖仍可有異常，預(yù)后較單純性高熱驚厥差，尤其伴有癲癇家族史患兒或第一次高熱驚厥前即有

12、腦部器質(zhì)性病變者，較易發(fā)展為癲癇。：（1）驚厥持續(xù)時間＞15分鐘；        （2）局限性發(fā)作；        （3）一次熱病過程中發(fā)作2次或2次以上.,分型,Step4：是什么原因,大腦發(fā)育不完善，高熱時腦細胞代謝出現(xiàn)暫時紊亂，弱的刺激就可使大腦運動神經(jīng)元異常放電，引起驚厥.小兒高熱驚厥主要是上呼吸道感染所致

13、，占兒童驚厥的30%左右。,Step5：治療,止驚保持呼吸道通暢 降溫 支持療法,急救措施—止驚,高熱驚厥起病急驟， 屬危重癥。搶救必須爭分奪秒，以避免腦細胞受損，影響智力發(fā)育，因此及時準(zhǔn)確有效地使用止驚藥，使患兒立即停止抽搐，這是急救的關(guān)鍵。首選安定：開通靜脈通道后立即靜注地灑泮0.1~0.3mg/kg，一次總量不超過10mg，注射速度1~2mg/分鐘，大多1~2分鐘起效，30分鐘后可重復(fù)使用，要密切觀察患兒的抽搐情況及呼吸頻

14、率 。苯巴比妥鈉，每次8~10mg/kg，肌肉注射或靜脈緩注。10%水合氯醛0.5ml/kg保留灌腸，其止驚作用快而且操作簡便，必要時30分鐘重復(fù)使用一次針刺止痙針刺止痙是既簡單又經(jīng)濟有效的止痙方法。常用針刺穴位：人中、合谷、少商、十宣等。,急救措施—保持呼吸道通暢,及時清除患兒口鼻部及呼吸道分泌物，去側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，松解胸前衣領(lǐng)及腰帶，吸引器吸凈口鼻腔分泌物。如出現(xiàn)面色青紫、呼吸暫停時立即行面罩給氧呼吸

15、或氣管插管呼吸囊輔助呼吸。 在上、下牙齒間墊上敷料包裹的壓舌板，防止咬傷舌頭，但在抽搐或牙關(guān)緊閉時不可用力撬開，防止損傷牙齒。 吸氧4~6L /min,待患兒面色轉(zhuǎn)紅潤呼吸恢復(fù)平穩(wěn)后氧流量改為1~2 L /min.,急救措施—降溫治療,物理降溫：脫去患兒外衣外褲，讓患兒的頭背部睡在4~8℃的水枕上，四肢用熱水袋保暖，避免寒戰(zhàn)，體溫降至38℃以下撤去水枕?？捎?0~50%酒精擦洗頸部兩側(cè)、腋窩、股動脈、腘窩處，擦浴時注意觀察患兒的生命

16、體征，天冷時注意保暖，降溫后30分鐘測量體溫。,急救措施—降溫治療,藥物降溫：安乃近或復(fù)方氨基比林肌肉注射，持續(xù)高熱可給予地塞米松，必要時給予人工冬眠療法。多喝水：囑患兒多飲水。防止出汗過多引起虛脫，要及時更換濕的衣褲。有嘔吐或進食困難的患兒可適當(dāng)增加靜脈補液。,其他治療,疑有腦水腫時按醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松每次0.3～0.5mg/kg，或甘露醇2.5～5ml/kg，靜脈快速滴注或推注 驚厥持續(xù)時間長，伴有代謝性酸中毒者，適量給予堿性液

17、。積極尋找病因，進行針對性處理。,Step5：護理,急救觀察護理,護士發(fā)現(xiàn)后應(yīng)該如何急救？,第一步：患兒側(cè)臥或頭偏向一側(cè)。 第二步：保持呼吸道通暢。第三步：控制驚厥。,解開衣領(lǐng)，用軟布或手帕包裹壓舌板或筷子放在上、下磨牙之間，防止咬傷舌頭。同時用手絹或紗布及時清除患兒口、鼻中的分泌物。,,用手指捏、按壓患兒的人中、合谷等穴位兩三分鐘，并保持周圍環(huán)境的安靜，盡量少搬動患兒，減少不必要的刺激

18、。,,第四步：立即通知醫(yī)生1、當(dāng)小孩意識喪失，全身性對稱性強直性陣發(fā)痙攣或抽搐時，切忌家長摟抱、按壓或顛搖患者，不要著急，邊急救邊通知醫(yī)生。2、患兒持續(xù)抽搐5-10分鐘以上不能緩解，或短時間內(nèi)反復(fù)發(fā)作，預(yù)示病情較重，密切觀察,,注意！,病情觀察及護理,密切觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、血壓、血氧的變化。注意安全和減少對患兒的刺激。 防止窒息：①發(fā)作時就地搶救，不要搬動，立即松解患兒衣領(lǐng)，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以防影響呼吸及嘔吐物

19、誤吸發(fā)生窒息。②將舍輕輕向外牽拉，防止舌后墜阻塞呼吸道，及時清理呼吸道異物，保持呼吸道通暢。③按醫(yī)囑使用止驚藥，觀察用藥后的反應(yīng)并記錄。,病情觀察及護理,防止受傷：防止患兒皮膚損傷；在患兒上下牙齒之間放置牙墊或紗布包裹的壓舌板，防止舍咬傷；拉好床欄，防止墜床。預(yù)防腦水腫：保持安靜；吸氧；密切觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、血壓、血氧的變化。大小便失禁的患兒及時更換清潔的衣服，保持皮膚的清潔，預(yù)防皮膚感染。清醒的患兒給予流質(zhì)飲食，保證營養(yǎng)

20、的供給。,幾種降溫法,,冷敷———在患兒前額、腋窩、腹股溝放置冷毛巾或使用退熱貼。,溫水擦浴———用溫水毛巾反復(fù)輕輕擦拭大靜脈走行處如頸部、兩側(cè)腋下、肘窩、腹股溝等處，使之皮膚發(fā)紅，以利散熱。,溫水浴———水溫32~36℃，水量以沒至軀干為宜，托起患兒頭肩部，身體臥于盆中，時間以5~10分鐘為宜，要多擦洗皮膚，幫助汗腺分泌。,藥物降溫———口服退燒藥，或?qū)殞毻藷崴ㄈ礁亻T。,健康教育,小兒發(fā)生高熱驚厥時 ，家長要要鎮(zhèn)定，保持安靜，禁止