職業(yè)衛(wèi)生部分幾種常見(jiàn)化學(xué)物中毒臨床分析

1、職業(yè)病分類和目錄（2013版）,我國(guó)新版職業(yè)病10大類132種2013年12月23日公布實(shí)施,職業(yè)病分類和目錄（2013版）,2014年公衛(wèi)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試大綱要求掌握下列幾種職業(yè)性化學(xué)中毒和塵肺病1.鉛及其化合物中毒（不包括四乙基鉛）2.汞及其化合物中毒13.氯氣中毒19.一氧化碳中毒21.硫化氫中毒28.苯中毒50.有機(jī)磷中毒調(diào)整名稱,職業(yè)病分類和目錄（2013版）,職業(yè)性塵肺病及其他

2、呼吸系統(tǒng)疾病（一）塵肺病1.矽肺2.煤工塵肺3.石墨塵肺4.碳黑塵肺5.石棉肺6.滑石塵肺7.水泥塵肺8.云母塵肺9.陶工塵肺10.鋁塵肺11.電焊工塵肺12.鑄工塵肺13.根據(jù)《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》和《塵肺病理診斷標(biāo)準(zhǔn)》可以診斷的其他塵肺病,總論,一 中毒的概念1 中毒是不是疾??？ —— 中毒是一種全身性疾病

3、2 中毒是何物所致？ ——中毒是化學(xué)毒物所引起3 毒物是何物？ ——引起中毒的化學(xué)物質(zhì)4 發(fā)生中毒的核心部位是哪里？ ——組織和器官受損（功能和/結(jié)構(gòu)）5 發(fā)生中毒的兩個(gè)基本點(diǎn)是什么？ ——毒物進(jìn)入人體/中毒劑量（濃度）職業(yè)中毒——在生產(chǎn)環(huán)境和勞動(dòng)過(guò)程中，由于接觸工業(yè)毒物所引起的疾病非職業(yè)性中毒——常由于環(huán)境污染、食品污染、誤服毒物、投毒等引起,總論

4、,化學(xué)毒物的來(lái)源1 工業(yè)毒物 重金屬 刺激性氣體 窒息性氣體 有機(jī)溶劑2 環(huán)境污染物工業(yè)污染 工業(yè)毒物排放不當(dāng)污染大氣、水源、土壤生活性污染 日常化妝品重金屬 家庭裝修材料有毒物質(zhì) 食物污染農(nóng)藥污染 有機(jī)磷農(nóng)藥 除草劑 化肥污染 自殺 謀殺地球化學(xué)因素 地

5、方性中毒性疾病 火山噴發(fā),總論,3 藥物 濫用 超量使用/長(zhǎng)程使用 吸毒4 軍用毒物 戰(zhàn)爭(zhēng) 恐怖活動(dòng) 5 植物毒物 有毒蘑菇 夾竹桃 洋金花 斷腸草 6 動(dòng)物毒物 毒蛇 蜘蛛 蜈蚣 7 微生物/寄生蟲毒物,總論,二 中毒的分類與分度1 按毒物來(lái)

6、源分類 職業(yè)中毒 非職業(yè)性中毒（ 生活性中毒）2 按接毒后發(fā)病時(shí)間分類 急性中毒 接毒24小時(shí)之內(nèi)發(fā)病 亞急性中毒 接毒介于24小時(shí)——3個(gè)月之間 發(fā)病 慢性中毒 接毒3個(gè)月以上發(fā)病3 按臨床表現(xiàn)、生物標(biāo)志物濃度、預(yù)后分度 輕度 中度 重度,總論,中毒臨床特點(diǎn)

7、與嚴(yán)重程度的決定因素1 毒物種類2 劑量-效應(yīng)關(guān)系3 靶器官受損程度4 個(gè)體特質(zhì) 年齡 性別 遺傳 免疫力5 防護(hù)意識(shí),總論,四 中毒的預(yù)防1 加強(qiáng)毒物相關(guān)知識(shí)宣傳教育2 加強(qiáng)毒物生產(chǎn)、運(yùn)輸、貯存、使用多環(huán)節(jié)科學(xué)管理3 加強(qiáng)毒物市場(chǎng)監(jiān)管4 早發(fā)現(xiàn)、早識(shí)別、早報(bào)告、早治療,總論,一 理化特性

8、 不同的毒物有其自身的一些特點(diǎn)硫化氫 臭雞蛋樣的氣味氨氣 尿樣的刺激氣味有機(jī)磷殺蟲劑 大蒜臭味氯氣 黃綠色刺激性氣體酚 芳香氣味的結(jié)晶硫酸二甲酯 洋蔥味油狀液體,總論,二 臨床表現(xiàn)特點(diǎn)1 潛伏期短或者無(wú)潛伏期 刺激性氣體急性中毒多無(wú)潛伏期 急性有機(jī)磷酸酯中毒潛伏期短

9、 但光氣中毒、氮氧化物中毒可以例外，潛伏期可能較長(zhǎng)2 靶器官損害的相關(guān)臨床表現(xiàn)3 遲發(fā)性病變 有的急性有機(jī)磷酸酯中毒2-4周可以出現(xiàn)多發(fā)性周圍神經(jīng)病 急性一氧化碳中毒性腦病意識(shí)障礙恢復(fù)1-60天后，又出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀4 多臟器損害表現(xiàn),總論,三 特殊檢測(cè)項(xiàng)目1 生物標(biāo)志物 生物接觸標(biāo)志物

10、 鉛中毒——血鉛/尿鉛 砷中毒——尿砷/發(fā)砷/血砷 生物效應(yīng)標(biāo)志物 腎小管功能檢測(cè)指標(biāo)——尿低分子蛋白檢測(cè)值增高2 靶器官損害其他主要檢查指標(biāo),總論,一 診斷程序與診斷原則1 毒物接觸史是十分關(guān)鍵的一環(huán) 大部分是清楚的 少部分不清楚（特別是謀殺） 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查有時(shí)是必要的2 臨床特征很

11、重要3 實(shí)驗(yàn)室檢查不能缺少 體液 排泄物 嘔吐物 毛發(fā) 尸檢4 綜合分析5 鑒別診斷6 依據(jù)國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)做出結(jié)論,總論,二 診斷標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)標(biāo)委定期或者不定期出臺(tái)或者修訂 近年來(lái)明顯增多,總論,鑒別診斷四 現(xiàn)場(chǎng)處置與報(bào)告1 識(shí)別2 報(bào)警 報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)處置五 揀傷與分類標(biāo)識(shí) 紅色標(biāo)志

12、 黃色標(biāo)志綠色標(biāo)志,總論,六 現(xiàn)場(chǎng)救治原則與步驟1 救人先救己 先重后輕 先急后緩2 有組織有程序有預(yù)案3 分工又合作4 盡快脫離現(xiàn)場(chǎng) 逆向 5 盡快清除體內(nèi)、體表毒物6 盡快消除、減輕毒物的毒作用7 特效解毒劑的應(yīng)用8 對(duì)癥處理 綜合治療,常見(jiàn)重金屬中毒(考試大綱),概念 重金屬

13、原義是指比重大于5的金屬,包括金、銀、銅、鐵、鉛、鋅、鎘、鉻、鎳、汞、砷（類金屬）等。,常見(jiàn)重金屬中毒,鉛中毒 鉛及其化合物對(duì)人體各組織均有毒性，中毒途經(jīng)呼吸道吸入其蒸氣或粉塵消化道吸收鉛及其化合物不能經(jīng)完整皮膚吸收，四乙基鉛除外。,常見(jiàn)重金屬中毒,理化特性 灰白色重金屬 ，比重11.3， 加熱至400-5000C時(shí)，即有大量鉛蒸氣產(chǎn)生，在空氣中氧化成氧化亞（攝氏）鉛（Pb2O） 當(dāng)

14、溫度繼續(xù)升高時(shí)，還可產(chǎn)生氧化鉛（PbO，密陀僧）、三氧化二鉛（Pb2O3，黃丹）、四氧化三鉛（Pb3O4，紅丹） 鉛及化合物大多不溶于水，可溶于酸 硝酸鉛和醋酸鉛易溶于水 鉛塵遇濕和CO2生成碳酸鉛PbCO3,常見(jiàn)重金屬中毒,接觸機(jī)會(huì)職業(yè)接觸鉛礦開采及冶煉 鉛礦 方鉛礦（硫化鉛） 碳酸鉛礦（白鉛礦） 硫酸鉛礦熔鉛作業(yè) 鉛管 鉛絲 鉛丸 鉛皮 鉛槽 鉛箔鉛版印刷

15、焊接用的焊錫鉛廢品回收鉛化合物應(yīng)用 玻璃 搪瓷 油漆 制藥 殺蟲劑 蓄電池生活接觸 誤服 誤吸 誤敷（破潰皮膚 兒童）,,常見(jiàn)重金屬中毒,毒理吸收分布 血液中的鉛90%與紅細(xì)胞結(jié)合 人體內(nèi)的鉛90%-95%以難溶的磷酸鉛沉積于骨內(nèi) 半衰期可長(zhǎng)達(dá)20年 鉛能夠通過(guò)胎盤代謝 凡能影響鈣在體內(nèi)的

16、因素均可影響鉛的代謝 排泄 體內(nèi)的鉛主要由腎臟排泄,常見(jiàn)重金屬中毒,臨床表現(xiàn)急性鉛中毒——多為生活性中毒1.胃腸炎樣表現(xiàn)腹瀉、嘔吐；鉛絞痛2.中毒性腦病表現(xiàn)頭痛、頭暈、失眠、甚至煩躁、昏迷,常見(jiàn)重金屬中毒,職業(yè)性鉛中毒多為慢性鉛中毒神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)類神經(jīng)癥——常見(jiàn)癥狀、早期癥狀周圍神經(jīng)病——感覺(jué)型、運(yùn)動(dòng)型、混合型感覺(jué)型——肢端麻木、四肢末端呈手套、襪套樣感覺(jué)障礙運(yùn)動(dòng)型——握力減退、伸肌無(wú)力、腕下垂、足下垂目前中毒性腦

17、病極為少見(jiàn)肌電圖檢查 神經(jīng)源性損害,常見(jiàn)重金屬中毒,消化系統(tǒng)表現(xiàn)消化不良樣癥狀 惡心、食欲下降、腹脹、腹隱痛、便秘鉛絞痛——典型癥狀、較常見(jiàn)、具有一定特征性 突發(fā)性 多無(wú)前驅(qū)癥狀 短暫性 持續(xù)數(shù)分鐘至十多分鐘 局部性 以臍周多見(jiàn) 主觀性 癥狀重而體征少，按壓腹部無(wú)抵抗、無(wú)壓痛點(diǎn) 伴隨表現(xiàn) 冷汗、面色蒼白、煩躁、體位卷曲、血壓高

18、 止痛藥效果 不明顯,常見(jiàn)重金屬中毒,血液系統(tǒng)表現(xiàn) 貧血——輕度、低色素正常細(xì)胞型/小細(xì)胞型卟啉代謝障礙——血紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）增多 血鋅原卟啉（ZPP）增多、 尿δ-氨基乙酰丙酸（δ-ALA）增多,常見(jiàn)重金屬中毒,診斷依據(jù)1.有鉛及其化合物接觸史2.有典型的臨床癥狀和體征3.尿中或血中鉛濃度明顯升高,常見(jiàn)重金屬

19、中毒,GBZ 37-2002 職業(yè)性慢性鉛中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)觀察對(duì)象 有鉛接觸史、無(wú)臨床表現(xiàn)、具有 血鉛達(dá)400ug/L或尿鉛達(dá)0.07mg/L或者驅(qū)鉛試驗(yàn)?zāi)蜚U輕度異常（0.3mg/L-0.8mg/L以下）之一者輕度中毒 1 血鉛達(dá)600ug/L或尿鉛達(dá)0.12mg/L并具有ZPP達(dá)13ug/gHb或者FEP達(dá)2mg/L或者ALA達(dá)8mg/L或者有腹隱痛、腹脹、便秘等癥狀之一者 2 驅(qū)鉛試驗(yàn)

20、尿鉛異常（達(dá)到0.8mg/L） 中度中毒 輕度中毒加上 腹絞痛或貧血或輕度中毒性周圍神經(jīng)病之一者重度中毒 具有鉛麻痹或中毒性腦病之一者,常見(jiàn)重金屬中毒,鑒別診斷外科急腹癥內(nèi)科急診其他重金屬中毒,常見(jiàn)重金屬中毒,汞中毒 汞在自然界分布廣泛，以金屬汞、無(wú)機(jī)汞和有機(jī)汞的形式存在，常見(jiàn)的無(wú)機(jī)汞主要是硫化汞（HgS,俗稱朱砂）、氧化汞和氯化汞，有機(jī)汞主要是甲基汞、乙基汞、丙基汞。 認(rèn)為排放是汞污染

21、的主要原因，我國(guó)是世界上僅次于西班牙、意大利的第三大產(chǎn)汞國(guó)，中國(guó)貴州萬(wàn)山地區(qū)號(hào)稱中國(guó)汞都，汞污染極為嚴(yán)重。,常見(jiàn)重金屬中毒,汞理化特性 俗稱水銀 比重13.6 （汞蒸氣6.9） 常溫中即有蒸發(fā) 不溶于水和有機(jī)溶劑 可溶于熱濃硫酸、硝酸和類脂質(zhì) 可通過(guò)胎盤 可通過(guò)血腦屏障,常見(jiàn)重金屬中毒,接觸機(jī)會(huì)汞礦開采與冶煉儀器儀表制造與維修

22、制藥補(bǔ)牙鍍金,常見(jiàn)重金屬中毒,毒理吸收汞在消化道不吸收，但汞鹽和有機(jī)汞易吸收分布 肝 腎（主要）代謝排泄 主要通過(guò)腎,常見(jiàn)重金屬中毒,臨床表現(xiàn)急性中毒吸入高濃度汞蒸氣口服可溶性汞鹽發(fā)熱 口腔炎 皮疹 胃腸炎化學(xué)性肺炎中毒性腎病,常見(jiàn)重金屬中毒,慢性汞中毒 三聯(lián)征——易興奮癥、震顫、口腔炎類神經(jīng)癥震顫——神經(jīng)毒性早期表現(xiàn)，三顫（手指、舌尖

23、、眼瞼細(xì)顫） 意向性震顫：開始于動(dòng)作時(shí)，動(dòng)作結(jié)束后停止周圍神經(jīng)病 可見(jiàn)中毒性精神病 少見(jiàn)口腔-牙齦炎 多見(jiàn)腎臟損害 少數(shù)有脫發(fā) 可見(jiàn),常見(jiàn)重金屬中毒,診斷依據(jù)職業(yè)性汞中毒診斷標(biāo)準(zhǔn) GBZ 89-2007急性中毒 輕度中毒 中度中毒 重度中毒慢性中毒

24、 輕度中毒 中度中毒 重度中毒,常見(jiàn)重金屬中毒,鑒別診斷口腔疾病帕金森綜合征,常見(jiàn)重金屬中毒,尿汞測(cè)定——尿汞反映近期汞接觸水平正常人尿汞參考值 4ug/g肌酐汞作業(yè)者尿汞生物接觸限值 35ug/g肌酐尿汞正常驅(qū)汞試驗(yàn)（二巰基丙磺酸鈉5ml 125mg 肌注一次） 尿汞大于 45ug/天 ，提示有過(guò)量汞吸收,常見(jiàn)重金屬中毒的處置,急性中毒

25、的處置,常見(jiàn)重金屬中毒的處置,鉛中毒 急性中毒者，催吐、洗胃、導(dǎo)瀉 驅(qū)鉛治療 首選依地酸鈉鈣 針劑（5ml 1.0） 每天1.0 3天為一療程 休4天 兒童按體重計(jì)算 可以連用3-5個(gè)療程 鉛絞痛者，每天2.0 腹痛緩解后改每天1.0

26、 對(duì)癥及支持治療,常見(jiàn)重金屬中毒的處置,汞中毒 急性中毒者，盡快脫離現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染衣服 口服汞鹽中毒者，盡快口服牛奶、豆?jié){、蛋清 但不能洗胃 服汞者可以用0.2%-0.5%活性炭洗胃，50%硫酸鎂導(dǎo)瀉 驅(qū)汞治療 首選二巰基丙磺酸鈉 125mg 肌注 每4-6小時(shí)1次 2天后改 125mg 1天1次

27、 連用3天停4天為一療程 3-5個(gè)療程,常見(jiàn)重金屬中毒的處置,慢性中毒的處置,常見(jiàn)重金屬中毒的處置,鉛中毒驅(qū)鉛治療 首選依地酸鈉鈣 針劑（5ml 1.0） 每天1.0 3天為一療程 休4天 兒童按體重計(jì)算 可以連用3-5個(gè)療程 對(duì)癥及支持治療,常見(jiàn)重金屬中毒的處置,汞中毒

28、驅(qū)汞治療 首選二巰基丙磺酸鈉 125mg 肌注 用3天休4天對(duì)癥支持治療,有機(jī)磷中毒臨床分析,有機(jī)磷化合物占有機(jī)磷殺蟲劑的絕大部分，是目前應(yīng)用最為普遍的一類廣譜殺蟲劑多數(shù)為油狀液體，難溶于水，有大蒜臭味，遇堿易分解失去毒性（但敵百蟲例外，遇堿毒性增強(qiáng)——敵敵畏，甲拌磷和三硫磷耐堿）目前淘汰劇毒類，推廣應(yīng)用中低毒類,有機(jī)磷中毒臨床分析,按大白鼠急性經(jīng)口半數(shù)致死量（LD50mg/kg）分類，有機(jī)磷殺蟲

29、劑分為四類劇毒類 LD50 小于10 對(duì)硫磷 內(nèi)吸磷 甲拌磷 久效磷高毒類 LD50 10-100 敵敵畏 氧化樂(lè)果 甲胺磷 甲基對(duì)硫磷中毒類 LD50 100-1000 樂(lè)果 敵百蟲 甲基內(nèi)吸磷低毒類 LD50 10

30、00以上 馬拉硫磷 殺螟松 稻瘟凈,有機(jī)磷中毒臨床分析,有機(jī)磷殺蟲劑可以經(jīng)呼吸道、消化道、完整皮膚和黏膜進(jìn)入人體職業(yè)中毒主要是經(jīng)完整皮膚和黏膜吸收生活中毒主要是經(jīng)消化道吸收主要經(jīng)肝代謝，水解解毒，氧化毒性增強(qiáng)主要經(jīng)尿排除，一般不在體內(nèi)積聚,有機(jī)磷中毒臨床分析,中毒發(fā)生機(jī)制主要抑制膽堿酯酶（ChE）的活性磷酸根與ChE的活性部分結(jié)合，生成無(wú)活性的穩(wěn)定的磷?；疌hE，失去水解乙酰膽堿（ACh）的作用，體內(nèi)

31、ACh在膽堿能神經(jīng)突觸處積聚，使其效應(yīng)器持續(xù)興奮，產(chǎn)生急性膽堿能危象,有機(jī)磷中毒臨床分析,主要臨床表現(xiàn)副交感神經(jīng)節(jié)前、節(jié)后纖維支配的腺體平滑肌、虹膜括約肌、竇房結(jié)等興奮癥狀——M樣癥狀 腹痛腹瀉 支氣管哮喘 肺水腫 瞳孔縮小 心率減慢交感神經(jīng)節(jié)后纖維支配的汗腺興奮癥狀——M樣癥狀 大汗淋漓交感神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)興奮癥狀——N樣癥狀 面色蒼白

32、 血壓升高 肌肉震顫 胸悶 呼吸肌麻痹中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 頭昏 意識(shí)改變 抽搐 共濟(jì)失調(diào),有機(jī)磷中毒臨床分析,一般而言只有M樣癥狀+輕微中樞癥狀——輕度中毒M+N樣癥狀并存+部分中樞癥狀——中度中毒M+N+嚴(yán)重中樞癥狀——重度中毒,有機(jī)磷中毒臨床分析,急性有機(jī)磷中毒的診斷輕度中毒 M樣膽堿癥狀 中樞癥狀 全血/紅細(xì)胞ChE活力 50 % -70 %

33、 中度中毒 M樣膽堿癥狀 中樞癥狀 N樣膽堿癥狀 ChE活力 30-50 % 重度中毒 在中度中毒基礎(chǔ)上 腦、肺水腫 呼吸衰竭 昏迷 ChE活力低于 3 0% 中間期肌無(wú)力綜合征 發(fā)病1-4天后肌無(wú)力為主表現(xiàn) 輕型/重型 ChE活力正常 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 發(fā)病2-4周出現(xiàn)混合型多發(fā)性神經(jīng)病 肌電圖異常,有機(jī)磷中毒臨床分析,特殊表現(xiàn)中

34、間型肌無(wú)力綜合征（IMS）遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病中毒性心肌炎中毒性肝炎中毒性腎病,有機(jī)磷中毒臨床分析,急救處理1 脫離現(xiàn)場(chǎng) 清洗皮膚黏膜 脫去污染衣服2 清除毒物 催吐 物理方法刺激 合作者可選用 洗胃 口服4-6小時(shí)者 洗胃機(jī) 導(dǎo)瀉 鹽類 中藥 活性炭

35、 禁用油類導(dǎo)瀉 灌腸 溫肥皂水 3 利尿 甘露醇4 血液凈化 透析 灌流 血漿置換5 特效藥物,有機(jī)磷中毒臨床分析,洗胃方法禁忌癥 服用強(qiáng)腐蝕劑 食管靜脈曲張 驚厥或昏迷體位插胃管50cm每次注入溫水200-300ml洗胃液總量2-5L（洗胃液

36、 石蠟液150-200ml —— 汽油類 活性炭25g-100g ——多種毒物 1：5000高錳酸鉀 ——安眠藥 砷化物 阿片類 生物堿 低濃度小蘇打液 ——一般農(nóng)藥 苯 鉈 汞 磷

37、 清水/生理鹽水 ——絕大部分毒物）,有機(jī)磷中毒臨床分析,抗膽堿藥物阿托品可對(duì)抗M樣癥狀和減輕中樞癥狀 對(duì)N樣癥狀無(wú)效用藥原則 盡早 足量 反復(fù) 維持 快速阿托品化階段 12h以內(nèi) 維持階段 12h-72h 恢復(fù)階

38、段 一周以內(nèi),有機(jī)磷中毒臨床分析,其他抗膽堿藥物654-2胃長(zhǎng)寧,有機(jī)磷中毒臨床分析,膽堿酯酶復(fù)能劑氯解磷定首選原則 早期 足量 重復(fù)（中重度中毒者）輕度 0.5-0.75 一次量就可以中度 0.75-1.5 重復(fù)1-2次就可以重度 1.5-2.0 半小時(shí)-1小時(shí)重復(fù) 3-7天,有機(jī)

39、磷中毒臨床分析,中間型肌無(wú)力綜合征呼吸機(jī)應(yīng)用是關(guān)鍵氯解磷定應(yīng)用 1g 肌注 2-3天,苯中毒臨床分析,理化特性 苯在常溫下是無(wú)色透明的具有芳香氣味的易燃液體。 苯的用途很廣，在工、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中有較多的接觸機(jī)會(huì)。,苯中毒臨床分析,吸收：呼吸道、皮膚、消化道 分布：脂質(zhì)含量較多的組織和器官 排泄： 50％ 呼吸道排出 10％ 貯存于體內(nèi)

40、 40％ 肝臟代謝，產(chǎn)物隨尿排出,苯中毒臨床分析,【毒理】 苯 呼吸道吸入 (皮膚吸收少量 消化道吸收意義不大) 呼出(50%) 在體內(nèi)氧化(40%) 蓄積體內(nèi)(10%)

41、 對(duì)苯二酚← 酚 → 鄰苯二酚 分布于骨髓、腦、神經(jīng)系統(tǒng) 與硫酸根or葡萄糖醛酸 結(jié)合 尿排出 (尿酚在接觸后3h ,>10mg/L---苯吸收),苯中毒臨床分析,對(duì)細(xì)胞因子的作用 DNA

42、損傷 蛋白共價(jià)結(jié)合 癌基因激活 遺傳易感性,苯中毒臨床分析,急性中毒：急性呼吸道吸入（短時(shí)，高劑量） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的麻醉作用嗜睡頭暈心率加快頭痛震顫意識(shí)模糊死亡,苯中毒臨床分析,慢性中毒----(長(zhǎng)期 低劑量) 表現(xiàn)為造血系統(tǒng)的損傷 神經(jīng)系統(tǒng) 中毒性類神經(jīng)征 造血系統(tǒng)　 白系統(tǒng) +血小板

43、 全血系統(tǒng) 中性粒 出血傾向 再生障礙性貧血 淋巴細(xì)胞相對(duì) 白血病 苯所致白血病以急性粒細(xì)胞性白血病為多見(jiàn) 國(guó)際癌癥研究中心(IARC

44、)認(rèn)定為致癌物其它---皮膚脫脂、干燥、皸裂、過(guò)敏性濕疹,苯中毒臨床分析,職業(yè)性苯中毒診斷近年來(lái)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的修訂頻繁GBZ68-2002GBZ68-2008GBZ68-2013,苯中毒臨床分析,GBZ68-20132013-02-07發(fā)布 2013-08-01實(shí)施診斷原則急性苯中毒（意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)）輕度中毒 重度中毒慢性苯中毒（造血系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)）輕度中毒 中度中毒 重度中毒,苯中毒臨床分析,輕度

45、中毒 有較長(zhǎng)時(shí)間密切接觸苯的職業(yè)史，可伴有頭暈、頭痛、乏力、失眠、記憶力減退、易感染等癥狀。在3個(gè)月內(nèi)每2周復(fù)查一次血常規(guī)，具備下列條件之一者： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多低于4× 109/L 或中性粒白細(xì)胞低于2 × 109/L 血小板計(jì)數(shù)大多低于80 × 109/L,苯中毒臨床分析,中度中毒多有輕度中毒癥狀，并有易感染和（或）出血

46、傾向。具有下列條件之一者：白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多低于4 × 109/L 或中性粒白細(xì)胞低于2 × 109/L 伴 血小板計(jì)數(shù)大多低于80 × 109/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3 × 109/L 或中性粒白細(xì)胞低于1.5 ×109/L血小板計(jì)數(shù)低于60 × 109/L,苯中毒臨床分析,重度中毒在慢性中度中毒基礎(chǔ)上，具備下列表現(xiàn)之一者： 全血細(xì)胞減少癥

47、 再生障礙性貧血 骨髓增生異常綜合征 白血病,塵肺病臨床分析,塵肺病有13種，其中有12種具體名稱最常見(jiàn)的是煤工塵肺病和矽肺病中國(guó)塵肺病人數(shù)居世界第一位湖南省塵肺病人數(shù)居中國(guó)首位,塵肺病臨床分析,2011年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào) 　目前我國(guó)30多個(gè)行業(yè)近2億勞動(dòng)者不同程度地遭受職業(yè)病危害，衛(wèi)生部資料顯示，截至2010年底，全國(guó)累計(jì)報(bào)告職業(yè)病749970例，其中累計(jì)報(bào)告塵肺病676541例，占比90.21

48、%。 目前塵肺病是我國(guó)最嚴(yán)重的職業(yè)病，2009年新發(fā)職業(yè)病中塵肺病占比為79.96%，2010年此項(xiàng)比例上升至87.42%。 在2010年23812例塵肺病新病例中，94.21％的病例為煤工塵肺和矽肺，分別為12564例和9870例，57.75%的病例分布在煤炭行業(yè)。并且塵肺病發(fā)病工齡有縮短的趨勢(shì)；超過(guò)半數(shù)的病例分布在中、小型企業(yè)。,塵肺病臨床分析,塵肺病定義生產(chǎn)性粉塵指在生產(chǎn)活動(dòng)中產(chǎn)生的能夠較長(zhǎng)時(shí)間漂浮于生

49、產(chǎn)環(huán)境中的顆粒物塵肺病是由于在生產(chǎn)環(huán)境中長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵而引起的以肺組織纖維化為主的疾病,塵肺病臨床分析,生產(chǎn)性粉塵的來(lái)源生產(chǎn)性粉塵的分類 無(wú)機(jī)粉塵 有機(jī)粉塵 混合性粉塵,塵肺病臨床分析,生產(chǎn)性粉塵的理化特性粉塵濃度 化學(xué)成分 接觸時(shí)間粉塵分散度 粉塵空氣動(dòng)力學(xué)直徑AED 小于15um 可吸入性粉塵 小于5um 呼吸性粉塵粉塵硬度粉塵溶解度

50、粉塵的荷電性粉塵的爆炸性,塵肺病臨床分析,塵肺病的診斷 目前使用標(biāo)準(zhǔn) GBZ 70-2009 新的國(guó)標(biāo)正在審核中 GBZ 70-2014可能性大,塵肺病臨床分析,粉塵的預(yù)防與控制源頭治理 八字方針加強(qiáng)監(jiān)測(cè)加強(qiáng)培訓(xùn),刺激性氣體,氯氣,職業(yè)性急性氯氣中毒的診斷,理化特性黃綠色強(qiáng)烈刺激性臭味強(qiáng)氧化劑在高溫下與CO作用可產(chǎn)生毒性更大的光氣可引起爆炸（高壓下）

51、遇水形成鹽酸和次鹽酸（與局部損害作用直接相關(guān)）,職業(yè)性急性氯氣中毒的診斷,接觸機(jī)會(huì)常導(dǎo)致群體中毒事件制造含氯化合物——四氯化碳、漂白粉等顏料、造紙、印染等——漂白 消毒用品——含氯消毒液、粉,職業(yè)性急性氯氣中毒的診斷,GBZ 65 —2002(2002-06-01實(shí)施)因?yàn)橛幸恍└拍钆cGBZ 73 —2009有矛盾，以后者為準(zhǔn)。,職業(yè)性急性氯氣中毒的診斷,急性氯氣中毒的診斷 輕度中毒 急性氣管-支氣管炎表現(xiàn)

52、 中度中毒 急性支氣管肺炎表現(xiàn) 肺水腫（局限性/間質(zhì)性） 重度中毒 肺水腫（彌漫性肺泡性） ARDS 嚴(yán)重窒息,窒息性氣體中毒,定義是指能引起機(jī)體對(duì)氧的攝取量不足、血液運(yùn)輸氧能力或組織細(xì)胞利用氧能力發(fā)生障礙，造成機(jī)體缺氧的有害氣體的總稱。 種類單純性窒息性氣體化學(xué)性窒息性氣體,窒息性氣體中毒,化學(xué)性窒息性氣體使血液的運(yùn)氧能力和組織利用氧的能力發(fā)生障礙

53、導(dǎo)致組織缺氧(一氧化碳、硫化氫、氰化物等)血液窒息性氣體—阻礙Hb與氧的結(jié)合、向組織釋放氧(CO 苯胺 硝基苯等)細(xì)胞窒息性氣體—直接阻礙細(xì)胞對(duì)氧的利用,生物氧化不能進(jìn)行(硫化氫氰化物).,窒息性氣體中毒,化學(xué)性肺水腫發(fā)病機(jī)理幾種解釋肺泡及肺泡間隔毛細(xì)血管通透性增加 血管活性物質(zhì)釋放 肺淋巴循環(huán)梗阻 缺氧因素,窒息性氣體中毒,一氧化碳硫化氫,職業(yè)性急性一氧化碳中毒的診斷,理化特性煤氣無(wú)色、無(wú)味、無(wú)刺激性、微溶于水易燃、易

54、爆,職業(yè)性急性一氧化碳中毒的診斷,接觸機(jī)會(huì)冶金工業(yè)—煉焦、煉鋼機(jī)械工業(yè)—鍛造、鑄造鍋爐—加熱、焙燒 化學(xué)工業(yè)—原料家庭—煤爐、燃?xì)鉄崴?汽車—尾氣,職業(yè)性急性一氧化碳中毒的診斷,毒理呼吸道吸收(80%-90%)通過(guò)肺入血 CO + Hb(可逆行)HbCO-運(yùn)氧能力降低組織缺氧與Hb的結(jié)合力:CO比O2大240-400倍與Hb的解離速度: HbCO比HbO2慢3600倍,職業(yè)性急性一氧化碳中毒的診斷,急性一氧

55、化碳中毒的診斷 輕度中毒 頭痛 嘔吐 意識(shí)障礙（輕中度） HbCO 10 % 中度中毒 意識(shí)障礙（淺昏迷） HbCO 30 % 重度中毒 意識(shí)障礙（深昏迷） HbCO 50 % 多臟器損害（心、肺、腦、上消化道）,職業(yè)性急性一氧化碳中毒的診斷,血液碳氧血紅蛋白濃度與病情嚴(yán)重性并不是平行關(guān)系血

56、液碳氧血紅蛋白濃度在脫離接觸CO后迅速下降，8小時(shí)后檢查就沒(méi)有意義遲發(fā)型腦病不是中毒性腦病后遺癥,職業(yè)性急性一氧化碳中毒的診斷,急性CO中毒意識(shí)恢復(fù)后，經(jīng)過(guò)2-60天的“假愈期”，又出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一者：精神及意識(shí)障礙呈癡呆狀態(tài)，譫妄狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài)；錐體外系神經(jīng)障礙，出現(xiàn)帕金森綜合征的表現(xiàn)；,職業(yè)性急性一氧化碳中毒的診斷,錐體系神經(jīng)損害，如偏癱，病理反射陽(yáng)性或小便失禁；大腦皮層局灶性功能障礙，如失語(yǔ)、失明，或出現(xiàn)繼發(fā)性

57、癲癇。頭部CT檢查可發(fā)現(xiàn)腦部有病理性密度減低區(qū)；腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)中度及高度異常。,職業(yè)性急性硫化氫中毒的診斷,理化特性無(wú)色、臭雞蛋味稍重于空氣，易積聚于低洼處可燃性易溶于水形成氫硫酸既屬于窒息性，又屬于刺激性,職業(yè)性急性硫化氫中毒的診斷,接觸機(jī)會(huì)H2S為工業(yè)過(guò)程中生產(chǎn)的廢氣含硫礦石冶煉和石油開采、提煉及使用；生產(chǎn)和使用硫化染料；生產(chǎn)人造纖維，合成橡膠；造紙、制糖、皮革加工等，原料腐敗產(chǎn)生H2S；從事下水道疏通、糞坑

58、清除;,有毒有害氣體中毒的處理原則,脫離現(xiàn)場(chǎng)是最基本的救治措施現(xiàn)場(chǎng)初步處理是必要的無(wú)論輕重，病人都需要留觀或者住院處理強(qiáng)調(diào)糖皮質(zhì)激素的重要作用強(qiáng)調(diào)個(gè)體治療與綜合治療的有機(jī)結(jié)合發(fā)揮整體護(hù)理的重要作用不能常規(guī)使用抗生素,常見(jiàn)有毒物作業(yè)的職業(yè)健康監(jiān)護(hù),職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范（GBZ 188-2014）已經(jīng)正式通過(guò)2014年10月1日實(shí)施但目前還沒(méi)有正式文稿發(fā)布,常見(jiàn)有毒物作業(yè)的職業(yè)健康監(jiān)護(hù),GBZ 188-2014

59、送審稿5.1鉛及其無(wú)機(jī)化合物5.1.2在崗期間職業(yè)健康檢查5.1.2.1目標(biāo)疾病(1)職業(yè)病 職業(yè)性慢性鉛中毒（見(jiàn)GBZ37）(2)職業(yè)禁忌證 中度貧血 卟啉病 多發(fā)性周圍神經(jīng)病5.1.2.2檢查內(nèi)容(1)癥狀詢問(wèn) 重點(diǎn)詢問(wèn)神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)癥狀及貧血所致的常見(jiàn)癥狀。如：頭痛、頭暈、乏力、失眠、煩躁、多夢(mèng)、記憶力減退、四肢麻木、腹痛、食欲減退、

60、便秘等(2)體格檢查a.內(nèi)科常規(guī)檢查 重點(diǎn)檢查消化系統(tǒng)和貧血的體征b.神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查,常見(jiàn)重金屬作業(yè)的職業(yè)健康監(jiān)護(hù),5.3汞及其無(wú)機(jī)化合物5.3.2在崗期間職業(yè)健康檢查5.3.2.1目標(biāo)疾病(1)職業(yè)病 職業(yè)性慢性汞中毒（見(jiàn)GBZ89）(2)職業(yè)禁忌證 中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病 已確診并仍需要醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的精神障礙性疾病 慢性腎臟疾病 5.3.2.2檢查內(nèi)容

61、(1)癥狀詢問(wèn) 重點(diǎn)詢問(wèn)神經(jīng)精神癥狀，如頭痛、頭暈、乏力、失眠、煩躁、多夢(mèng)、記憶力減退、易激動(dòng)、多汗等(2)體格檢查a.內(nèi)科常規(guī)檢查b.神經(jīng)系統(tǒng)檢查常規(guī)檢查、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查及震顫（眼瞼、舌、手指震顫）c.口腔科常規(guī)檢查 重點(diǎn)檢查口腔及牙齦炎癥,常見(jiàn)有毒物作業(yè)的職業(yè)健康監(jiān)護(hù),(3)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查a.必檢項(xiàng)目 血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血鉛或尿鉛b.選檢項(xiàng)目 尿δ-ALA、血ZPP或FEP、神經(jīng)-肌電圖、5.1.2.3健

62、康檢查周期 血鉛400μg/L -600μg/L，或尿鉛70μg/L-120μg/L，每3個(gè)月復(fù)查血鉛或尿鉛1次；血鉛<400μg/L, 或尿鉛<70μg/L， 每年體檢1次,常見(jiàn)有毒物作業(yè)的職業(yè)健康監(jiān)護(hù),(3)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查a.必檢項(xiàng)目 血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、尿汞、尿β2-微球蛋白或α1-微球蛋白b.選檢項(xiàng)目 尿視黃醇結(jié)合蛋白、腎臟濃縮功能試驗(yàn)5.3.2.3健康檢查周期(1)作業(yè)場(chǎng)所有毒作業(yè)分級(jí)II級(jí)

63、及以上：1年1次(2)作業(yè)場(chǎng)所有毒作業(yè)分級(jí)I級(jí)：2年1次,常見(jiàn)重金屬作業(yè)的職業(yè)健康監(jiān)護(hù),5.3.3應(yīng)急職業(yè)健康檢查5.3.3.1目標(biāo)疾病 職業(yè)性急性汞中毒（見(jiàn)GBZ89）5.3.3.2檢查內(nèi)容(1)癥狀詢問(wèn) 重點(diǎn)詢問(wèn)短時(shí)間內(nèi)吸入高濃度汞蒸氣的職業(yè)接觸史及發(fā)熱、頭暈、頭痛、震顫，流涎、口腔潰瘍、牙齦腫脹，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，咳嗽、氣急、胸悶等癥狀(2)體格檢查a.內(nèi)科常規(guī)檢查b.神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查及運(yùn)動(dòng)功能、病理反射檢

64、查c.口腔科常規(guī)檢查 重點(diǎn)檢查口腔黏膜、牙齦,常見(jiàn)有毒物作業(yè)的職業(yè)健康監(jiān)護(hù),(3)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查a.必檢項(xiàng)目 血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、腎功能、胸部X射線攝片、血氧飽和度、尿汞b.選檢項(xiàng)目 尿β2-微球蛋白、尿蛋白定量、腦電圖、頭顱CT或MRI汞作業(yè),常見(jiàn)有毒物作業(yè)的職業(yè)健康監(jiān)護(hù),粉塵作業(yè)者職業(yè)健康檢查游離二氧化硅粉塵(結(jié)晶型二氧化硅粉塵)俗稱 矽塵(游離二氧化硅含量超過(guò)10%的無(wú)機(jī)性粉塵)GBZ188-2014送審稿

65、上崗前職業(yè)健康檢查 目標(biāo)疾病 職業(yè)禁忌證 活動(dòng)性肺結(jié)核病 慢性阻塞性肺病 慢性間質(zhì)性肺病 伴肺功能損害的疾病,常見(jiàn)有毒物作業(yè)的職業(yè)健康監(jiān)護(hù),檢查內(nèi)容 癥狀詢問(wèn) 重點(diǎn)詢問(wèn)呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病史、吸煙史,常見(jiàn)有毒物作業(yè)的職業(yè)健康監(jiān)護(hù),體格檢查 內(nèi)科常規(guī)檢查，重點(diǎn)檢查呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查必檢項(xiàng)目　血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血清ALT、后前位X射線高千伏胸片或數(shù)字化攝影胸片（DR胸片）、肺功能,常見(jiàn)

66、有毒物作業(yè)的職業(yè)健康監(jiān)護(hù),在崗期間職業(yè)健康檢查 目標(biāo)疾病 (1) 職業(yè)病：矽肺（參見(jiàn)GBZ 70）(2) 職業(yè)禁忌證：同上崗前檢查內(nèi)容 (1) 癥狀詢問(wèn) 重點(diǎn)詢問(wèn)咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難，也可有喘息、咯血等癥狀,常見(jiàn)有毒物作業(yè)的職業(yè)健康監(jiān)護(hù),體格檢查 內(nèi)科常規(guī)檢查，重點(diǎn)檢查呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查a. 必檢項(xiàng)目 后前位X射線高千伏胸片或數(shù)字化攝影胸片（DR胸片）、心電圖、肺功能b. 選檢項(xiàng)目 血常

67、規(guī)、尿常規(guī)、血清ALT,常見(jiàn)有毒物作業(yè)的職業(yè)健康監(jiān)護(hù),健康檢查周期 (1) 生產(chǎn)性粉塵作業(yè)分級(jí)I級(jí)，2年1次；生產(chǎn)性粉塵作業(yè)分級(jí)II級(jí)及以上，1年1次；(2) X射線胸片表現(xiàn)為觀察對(duì)象者健康檢查每年1次，連續(xù)觀察5年，若5年內(nèi)不能確診為矽肺患者，按（1）執(zhí)行；(3) 矽肺患者原則每年檢查1次，或根據(jù)病情隨時(shí)檢查。,常見(jiàn)有毒物作業(yè)的職業(yè)健康監(jiān)護(hù),離崗時(shí)職業(yè)健康檢查 目標(biāo)疾病 職業(yè)病：矽肺 檢查內(nèi)容 同在崗期間離崗后職業(yè)健康檢