無錫市產(chǎn)科標準化建設(shè)評審標準解讀

1、《無錫市產(chǎn)科標準化建設(shè)評審標準》解 讀無錫市婦幼保健院 眭茜2014-09-30,標準依據(jù),《江蘇省助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)評審標準》 （蘇衛(wèi)社婦〔2008〕18 ） 《江蘇省醫(yī)療保健機構(gòu)助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)評價標準》 （蘇衛(wèi)社婦〔2010〕18號）《關(guān)于實施婦幼保健優(yōu)質(zhì)示范工程的通知》 (蘇衛(wèi)社婦〔2014〕19號),嚴

2、守標準再作拓展,標準特點,一.標準更嚴格突出在硬件配置、人員配備、服務(wù)質(zhì)量上； （如人員、配備等，所占分值比例增加）采用必備項目、基本項目不達標不得分或扣高分等扣分方式； （如房屋少一間、設(shè)備少一項即不得分等）設(shè)立分類得分不得少于此項標準分值的85%為合格。 二.內(nèi)容更全面 涵蓋了《江蘇省醫(yī)療保健機構(gòu)助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)評價標準》和《江蘇省助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)評審標準》；增加了危重癥管理、重大婦幼衛(wèi)生

3、等項目；三.操作更便捷 “二表合一”標準，分級要求清晰明確，操作評價簡單便捷；,標準框架,總分：100分；33個分項， 15項指標； 一.房屋設(shè)置：20分，5個分項；扣3分為不合格 二.設(shè)備配備：17分，10個分項；扣2.55分為不合格 三.人員配備：15分，3個分項；扣2.25分為不合格； 四.行政管理：13分，8個分項；扣1.95分為不合格； 五.服務(wù)質(zhì)量：20分，7個分項；扣3

4、分為不合格； 六.指標體系：15分， 15個指標；扣2.25分為不合格；合格標準：一、二、三級醫(yī)療保健機構(gòu)總分≥85分，且各分類得分不得少于此項標準分值的85%為合格。,每分類扣1.95—3分為不合格,1.房屋設(shè)置—產(chǎn)科門診（5分）,1.產(chǎn)科門診為獨立單元，基本診室設(shè)置齊全。,評審要點：一級醫(yī)療保健機構(gòu)不少于1間， 二級以上機構(gòu)不少于3間，其中高危門診1間； 面積≥12m2（包括

5、檢查室）。評審方法：實地查看，產(chǎn)科門診非獨立單元、缺少1個診室或有1個診室與婦科門診合用不得分；各室面積每少于2m2扣0.2分。,2.根據(jù)功能定位設(shè)立相應(yīng)的診室。,評審要點：各級機構(gòu)均設(shè)立孕婦學校（可與健康教育室合用），面積≥25m2。 二級及以上機構(gòu)設(shè)高危監(jiān)護室、產(chǎn)科專用B超檢查室。 三級機構(gòu)應(yīng)設(shè)遺傳咨詢門診；面積均≥10m2； 具有產(chǎn)前診斷資格的機構(gòu)設(shè)專門的產(chǎn)前診斷門診。評審

6、方法：實地查看，缺少一室扣1分，有一室面積每少于2m2扣0.2分。,1.房屋設(shè)置—產(chǎn)房（8分）,1.各功能區(qū)設(shè)置齊全，面積達標 。（4分）,評審要點：內(nèi)設(shè)更衣室、換鞋處、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、洗手消毒間、分娩室、隔離分娩室、污物浸泡清洗間、打包間、衛(wèi)生間等。（2分）分娩室均為單人，二級以上機構(gòu)分娩室不少于2間，每間面積≥20m2，其中1間分娩室按手術(shù)室配置要求*； 待產(chǎn)床不得少于3張，每床使用面積≥7m2； 洗手消毒間

7、應(yīng)能容納2-3人同時洗手；（2分）評審方法：缺一室不得分。 分娩室、待產(chǎn)床不達要求扣1分； 面積不達標各扣0.5分，扣完為止。,10個室或區(qū)域,1.房屋設(shè)置—產(chǎn)房（8分）,2.各功能區(qū)布局合理，設(shè)置科學。（4分）,評審要點：產(chǎn)房為獨立單元，分限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)；待產(chǎn)室靠近分娩室；分娩室直接與污物通道相連并單向流動；醫(yī)生與病人通道分設(shè)。產(chǎn)房門窗、墻壁與地面按《江蘇省手術(shù)

8、室建設(shè)管理規(guī)范與操作常規(guī)》要求執(zhí)行。污物浸泡清洗間、打包間按《醫(yī)院消毒隔離工作指南》中消毒隔離的相關(guān)要求執(zhí)行。門、窗、地面及墻壁的建筑和通道要求與手術(shù)室相同。評審方法：有一項達不到要求扣0.5—1分，扣完為止 。,3個區(qū)域3個通道,,1.房屋設(shè)置—病房（5分）,1.產(chǎn)科病房獨立區(qū)域，并配置護理單元和數(shù)量適宜的床位。(3分),評審要點：一級、二級、三級機構(gòu)產(chǎn)科床位數(shù)分別不少于6張、30張、40張。 二級及以上

9、醫(yī)療保健機構(gòu)設(shè)立高危監(jiān)護室*，面積不少于10m2； 三級機構(gòu)產(chǎn)科、婦科分設(shè)。 評審方法：未設(shè)置護理單元、病房非相對獨立區(qū)域、二級及以上機構(gòu)未設(shè)立高危監(jiān)護室、三級機構(gòu)產(chǎn)婦科未分設(shè)不得分；未按要求配置床位數(shù)，每少1張床位扣0.5分。,2.實行母嬰同室，病房面積達標，采光通風良好;(3分),評審要點：內(nèi)設(shè)衛(wèi)生間，可淋?。幻看矁裘娣e不少于9m2（含嬰兒床）； 房間整潔衛(wèi)生，采光通風良好。 評

10、審方法：未實行母嬰同室不得分，其余有一項達不到要求扣0.5分。,1.房屋設(shè)置,手術(shù)室：剖宮產(chǎn)手術(shù)在綜合手術(shù)室進行。（1分）,評審要點：手術(shù)室按江蘇省《手術(shù)室建設(shè)管理規(guī)范與操作常規(guī)》要求嚴格劃分限制區(qū)（無菌手術(shù)間）、半限制區(qū)（污染手術(shù)間）和非限制區(qū)；布局合理，面積≥20m2；內(nèi)部設(shè)計科學，適于產(chǎn)科手術(shù)。 評審方法：有一項達不到要求不得分。,新生兒沐浴室。（1分）,評審要點：與產(chǎn)房、母嬰同室病房相鄰；（在產(chǎn)房外） 室

11、內(nèi)防暑降溫設(shè)施齊全、安全適用。 評審方法：有一項達不到要求扣0.5分。,2.設(shè)備配備（17分） --缺一項設(shè)備或設(shè)備性能不能滿足工作需要不得分。,高危監(jiān)護室,產(chǎn)科門診,愛嬰病區(qū),2.設(shè)備配備（17分） --缺一項設(shè)備或設(shè)備性能不能滿足工作需要不得分。,產(chǎn) 房（4分）,接產(chǎn)設(shè)備、消毒設(shè)施齊全，性能完好；“備用”狀態(tài) 常用搶救藥品齊全，并在有效期內(nèi) ； 產(chǎn)床、

12、嬰兒床、照明燈、無影燈、應(yīng)急燈、紫外線燈、敷料柜、推車、急救藥品柜、刷手設(shè)備（非手觸式水龍頭）、常規(guī)消毒設(shè)備、器械清洗消毒處理設(shè)備、污物回收設(shè)備、利器盒、污物桶、調(diào)溫控濕設(shè)備、通訊設(shè)備、體重計、聽診器、血壓計、體溫計、嬰兒磅秤、軟尺、胎心聽診器、嬰兒身長測量器、骨盆測量器、多普勒胎心儀、聚血用具、會陰沖洗設(shè)備、產(chǎn)包（不少于3只）、導尿包、側(cè)切縫合包、刮宮包、內(nèi)診包、外陰消毒包、注射器、窺陰器、電動吸引器、胎頭吸引器、產(chǎn)鉗、穿顱及毀胎器械

13、（三級機構(gòu)配備）、供氧設(shè)備、吸氧裝置、輸血輸液設(shè)備、沙袋、陰道拉鉤、宮頸鉗、卵圓鉗、刮匙、開口器、舌墊（壓舌板）、新生兒復蘇囊、氣管套管、胃管、給氧面罩、新生兒喉鏡、新生兒低壓吸引器、吸痰管、嬰兒輻射保溫臺（新生兒搶救臺）等。有條件配空氣消毒凈化設(shè)備,2.設(shè)備配備--缺一項設(shè)備或性能不能滿足工作需要不得分。,新生兒沐浴室,健康教育,搶救設(shè)備,新生兒疾病篩查和免疫接種,,剖宮產(chǎn)未在手術(shù)室不得分（急診除外）,3.人員配備（15分）,

14、1.醫(yī)護人員總數(shù)與床位數(shù)相匹配，能夠完成相應(yīng)的接產(chǎn)、護理和搶救任務(wù)。（7分）,評審要點： 一級婦產(chǎn)科醫(yī)護人員總數(shù)≥6人，醫(yī)生數(shù)(含執(zhí)助1人)≥3人，中級以上職稱≥1人。 二級及以上機構(gòu)產(chǎn)科醫(yī)護人員總數(shù)與床位數(shù)之比達到1.5：1；高級職稱醫(yī)師≥20%，中級醫(yī)師比例≥30%，本科及以上學歷＞50%；并有1名兒科醫(yī)生查房工作。 三級機構(gòu)在以上基礎(chǔ)上，研究生及以上比例＞20%。評審方法： 一級機構(gòu)：人員總數(shù)少1人或醫(yī)生數(shù)不達標不

15、得分，職稱不符合要求扣0.5分。 二級及以上機構(gòu)：產(chǎn)科醫(yī)護人員總數(shù)與床位數(shù)之比每下降0.2個比例扣0.5分；醫(yī)師職稱比例或本科及以上學歷或研究生及以上比例每降低2個百分點扣0.5分。,2.產(chǎn)科主任具有與本科室功能任務(wù)相適應(yīng)的業(yè)務(wù)能力。(2分),評審要點： 一級機構(gòu)具有婦產(chǎn)科主治醫(yī)師職稱并具有5年以上婦產(chǎn)科工作經(jīng)歷。 二級機構(gòu)具有婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師職稱并具有8年以上婦產(chǎn)科工作經(jīng)歷。 三級機構(gòu)具有主任醫(yī)師*及以上技術(shù)職稱并具有10年

16、以上婦產(chǎn)科工作經(jīng)歷。評審方法：查閱相關(guān)資料，產(chǎn)科主任職稱或婦產(chǎn)科工作年限不達標不得分。,3.人員配備（15分）,3.助產(chǎn)技術(shù)人員持證上崗，掌握必備孕產(chǎn)婦保健、產(chǎn)科及搶救技術(shù)。（6分）,評審要點：從事助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)師和護士，須具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書和護士注冊證書，并持證；每年至少培訓一次。護士不可單獨上產(chǎn)前門診或單獨從事接產(chǎn)服務(wù)。各類人員掌握相關(guān)工作要求和技術(shù)。 評審方法：查閱證書。有1人缺一證不得分。未每年至少培訓一次扣1分

17、。實地察看，查閱資料。護士單獨上產(chǎn)前門診或單獨從事接產(chǎn)服務(wù)不得分。現(xiàn)場抽查3人進行相應(yīng)級別產(chǎn)科技術(shù)理論考核及技術(shù)操作，一人不合格扣1分。,一票否決,4.行政管理 （13分）,1. 實行院、科兩級負責制。（1分）,評審要點：院領(lǐng)導分管產(chǎn)科工作，產(chǎn)科主任具有較強的業(yè)務(wù)能力和管理能力。 評審方法：查閱資料，相關(guān)人員座談。 未實行科主任負責制不得分，產(chǎn)科主任業(yè)務(wù)和管理能力不強扣1分。,2.有產(chǎn)科發(fā)展規(guī)劃，并落實。（1分

18、）,評審要點： 各級醫(yī)療保健機構(gòu)有扶持產(chǎn)科建設(shè)發(fā)展的規(guī)劃、具體實施計劃以及政策措施。 評審方法：查閱資料。 無產(chǎn)科規(guī)劃及具體實施計劃不得分；無明確的政策、措施或不落實扣1分。 產(chǎn)科不是院內(nèi)重點學科扣0.5分。,4.行政管理（13分）,3. 相關(guān)科室建設(shè)能夠滿足產(chǎn)科發(fā)展需要。（1分）,評審要點：醫(yī)技科室技術(shù)隊伍整體實力和設(shè)備設(shè)施能滿足產(chǎn)科發(fā)展需要 。 評審方法：實地查看，查閱資料，整體實力不能滿足產(chǎn)科發(fā)展

19、或設(shè)備設(shè)施不能滿足需要不得分。,4. 健全各項技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，工作制度、崗位職責，并嚴格執(zhí)行，定期進行質(zhì)量檢查。（2分）,評審要點： 1.各類人員依法執(zhí)業(yè)，嚴格執(zhí)行診療技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)；健全工作制度，落實醫(yī)療核心制度；做好圍手術(shù)期管理，執(zhí)行手術(shù)授權(quán)制。（1分） 2.產(chǎn)科有質(zhì)量管理方案、風險防范預案；推進規(guī)范化診療，臨床路徑和單病種質(zhì)量控制措施；并定期開展質(zhì)控檢查工作，每季不少于一次。（1分） 評審

20、方法：實地查看，查閱資料、詢問有關(guān)人員。 1.未建立工作制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，或無質(zhì)量安全保障方案和應(yīng)急預案，或發(fā)現(xiàn)一例非法執(zhí)業(yè)行為，或未開展質(zhì)量檢查均不得分。 2.工作制度、診療技術(shù)、操作規(guī)程缺少一項或扣0.2分；未定期開展質(zhì)量檢查或有一項工作落實不到位扣0.5分。,4.行政管理（13分）,5. 加強愛嬰醫(yī)院長效管理。 （3分）,評審要點：1.有愛嬰醫(yī)院管理組織，規(guī)章制度健全，定期檢查、評估、分析。2.落實母乳喂養(yǎng)的各

21、項措施，住院期間母乳喂養(yǎng)率≥95%； 3.規(guī)范開展新生兒疾病篩查和《出生醫(yī)學證明》管理。4.產(chǎn)婦胎盤和異常胎兒處理，堅持知情同意原則，符合倫理要求。評審方法：實地查看，查閱資料。 1.一項做不到扣0.5分； 2.住院期間母乳喂養(yǎng)率每下降5個百分點扣0.5分，扣完為止。,按新標準評價不合格一票否決,4.行政管理 （13分）,6. 建立孕產(chǎn)婦與新生兒搶救綠色通道*。（3分）,評審要點：1.成立婦產(chǎn)科、兒科（新生兒科）、內(nèi)科、

22、外科、ICU、麻醉科、急診科、檢驗和醫(yī)務(wù)科等相關(guān)人員參加的孕產(chǎn)婦和新生兒搶救小組，并充分發(fā)揮作用。（1分）2.制定危重孕產(chǎn)婦和新生兒搶救應(yīng)急預案，孕產(chǎn)婦和新生兒搶救綠色通道通暢，減少危重病人等待時間。（1分） 3.按要求開展危重孕產(chǎn)婦和新生兒信息上報與及時評審討論工作。（1分） 評審方法： 查閱資料與搶救記錄，詢問相關(guān)人員。1.未成立搶救小組不得分，發(fā)揮作用不好扣0.5分。2.未制定危重孕產(chǎn)婦和新生兒搶救應(yīng)急預案，或孕產(chǎn)

23、婦綠色通道不暢通不得分，相關(guān)規(guī)章制度不完善扣0.5分。 3.有一例未按要求信息上報或評審扣0.5分。,4.行政管理（13分）,7.配合衛(wèi)生行政部門做好婦幼衛(wèi)生信息統(tǒng)計上報工作。(1分),評審要點：按時完成孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡和出生缺陷監(jiān)測等婦幼衛(wèi)生信息收集、統(tǒng)計，專人負責、登記完整，并定時向婦幼保健機構(gòu)或衛(wèi)生行政部門報送，各類報表、死亡與缺陷上報及時率與準確率達100%。評審方法：查閱資料。信息收集上報不及時、信息漏報和瞞報、不接受

24、婦幼保健機構(gòu)信息管理質(zhì)量檢查及指導不得分。,8.認真執(zhí)行“兩禁止”有關(guān)規(guī)定。 （1分）,評審要點： 1.在B超檢查處張貼警示標語； 2.杜絕違規(guī)進行非醫(yī)學需要胎兒性別鑒定及選擇性別的人工終止妊娠手術(shù)； 3.婦產(chǎn)科所有工作人員掌握并落實“兩禁止”有關(guān)要求。 評審方法：實地查看，查閱資料，詢問工作人員。有一項達不到要求不得分。,5.服務(wù)質(zhì)量 （20分）,1.產(chǎn)科能較好完成相應(yīng)的技術(shù)服務(wù)項目。（6分）,評審

25、要點：1.一級機構(gòu)：開展產(chǎn)前檢查、高危孕婦篩查與管理，以及正常分娩和助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)，經(jīng)許可的剖宮產(chǎn)服務(wù)。（1分）2.二級機構(gòu)：增加開展剖宮產(chǎn)服務(wù)；并開展妊娠并發(fā)癥和妊娠合并內(nèi)外科疾病的診治，且高危因素評分≤20分。 3.三級機構(gòu)：增加開展妊娠合并血液病、免疫性疾病的診治。 評審方法： 實地查看，查閱資料（包括病歷與相關(guān)登記）1.一級機構(gòu)：未開展相應(yīng)服務(wù)項目或超范圍服務(wù)不得分；產(chǎn)程圖和催產(chǎn)素使用不規(guī)范或產(chǎn)后出血防治不到位

26、或未按高危轉(zhuǎn)診扣2分，有一項診治不規(guī)范扣0.5分。 2.二級及以上機構(gòu)：有一項服務(wù)未達標或超范圍服務(wù)或未按高危妊娠分級分類管理轉(zhuǎn)診扣2分；有一例診治不規(guī)范扣0.5分。,5.服務(wù)質(zhì)量 （20分）,2.具備與本院功能任務(wù)相適應(yīng)的母嬰急救能力。(4分),評審要點：1.一級機構(gòu)：開展新生兒窒息復蘇和一般產(chǎn)后出血的搶救；并開展緊急狀態(tài)下的孕產(chǎn)婦子癇、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的處理。2.二級機構(gòu)：增加開展孕產(chǎn)婦的心肺復蘇、休克、心力衰竭、呼吸衰

27、竭，以及緊急狀態(tài)下妊娠合并癥的搶救等。 3.三級機構(gòu)：增加開展DIC、羊水栓塞、產(chǎn)后大出血等搶救。 評審方法： 查看病歷及搶救登記等。 有一項搶救技術(shù)做不到或發(fā)生不良結(jié)局扣2分； 有一項危重識別不準、急救措施不到位或急救操作不規(guī)范扣0.1-0.5分。,5.服務(wù)質(zhì)量（20分）,3. 臨床服務(wù) （4分）,評審要點：1.做到“三合理” ；三級機構(gòu)開展預約掛號。（1分）2.做好產(chǎn)婦出院宣教，出院患者診療連續(xù)性隨訪及治療效果

28、評價。（1分）3.省定危急癥病例討論和單病種質(zhì)量達到規(guī)定要求。（1分）4.預防醫(yī)院感染制度健全，執(zhí)行良好，常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。（1分）評審方法：評審1：現(xiàn)場查看，查閱病歷等，有一項達不到要求扣0.5分，扣完為止。評審2：現(xiàn)場電話抽查，無宣教和未建立患者隨訪制度不得分； 重點病種出院患者隨訪率≤85%扣0.5分；有1例診治不當扣0.2分。評審3：查閱資料和病歷核實；抽查5例危急病例討論記錄，有一例未

29、討論扣0.5分，討論不全面扣0.2分；選擇性剖宮產(chǎn)、順產(chǎn)、子癇前期、妊娠合并心臟病、產(chǎn)后出血、前置胎盤、并發(fā)癥發(fā)生率等每個病種質(zhì)量狀況達不到規(guī)定扣0.2分評審4：無制度不得分；制度落實不到位扣0.5分。,4. 按照要求規(guī)范開展孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理。 (2分),評審要點：1.規(guī)范開展孕產(chǎn)期保健、高危孕婦篩查與管理，孕產(chǎn)婦高危篩查率和管理率100%；提供孕產(chǎn)期保健和母乳喂養(yǎng)的健康教育與咨詢。2.使用省衛(wèi)生行政部門制定的《孕產(chǎn)婦保健手冊》，記

30、錄齊全、規(guī)范，及時錄入。評審方法：1.查看資料，有一項服務(wù)未開展不得分;有一項開展不規(guī)范扣0.5分，扣完為止；2.未使用省統(tǒng)一的《孕產(chǎn)婦保健手冊》不得分；記錄與錄機不及時或不準確扣0.5分查閱資料，信息收集上報不及時、信息漏報和瞞報、不接受婦幼保健機構(gòu)信息管理質(zhì)量檢查及指導不得分。,5. 認真做好重大婦幼衛(wèi)生項目。（2分）,評審要點：按要求規(guī)范婦女增補葉酸預防神經(jīng)管缺陷、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助和預防艾滋病梅毒乙肝母嬰傳播項目的服

31、務(wù)和管理工作。 評審方法：一個項目未開展不得分；未按要求規(guī)范開展服務(wù)與管理酌情扣分。,5.服務(wù)質(zhì)量（20分）,6. 服務(wù)數(shù)量達到相應(yīng)級別的規(guī)定要求。 (1分),評審要點： 年門診量：≥近3年平均的90%； 年分娩量：一、二、三級機構(gòu)分別≥50人；≥500人、≥ 2000人。 評審方法： 1.年門診量＜近3年平均的80%，年分娩量一級機構(gòu)＜50人和二、三級機構(gòu)少于標準的90%不得分； 2.年門診量＜近3年平均的80-90%

32、、二三級機構(gòu)年分娩量少于標準的95%扣0.5分。,7. 積極推廣應(yīng)用新的技術(shù)服務(wù)項目。 （1分）,評審要點： 二級及以下機構(gòu)近三年有新技術(shù)推廣應(yīng)用項目； 三級機構(gòu)每年有新技術(shù)推廣應(yīng)用，并積極開展對口幫扶或其他技術(shù)幫扶。 評審方法：查閱資料，新技術(shù)推廣應(yīng)用項目不達標或三級未開展幫扶不得分；年度幫扶機構(gòu)數(shù)量少于2家扣0.3分，幫扶內(nèi)容未反映本院相應(yīng)技術(shù)水平扣0.2分。（只計算納入衛(wèi)生行政部門技術(shù)推廣項目；舉辦技術(shù)推廣培訓