發(fā)熱皮疹淋巴結(jié)大

1、發(fā)熱、皮疹伴淋巴結(jié)腫大,經(jīng)典病例分析,2024/2/8,1,目錄,2024/2/8,此處添加公司信息,2,病例摘要（一）,2024/2/8,3,患者,男性,23歲,學(xué)生。主因“發(fā)熱5周,伴皮疹、右腋下腫物”于2010年6月2l日入院。5周前患者踢足球大汗后自覺受涼,3天后出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn),自服白加黑,并發(fā)現(xiàn)右下肢外側(cè)少許紅色丘疹。此后4天自覺發(fā)熱(未測體溫) ,口服阿司匹林1片 q8h。4周前逐漸發(fā)現(xiàn)前胸部、頭部出現(xiàn)紅色丘疹, (英國)校

2、醫(yī)室診斷為“水痘”,給予抗病毒等對癥治療(具體藥物不詳)。每日體溫晨起37.8℃，逐漸升高，16：00超過38.5℃，最高到40℃。3周前洗澡時發(fā)現(xiàn)右側(cè)腋下腫物，伴觸痛，仍發(fā)熱。 隨后回國,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科、內(nèi)科及外科,診斷為“右腋窩淋巴結(jié)炎”，給予頭孢美唑、克林霉素抗炎。予阿尼利定肌注及布洛芬退熱。效果不明顯。,病例摘要（二）,2024/2/8,4,2周前以“水痘愈合期、發(fā)熱待查”收入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院皮膚科住院。住院期間出現(xiàn)陰囊部皮疹，體

3、溫＞38.3℃時伴右手腕關(guān)節(jié)、左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛。給予如下輔助檢查,及利巴韋林、地氯雷他定、復(fù)方甘草酸片、泛昔洛韋抗病毒、抗炎治療,體溫在37-38.5℃。現(xiàn)為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入筆者醫(yī)院。 既往史:既往體健、廣西南寧人,赴英國讀書3年。自發(fā)病以來消瘦5kg余。否認(rèn)冶游史、吸毒史、濫用藥物史。 幼時在農(nóng)村長大,疫苗接種史不詳。 入院查體：BPl00/75mmHg,P86次/分,R20次/分,T37.8℃,神清,精神可

4、。右側(cè)腋窩觸及一2cm×1.5cm淋巴結(jié)、無觸痛,局部皮溫不高;其它淺表淋巴結(jié)未觸及。左側(cè)膝關(guān)節(jié)無壓痛、無紅腫。心、肺、腹(-)。 皮疹描述:軀干見散在分布綠豆至米拉大小丘疹,丘皰疹，部分中央有膿皰、結(jié)痂,四肢、外陰陰囊、陰莖亦見數(shù)顆類似皮疹。,病例摘要（三）,2024/2/8,5,輔助檢査:6月5日血常規(guī)示 WBC10.36x109/L,N73.6%；6月7日復(fù)查血常規(guī)示：WBCl0.69Xl09/L,N70.2%；6月l5

5、日復(fù)査血常規(guī)示:WBC8. 16x109/L，N70%。電解質(zhì)正常；ALT 42U/L, LDH 289U/L；凝血分析正常;血培養(yǎng)陰性; ESR55mm/h, CRP 22.8mg↑、AS0(-)、RF(-) ;免疫球蛋白 IgG↓；免疫球蛋白 IgA↑；IgM↑；補(bǔ)體 C3 ↑；補(bǔ)體 C4、T淋巴細(xì)胞亞群正常；血清鐵蛋白564. 37ng/m1(21. 8 -274. 6ng/m1) ; HBsAg(-)Anti-HBs(+)An

6、ti-HBe(+)inti-HCV(-) :Anti-HIV(-) ；TPHA(-)；RPR(-)。肥達(dá)-外斐試驗陰性。瘧原蟲陰性，冷凝集試驗陰性、血培養(yǎng)陰性;腹主動脈超聲正常;頭顱 CT正常;胸片未見異常；腹部B超正常；骨髓穿刺：反應(yīng)性骨髓象。初步診斷:①發(fā)熱待査;②水痘愈合期;③皮膚痤瘡感染。,分析（一）,2024/2/8,6,水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒( varicella-zoster virus,,VZV)引起的急性傳染病，

7、原發(fā)感染為水痘，潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)的 VZV再激活引起帶狀皰疹。臨床以皮膚、黏膜上分批出現(xiàn)的斑疹 、丘疹 、皰疹和結(jié)痂為特征,并可伴有發(fā)熱等全身癥狀。全年均可發(fā)病,以冬春兩季較多, 發(fā)病對象多為 2-10歲的兒童,但近年來兒童水痘的發(fā)病率逐漸下降,而成人水痘發(fā)病率逐新增多。 患者為青壯年男性.以發(fā)熱、皮疹起病,皮疹特點為皮膚分批出現(xiàn)的丘皰疹,歷經(jīng)英國校醫(yī)院、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院皮膚科?？漆t(yī)師等均診斷為水痘,目前認(rèn)為水痘診斷基本明確。接下

8、決的問題是: ①成人水痘患者易出現(xiàn)內(nèi)臟并發(fā)癥,如水痘肺炎、腦炎、肝炎等,要評估器官受累情況。②患者熱程長達(dá)5周,在按水痘給予抗病毒及對癥治療后,發(fā)熱無明顯緩解。另又出現(xiàn)右腋下腫物、關(guān)節(jié)疼痛 此時對患者的病情產(chǎn)生疑問:①患者成年后患水痘，機(jī)體是否存在能導(dǎo)致免疫缺陷或免疫受損的基礎(chǔ)疾病? ②長期發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛是否還有其他可能的診斷?,分析（二）,2024/2/8,7,患者發(fā)熱持續(xù)3周以上,體溫多次>38. 3℃,符合不

9、明原因發(fā)熱( feVe of unknown origin FUO)的診斷。FUO的病因譜有一定的規(guī)律性，即所謂“三大類”：①感染性疾病占25%－45%。②結(jié)締組織-血管性疾病占15%-25%。③腫瘤性疾病占15%-25%。以上疾病譜是本病例臨床診斷的主要思考線索。,分析（三）,2024/2/8,8,1.感染 引起 FUO的感染性疾病主要由細(xì)菌感染所致,而任何一種致病菌或條件致病菌，抑或L型細(xì)菌性感染均可分為全身感染是主要病因，常見

10、的局灶感染，有局部膿腫、泌尿系統(tǒng)感染與膽道感染，常因沒有發(fā)生明顯的局限性病灶或局部癥狀而不被發(fā)現(xiàn)。上呼吸道病毒感染僅在兒童中可能是FUO的病因，在成人中甚少見。 全球已有1/3人口，即約24億人感染結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核病已在感染性長期發(fā)熱的病因中上升至首位，其中肺外結(jié)核遠(yuǎn)較肺內(nèi)結(jié)核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。結(jié)核病中重癥病例、老年人及合并糖尿病、營養(yǎng)不良、應(yīng)用免疫抑制劑或免疫功能低下者，結(jié)核菌素皮內(nèi)試

11、驗40%以上可呈陰性。該患者外院未進(jìn)行結(jié)核相關(guān)檢查，應(yīng)行PPD試驗、肺部CT檢查、淋巴結(jié)活檢以明確診斷的。,分析（四）,2024/2/8,9,國外有人認(rèn)為腹腔感染是FUO中最常見的病因，尤其以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次是盆腔膿腫。 患者除發(fā)熱,生化 ALT、LDH輕度升高外,發(fā)病前無手術(shù)史、外傷史及拔牙史，T淋巴細(xì)胞亞群正常，Anti-HIV(-)，HBsAg(-)，Anti-HBs(+)；Anti-HBe(+)；Ant

12、i-Hcv（-）；無糖尿病病史;不存在免疫受損。病程中無肝腫大壓痛、右橫膈活動受限、黃疸等表現(xiàn);熱程較長,除體重減輕5kg余外,無明顯的毒血癥癥狀,無血清白蛋白/球蛋白比例下降, 甚至倒置；起病時有畏寒、寒戰(zhàn),此后再無發(fā)作。 故基本可除外肝膿腫和隔下膿腫、盆腔膿腫或膽道感染。外院腹部 B超(-) ,必要時可行腹部、盆腔 CT及 MRI,肝動脈造影等協(xié)助診斷。 尿培養(yǎng)除外慢性尿路感染(一般老年人常見) 。,分析（五）,2024/2/8,1

13、0,隨著艾滋病的流行與傳播,因其免疫系統(tǒng)被破壞而致各種機(jī)會性感染或其本身所引起的長期發(fā)熱已明顯增加。 其中結(jié)核病既是艾滋病患者常見的機(jī)會性感染之一,又是艾滋病患者常見的死亡原因 。 此外,肺孢子菌、弓形蟲、真菌、鳥分枝桿菌與 CMV、EBV等感染也十分常見?；颊哂螌W(xué)英國3年,否認(rèn)冶游史、吸毒史、濫用藥物史。實驗室檢查示T淋巴細(xì)胞亞群正常,Anti-HIV(-) ,不支持艾滋病診斷。,分析（六）,2024/2/8,11,2. 腫瘤 FU

14、O在腫瘤性疾病中以淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、腎上腺瘤、肝臟腫瘤、腸道腫瘤等較為常見。發(fā)熱與腫瘤組織迅速生長造成的壞死、腫瘤細(xì)胞的浸潤、人體白細(xì)胞對組織壞死與其他炎癥刺激的反應(yīng)、腫瘤組織本身釋放內(nèi)源性致熱源等有關(guān)。 淋巴瘤是引起FUO最常見的腫瘤,以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占16%-30%.周期熱最具特征(3-10天的發(fā)熱期與無熱期交替) ,常提示霍奇金淋巴瘤。本病無特異性癥狀,淺表淋巴結(jié)腫大亦可以不明顯,診斷相當(dāng)困難?？尚?CT、B超、

15、MRI 檢査了解腹腔與腹膜后是否有腫大淋巴結(jié)、內(nèi)臟腫瘤。 同時應(yīng)做右腋下淋巴結(jié)活檢、腫瘤抗原檢査,明確診斷。,分析（七）,2024/2/8,12,3.結(jié)締組織病 結(jié)締組織病是數(shù)量相當(dāng)多的一組疾病,包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Still病、藥物熱、多發(fā)性肌炎、風(fēng)濕熱混合性結(jié)締組織病等。在 FUO中徑徑表現(xiàn)為熱程長,無毒血癥癥狀,發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)。（1） 白塞病 患者皮疹呈米粒大小丘疹、丘皰疹,部分中央有膿皰,,l周前出現(xiàn)外陰陰囊部皮疹；應(yīng)鑒

16、別白塞病。但患者未反復(fù)發(fā)生口腔、生殖器潰瘍,無葡萄膜炎,針剌試驗陰性, 考慮白塞病可能性不大。（2） Still病（斯蒂爾?。撼扇薙till病是以長期間歇性發(fā)熱、一過性多形性皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛為主要臨床表現(xiàn)，并伴有有周圍血白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞增高和肝功能受損等系統(tǒng)受累的臨床綜征。皮疹的特點為反復(fù)發(fā)作性，多形性及多變性,皮疹的形態(tài)以散在的點狀和小片紅斑、斑丘疹為多見。（接下頁）,分析（一）,2024/2/8,13,可呈猩紅熱樣、

17、麻疹樣、蕁麻疹樣、多形紅斑、結(jié)節(jié)紅斑等多種表現(xiàn)。消退后常不留痕跡或有輕微色素沉著?？股?zé)o效而腎上腺皮質(zhì)激素有效。其診斷標(biāo)準(zhǔn)：高熱、類特異性皮疹、關(guān)節(jié)痛和白細(xì)胞增高，4條4條中至少符合3條，并排除其他原因，如感染、腫瘤等原因引起發(fā)熱病因后才能考慮此診斷，目前診斷此病為時尚早。 (3) 壞死性淋巴結(jié)炎:又稱組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎（histiocytic necrotizing lymphadeni-tis HNL）或Kik

18、uchi病(Kikuchi disease, KD) ,它是一種良性自限性疾病,常見于年輕女性。臨床上以淋巴結(jié)腫大、持續(xù)性高熱及白細(xì)胞下降為主要表現(xiàn) 。 病理特征為淋巴結(jié)廣泛凝固性壞死和組織細(xì)胞增生，糖皮質(zhì)激素治療有效。 患者反復(fù)高熱,有淋巴結(jié)腫大伴疼痛，需考慮該病可能性,完善淋巴結(jié)活檢可明確診斷 。,分析（一）,2024/2/8,14,進(jìn)一步診治經(jīng)過:血常規(guī)(6月22日) WBC13.41×109/L,N82.68,L9.

19、12% ,PLT321.5×109/L, HGB127.9g/L; 血常規(guī)(6月25日) WBC8.75x109/L，N71.96% ，L15.2% ，PLT311.3x109/L, HGB125. 5g/L。 降鈣素原<0.5ng/ml；膿皰分泌物培養(yǎng)表皮葡萄球菌；血培養(yǎng)陰性；感染三項:肺炎支原體抗體 IgG1 : 40(正常值<1 : 20) ,嗜肺軍團(tuán)菌抗體 IgM、IgG均陰性,肺炎衣原體抗體 IgG

20、陰性；CRP49. 6mg/L,ESR68mm/h；鐵蛋白596.8ng/m1 ;類風(fēng)濕5項(-)；自身抗體譜:抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體可疑陽性,ANCA(-)；。,病例摘要（一）,2024/2/8,15,6月26日 PPD結(jié)果明確為強(qiáng)陽性后即加用利福平、異煙肼抗結(jié)核治療,之后患者體溫逐漸下降至正常。 下圖為住院期間體溫變化。,圖1：為入院后第2天監(jiān)測，示體溫以夜間及午后升高為主。圖2：為入院后第3天監(jiān)測，仍以下午及夜間發(fā)熱為主。,病例摘要（一

21、）,2024/2/8,16,,圖1：6月26日加用抗結(jié)核治療后體溫逐漸下降到38℃以下。圖2：6月26日后每日18：00體溫逐漸下降。,討論（一）,2024/2/8,17,近年來由于兒童接種水痘減毒活疫苗的普及,兒童水痘的發(fā)病率逐漸下降,而成人水痘發(fā)病率逐漸增多。成人水痘與兒童水痘比較,有以下特點:①前驅(qū)期較長:從出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、頭痛、咽痛等不同程度的前驅(qū)癥狀至出現(xiàn)皮損為1- 3天。②臨床癥狀明顯:多伴有頭痛、咽痛,有的伴有輕度咳嗽、

22、咳痰及明顯的惡心、嘔吐等消化道癥狀,皮疹瘙癢癥狀較嚴(yán)重, 這可能與成年人對水痘病毒的反應(yīng)性較強(qiáng)有關(guān)。③水痘不典型:成人水痘向心性分布不典型,呈廣泛散在,可分布全身。常有不典型的皮膚損害,如大皰、血皰、壞死等,但不一定出現(xiàn)黏膜損害。水痘皰疹消退和結(jié)痂痊愈的時間更長。④并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于兒童水痘患者。,討論（二）,2024/2/8,18,水痘常見并發(fā)癥有以下幾種：①繼發(fā)性細(xì)菌性感染；②神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:如水痘腦炎、周圍神經(jīng)炎等；③水痘肺炎：

23、水痘肺炎的 X線表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎和(或)彌漫性結(jié)節(jié)影和(或) 肺泡炎,其特征性 X線征象為雙肺間質(zhì)性肺炎并彌漫性結(jié)節(jié)影；④水痘肝炎;⑤其他少見并發(fā)癥:如心肌炎、腎炎、關(guān)節(jié)炎、血小板減少等。該患者僅有轉(zhuǎn)氨酶輕度升高,未發(fā)現(xiàn)水痘其他并發(fā)癥征象。 患者2次査胸片均未見異常,胸部 CT提示左肺上葉小片滲出影伴空洞形成,符合肺結(jié)核的表現(xiàn)。另外,淋巴結(jié)活檢提示干酪樣壞死性肉芽腫,結(jié)合 PPD強(qiáng)陽性,最終診斷為結(jié)核。,討論（一）,2024/2/8,1

24、9,健康人在接觸水痘病毒后,是否發(fā)病,完全取決于機(jī)體當(dāng)時的免疫狀態(tài)。因此,免疫力低下的患者患水痘的幾率明顯升高。而反過來,水痘的出現(xiàn)也可以是診斷其基礎(chǔ)疾病的重要線索,在臨床工作中切忌僅簡單地對水痘進(jìn)行診治,而對與其并存的基礎(chǔ)疾病漏診、誤診。 常見的可引起免疫力低下的臨床情況是：HIV感染、器官移植術(shù)后、應(yīng)用糖皮皮激素、結(jié)核等。推測本例患者的發(fā)病經(jīng)過,可能是先存在引起免疫力低下的基礎(chǔ)疾病---結(jié)核,在此基礎(chǔ)上感染了水痘病毒,從而出現(xiàn)了發(fā)熱