2月疑難病例

1、一例銀屑病合并梭形細(xì)胞瘤伴感染病人的護(hù)理討論,作者：辜小花,概述,銀屑病的定義： 銀屑病是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，特征性損害為紅色丘疹或斑塊上覆有多層銀白色鱗屑，好發(fā)于四肢伸側(cè)、頭皮和背部，嚴(yán)重皮損可泛發(fā)全身，并可出現(xiàn)高熱、膿皰、紅皮病樣改變以及全身大小關(guān)節(jié)病變。,,,病因：一、遺傳二、免疫三、感染四、代謝障礙五、內(nèi)分泌障礙,,癥狀 典型損害為紅色丘疹或斑丘疹，針頭至綠豆大小，邊界清楚，上覆多

2、層銀白色易被刮除鱗屑，刮除后基底可見一層發(fā)亮的淡紅色薄膜，繼續(xù)下刮紅斑表面會(huì)出現(xiàn)點(diǎn)狀出血,,治療：1.一般療法：穩(wěn)定情緒。消除誘發(fā)本病發(fā)作的因素。積極控制感染。禁忌辛辣和飲酒，進(jìn)行期病人禁用刺激性較強(qiáng)的外用藥。2.全身治療 1)氨甲喋呤(MTX) 為抗葉酸類抗腫瘤藥。肝損重 2)乙亞胺 又稱亞胺154，或雙酮嗪。抑制細(xì)胞內(nèi)脫氧核糖核酸合 成，從而產(chǎn)生抑制細(xì)胞生長(zhǎng)的作用。3-4周

3、 3)環(huán)孢素A。價(jià)格昂貴類固醇維生素：C抗菌素：青霉素80萬U 肌注胸腺肽,,免疫治療,,預(yù)防：1.牛皮癬臨床痊愈后，其免疫功能、微循環(huán)、新陳代謝仍未完全恢復(fù)正常，一般需要2-3個(gè)月后才能復(fù)原。所以在臨床痊愈后，即外表皮損完全消退后，應(yīng)再繼續(xù)服用2-3個(gè)療程藥物進(jìn)行鞏固。皮損消退后，不要突然停藥，要逐漸減少用藥量，防止出現(xiàn)反彈。2.消除精神緊張因素，患者應(yīng)盡量控制情緒，盡量保持心情平靜，避免過于疲勞，注意休息。必要時(shí)可適量

4、服用鎮(zhèn)靜劑。3.盡可能避免感冒、扁桃腺炎、咽炎的發(fā)生。一旦發(fā)生應(yīng)積極對(duì)癥治療，以免加重牛皮癬。4.居住潮濕、淋雨、涉水、風(fēng)寒及太陽暴曬等均可能誘發(fā)牛皮癬。,,梭形細(xì)胞瘤：梭形細(xì)胞腫瘤主要是以梭形細(xì)胞為主，可發(fā)生在任何器官或組織，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)可以是癌也可以是瘤。如發(fā)生在上皮組織(如梭形細(xì)胞癌、梭形細(xì)胞鱗癌),也可以發(fā)生在間葉組織(如梭形細(xì)胞肉瘤,梭形細(xì)胞間質(zhì)肉瘤),形態(tài)表現(xiàn)復(fù)雜,多類似肉瘤,或伴有形似肉瘤的間質(zhì)成份,免疫表型既可表現(xiàn)為

5、癌,也可表現(xiàn)為肉瘤。,第二部分 病情介紹,陶雪，女，29歲，因發(fā)現(xiàn)“左小腿新生物一年”，于2017年1月3日收入我科，輪椅推入。入院診斷：左小腿梭性細(xì)胞瘤。入院查體：T36.8，P136,R20,BP 99/51，呼吸音較粗，左右腹股溝、腋窩均觸及淋巴結(jié)；全身皮膚見散在丘疹紅斑伴瘙癢，覆有白色鱗屑，伴顫抖大小膿皰。 ?？撇轶w：左小腿皮損，創(chuàng)面呈紅色肉芽樣，伴數(shù)個(gè)大小不等的半圓形凸起，質(zhì)韌，有淡黃色分泌物附于其上，不易清除，半

6、明顯滲血，創(chuàng)面觸痛明顯。,,病程 患者于1+年前發(fā)現(xiàn)左側(cè)小腿有一直徑5*5cm大小的新生物，質(zhì)軟，呈紫紅色包塊，伴皮膚破潰及肉芽樣組織生長(zhǎng)，行走后滲出較多清亮黃色滲液，伴少量滲血，自覺感覺減退，患處迎風(fēng)時(shí)有明顯刺痛。1年前，新生物遍及小腿，行動(dòng)后患處明顯滲血、滲液，患者自行消毒處理。3+月前中醫(yī)治療，2+月前自用“活性碳+仙人掌”外敷，,,均無明顯好轉(zhuǎn)，自行清創(chuàng)過程中有3-4次明顯出血，最多的一次達(dá)1000ml，清創(chuàng)換藥時(shí)

7、常伴胸悶、心悸等不適，于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院輸血3次，輸?shù)鞍锥啻巍?016年6月13日于華西醫(yī)院行病理檢查，報(bào)告示：“梭形細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌”。一月前于當(dāng)?shù)刂委煛胺尾扛腥尽薄?,既往史：患者自訴出生7天于華西醫(yī)院確診銀屑病，遂進(jìn)行10+年藥物治療（不詳），隨后行5+年中醫(yī)治療（不詳）。病程中一旦發(fā)熱全身皮膚會(huì)出現(xiàn)發(fā)紅、水泡、皮膚脫落等現(xiàn)象，自行服用“蓬蒿水”后癥狀會(huì)有所緩解。過敏史：頭孢、阿莫西林過敏。,,入院時(shí)主要檢查：1 2016-6-

8、13 華西病理檢查：梭形細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌2 2016-12-23 院外血常規(guī)示：白細(xì)胞44.7*10 ，血紅蛋白56g/L3 2016-12-29 院外胸片示：兩肺紋理增多，分布走向不清,,目前診斷：1 左小腿梭形細(xì)胞瘤 2 重度貧血 3 低蛋白血癥 4 重度感染？ 5 心動(dòng)過速（心功能二級(jí)）,入院后檢查治療,1-4 危急值（14:58min）1） 血象高：白細(xì)胞計(jì)數(shù)54.78 血紅

9、蛋白：49g/L 白蛋白：30.1g/L 鉀：2.46mmol/L處理：立即合血2U,補(bǔ)鉀，請(qǐng)皮膚科、感染科急會(huì)診,,感染科意見（15:55）：萬古霉素抗感染、沐舒坦化痰、積極清創(chuàng)血液科意見（16:40）：病員惡病質(zhì)，積極完善感染相關(guān)檢查，不排除血液系統(tǒng)疾病表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)血常規(guī)，必要時(shí)輸注成份血。,轉(zhuǎn)科,1-4日18：30轉(zhuǎn)科前情況：T：37.2 P 130 BP 101/69 氧飽和 100轉(zhuǎn)

10、科后ICU 接收診斷：1 休克：失血性休克；感染性休克2 左小腿梭形細(xì)胞瘤3 重度貧血4 低蛋白血癥,,手術(shù)：病員于1-5日在急診全麻下行“左下肢截肢術(shù)”，術(shù)后帶管會(huì)ICU，P131次/min,傷口敷料清潔，血漿管在位暢，引流出暗紅色血性液體。,,術(shù)后病情：術(shù)后病員病情穩(wěn)定，基本狀況似于術(shù)前。術(shù)后第四天（1-9）03:00病員呼吸困難，氧飽和和心律進(jìn)行性下降，予以床旁呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)氣管導(dǎo)管吸出大量粉紅色泡沫痰，15min

11、后p:128次/min，R 28,BP:102/60,氧飽和96~99%。1-10 日 CT：雙肺廣泛斑片影，局部實(shí)變，考慮感染擴(kuò)大；胸骨、肋骨等多處骨質(zhì)破壞，考慮轉(zhuǎn)移性病灶可能。,,術(shù)后治療：予以左克，萬古霉素，烏司他丁等抗感染治療。予以地硼酸乳膏外用+美能靜滴對(duì)抗全身皮膚癥狀1-8日安置胸引管處理胸腔積液1-10日加用伏立康唑?qū)垢腥?,轉(zhuǎn)歸：1-16日復(fù)查CT，與1-10日結(jié)果相似，抗感染未取得明顯效果1-18日，患

12、者及家屬要求出院。出院時(shí)情況：T36.7 P 131 BP 118/60,神清，呼吸急促，呼吸音粗，全身散在大量紅斑、丘疹、斑塊，白色鱗屑覆于其上，較錢好轉(zhuǎn)，膿皰已結(jié)痂，左下肢切口對(duì)合良好，未見滲液。,護(hù)理,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)一：感染 （肺或全身） 參考值 相關(guān)依據(jù)：白細(xì)胞：68.88 3.50~9.5 中粒： 64.747 1.8~6.3

13、 CT: 雙肺廣泛毛玻璃影，斑片影，局部實(shí)變 體征：呼吸音粗，雙肺啰音 相關(guān)原因：1 肺部感染遷延未愈 2 皮損滲血滲液引發(fā)感染 3 重度貧血、極度消瘦，機(jī)體抵抗力低下,,護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：感染性休克？敗血癥？護(hù)理措施： 積極控制感染，做好基礎(chǔ)護(hù)理，防感染加重 1 保持床單位整潔干燥

14、 2 觀察傷口敷料，滲血滲液多時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生更換 3 控制探視人員，做好病室通風(fēng)，督促工人做好清潔和消毒工作 4 各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作嚴(yán)格無菌 5 監(jiān)測(cè)生命體征,,護(hù)理診斷：氣體交換受損 與肺部廣泛炎癥，有效呼吸面積減少有關(guān)護(hù)理措施：1 給予鼻導(dǎo)管吸氧 2 遵醫(yī)囑霧化，稀釋痰液 3 協(xié)助排痰,,護(hù)理風(fēng)

15、險(xiǎn)二：凝血障礙 相關(guān)依據(jù)：D_二聚體 5.54 0~0.55 p-fdp： 21 0~5 血小板計(jì)數(shù)：49 115~150 相關(guān)因素：嚴(yán)重感染（感染性休克？） DIC

16、,,,護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：出血護(hù)理措施：1 指導(dǎo)病員使用軟毛牙刷，進(jìn)軟食 2 避免床上遺留尖銳或堅(jiān)硬的物品，以免對(duì)病人造成傷害 3 加強(qiáng)巡視和觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素 4 監(jiān)測(cè)生命體征（血壓）,,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)三：潛在發(fā)生休克的危險(xiǎn)（感染性？失血性？）相關(guān)因素：持續(xù)感染，持續(xù)滲血滲液，凝血障礙護(hù)理措施：嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)

17、測(cè)生命體征，監(jiān)測(cè)尿量,,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)四：心衰（二級(jí)） 護(hù)理診斷：活動(dòng)無耐力 與心功能差有關(guān) 護(hù)理措施：1 指導(dǎo)病員低鹽飲食， 2 控制輸液速度，做好健康教育 4 指導(dǎo)病員保持情緒穩(wěn)定 5 協(xié)助給予生活照顧 6 建議留陪護(hù),,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)五：營(yíng)養(yǎng)差相關(guān)依據(jù)： HGB 79

18、 115~150 白蛋白：27 40~55 紅細(xì)胞：1.74 3.8~5.1相關(guān)因素：1 滲血滲液 ，營(yíng)養(yǎng)丟失 2 病程長(zhǎng)，疾病消耗 3 梭形細(xì)胞瘤（癌）,,護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量護(hù)理措施：1 飲食指導(dǎo)：優(yōu)質(zhì)蛋白2 場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)支持：蛋白、血漿…3 積極治

19、療原發(fā)病，阻斷營(yíng)養(yǎng)流失途徑,,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)六：病程遷延，給病員造成心理傷害護(hù)理診斷：預(yù)感性悲哀措施：？ 1 關(guān)心患者，盡量給與讓患者舒適的護(hù)理 2 鼓勵(lì)患者，幫助患者樹立信心,,護(hù)理診斷：疼痛 與皮損有關(guān)措施：1 各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作輕柔 2 支架被？ 3 對(duì)癥處理,護(hù)理總結(jié),該病人入院時(shí)精神體力差，除心率快外，生命體征無明顯異常，但該病情復(fù)雜，潛在