dic診治進(jìn)展-沈陽市紅十字會醫(yī)院

1、彌散性血管內(nèi)凝血的診治進(jìn)展,沈陽市紅十字會醫(yī)院王靜,,彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)是在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上,由特定誘因引發(fā)的復(fù)雜病理過程。致病因素引起人體凝血系統(tǒng)激活、血小板活化、纖維蛋白沉積,導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)微血栓形成;繼之消耗性降低多種凝血因子和血小板;在凝血系統(tǒng)激活的同時,纖溶系統(tǒng)亦可激活,或因凝血啟動而致纖溶激活,導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)。臨床上以出血、栓塞、微循環(huán)障礙和微血管病性溶血等為突出表現(xiàn)。大多數(shù)DIC起病急驟、病情復(fù)雜、發(fā)展迅猛

2、、預(yù)后兇險(xiǎn),如不及時診治,常危及患者生命。國際血栓與止血學(xué)學(xué)會(ISTH)設(shè)立了科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)會(SSC),為制定出一套完整的DIC定義、量化診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了一系列工作。,DIC定義 ISTH/SSC（2001）,“DIC是指不同病因?qū)е戮植繐p害而出現(xiàn)以血管內(nèi)凝血為特征的一種繼發(fā)性綜合征,它既可由微血管體系受損而致,又可導(dǎo)致微血管體系損傷,嚴(yán)重?fù)p傷可導(dǎo)致多器官功能衰竭”。,DIC定義 ISTH/SSC（2001）,需要強(qiáng)調(diào)的是，DIC

3、是一種病理過程，本身并不是一個獨(dú)立的疾病，只是眾多疾病復(fù)雜的病理過程中的中間環(huán)節(jié)。,DIC定義 ISTH/SSC（2001）,①強(qiáng)調(diào)微血管體系在DIC發(fā)生中的地位;②DIC為各危重疾病的一個中間病理環(huán)節(jié),DIC終末損害多為器官功能衰竭;③纖溶并非DIC的必要條件,因?yàn)镈IC的纖溶屬繼發(fā)性,DIC早期多無纖溶現(xiàn)象。,顯性DIC與非顯性DIC。,顯性DIC包含了既往分類、命名的急性DIC與失代償性DIC,非顯性DIC包含了慢性DIC

4、與代償性DIC,DIC前期亦納入在內(nèi)。,DIC診斷依據(jù)應(yīng)包括3方面,1．引起DIC的原發(fā)病2．臨床表現(xiàn)3.DIC診斷的實(shí)驗(yàn)室依據(jù),國際血栓止血學(xué)會（ISTH）DIC診斷積分系統(tǒng)（2001）,該積分系統(tǒng)為血栓與止血學(xué)會DIC科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)分會綜合17篇建議稿與3次會議之總結(jié)，由來自美國、英國、日本、荷蘭4個國家的5位專家撰寫稿中所公布的DIC計(jì)分診斷標(biāo)準(zhǔn)。由ISTH/SSC在2001年提出,應(yīng)用中的問題,ISTH/SSC提出的DIC

5、診斷標(biāo)準(zhǔn)具有規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn),但在國內(nèi)臨床實(shí)踐中尚無法廣泛應(yīng)用這一診斷標(biāo)準(zhǔn),因該診斷系統(tǒng)在非顯性DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)中對實(shí)驗(yàn)室檢查要求較高,評分及判斷相對繁瑣,從臨床角度并不適用于我國多數(shù)基層醫(yī)院。,,國際上沿用的是國際血栓和止血協(xié)會（ISTH）DIC診斷積分系統(tǒng)（2001）標(biāo)準(zhǔn)，但由于其并未與臨床疾病相聯(lián)系，在診斷上缺乏針對性。日本的DIC診斷體系又由于其過于繁瑣，很難在臨床上大量推廣,中國DIC診斷標(biāo)準(zhǔn),DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂方案（

6、第八屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議，2001年，中國武漢）1、一般標(biāo)準(zhǔn)2、肝病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)3、白血病合并DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)4、基層醫(yī)療單位DIC實(shí)驗(yàn)診斷參考標(biāo)準(zhǔn),中國基層醫(yī)療單位DIC實(shí)驗(yàn)診斷參考標(biāo)準(zhǔn),（1）血小板小于100×109/L或呈進(jìn)行性下降；（2）血漿纖維蛋白原含量小于1.5g/L或進(jìn)行性下降；（3）3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP大于20mg/L；（4）PT縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)性變化；（5）

7、外周血破碎紅細(xì)胞大于10％；（6）血沉低于10mm/h。,中國DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)的意義,第八屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議（2001年，武漢）修訂的標(biāo)準(zhǔn)是目前國內(nèi)臨床醫(yī)生普遍接受并正在應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，它兼顧了科學(xué)性，先進(jìn)性和實(shí)用性，又強(qiáng)調(diào)了肝病與白血病在DIC診斷中的特殊性，不失為一個較好的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對于DIC的診斷，特別是典型的，急性DIC，多可及時確診,不足,但對于非典型，慢性，早期的DIC(DIC前期與代償期)診斷問題上仍然存在一定難度。

8、同時由于DIC病因繁多，病情變化快，許多檢測指標(biāo)在發(fā)病過程中呈動態(tài)變化，而且其中部分檢測指標(biāo)在我國有些醫(yī)院不能得到有效開展，極易漏診、誤診，因此給治療帶來極大困難。我國針對DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查繁多但大多缺乏特異性且診斷指標(biāo)主要是針對DIC中、晚期檢測的結(jié)果，不利于其臨床診治。,國內(nèi)的DIC的診斷積分系統(tǒng),華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院血液病研究所結(jié)合在國際上已有的兩套積分系統(tǒng)和在長期臨床工作的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對已有的國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，提出了關(guān)于一套國

9、內(nèi)的DIC的診斷積分系統(tǒng),DIC鑒別診斷,1、原發(fā)性纖溶：2、血栓性血小板減少性紫癜3、嚴(yán)重肝病。4、慢性DIC與原發(fā)性抗磷脂綜合癥（APS）。,DIC治療原則,目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，原發(fā)病的治療是終止DIC病理過程的最為關(guān)鍵和根本的治療措施。在某些情況下，凡是病因能迅速去除或控制的DIC患者，凝血功能紊亂往往能自行糾正。但多數(shù)情況下，相應(yīng)的支持治療，特別是糾正凝血功能紊亂的治療是緩解疾病的重要措施。,DIC的主要治療措施,①去除產(chǎn)生D

10、IC的基礎(chǔ)疾病的誘因；②阻斷血管內(nèi)凝血過程；③恢復(fù)正常血小板和血漿凝血因子水平；④抗纖溶治療；⑤對癥和支持治療。,DIC分期,DIC的嚴(yán)重度評估,根據(jù)DIC臨床分期的進(jìn)行分層治療,DIC早期(彌散性微血栓形成期)以微血栓形成為主,此期治療目的在于抑制廣泛性微血栓形成,防止血小板及各種凝血因子進(jìn)一步消耗,因此治療以抗凝為主,未進(jìn)行充分抗凝治療的DIC患者,不宜單純補(bǔ)充血小板和凝血因子。無明顯繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)者,不論是否已進(jìn)行肝素或其

11、他抗凝治療,不宜應(yīng)用抗纖維蛋白溶解藥物。,,DIC中期(消耗性低凝血期)此期微血栓形成仍在進(jìn)行,抗凝治療仍然必不可少,但因凝血因子進(jìn)行性消耗,臨床中引發(fā)出血情況,故在充分抗凝基礎(chǔ)上,應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)充血小板和凝血因子的替代治療。目前推薦的替代治療制劑包括輸注血漿(包括新鮮血漿、新鮮冷凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物)和血小板等。各類替代治療制劑輸入后療效主要觀察出血癥狀改善情況,實(shí)驗(yàn)室檢測僅作為參考。,,DIC晚期(繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期)此期微血栓形

12、成已基本停止,繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)為主要矛盾。若臨床確認(rèn)纖溶亢進(jìn)是出血首要原因,則可適量應(yīng)用抗纖溶藥物,同時,由于凝血因子和血小板消耗,也應(yīng)積極補(bǔ)充。鑒于抗纖溶制劑作為止血藥物已在臨床上廣泛使用,因此有必要強(qiáng)調(diào),對于有出血傾向而沒有排除DIC,或懷疑為DIC所致患者,不宜將抗纖溶制劑作為首選止血藥物單獨(dú)予以使用,以免誘發(fā)或加重DIC發(fā)展。少數(shù)以原發(fā)或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)占優(yōu)勢的疾病，如急性早幼粒細(xì)胞白血病（AML-M3）或某些繼發(fā)于惡性腫瘤的DIC

13、可考慮使用抗纖溶藥物。但需要注意的是，AML-M3的標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)分化治療（全反式維甲酸）可增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，因此在以上患者使用氨甲環(huán)酸應(yīng)特別謹(jǐn)慎。,結(jié)語,由于醫(yī)務(wù)工作者對DIC認(rèn)識的提高及實(shí)驗(yàn)室檢測的推廣，DIC的診斷，特別是典型、急性DIC，多可及時確認(rèn)。但對非典型、慢性DIC的診斷仍存在一定難度。ISTH積分系統(tǒng)診斷DIC的敏感性和特異性較高，但在我國尚未推廣。我國目前使用的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)偏于定性，定量不足，很難完全標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，因

14、此，迫切需要有適合我國國情的規(guī)范化DIC診斷流程，該流程應(yīng)兼具科學(xué)性和實(shí)用性特點(diǎn)，并需要通過我國相關(guān)學(xué)科醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。,,由于導(dǎo)致DIC的病理機(jī)制不甚一致，誘發(fā)DIC的原發(fā)疾病各有特點(diǎn)，因此治療DIC的方法和藥物的選擇不能一概而論，需應(yīng)用分層治療原則，根據(jù)DIC的不同病理分期，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來綜合考慮?？鼓委熍c抗纖溶治療目前仍存在較多爭議，新的抗凝藥物處于研究的不同階段，制定出一套標(biāo)準(zhǔn)、完善的治療方案任重而道遠(yuǎn)。