直腸內(nèi)瘢痕切除術(shù)湖南中醫(yī)藥大學

1、肛門直腸狹窄（后天獲得性）,羅 敏 湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 肛腸科,概念,肛門、肛管和直腸由于炎癥、損傷等某種原因造成的腸徑縮小，腸道變窄，糞便通過受阻，排出困難。 患者多伴有肛門疼痛，便次增多，糞便變形變細和有膿性或粘液性分泌物流出。 嚴重者可出現(xiàn)進行性便秘、腹脹、腹痛或腸梗阻。。,,,,,病因病機,先天不足或熱結(jié)腸燥、氣機不暢、氣血瘀滯、濕熱積聚而

2、成瘕痞塊，蘊阻于肛門直腸，或與外傷誤治有關(guān),病因病理,炎 癥：直腸肛門部的各種急、慢性炎癥和潰瘍 損傷和手術(shù)不當腫 瘤：包括良性和惡性腫瘤肌肉痙攣：肛門、直腸部各種原因引起的潰瘍可直接刺激肛門內(nèi)括約肌引起痙攣性肛門狹窄。,分型,按狹窄性質(zhì)分類： 良性 惡性良性狹窄：先天發(fā)育、創(chuàng)傷、感染和醫(yī)源性操作等因素引起惡性狹窄：惡性腫瘤引起,按狹窄部位分類 ：肛門 直腸肛門狹窄：低位狹窄，部位位于肛管直腸狹窄：位于直腸內(nèi)，

3、多在直腸壺腹部 中位狹窄：距肛門4－7cm 高位狹窄：距肛門7cm以上,按狹窄形態(tài)分類 ：線形 環(huán)狀 管狀線形狹窄：占肛門、直腸一部分，呈線狀或半環(huán)狀，不構(gòu)成環(huán)，又稱為鐮狀狹窄環(huán)狀狹窄：占肛門、直腸一周，形成環(huán)狀，其上下長度不超過2cm管狀狹窄：狹窄呈管狀，上下長度超過2cm,按病變程度分類： 輕度 中度 重度輕度：多為線狀或腸外腫瘤壓迫，以排便不暢為主，食

4、指可通過，不能通過兩指中度狹窄：多呈環(huán)狀或管狀，狹窄孔在1cm, 小指能通過。有明顯的排便困難，伴有狹窄所致的全身癥狀或不完全腸梗阻重度狹窄：多為嚴重的環(huán)狀或管狀狹窄，狹窄孔小于1cm,小指不能通過。癥狀嚴重，伴較重的全身癥狀及不完全性腸梗阻,臨床表現(xiàn),病史： 肛管直腸手術(shù)、損傷或炎癥病史，或局部注射、腐蝕栓劑等用藥史,臨床表現(xiàn),大便困難，便條變細或呈扁條狀。,,排便通過狹窄處所造成的損傷 便時、便后均有局部疼痛

5、 肛門墜脹不適，糞便排不盡感。,,大便秘結(jié)，長期的排便困難者還可伴有腹痛，腹脹，惡心，食欲不振，便次增多，粘液，膿血便，消瘦等全身癥狀，分泌物刺激肛周皮膚而繼發(fā)肛周濕疹、皮炎等。,體征,肛門緊、小，肛門括約肌痙攣肛管直腸瘢痕形成直腸指診食指通過困難或不能，或摸到堅硬的纖維帶或環(huán)狀的狹窄,診斷,要點：首先確立有無狹窄確定其性質(zhì)：良性 惡性其程度和范圍,診斷,病史： 詢問有無有肛門直腸外傷、手術(shù)、燒傷、注射、藥物

6、腐蝕等病史； 有無炎癥性腸病、傳染病接觸史、個人冶游史等病史；,診斷,排便困難便意頻數(shù)腹脹膿血便肛門疼痛里急后重消瘦,診斷,肛門指診： 發(fā)現(xiàn)狹窄及確定狹窄部位、范圍、形狀、 質(zhì)地等有決定性的意義,鑒別診斷,肛裂直腸腫瘤性病性淋巴肉芽腫潰瘍性直腸炎日本血吸蟲性腸病,治療原則,針對狹窄的原因采取適當?shù)闹委?輕度 保守治療 保守治療無效或中重度狹窄可考慮手術(shù)治療,保守治療,辨證論治氣滯血瘀

7、證 證候：大便困難，便條變細，肛門有緊縮感，刺痛或脹痛，排便時加重，伴有腹脹、腸鳴；舌紫暗或有瘀斑，苔黃或白，脈弦。治法：行氣活血，化瘀軟堅。方藥：桃紅四物湯加減。,,濕熱蘊結(jié)證證候：排便困難，便條扁細，腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，小腹墜脹，里急后重，肛門灼熱；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕方藥：內(nèi)疏黃連湯加減,,中成藥治療 常用的有潤腸丸、麻仁丸等。西藥治療 對炎性疾病或各種損傷伴感染的病人，采用針對原發(fā)病因的治療

8、。內(nèi)服液狀石蠟，以改善排便困難。,外治法,灌腸法 對肛門直腸輕度狹窄者，可用清熱利濕、解毒通便作用的中藥湯劑灌腸，以緩解癥狀。 對潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病、阿米巴病者可采用抗生素保留灌腸，必要時也可加用激素以減少瘢痕形成，促進愈合。,,敷藥法 具有消腫止痛、活血化瘀作用。常用五倍子散、九華膏、痔瘡膏等，根據(jù)不同的癥狀選用不同的油膏、散劑、以藥物直接敷于患處。,,塞藥法 將栓劑塞入肛內(nèi)，依靠體溫將其熔化，直接敷

9、于肛管直腸皮膚黏膜，起到清熱消腫、止痛止血作用。常用的藥物有痔瘡栓、太寧栓。,,理療 紅外線照射和微波透熱治療，對輕度狹窄有一定療效，一般每天1次，每次20～30分鐘，連續(xù)4～6周。,其他療法,注射軟化劑 對局限性瘢痕可用醋酸氫化可的松1ml加1%普魯卡因2～3ml，局部注射于瘢痕區(qū)，5～7天1次，6～10次為一療程。,擴肛療法,側(cè)臥位，用手指擴肛，以食指輕輕納入肛內(nèi)，初次進入頭節(jié)，漸次可進入中節(jié)、末節(jié)而無痛苦即可。也可用

10、肛門鏡或擴肛器進行擴肛，每次擴3～5分鐘。開始每天擴肛一次，以后間隔時間逐漸延長每周1～3次，直至狹窄消失，排便正常，肛內(nèi)可納入2指。,,肛門狹窄切開擴張術(shù) 肛管狹窄Y—V成形術(shù) 直腸狹窄掛線術(shù)直腸內(nèi)瘢痕切除術(shù)直腸縱切橫縫術(shù),常用術(shù)式：,肛門狹窄切開擴張術(shù),醫(yī)源性肛管狹窄,由于治療錯誤，手術(shù)操作不當或術(shù)后繼發(fā)感染未能及時處理所致。痔瘺手術(shù)約占73％。多個混合痔、復雜性肛瘺切除縫合手術(shù)時，一次性切除過多肛緣皮膚、肛管上皮、直腸粘

11、膜和肛門括約肌，則術(shù)后瘢痕過多，創(chuàng)面攣縮、彈性減弱而致狹窄。低位直腸癌的保肛手術(shù)、 PPH術(shù)后，吻合口瘢痕增生形成狹窄。,環(huán)狀痔切除皮膚過多致狹窄,環(huán)狀痔激光術(shù) 后肛門狹窄,術(shù) 式 原 理,切除過多或增生的瘢痕，松解肛門括約肌，然后橫向縫合創(chuàng)面或轉(zhuǎn)移皮瓣縫合。從而達到擴張肛管的目的。適應癥：肛門輕、中、重度狹窄。,手術(shù)技巧,瘢痕切除括約肌切斷游離皮瓣縫合,瘢 痕 切 除,對于齒狀線以下的肛門狹窄患者，一般采用6點位縱行切口

12、，從齒線至肛緣外1.5～2.0cm切開肛管皮膚。合并直腸下段狹窄可向上適當延長。向兩側(cè)楔形切除瘢痕，充分松解狹窄環(huán)，以可順利通過一指為度。,括約肌切斷,將切口下內(nèi)括約肌下端和外括約肌皮下部、淺部切開。若切開后，肛管仍松弛不理想，可以在3點位和9點位輔以掛線。緩慢切斷狹窄環(huán)，以達到擴大口徑作用。,Y—V成形術(shù),游離皮瓣縫合,充分潛行游離皮下或粘膜下層組織，然后將切口向兩側(cè)牽拉，橫向縫合切口。對肛門狹窄嚴重，瘢痕較大患者，在狹窄處肛緣

13、外方再作“V”形全厚皮瓣（與縱切口連成Y形），長約3cm。將皮瓣以可吸收絲線轉(zhuǎn)移覆蓋至直腸黏膜，再縫合皮瓣創(chuàng)面，完成Y-V成形術(shù)。,術(shù) 前 注 意,排除肛管直腸周圍器官的炎癥、腫瘤等疾病牽拉、擠壓形成的肛門直腸狹窄。早期治療肛門直腸炎性病變， 如直腸潰瘍、慢性腹瀉、痢疾． 減少炎性細胞的浸潤及纖維組織增生。術(shù)前1天進流質(zhì)，術(shù)前清潔洗腸。,術(shù) 中 注 意,肛管局部明顯瘢痕者，可以在瘢痕點位做切口。切除創(chuàng)面不宜過于寬大，盡量保留正

14、常組織，以免肛門失禁?？p合張力大時，可在肛周距縫合切口1cm處做平行切口，減張。 注意止血，防止皮下血腫形成。術(shù)畢以無菌敷料加壓包扎。,直腸狹窄掛線術(shù),用兩把組織鉗鉗夾住粘膜，將球頭探針從狹窄下緣穿入，穿過基底，從狹窄上緣穿出，拉出探針，引入橡皮筋，再將橡皮筋兩端拉緊門結(jié)扎 。,直腸內(nèi)瘢痕切除術(shù),在狹窄后正中做縱行切口，切開瘢痕，擴張腸腔，然后環(huán)形切除瘢痕組織，將切口上緣粘膜適當游離0.5～1.0cm，用2-0腸線橫行縫合，為防止出

15、血過多，可邊切邊縫,直腸縱切橫縫術(shù),直腸疤痕處做一縱切口，切開狹窄，將切口向兩側(cè)牽拉成為一橫切口，橫行縫合切口。,直腸狹窄經(jīng)腹切除術(shù),參考本書直腸癌“經(jīng)腹直腸前切術(shù)”手術(shù)處理。術(shù)中注意點 因狹窄是良性病變，故對狹窄部以外的組織要盡量減少損傷。,療效判斷,治愈 癥狀消失，排便通暢，肛門指診肛管直腸腔通暢。好轉(zhuǎn) 癥狀減輕，排便欠暢，肛門指診食指通過欠暢。未愈 癥狀及體征均無改善。,預 防,手術(shù)時盡量多保存肛管皮