2017南大醫(yī)學(xué)院生化

1、臨床生化檢驗(yàn),實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),宋佳希全軍臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究所,手工,,,半自動(dòng),全自動(dòng),生化檢測儀器的發(fā)展,生化流水線,大型全自動(dòng)生化分析儀,生化檢測儀器的發(fā)展,分析中誤差: 已大大減少 儀器自動(dòng)化 試劑質(zhì)量提高 人員素質(zhì)提高 室內(nèi)﹑室間質(zhì)量控制 分析后誤差: 條形碼減少報(bào)告錯(cuò)誤,分析前誤差：占60%以上。 檢測前變異通常比檢測過程會(huì)產(chǎn)生更大的誤差 分析前的質(zhì)量控制是保證檢驗(yàn)質(zhì)量的前提 病人的準(zhǔn)備： 飲食、吸煙

2、、飲酒、運(yùn)動(dòng)、 疾病和用藥、禁食 標(biāo)本的采集和處理：采集方式 抗凝劑的應(yīng)用 采集的時(shí)間 運(yùn)送

3、及處理 儲(chǔ)存時(shí)間,記住常用指標(biāo)的臨床意義，正常參考范圍（各醫(yī)院不同）,記住常見疾病的特征性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化,1,2,學(xué)習(xí)重點(diǎn),第七章 糖代謝紊亂及代謝性疾病實(shí)驗(yàn)診斷,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)-臨床生化檢驗(yàn),本章主要內(nèi)容,血糖濃度的調(diào)節(jié)機(jī)制 糖代謝相關(guān)檢測指標(biāo)的臨床應(yīng)用 糖代謝紊亂的實(shí)驗(yàn)診斷,掌握：重點(diǎn)內(nèi)容,氨基酸、有機(jī)酸、黏多糖、血清酮測定代謝綜合征、苯丙酮尿癥、痛風(fēng)、糖原累積病、肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

4、等常見代謝性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷。,了解,第七章 糖代謝紊亂及代謝性疾病實(shí)驗(yàn)診斷,第一節(jié) 糖代謝紊亂實(shí)驗(yàn)診斷,血糖4.1-5.6 mmol/L,糖是機(jī)體中重要的能源和結(jié)構(gòu)物質(zhì)血糖：血液中的葡萄糖,正常人體血糖濃度相對(duì)恒定，若過高或過低，導(dǎo)致糖代謝紊亂，出現(xiàn)高血糖癥和低血糖癥,一、概述,（一）血糖的來源與去路,第七章 糖代謝紊亂及代謝性疾病實(shí)驗(yàn)診斷,（二）血糖濃度的調(diào)節(jié),,神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)：主要通過下丘腦-垂體-靶腺軸和

5、 自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控激素分泌。肝臟調(diào)節(jié)：肝糖原合成、分解，糖異生激素調(diào)節(jié)：升高血糖：胰高血糖素 、腎上腺素、生長激素、 皮質(zhì)醇等 降低血糖：胰島素、胰島素樣生長因子,第七章 糖代謝紊亂及代謝性疾病實(shí)驗(yàn)診斷,調(diào)節(jié)血糖最重要的激素。由胰腺的胰島β細(xì)胞產(chǎn)生的多肽。分泌受血糖影響，呈雙時(shí)相脈沖式分泌（見圖7-1）,胰島素,,二、 糖代謝紊亂的實(shí)驗(yàn)檢測,（一）葡萄糖檢測（二）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT

6、)（三）糖化蛋白檢測（四）β-羥丁酸檢測（五）乳酸和丙酮酸檢測（六）血糖調(diào)節(jié)物檢測（七）胰島相關(guān)自身抗體檢測（八）尿微量白蛋白檢測（見第十章）,二、 糖代謝紊亂的實(shí)驗(yàn)檢測（一）葡萄糖檢測空腹血糖(FPG)：隔夜空腹至少8-10 h未進(jìn)任何食物后的早餐前血糖隨機(jī)血糖（RPG)；尿液葡萄糖；腦脊液葡萄糖臨床上首推空腹血糖FBG。 FPG參考范圍：4.1 –5.6 mmol/L,糖尿病：1型、2型及其他類型糖尿病內(nèi)分

7、泌疾?。壕奕税Y、肢端肥大癥、胰高血糖素瘤應(yīng)激性高血糖：顱腦損傷、心梗等胰腺疾?。阂认傺住⒁认侔┑雀卧葱裕簢?yán)重肝病藥物影響：如噻嗪類利尿藥，口服避孕藥等。其他：妊娠嘔吐、麻醉、脫水、缺氧、窒息等；生理性增高：如餐后、高糖飲食、情緒緊張等；醫(yī)源性：大量服用激素,胰島素分泌過多對(duì)抗胰島素的激素分泌不足嚴(yán)重肝病所致肝糖原儲(chǔ)存缺乏長期營養(yǎng)不良生理性低血糖,降低,[臨床意義]：升高,臨床醫(yī)師考試題,急性壞死性胰腺炎時(shí)，下列哪項(xiàng)

8、檢查結(jié)果正確（　　）　　A.血清淀粉酶均升高　　B.血清脂肪酶早期升高　　C.血糖升高　　D.血鈣升高　　E.血白蛋白升高,[參考區(qū)間] 成人OGTT ：FPG ≤5.6 mmol/L, 2h-PG ≤7.8 mmol/L[臨床意義與評(píng)價(jià)]：1) 糖尿病診斷的依據(jù)： 2h-PG ≥11.1 mmol/L 2）糖代謝紊亂階段的指示:耐糖異常:11.1≥ 2h-PG ≥ 7.8 mmol/L FPG遺漏30-40%患

9、者。 OGTT比FPG敏感。用于診斷癥狀不敏感或血糖升高不明顯的可疑糖尿病。 影響因素多，不是常規(guī)項(xiàng)目,（二）、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT),正常人服用一定量葡萄糖后，在短時(shí)間內(nèi)暫時(shí)升高的血糖即可降至空腹水平，此現(xiàn)象稱為耐糖現(xiàn)象。當(dāng)糖代謝紊亂時(shí)，口服或注射一定量葡萄糖后則血糖升高，不能短時(shí)間恢復(fù)至空腹水平，稱為耐糖異常。口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：口服一定量葡萄糖后，間隔一定時(shí)間測定血糖水平。 口服75g葡萄糖（兒童1

10、.75g/kg體重），300ml 水溶，試驗(yàn)前空腹10-16 h,5分鐘內(nèi) 口服。 測空腹、30min、60min、90min、120min, 時(shí)間為橫坐標(biāo)，血糖濃度為縱坐標(biāo)繪制OGTT 曲線。餐后2h(2h-PG)是診斷糖尿病的重要依據(jù),（三）糖化蛋白檢測糖化蛋白：血糖與蛋白質(zhì)發(fā)生漸進(jìn)性反應(yīng)所形成的漸進(jìn)性糖化終產(chǎn)物（AGEs)。,血液糖化蛋白生成示意圖,果糖胺,（三）糖化蛋白檢測,（四）β-羥丁酸檢測 酮體： β

11、-羥丁酸、乙酰乙酸、丙酮的總稱，脂肪酸分解代謝產(chǎn)物。 糖代謝障礙 脂肪分解代謝 血酮體 酮血癥 尿酮體 酮尿癥 嚴(yán)重糖尿病時(shí)：血液β-羥丁酸↑[參考區(qū)間] 成人空腹血清β-羥丁酸: 0.02-0.27 mmol/L[臨床意義] 升高：2型糖尿病為糖尿病酮癥酸中毒

12、，長期饑餓等,,,,,（五）乳酸和丙酮酸測定 乳酸和丙酮酸：糖代謝中間產(chǎn)物組織嚴(yán)重缺氧 糖酵解增多 血乳酸↑ [臨床意義] 血乳酸升高：休克的不可逆期、無酮中毒的糖尿病等 腦脊液乳酸升高：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X血管意外、顱內(nèi)出血等。 血丙酮酸升高：1）維生素B1缺乏；2）糖尿病等,,,（六）血糖調(diào)節(jié)物檢測,1. 胰島素（IRI）測定

13、 反映胰島β細(xì)胞功能[臨床意義] 用于糖尿病的分型診斷及低血糖的鑒別診斷① IRI升高：2型糖尿?。ǚ逝郑辉?、中期） 胰島β細(xì)胞瘤、自身免疫性低血糖癥、肥胖等 妊娠、應(yīng)激等② IRI降低：1型糖尿病和2型糖尿病晚期 胰腺炎等,2.胰島素釋放試驗(yàn)同OGTT, 在測定糖的同時(shí)測定胰島素[參考區(qū)間] 糖負(fù)荷1h, IRI達(dá)最高峰，為空腹5～10倍；2h后開始下

14、降；3h達(dá)空腹水平。 [臨床意義] 用于葡萄糖分型診斷及低血糖癥的鑒別診斷：① 胰島素低平曲線：提示1型糖尿病② 低水平或延遲曲線：可見于2型糖尿?、?高水平曲線：胰島β細(xì)胞瘤,（六）血糖調(diào)節(jié)物檢測,3.C-肽檢測 胰島素 蛋白水解酶 胰島素原 C-肽 特點(diǎn)：不被肝臟破壞，只在腎

15、臟降解和代謝。[臨床意義] ：同胰島素。 對(duì)胰島素治療的患者，不受注射胰島素的影響，更完整反映β細(xì)胞功能； 鑒別低血糖的原因（胰島素瘤過度分泌胰島素還是患者注射了胰島素）； 判斷胰島素瘤切除是否完全或是否轉(zhuǎn)移，以及胰島移植術(shù)后的監(jiān)測。4.胰島素原測定[臨床意義] ：升高： ① 胰島β細(xì)胞瘤； ②罕見的家族性高胰島素原血癥；

16、 ③ 2型糖尿病等5.胰高血糖素測定 來自胰島α細(xì)胞。誘發(fā)因素：低血糖，應(yīng)激引起的的交感神經(jīng)興奮 [臨床意義]升高： 胰島α細(xì)胞瘤；糖尿病患者使用腎上腺質(zhì)激素和生長激素等 降低：慢性胰腺炎、肥胖等。,,,,（七）胰島相關(guān)自身抗體測定1型糖尿?。阂葝uβ細(xì)胞自身免疫損害 胰島素分泌絕對(duì)不足 自身抗體自身抗體：胰島素自身抗體(IAA) 胰島細(xì)

17、胞自身抗體(ICA) 谷氨酸脫羧酶自身抗體(GAD) 胰島瘤相關(guān)抗原-2自身抗體(IA-2)[臨床意義] 診斷1型糖尿病，各有特點(diǎn)[評(píng)價(jià)] IAA：出現(xiàn)早，后期下降，是1型糖尿病篩查或早期診斷的重要標(biāo)志物 GAD：靈敏度和特異性最高 聯(lián)合檢測： ICA/IA-2或GAD/IA-2,,,（八）尿微量蛋白測定(MAU),三、 糖代

18、謝紊亂實(shí)驗(yàn)診斷（一）糖尿?。―M）,第七章 糖代謝紊亂及代謝性疾病實(shí)驗(yàn)診斷,聯(lián)合國糖尿病日,中國是糖尿病大國,2015年全球糖尿病患者人數(shù)排名前十國家,,,糖尿病典型癥狀是“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕。并發(fā)癥: 心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、眼、腎病變。,糖尿病是一組由胰島素分泌不足和（或）作用缺陷所引起的，以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病。,,1型糖尿?。?免疫介導(dǎo)性和 特發(fā)性 2型糖尿病 其他特殊類型

19、糖尿病 妊娠期糖尿病,癥狀,三、 糖代謝紊亂實(shí)驗(yàn)診斷（一）糖尿病（DM）,第七章 糖代謝紊亂及代謝性疾病實(shí)驗(yàn)診斷,三、 糖代謝紊亂實(shí)驗(yàn)診斷（一）糖尿病（DM）1.糖尿病的早期篩查,第七章 糖代謝紊亂及代謝性疾病實(shí)驗(yàn)診斷,成人和兒童糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999，WHO）,三、 糖代謝紊亂實(shí)驗(yàn)診斷（一）糖尿?。―M）2.糖尿病的實(shí)驗(yàn)診斷,第七章 糖代謝紊亂及代謝性疾病實(shí)驗(yàn)診斷,,,糖尿病酮癥酸中毒,血酮體累積發(fā)生代謝性酸中

20、毒特點(diǎn)：尿酮體強(qiáng)陽性，血酮體>5mmol/L,,,非酮癥高滲性糖尿病昏迷,“三高”：血糖特別高(≥33.3mmol/L)血鈉高、血滲透壓高尿糖強(qiáng)陽性,,,糖尿病乳酸酸中毒,血液乳酸明顯升高,三、 糖代謝紊亂實(shí)驗(yàn)診斷（一）糖尿?。―M）3.糖尿病急性并發(fā)癥,4.糖尿病慢性并發(fā)癥（1）糖尿病腎病 微量白蛋白尿（30-300 μg/mg) 是重要診斷指標(biāo) (2) 糖尿病心血管并發(fā)癥,第七章 糖代謝紊亂及代謝性疾

21、病實(shí)驗(yàn)診斷,（二）低血糖癥 血糖濃度低于FPG參考下限，同時(shí)伴有臨床癥狀和體征。 <2.5 mmol/L ; 老年人： < 3.0 mmol/L 分類 空腹低血糖；餐后低血糖 低血糖癥實(shí)驗(yàn)檢測FPG：連續(xù)三次<2.5 mmol/L延長空腹時(shí)間血糖測定……,三、 糖代謝紊亂實(shí)驗(yàn)診斷,第七章 糖代謝紊亂及代謝性疾病實(shí)驗(yàn)診斷,第二節(jié) 其他代謝性疾病實(shí)驗(yàn)診斷,一

22、、概述二、其他代謝性疾病的實(shí)驗(yàn)檢測（一）氨基酸測定（二）有機(jī)酸及嘌呤/嘧啶測定（三）黏多糖測定（四）銅測定 血清銅、銅藍(lán)蛋白測定[臨床意義與評(píng)價(jià)] 降低：肝豆?fàn)詈俗冃?第七章 糖代謝紊亂及代謝性疾病實(shí)驗(yàn)診斷,三、常見的其他代謝性疾病實(shí)驗(yàn)診斷,（一）代謝綜合征：代謝紊亂的組合血脂血糖、胰島素、OGTT其他：尿蛋白、尿酸、炎癥和血凝項(xiàng)目（二）苯丙酮尿癥（PKU)： 常染色體隱性遺傳?。ㄈ┩达L(fēng)：嘌呤代謝障礙

23、 血尿酸,第七章 糖代謝紊亂及代謝性疾病實(shí)驗(yàn)診斷,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)-臨床生化檢驗(yàn),,,,,,,,,疾病精準(zhǔn)分類,高血壓,危險(xiǎn)因素,,吸煙,,血脂異常,心腦血管疾病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素,年齡,性別,遺傳,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,第一節(jié) 脂質(zhì)代謝紊亂的實(shí)驗(yàn)診斷,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,,（一）血漿脂質(zhì)： 血脂 ---血漿中所有脂類的總稱 包括： 甘油三酯（T

24、riglyceride, TG） 總膽固醇（Total cholesterol, TC） 膽固醇酯（ Cholesteryl ester, CE）、游離膽固醇（ Free cholesterol , FC） 磷脂（Phospholipids, PL) 游離脂肪酸（Free fatty acid, FFA),第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,（二）血漿脂蛋白（Lipoprotein,

25、LP) 脂質(zhì)、蛋白質(zhì)形成的親水大分子,分類,目的：在血漿中穩(wěn)定存在， 便于運(yùn)輸,乳糜微粒Chylomicrons , CM極低密度脂蛋白Very low density lipoprotein, VLDL低密度脂蛋白Low-density lipoprotein, LDL高密度脂蛋白High-density lipoprotein, HDL,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,特點(diǎn)：蛋白比例越高，顆粒越小，密度越大

26、非均一性理化特性和生物學(xué)行為不同,脂蛋白結(jié)構(gòu),,,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,（三）載脂蛋白(Apolipoprotein, Apo) LP中的蛋白質(zhì)部分 功能: 構(gòu)成和穩(wěn)定脂蛋白的結(jié)構(gòu)； 修飾并影響脂蛋白代謝有關(guān)的酶； 作為脂蛋白受體的配基； 參與脂蛋白與受體的結(jié)合代謝過程。 種類多：5-7類 ApoAI：H

27、DLApoB100: LDL,IDL,VLDLApoCApoE,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,（四）脂蛋白代謝中重要的蛋白質(zhì)脂蛋白受體 低密度脂蛋白受體 極低密度脂蛋白受體 清道夫受體脂蛋白代謝酶類：脂蛋白脂肪酶，肝脂酶，卵磷脂膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶等,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,（五）脂蛋白代謝與相關(guān)疾病 脂蛋白代謝以肝臟為中心,脂蛋白代謝,,外源性代謝,內(nèi)源性代謝,CM代謝：飲食攝入脂質(zhì)（TG）在小

28、腸中合成CM，經(jīng)水解酶類作用通過相應(yīng)的受體被肝臟代謝的過程,VLDL-IDL-LDL代謝：由肝臟合成VLDL，再轉(zhuǎn)變?yōu)镮DL和LDL，并被肝或其他器官代謝的過程,HDL代謝：膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn),,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA1、ApoB、脂蛋白（a）[lipoprotein(a),Lp(a)]意義： 早期發(fā)現(xiàn)與診斷高脂血癥 協(xié)助診斷動(dòng)脈粥樣硬化癥 評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣

29、硬化性疾病的危險(xiǎn)度 評(píng)價(jià)飲食與藥物治療效果掌握：指標(biāo)特點(diǎn)（生理性變化和影響因素）、參考區(qū)間、臨床意義,二、脂質(zhì)代謝紊亂的實(shí)驗(yàn)檢測,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,（一）常用血漿脂質(zhì)檢測,1.總膽固醇（TC）： 各脂蛋白含膽固醇總和，包括膽固醇酯（60-70%）和游離膽固醇（30-40%） [參考區(qū)間] 合適范圍: 6.22 mmol/L（240mg/dl）。生理因素的影響：年齡、性別影響：新生兒低

30、，哺乳后接近成人水平； 中青年男性＞女性；女性絕經(jīng)后升高＞男性 飲食，基因突變[臨床意義] ： TC↑，冠心病等心血管病危險(xiǎn)性↑[評(píng)價(jià)]：作為心血管病高危險(xiǎn)因素的評(píng)估指標(biāo)和降脂治療效果檢測,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,2.甘油三酯（TG）構(gòu)成脂肪組織 ,參與TC

31、,CE合成及血栓形成[參考區(qū)間] 合適范圍: <1.7mmol/L; 邊緣升高: 1.7～2.25mmol/L； 升高:≥2.26 mmol/L。生理因素的影響：個(gè)體差異大，飲食影響：高脂肪飲食：脂血（混濁） 。 年齡、性別影響同膽固醇。,（一）常用血漿脂質(zhì)檢測,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,[臨床意義] ：輕中度↑ （ 2

32、.26 ～5.63 mmol/L）冠心病等心血管病危險(xiǎn)性↑ 重度↑（ ≥5.63 mmol/L ）急性胰腺炎 低TG血癥（TG < 0.56 mmol/L）： 原發(fā)性：無β脂蛋白血癥、低β脂蛋白血癥等遺傳性疾病。 繼發(fā)性：消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾患、癌癥晚期等,[評(píng)價(jià)]：TG ↑伴其他血脂變化及其他危險(xiǎn)因素，對(duì)

33、動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病診斷意義大； 糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子(TG水平與胰島素抵抗有關(guān))；重度↑協(xié)助診斷胰腺炎。,2.甘油三酯（TG）,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,（一）常用血漿脂質(zhì)檢測,1.高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)主要作用： 膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)：將過剩的膽固醇從肝外組織運(yùn)送入肝 進(jìn)行再利用或經(jīng)膽汁排泄顆粒最小、密度最大抗動(dòng)脈粥樣硬化作用與冠心病發(fā)病成負(fù)相關(guān), 曾被稱為

34、“好的膽固醇” 近年來，爭議,（二）常見血漿脂蛋白和載脂蛋白檢測,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,[參考范圍] 合適范圍: >1.04 mmol/L; 升高: 1.55 mmol/L； 降低:<1.04 mmol/L。影響因素多：性別：年青時(shí)男＜女，女絕經(jīng)后與男接近； 吸煙：使HDL-C低； 長期運(yùn)動(dòng)：使HDL-C高[

35、臨床意義] ： HDL-C↑缺血性心血管發(fā)病危險(xiǎn)↓ 使用提高HDL-C水平的藥物不能減少心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)2016《Science》：推翻了HDL-C增高“有好處”這一普遍公認(rèn)的說法 Science. 2016 Mar 11;351(6278):1166-71,1.高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C),第八章 心腦血管疾病實(shí)

36、驗(yàn)診斷,（二）常見血漿脂蛋白和載脂蛋白檢測,2.低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)主要作用：將內(nèi)源性脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)入肝外組織進(jìn)行儲(chǔ)存或用于能量生成富含膽固醇與冠心病發(fā)病正相關(guān),[參考區(qū)間] 合適范圍: 4.12 mmol/L。美國國家膽固醇教育成人治療組第三次報(bào)告(NCEP ATP Ⅲ) 明確要求，高脂血癥患者LDL-C的治療目標(biāo)定為 < 2.26 mmol/L我國也將LDL-C作為調(diào)脂治療靶點(diǎn)ACC/AHA聯(lián)合頒布了《2

37、013版成人降膽固醇治療降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)指南》該指南以動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性事件10年風(fēng)險(xiǎn)作為首要關(guān)注對(duì)象，不再強(qiáng)調(diào)膽固醇等單項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)值生理影響因素多：與HDL-C相反[臨床意義] ： 與TC相似， LDL-C ，心血管風(fēng)險(xiǎn)↓,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,（二）常見血漿脂蛋白和載脂蛋白檢測,↓,密度介于LDL和HDL之間，與兩者重疊[參考區(qū)間] ＜300 mg/L。 特點(diǎn)：個(gè)體差異

38、大，波動(dòng)范圍：0～1000 mg/L； 主要由遺傳因素決定，基本不受其他因素影響。 [臨床意義] 高Lp(a)是動(dòng)脈粥樣硬化性心、腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 急性時(shí)相蛋白反應(yīng)：Lp(a)增高也見于炎癥、手術(shù)、創(chuàng)傷等 降低：肝臟疾病（慢性肝炎除外）,3.脂蛋白(a)[Lp(a)]測定,[評(píng)價(jià)] 多用于協(xié)助健康咨詢和判斷心血管病危險(xiǎn),第八章 心

39、腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,（二）常見血漿脂蛋白和載脂蛋白檢測,4. 載脂蛋白測定,1）.載脂蛋白A1（Apo A1） ApoA1是HDL的主要蛋白成分。[參考區(qū)間] 1.2～1.6 g/L ApoA1有清除組織內(nèi)脂質(zhì)和抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，對(duì)防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展極為重要。2).載脂蛋白B（ApoB） ApoB是LDL的主要蛋白成分。血清ApoB水平升高與動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病發(fā)病呈正相關(guān)。生理波動(dòng)同TC和LDL-C。[參

40、考范圍] 0.8～1.1 g/L,[臨床意義] 動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病時(shí): Apo A1下降；ApoB升高， 特別是冠心病時(shí)ApoB升高比TC和LDL-C升高更有意義。 腦血管時(shí)： Apo A1下降明顯。,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,（二）常見血漿脂蛋白和載脂蛋白檢測,1. 小而密低密度脂蛋白（sd LDL) LDL中膽固醇成分比例小而蛋白質(zhì)比例大的亞組份。 [參考區(qū)間

41、]10.2-44.8 mg/dl [臨床意義]與心腦血管疾病有關(guān)，比例高者心梗發(fā)病率顯著增高。 脂質(zhì)三聯(lián)癥（lipid triad）：動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白譜 甘油三酯 ↑ 小而密的LDL ↑ HDL ↓,(三)脂蛋白代謝相關(guān)基因分析,（四）其他脂

42、質(zhì)測定,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,高脂蛋白血癥（hyperlipoproteinemia）是指血漿中CM、VLDL、LDL、HDL等脂蛋白有一種或幾種濃度過高的現(xiàn)象。從脂蛋白代謝紊亂的原因分類可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,（一）原發(fā)性脂蛋白代謝紊亂癥原發(fā)性：缺乏脂蛋白代謝的相關(guān)酶并有脂蛋白受體的遺傳性缺陷。 家族性高甘油三酯血癥；家族性高膽固醇血癥,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,（二）繼發(fā)性高

43、脂蛋白血癥繼發(fā)性：糖尿病慢性腎炎腎病綜合動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病甲狀腺功能減退癥阻塞性黃疸及某些肝臟疾?。ㄈ缏愿窝?、脂肪肝）長期高脂飲食,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,（三）動(dòng)脈粥樣硬化(AS)1.血脂檢測：高TC、TG、LDL-C，低HDL-C 2.炎癥有關(guān)因素的檢測 超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、,,[參考區(qū)間] ＜3 mg/L。[臨床意義]預(yù)測心血管事件的危

44、險(xiǎn)性，是AS和冠心病的危險(xiǎn)性評(píng)估指標(biāo)[評(píng)價(jià)]與其他指標(biāo)聯(lián)合檢測有意義,腦梗死,主動(dòng)脈瘤,心肌梗死、心絞痛,3. 凝血因子有關(guān)檢測 纖溶酶原啟動(dòng)劑抑制物I（PAI-I） 纖維蛋白原 凝血因子VII,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,第二節(jié) 心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷,央視著名足球評(píng)論員陶偉,國家隊(duì)舉重教練梁小冬,我國航母艦載機(jī)殲-15研制現(xiàn)場總指揮羅陽,,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷

45、,一、概述,,,（一）急性心肌損傷的生物標(biāo)志物檢測理想心肌損傷的生物標(biāo)志物：① 高度心臟特異性② 心肌損傷后迅速在血清中升高，并持續(xù)較長時(shí)間③ 檢測方法簡便快速④ 其應(yīng)用價(jià)值已由臨床驗(yàn)證,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,二、心臟疾病的實(shí)驗(yàn)檢測,心梗確診標(biāo)志物：肌鈣蛋白T (TnT)、肌鈣蛋白I (TnI)心梗早期診斷標(biāo)志物：肌紅蛋白（Mb）、CK-MB心衰指標(biāo)：心室鈉尿肽（BNP）,（一）急性心肌損傷的生物標(biāo)志物檢測,第

46、八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,心臟標(biāo)志物發(fā)展史,1.肌鈣蛋白(Tn)測定,肌鈣蛋白（Tn)：存在于骨骼肌、心肌細(xì)胞中的一組收縮蛋白。心肌肌鈣蛋白（cTn)：肌鈣蛋白T (cTnT)、肌鈣蛋白I (cTnI)[參考區(qū)間]cTnT0.2 μ g/L診 斷臨界值，>0.5 μ g/L可以診斷急性心肌梗死； cTnI1.5 μ g/L為診斷臨界值。,[臨床意義]是心肌損傷確診標(biāo)志物發(fā)病后3-6小時(shí)升高不易診斷即時(shí)發(fā)生的再

47、梗死（窗口期較長）,兩者差異：cTnI特異性較強(qiáng) 窗口期較短,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,2.肌紅蛋白（Mb）測定,Mb，氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于骨骼肌、心肌。至今出現(xiàn)最早的急性心肌梗死標(biāo)志物（發(fā)病后 3小時(shí)內(nèi)開始升高）。特異性較差，窗口期太短，回降到正常范圍太快，急性心肌梗死發(fā)作后16h 測定易見假陰性。,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,[參考區(qū)間] 男性：28-72 μ g/L；女性：25-58

48、 μ g/L,[臨床意義]心梗早期診斷標(biāo)志物判斷再梗死排除急性心肌梗死（AMI）：在胸痛發(fā)作2～12h內(nèi)，Mb陰性可排除AMI 。急性骨骼肌損傷,3.血清肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）測定,CK主要存在于心肌和骨骼肌，與心肌損傷有關(guān)的CK同工酶主要是CK-MB。[臨床意義]（1）CK總活力升高見于: 急性心肌梗死、心肌炎和肌?。?）CK-MB升高見于:急性心肌梗死（3-6小時(shí)內(nèi)升高）、 其他心肌損傷、某些肌病和

49、骨骼肌損傷（3）CK-MB亞型對(duì)早期AMI的檢出更為敏感。 [評(píng)價(jià)] CK-MB敏感性、特異性低于Tn, 但高于CK CK-MB是早期診斷AMI較敏感指標(biāo) CK-MB增高程度能較準(zhǔn)確地反映梗死范圍 高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助判斷溶栓治療成功與否,4.脂肪酸結(jié)合蛋白（FABP)測定 在心肌和骨骼肌含量最多，細(xì)胞內(nèi)脂肪酸載體蛋白,[評(píng)價(jià)] AMI發(fā)病后30分

50、鐘～3h升高，12 ～24h恢復(fù)正常，靈敏度高于Mb, 是AMI早期診斷指標(biāo)，尚未臨床廣泛應(yīng)用。,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,臨床醫(yī)師考試題,男，50歲，1周前心前區(qū)劇烈疼痛，隨后心悸、氣促，懷疑急性心肌梗死。為確診最有幫助的檢查是 　A．LDH 　B. AST 　C．CK 　D．肌鈣蛋白T 　E．CK同工酶,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,1.B型利鈉肽（BNP）：心肌細(xì)胞產(chǎn)生的一種神經(jīng)激素

51、 主要功能：增加尿鈉排泄； 降低血管緊張素-醛固酮引起的血管收縮及血壓升高。利鈉肽有三種：ANP（心房利鈉肽）、BNP（心室利鈉肽）、CNP（血管利鈉肽）。 BNP最穩(wěn)定，是心衰的指標(biāo)。 心室壓力增高，容積增大 BNP（活性形式）BNP

52、前體正常情況下 NT-pro-BNP （非活性形式） BNP優(yōu)點(diǎn)：代謝途徑不受腎臟影響NT-pro-BNP優(yōu)點(diǎn)：半衰期長，體外穩(wěn)定，無需樣本預(yù)處理兩者：臨床價(jià)值同， NT-pro-BNP較實(shí)用,（二）心力衰竭的生物標(biāo)志物檢測,,,,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,[臨床意義],（1） 用于心衰診斷和心衰分級(jí)（2） 用于呼吸困難鑒別（3） 是心肌梗死后心功能的檢測和預(yù)后

53、判斷的指標(biāo)（4） 用于左心室肥厚、肥大性阻塞性心肌病和擴(kuò)大性心 肌病的診斷（5） 作為心衰治療監(jiān)測、病情觀察的指標(biāo)（6） 用于對(duì)心臟手術(shù)病人的術(shù)前、術(shù)后心功能評(píng)價(jià)，并幫助臨床選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。（7） 用于高危人群心血管風(fēng)險(xiǎn)早期發(fā)現(xiàn),[評(píng)價(jià)]是預(yù)測有無心衰及其嚴(yán)重程度的最準(zhǔn)確指標(biāo)2. 半乳糖凝集素-3（Gal-3） 在正常心肌含量低，心肌纖維化、心衰時(shí)含量升高。 近年美國FDA批準(zhǔn)作為心衰預(yù)后判斷指標(biāo)。,[參考區(qū)間

54、] 老年>青年BNP: 與年齡有關(guān)，<300pg/ml基本排除心衰,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,危險(xiǎn)因素不是病因，也不是疾病診斷的依據(jù)但危險(xiǎn)因素常與某些疾病的發(fā)生有關(guān)，可提示某些疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性。心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素：高血壓、血脂異常、吸煙、糖尿病、肥胖和缺乏運(yùn)動(dòng)前四項(xiàng)是最主要危險(xiǎn)因素1、血清脂質(zhì)2、糖尿病及高血糖 空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖 糖尿病是冠心病的等危癥3、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP

55、）4、同型半胱氨酸測定（HCY）：蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物,（三）心臟疾病危險(xiǎn)因素的檢測,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,4、同型半胱氨酸測定（HCY）：蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物,同型半胱氨酸,酶，維生素B6, 葉酸,半胱氨酸,蛋白質(zhì),轉(zhuǎn)硫基 轉(zhuǎn)甲基,聚積,新陳代謝障礙,血管內(nèi)膜增厚,斑塊，管腔狹窄,動(dòng)脈粥樣硬化,血HCY濃度升高，是動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成等心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[參考范圍] >15 mmol/L為高[臨床意義

56、]： 用于診斷高HCY血癥和心血管病危險(xiǎn)性評(píng)估 （1）HCY 增高： 心腦血管疾病: 動(dòng)脈粥樣硬化（AS）和心肌梗死(MI) 中樞血管疾?。–VD）和外周血管疾病(PCD)  腦卒中、癡呆癥和早老性癡呆（AD） 、糖尿病(DM)并發(fā)癥（2）HCY 降低：

57、 可降低AMI等缺血性心肌損傷和其他缺血性血管疾病的發(fā)生 美國心臟協(xié)會(huì)建議控制血HCY水平＜10 mmol/L。,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,三、 常見心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷一、急性冠脈綜合癥（ACS）標(biāo)志物的選擇懷疑ACS和AMI時(shí)早期標(biāo)志物：Mb和CK-MB，亦可用于觀察有無再梗死或梗死面積有無擴(kuò)大確診標(biāo)志物：TnT和TnI特異性高，靈敏度較好，是確

58、診標(biāo)志物排除標(biāo)志物：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)Mb不升高有助于排除AMI； 無TnT或TnI時(shí)，可測CK-MB或CK TnT或TnI常與CK-MB, 或CK聯(lián)合檢測發(fā)病24小時(shí)內(nèi)cTn至少一次超過上限；CK-MB至少兩次超過上限,,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,二、心力衰竭,1.有相應(yīng)臨床表現(xiàn)，懷疑HF時(shí)或?qū)粑щy做鑒別診斷時(shí)， 應(yīng)測定BNP或NT-pro-BNP（首選）2.判斷臨床分級(jí)時(shí)，BNP或NT-pro-BNP結(jié)果

59、應(yīng)結(jié)合臨床分析判斷3.無充分證據(jù)證明BNP或NT-pro-BNP可應(yīng)用普通人群篩選4.考慮其他因素影響,第八章 心腦血管疾病實(shí)驗(yàn)診斷,第九章 肝、膽、胰疾病的實(shí)驗(yàn)診斷,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)-臨床生化檢驗(yàn),本章主要內(nèi)容,肝、膽、胰疾病主要相關(guān)基本理論肝、膽、胰疾病臨床常用實(shí)驗(yàn)檢測項(xiàng)目及臨床意義常見肝、膽、胰疾病的重要癥狀的主要實(shí)驗(yàn)診斷,一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測,（一）血漿總蛋白(TP)、清蛋白（ALB）、球蛋白(GLB)和ALB

60、/GLB（A/G）測定,第九章 肝、膽、胰疾病的實(shí)驗(yàn)診斷,第二節(jié) 常用實(shí)驗(yàn)檢測,了解肝臟功能狀態(tài)的臨床化學(xué)檢測：“肝功能試驗(yàn)”,（二）血清蛋白電泳（SPE） 多種蛋白，定性檢測; 分為5條經(jīng)典的區(qū)帶：清蛋白，α1、α2、β和γ球蛋白。,正常參考值：Alb: 57%-68%α1: 1.0%-5.7%α2: 4.9%-11.2%β: 7%-13%γ: 9.8%-18.2%各組分構(gòu)成：Alb：清蛋白α1：α1酸

61、性糖蛋白；α1抗胰蛋白酶；甲胎蛋白；高密度脂蛋白 α2：結(jié)合珠蛋白；銅藍(lán)蛋白；α2巨球蛋白β：轉(zhuǎn)鐵蛋白；補(bǔ)體系統(tǒng)；β脂蛋白；C反應(yīng)蛋白γ：IgA；IgD；IgE；IgG；IgM,第八章 肝、膽、胰疾病的實(shí)驗(yàn)診斷,病理時(shí)電泳圖譜,[評(píng)價(jià)]單憑SPE不能確診，結(jié)合臨床，對(duì)疾病分類和評(píng)估。 標(biāo)本必需用血清，不能用血漿,正常時(shí)電泳圖譜,Alb ， β-γ橋,Alb ，a2,a1, a2,γ,在β-γ區(qū)帶中出現(xiàn)M蛋白峰,γ,（三）血清

62、前白蛋白（PAB） 由肝細(xì)胞合成，電泳中位于白蛋白前方。 生理功能： 組織修補(bǔ)材料和運(yùn)載蛋白。能運(yùn)輸維生素A, 與甲狀腺結(jié)合 [參考范圍] 280～360 mg/L [臨床意義] 1、營養(yǎng)不良指標(biāo) 2、肝功能不全指標(biāo) 3、負(fù)性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白：在急性炎癥、惡性腫瘤、創(chuàng)傷等任何急需合成蛋 白質(zhì)的情況下，血清PA迅速下降 [評(píng)價(jià)] 比清蛋白更能反映肝細(xì)胞損害，是肝

63、臟損害的早期靈敏指標(biāo)。,第八章 肝、膽、胰疾病的實(shí)驗(yàn)診斷,（四）血氨測定 正常肝臟,有毒氨 合成 尿素（解毒）,,,肝功能嚴(yán)重受損,血氨升高,肝性腦病,,聚集于中樞神經(jīng)系統(tǒng),,[參考區(qū)間] 18～72 µmol/L生理性增高：過多進(jìn)食高蛋白和運(yùn)動(dòng)[臨床意義]病理性增高：①嚴(yán)重肝損傷：肝硬化

64、、肝癌、重癥肝炎②尿毒癥③上消化道大出血[評(píng)估]是肝性腦病的重要診斷指標(biāo) 采集檢測要求高：無氨玻璃器皿、置于冰水、快速送檢、及早分離血漿,第九章 肝、膽、胰疾病的實(shí)驗(yàn)診斷,第九章 肝、膽、胰疾病的實(shí)驗(yàn)診斷,二、膽紅素代謝功能檢測,血清總膽紅素（STB）非結(jié)合膽紅素(UCB)：又稱為游離膽紅素、間接膽紅素結(jié)合膽紅素(CB)：直接膽紅素、膽紅素葡萄糖醛酸酯尿膽原（URO）糞膽元糞膽素,1、膽紅素形成、

65、轉(zhuǎn)運(yùn)、轉(zhuǎn)化和肝腸循環(huán),膽紅素：脂溶性有毒物質(zhì)，對(duì)大腦和神經(jīng)系統(tǒng)引起不可逆的損害 是臨床上判定黃疸的重要依據(jù) 是肝功能的重要指標(biāo),第九章 肝、膽、胰疾病的實(shí)驗(yàn)診斷,2、黃疸,2、黃疸,第九章 肝、膽、胰疾病的實(shí)驗(yàn)診斷,血清總膽紅素（STB），結(jié)合膽紅素(CB)，非結(jié)合膽紅素(UCB),1.血清STB、CB、UCB測定[臨床意義] (1) 判斷有無黃疸及黃疸的程度（2）根據(jù)黃疸程度判斷黃疸原因（3）根

66、據(jù)黃疸結(jié)果判斷黃疸類型（4）血清δ膽紅素：與白蛋白結(jié)合牢固膽紅素[評(píng)價(jià)] 應(yīng)避光照射2.尿膽紅素測定3.尿液尿膽原測定,第九章 肝、膽、胰疾病的實(shí)驗(yàn)診斷,生理功能：使有限膽汁酸發(fā)揮最大作用，彌補(bǔ)肝臟膽汁酸合成能力的不足并 可解決 腸道對(duì)脂質(zhì)消化的吸收,[臨床意義] 反應(yīng)肝細(xì)胞的合成、攝取和排泄功能，比其他指標(biāo)更敏感的肝功能損傷指標(biāo)

67、是肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)，并有助于評(píng)估預(yù)后和提示病情復(fù)發(fā) 膽道梗阻 門脈分流,BA：膽汁的主要成分，是一類膽烷酸的總稱。促進(jìn)脂類的消化吸收。膽固醇合成BA是膽固醇從體內(nèi)清除的主要途徑。生成和分泌膽汁是肝臟的主要功能之一。,第九章 肝、膽、胰疾病的實(shí)驗(yàn)診斷,三、膽汁酸（BA）代謝功能測定,,四、酶學(xué)檢測,第九章 肝、膽、胰疾病的實(shí)驗(yàn)診斷,1. 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

68、(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST),ALT主要分布：肝臟，其次骨骼肌、腎臟、心肌等AST主要分布：心肌，其次肝臟、骨骼肌和腎臟等在肝細(xì)胞中，主要存在于胞漿中，AST主要存在于線粒體內(nèi)。當(dāng)肝細(xì)胞受損，細(xì)胞膜通透性增加，胞漿內(nèi)ALT釋放入血，血清中ALT增加，ALT是最敏感的肝功能檢測指標(biāo)之一。當(dāng)嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷時(shí)，線粒體膜亦損傷，此時(shí)線粒體內(nèi)的AST亦釋放入血，血清中AST增加血清中AST/ALT 比值升高。因此AS