藥疹護(hù)理查房概要

1、藥 疹,疾病知識(shí),制作人:劉詠梅 陳穎 曾梅瑩,概念,藥物性皮炎(dermatitis medicamentosa)是指藥物通過(guò)注射、內(nèi)服、吸入等途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚、黏膜反應(yīng)，是藥物反應(yīng)中最常見(jiàn)的反應(yīng)。亦稱(chēng)藥疹(drug eruption)，中醫(yī)稱(chēng)本病為藥物毒。,引起藥疹的常見(jiàn)藥物,解熱鎮(zhèn)痛藥磺胺類(lèi)藥物抗 生 素鎮(zhèn)靜安眠藥異種血清制劑及疫苗中草藥,藥疹發(fā)病的機(jī)理較為復(fù)雜，與個(gè)體因素和藥物因素有關(guān)。一般分為兩大類(lèi)

2、即：,病因機(jī)制,⒈ 變態(tài)反應(yīng) immunologically mediated reactions,多數(shù)藥疹屬于此類(lèi)反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)性藥疹與Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)均有關(guān)。,,正常人,,,,,無(wú)反應(yīng),某一藥物,某種途徑,,,,,,發(fā)疹,不發(fā)疹,,24小時(shí),再次使用,嚴(yán)重的皮損,,致敏狀態(tài),4-20天,發(fā)病過(guò)程：,,⒉ 非變態(tài)反應(yīng)nonimmunologically mediated reactions,某些藥物本身固有的

3、藥理學(xué)作用、毒性作用、生態(tài)失衡及酶系統(tǒng)的干擾等，都可能引起皮膚病變，有以下幾種機(jī)制：（1）免疫效應(yīng)途徑的非免疫性活化 （2）藥物蓄積或過(guò)量（3）藥物的副作用及生態(tài)失衡（4）藥物間的相互作用（5）藥物可以引起已存在的皮膚病激發(fā),藥疹的臨床表現(xiàn),1.全身癥狀 常呈急性發(fā)病，輕者可無(wú)全身癥狀，重者可在發(fā)疹前后或同時(shí)伴有不同程度的全身癥狀。(1)藥物熱：一般在用藥后一周左右發(fā)生，短者僅1～2天，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)周?？蓡为?dú)發(fā)生，但多與皮疹

4、同時(shí)發(fā)生。熱型大多為弛張型，也可為稽留型，重者可達(dá)40℃以上，一般停藥后1～2天內(nèi)體溫可下降。,藥疹的臨床表現(xiàn),(2)過(guò)敏性休克：是藥物反應(yīng)中最嚴(yán)重的一種，屬全身性速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。通常發(fā)病急驟，一般在用藥后5～30min發(fā)生，少數(shù)可在連續(xù)用藥過(guò)程中發(fā)生。以急性循環(huán)衰竭為主要特征，若不及時(shí)搶救，?？晌＜吧?藥疹的臨床表現(xiàn),(3)內(nèi)臟損害：較皮膚損害少見(jiàn)，由于藥物毒性作用或變態(tài)反應(yīng)所致。包括： ①肝臟反應(yīng)：可表現(xiàn)為中毒性肝炎，谷丙

5、轉(zhuǎn)氨酶往往增高，嚴(yán)重者可致黃色肝萎縮而死亡 ②腎臟反應(yīng)：臨床表現(xiàn)與腎炎類(lèi)似，有時(shí)可發(fā)生急性腎功能衰竭 ③造血器官反應(yīng)：表現(xiàn)有貧血、白細(xì)胞或血小板減少等，引起的藥物有砜類(lèi)、磺胺等,藥疹的臨床表現(xiàn),2.皮膚黏膜損害 皮膚發(fā)疹類(lèi)型復(fù)雜，是多種多樣的，可以類(lèi)似其他皮膚病和發(fā)疹性傳染病，但基本特點(diǎn)是發(fā)病突然，一般均對(duì)稱(chēng)分布(固定型藥疹除外)，泛發(fā)全身或偶僅限于局部，損害多形，常伴瘙癢。,藥疹的臨床分型,(1)猩紅熱

6、或麻疹樣紅斑：較為常見(jiàn)，皮損呈彌漫性鮮紅色斑或呈米粒至稍大紅色斑疹，密集對(duì)稱(chēng)，常從面頸部開(kāi)始向軀干及四肢蔓延，1～5天內(nèi)遍及全身，酷似猩紅熱或麻疹，是藥疹最常見(jiàn)的一種?？砂楦邿帷㈩^痛、全身不適等?；颊咭话闳頎顩r良好，缺乏猩紅熱或麻疹的其他臨床特征，自覺(jué)瘙癢。經(jīng)過(guò)1周左右，重者2～3周，出現(xiàn)糠秕樣或大小片狀脫屑而愈。常見(jiàn)引起的藥物為磺胺、青霉素、鏈霉素、巴比妥類(lèi)、安替比林、酚酞等。若不及時(shí)停藥、治療，甚至重復(fù)用致敏藥物，少數(shù)患者可演變?yōu)?/p>

7、剝脫性皮炎。,麻 疹 型 藥 疹,(2)重癥多形紅斑型：本型為重癥藥疹，癥狀類(lèi)似惡性大皰性紅斑。發(fā)病前可有全身倦怠、頭痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等，發(fā)疹部位主要在口腔、外陰部、肛門(mén)周?chē)捌漯つ?，亦可?jiàn)于軀干、顏面、四肢。初發(fā)為大小不等、略呈水腫性紅斑或斑丘疹，大小自指蓋至各種錢(qián)幣大，境界清楚，紅斑表面可迅速出現(xiàn)大皰，皰液澄清或混有血液，皰壁較薄易破，破后呈紅色糜爛面，干燥后結(jié)成漿痂。自覺(jué)癥狀有輕重不等瘙癢及疼痛。由于口腔黏膜受損，患者言語(yǔ)進(jìn)

8、食時(shí)均感痛苦。患者以?xún)和嘁?jiàn)，病程為4周左右。,多 形 紅 斑 型 藥 疹,重癥多形紅斑型藥疹,3)剝脫性皮炎：屬重型藥疹，發(fā)病前先有皮膚瘙癢、全身不適、寒戰(zhàn)、高熱、頭痛等前驅(qū)癥，發(fā)病后類(lèi)似敗血癥的高熱(39～40℃以上)。皮疹開(kāi)始為彌漫性紅斑、或有多數(shù)米粒大小紅色小丘疹，皮損發(fā)展迅速，全身潮紅水腫顯著，傾向濕潤(rùn)糜爛，全身幾無(wú)完膚，嚴(yán)重者漿液性滲出顯著，浸濕被褥。全身因滲出物分解，有特異的腥臭味。繼之結(jié)痂，如病情好轉(zhuǎn)，紅腫漸消退，全身出

9、現(xiàn)大片葉狀鱗屑脫落，猶如敗葉黏膜亦可受累，發(fā)生結(jié)膜炎、口腔炎及外耳道化膿。掌跖由于角質(zhì)增厚，表皮剝脫時(shí)呈破手套或襪套狀。全部病程長(zhǎng)達(dá)2～3個(gè)月，由于臥床較久，極易繼發(fā)褥瘡、支氣管肺炎，甚至敗血癥及心力衰竭等而致生命危險(xiǎn)。,剝脫性皮炎型藥疹,襪套樣剝脫,(4)大皰性表皮壞死松解型：本型是藥疹中最嚴(yán)重的一種： ①發(fā)病急劇，常有高熱(40℃左右)，患者煩躁不安，重者神志恍惚，甚至昏迷； ②皮損常先發(fā)于腋窩、腹股溝等部位。呈大片

10、鮮紅或紫紅色斑，自覺(jué)灼痛，迅速擴(kuò)大并融合，一二天內(nèi)可遍布全身，數(shù)天內(nèi)變?yōu)樽睾谏?③口腔、支氣管、食管、眼結(jié)膜等黏膜以及肝、腎、心等內(nèi)臟均可受累。 ④如及時(shí)適當(dāng)治療，無(wú)合并癥者約3～4周可治愈，一般病程不超過(guò)一個(gè)月。如搶救不及時(shí)，可死于感染、毒血癥、腎衰、肺炎或出血。,,大皰性表皮壞死松解形藥疹,大皰性表皮壞死松解形藥疹,(5)固定性藥疹：該型為常見(jiàn)的一型，其特點(diǎn)表現(xiàn)為： ①皮疹常為圓形或橢圓形水腫性紅斑，大小自

11、指蓋至各種錢(qián)幣大，微高出皮面，境界明顯。常為一個(gè)或數(shù)個(gè)，分布不對(duì)稱(chēng)。 ②發(fā)病部位：皮膚黏膜均可累及，而以皮膚黏膜交界處如口周、外陰、肛門(mén)周?chē)忍幪貏e多見(jiàn)。數(shù)目較多時(shí)，亦可見(jiàn)于軀干、四肢等處。,固 定 性 紅 斑,固 定 性 紅 斑,(6)濕疹皮炎型：急性者有紅斑、丘疹、小皰、膿皰等；慢性者有皮膚干燥、浸潤(rùn)肥厚等，類(lèi)似慢性濕疹。自覺(jué)劇烈瘙癢。本型特點(diǎn)是先由外用藥引起局部變應(yīng)性接觸性皮炎，以后再內(nèi)服或注射同一類(lèi)似藥物，出現(xiàn)全身泛發(fā)性

12、濕疹樣改變，病程常在1個(gè)月以上。(7)蕁麻疹和血管水腫型：較常見(jiàn)，突然發(fā)病，自覺(jué)劇癢，可伴刺痛或觸痛。隨即全身出現(xiàn)大小、形態(tài)不一的紅色風(fēng)團(tuán)，有的患者還出現(xiàn)口唇、眼瞼及包皮紅腫；重者喉頭與聲帶水腫。可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛以及呼吸困難等。少數(shù)患者亦可為血清病樣綜合征、過(guò)敏性休克時(shí)的一個(gè)癥狀。,蕁麻疹型藥疹,(8)血清病型：多發(fā)生在用藥后1～2周內(nèi)，常有蕁麻疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛和淋巴結(jié)腫大。(9)光敏皮炎型：顯著特點(diǎn)是發(fā)生在日光暴露部

13、位，而未暴露部很少發(fā)生。由外用化學(xué)藥物或內(nèi)服而引起，皮疹形態(tài)與濕疹相似，停用藥物后皮疹仍可持續(xù)數(shù)周。當(dāng)再次應(yīng)用本藥，加上光線照射皮膚可于48h內(nèi)引起濕疹樣反應(yīng)。(10)紫癜型：較少見(jiàn)，皮膚黏膜出現(xiàn)瘀斑、水皰、大皰、血皰、壞死等，血小板可減少。(11)紅斑狼瘡型：此型少見(jiàn)，有統(tǒng)計(jì)藥物引起者占系統(tǒng)性紅斑狼瘡的3%～12%。臨床表現(xiàn)皮膚受累較少見(jiàn)，約有25%病例出現(xiàn)(12)痤瘡樣型：皮膚損害和尋常性痤瘡相似，發(fā)病緩慢，潛伏期長(zhǎng)，多于服藥

14、后1～2月后發(fā)疹，停藥后遷延數(shù)月方愈。,,變態(tài)反應(yīng)性藥疹的特點(diǎn)：,只發(fā)生于少數(shù)過(guò)敏體質(zhì)的服藥者皮疹與藥物的藥理、毒理作用及用藥量無(wú)關(guān)有一定的潛伏期皮疹顏色鮮艷、分布對(duì)稱(chēng)、形態(tài)復(fù)雜多樣且瘙癢明顯有交叉過(guò)敏和多價(jià)過(guò)敏現(xiàn)象停止使用致敏藥物，糖皮質(zhì)激素治療常有效,,,,,,藥疹的診斷：,1、 發(fā)病前有明確的用藥史； 2、 有一定的潛伏期，若為初次用藥，一般7~10天發(fā)生，長(zhǎng)者可達(dá)20天，若重復(fù)用藥，則在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)即發(fā)生，

15、多在24小時(shí)以?xún)?nèi)； 3、 起病急，除固定型藥疹外，皮疹多泛發(fā)，對(duì)稱(chēng)分布，色澤鮮艷； 4、 瘙癢明顯； 5、 一般停用致敏藥物后可很快消退，再用該藥或結(jié)構(gòu)類(lèi)似藥物后可再發(fā)； 6、 皮質(zhì)類(lèi)固醇激素及抗過(guò)敏藥物治療效果好。,治 療,立即停用可疑致敏藥物加強(qiáng)排泄支持療法預(yù)防和控制感染,藥 物 治 療,病情輕：抗組胺藥物（可有多種組合），維生素C及鈣劑，外用止癢的粉/水粉劑病情較重：大劑量的糖皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，注射用甲

16、潑尼龍，病情穩(wěn)定后逐漸減量病情特別嚴(yán)重：有以下措施,重癥藥疹的治療,皮質(zhì)激素：琥珀氫考200~500mg/d，靜脈使用支持療法：輸血/血漿防治繼發(fā)感染：合理選擇抗生素注意水電解質(zhì)平衡，尤其是鉀鹽內(nèi)臟損害的對(duì)應(yīng)處理局部對(duì)癥處理,藥疹的預(yù)防,1.在治療疾病時(shí)，首先追問(wèn)藥物過(guò)敏史，或容易引起藥疹的藥物不要濫用。2.引起過(guò)敏的藥物要明顯的寫(xiě)在病歷上，以引起依醫(yī)生的注意。并勸告病人避用該藥或含有該藥的一些成藥和化學(xué)結(jié)構(gòu)式相關(guān)而可可