護(hù)理文書書寫演講稿

1、護(hù)理文書書寫要求細(xì)則,蘭溪市中醫(yī)院王麗英,一、護(hù)理病歷文書的目的,1、通過記載患者的資料，提供觀察患者病情動態(tài)變化的第一手資料。2、作為醫(yī)護(hù)交流和護(hù)理科研的資料來源。3、提供法律依據(jù)。,二、護(hù)理病歷書寫的特點(diǎn),1、客觀性：是客觀的反映患者在診療護(hù)理過程中的健康狀態(tài)、治療和護(hù)理的記錄。2、全程性：是護(hù)士對患者提供系統(tǒng)、完整的護(hù)理全過程的記錄。3、科學(xué)性：體現(xiàn)護(hù)理程序。4、實(shí)踐性：有助于護(hù)士形成評判性思維，總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理

2、水平。,三、護(hù)理病歷書寫規(guī)范,總則護(hù)理工作是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量的高低直接影響到醫(yī)療質(zhì)量。護(hù)理文書不僅反映了對患者病情的觀察記錄過程，也體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量乃至管理水平。,,為切實(shí)減輕臨床護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)，使護(hù)士有更多時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量，本規(guī)范根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號

3、）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕125號）的要求制定。,,(一)、護(hù)理文書的類別護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄等。護(hù)理文書均可以采用表格式進(jìn)行書寫。。,(二)、護(hù)理文書書寫的基本要求,1.護(hù)理文書是護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是護(hù)理人員科學(xué)的思維方式和業(yè)務(wù)水平的具體體現(xiàn)，是病歷的重要組成部分。,,2.護(hù)理文書的書寫

4、應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。3.護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的護(hù)理文書可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。4.護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,,5.護(hù)理文書的書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。6.護(hù)理文書書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄

5、清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書的責(zé)任。,,7.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護(hù)理人員簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、未注冊護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的護(hù)士審閱、修改并簽名,帶教老師／實(shí)習(xí)生或?qū)嵙?xí)護(hù)士。進(jìn)修護(hù)士由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文書。,,8.護(hù)理文書書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采

6、用24小時(shí)制記錄。9.護(hù)理文書紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相一致，頁碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。,各種記錄單書寫要求,一、體溫單,,,,,,1.體溫單：主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、頁碼等。。,,2.體溫單記錄要求：（1）體溫單項(xiàng)目：分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。楣

7、欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。。,,（2）楣欄項(xiàng)目包括：姓名、科別、床號、入院日期、住院病歷號。（3）一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（4）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－03－26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。。,,（5）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)

8、，直至出院。（6）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。若在第一次手術(shù)后10日后行第二次手術(shù)，則記作1/2、2/2、3/2……依次類推。（7）體溫、脈搏、呼吸描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。。,,體溫（1）40℃～42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、機(jī)械通氣、死亡等。除手術(shù)、

9、出院不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。,,（2）體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。 （3）每小格為0.2℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。 （4）體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下。（5）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫

10、度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。,,（6）體溫測量頻次：根據(jù)病人具體情況而定。一般病人每日測（記錄）體溫一次；新病人每日二次，連測（記錄）2天（精神病院由醫(yī)院自行決定）。體溫不在正常范圍的病人，應(yīng)增加測量（記錄）次數(shù)，一般術(shù)后3日內(nèi)的患者3次/日；37.5℃以上的患者3次/日；，38℃以上的患者4次/日；39℃以上的患者6次/日，體溫正常后連續(xù)測（記錄）2天，每日2次。10歲以下小兒每日測（記錄）體溫2次，38℃以上每日6次。

11、,脈搏,（1）脈搏符號：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。（3）房顫病人畫心率，用紅圈表示，脈搏不畫。,呼吸,（1）用阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄。,,五）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重等需觀察和記錄的內(nèi)容。,血壓

12、,（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。,入量,（1）記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄入量。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。,出量,（1）記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄出量。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫1次。（

13、2）單位：毫升（ml）。,大便,（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫1次。（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“△”表示人工肛門。（3）單位：次/日。,體重,（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑

14、測量并記錄。（2）特殊情況：如因病重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。（3）單位：公斤（kg）。,體溫單的填寫說明,（一）體溫單。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫說明如下：,,

15、一、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。,,二、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。,,三、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（一）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－03－26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。

16、,,（二）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。（三）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。,,1．體溫。（1）40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間

17、由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。（2）體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。,,（3）每小格為0.2℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。 （4）體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下。（5）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。,,2．脈搏。（1

18、）脈搏符號：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。,,,（五）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。,1．血壓。（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）

19、。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。,,2．入量。（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。,,3．出量。（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。,,4．大便。（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示

20、；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（3）單位：次/日。,,5．體重。（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。（3）單位：公斤（kg）。,,6．身高。（1）記錄頻次：新入院

21、患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄。（2）單位：厘米（cm）。7．空格欄?？勺鳛樾栌^察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等 。,2、醫(yī)囑單書寫要求,⑴、醫(yī)囑準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑是醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行診斷和實(shí)施治療措施的依據(jù)，具有法律效應(yīng)。①護(hù)士對醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑，執(zhí)行前要檢查格式是否符合要求，日期、醫(yī)師簽名等項(xiàng)目是否完整。由疑議時(shí)及時(shí)澄清。②在緊急情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，醫(yī)師護(hù)士應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，注明執(zhí)行時(shí)間并簽名，護(hù)士

22、認(rèn)真核對。③取消醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師用紅筆填“取消”字樣并簽名，護(hù)士認(rèn)真核對。④書面醫(yī)囑應(yīng)經(jīng)仔細(xì)查對、確信無誤后方可執(zhí)行。,長期醫(yī)囑單,長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。長期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時(shí)間和護(hù)士簽名。護(hù)士每天執(zhí)行長

23、期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名并記錄執(zhí)行時(shí)間，不歸入病歷。保存時(shí)間由各醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況自行決定。,臨時(shí)醫(yī)囑單,臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。,,⑵、執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)限性①臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行

24、。②臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)先執(zhí)行后簽名，臨時(shí)醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名，為實(shí)際執(zhí)行該醫(yī)囑開始時(shí)間和護(hù)士簽名。③長期醫(yī)囑單的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時(shí)間和護(hù)士簽名。④護(hù)士執(zhí)行長期備用醫(yī)囑（PRN）后，由執(zhí)行護(hù)士記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。,,⑶有關(guān)醫(yī)囑執(zhí)行簽名的一些規(guī)定①對非以護(hù)士為主要操作者的各種臨時(shí)醫(yī)囑（如：心電圖、各項(xiàng)化驗(yàn)檢查、腰椎穿刺術(shù)等）護(hù)士不必簽名。②輸血醫(yī)囑：須雙人核對，

25、在輸血單上核對并雙簽名，（無其他護(hù)士時(shí)可由在崗醫(yī)師核對簽名）。③各類藥物醫(yī)囑給藥后都須在醫(yī)囑執(zhí)行單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名。④藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果由護(hù)士直接記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，執(zhí)行者與復(fù)核者并雙簽名（無其他護(hù)士時(shí)可由在崗醫(yī)師協(xié)助判斷結(jié)果并雙簽名）。若為陽性結(jié)果，“+”用紅筆書寫表示。,手術(shù)清點(diǎn)記錄,手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點(diǎn)核對、手術(shù)

26、器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。,3、入院評估單,⑴簡要病情欄目內(nèi)容：包括患者的主訴和與疾病相關(guān)的重要陽性檢查結(jié)果及陰性結(jié)果等。⑵24小時(shí)內(nèi)出院或死亡病人可不寫入院護(hù)理評估單。⑶入院護(hù)理評估單內(nèi)容：詢問吸毒史建議刪除，請?jiān)黾右豁?xiàng)“排便習(xí)慣”內(nèi)容。入院護(hù)理評估單除“習(xí)慣、過去史”外，詢問的是患者目前的狀況。⑷完成時(shí)間：班內(nèi)完成,4、護(hù)理記錄單,⑴思維模式 以整體護(hù)

27、理為思維模式，運(yùn)用護(hù)理程序，以患者為中心，即護(hù)理評估，確定護(hù)理問題，實(shí)施治療護(hù)理措施，評價(jià)效果。護(hù)理程序是一種系統(tǒng)的分析問題、解決問題的過程，以發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和解決存在的和潛在的健康問題。護(hù)理記錄是護(hù)理人員對患者的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施這一過程的原始記載。護(hù)理記錄要體現(xiàn)護(hù)理程序的應(yīng)用，記錄評估的問題（患者的病情變化、心理反應(yīng)等）、計(jì)劃與實(shí)施（處理措施），以及效果評價(jià)（處理后的結(jié)果）。護(hù)士執(zhí)業(yè)和護(hù)理記錄要符合法律法規(guī)。要由證據(jù)意識、文書記錄是

28、重要的書證。,,⑵護(hù)理記錄的主要內(nèi)容主要內(nèi)容包括患者的客觀病情、實(shí)施的處理措施和效果評價(jià)。①患者的客觀病情：患者的主訴、護(hù)士觀察和評估到的患者身心整體情況，患者和家屬的要求，其他重要檢測數(shù)據(jù)。如果記錄的內(nèi)容是未經(jīng)修飾的患者原話，則應(yīng)加雙引號，如記錄的內(nèi)容經(jīng)過整理，則不必加雙引號。②護(hù)理措施：護(hù)士根據(jù)患者病情及醫(yī)囑對患者的實(shí)施治療、給藥措施，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理、健康教育及安全措施等內(nèi)容。③效果評價(jià)：采取處理措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者

29、的身心整體反應(yīng)及效果，包括患者的主觀表述和護(hù)士觀察到的客觀變化,,⑶如何確定書寫何種記錄單①一般患者護(hù)理記錄單：指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄②危重患者護(hù)理記錄單：指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在住院期間護(hù)理過程的記錄。③如何轉(zhuǎn)換護(hù)理記錄單：當(dāng)危重患者病情穩(wěn)定或醫(yī)囑更改護(hù)理級別后，在病情記錄欄內(nèi)注明更改的護(hù)理級別，注明轉(zhuǎn)用“一般患者護(hù)理記錄單”并簽名，之后用一般患者記錄單記錄患者狀況。如需再次使用，可在

30、上次記錄后劃一紅線，繼續(xù)記錄。同樣，若一般患者護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)危重護(hù)理記錄單應(yīng)在記錄未注明轉(zhuǎn)用“危重患者護(hù)理記錄單”并簽名。如需再次使用，可在上次記錄后劃一紅線，繼續(xù)記錄。④記錄單的形式：如表格式等各醫(yī)院自行選擇,,⑷護(hù)理記錄的書寫頻率①根據(jù)醫(yī)囑和病情決定記錄頻率。②病情穩(wěn)定的患者一般每周記錄1-2次。③所有級別的護(hù)理在有病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。④一級護(hù)理患者（每班）至少記錄一次。（一些慢性病，病情穩(wěn)定但需生活照料的病人等可用表單式記

31、錄）⑤書寫應(yīng)在班內(nèi)完成。⑥如因搶救病人而沒及時(shí)記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,,⑦書寫危重患者護(hù)理記錄，記錄的頻次視病情需要而定。a、特級護(hù)理至少每小時(shí)評估一次并予以記錄。b、生命體征出現(xiàn)變化時(shí)，要隨時(shí)記錄，直至生命體征平穩(wěn)。c、有生命體征監(jiān)測醫(yī)囑的患者，按醫(yī)囑要求的時(shí)限記錄,五、各時(shí)段護(hù)理記錄書寫要求,1、入院護(hù)理記錄包括入院護(hù)理評估和首次護(hù)理記錄兩部分，必須在班內(nèi)完成。2、首次護(hù)理記錄內(nèi)容首次護(hù)理記錄內(nèi)容包括入院

32、后的主要治療和護(hù)理處置，入院護(hù)理評估單中未涵蓋的反映患者身心情況的內(nèi)容。,,3、手術(shù)患者護(hù)理記錄內(nèi)容⑴手術(shù)前護(hù)理記錄 應(yīng)重點(diǎn)記錄患者擬手術(shù)名稱、病情和心理狀態(tài)，對其進(jìn)行的主要健康教育內(nèi)容等。術(shù)前若有特殊準(zhǔn)備、特殊用藥和特殊病情變化（如發(fā)熱、月經(jīng)來潮）等也應(yīng)予以記錄。⑵手術(shù)護(hù)理記錄單 是指巡回護(hù)士對手術(shù)病人術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。⑶手術(shù)后護(hù)理記錄 應(yīng)重點(diǎn)記錄患者返回病室時(shí)間、麻醉方式及術(shù)式

33、、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、術(shù)后體位、傷口敷料情況、引流情況、傷口疼痛、患者主訴、主要用藥、飲食、皮膚完整等。,,4、轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容轉(zhuǎn)科的原因，入科后的護(hù)理評估、措施、效果評價(jià)等。5、轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄內(nèi)容⑴患者主要病情、正在進(jìn)行的治療和實(shí)施的主要護(hù)理措施等。⑵將要轉(zhuǎn)入的科室名稱。6、死亡護(hù)理記錄內(nèi)容如實(shí)記錄配合搶救情況及死亡時(shí)間等,,7、出院護(hù)理記錄內(nèi)容患者當(dāng)前的身心健康狀況及主要健康指導(dǎo)。出院指導(dǎo)的主要內(nèi)容如：出院后需繼續(xù)進(jìn)

34、行的治療、活動、飲食、康復(fù)鍛煉、復(fù)查（隨訪）等。,六、其他相關(guān)內(nèi)容書寫要求說明,1、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果記錄2、出入量的記錄要求3、各種導(dǎo)管評估記錄要求4、墜床/跌倒危險(xiǎn)因素評分記錄要求5、壓瘡危險(xiǎn)因素評估記錄的要求6、藥物醫(yī)囑執(zhí)行單記錄要求,1、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果記錄,一般情況不需記錄，但與護(hù)理措施密切相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查的陽性結(jié)果及重要的?？脐幮越Y(jié)果要記錄。例如：“大便潛血++”、“血鉀3.0mmol/L”、“血?dú)夥治鼋Y(jié)果”等，同

35、時(shí)要有相關(guān)的護(hù)理措施和健康指導(dǎo)內(nèi)容的記錄。,2、出入量的記錄要求,⑴根據(jù)醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入量，若使用危重患者護(hù)理記錄單，出入量記錄在重護(hù)單出入量欄內(nèi)，一般患者記錄在專用出入量記錄單上（不存檔）。⑵出入量每班記錄一次，出入總量每24小時(shí)進(jìn)行總結(jié)。,3、各種導(dǎo)管評估記錄要求,⑴評估內(nèi)容：部位、留置時(shí)間、深度（根據(jù)導(dǎo)管特點(diǎn)）、固定情況、是否通暢、局部情況、護(hù)理措施（包括健康宣教）等。⑵記錄：應(yīng)按患者病情觀察要求記錄，拔除各類導(dǎo)管必須及時(shí)

36、記錄。發(fā)生導(dǎo)管滑脫應(yīng)按相應(yīng)處理流程處理并記錄處理經(jīng)過。,4、墜床/跌倒危險(xiǎn)因素評分記錄要求,入院時(shí)立即進(jìn)行評分，有高危情況，實(shí)施相關(guān)預(yù)防措施，每周評估一次，記錄于護(hù)理記錄單上。,5、壓瘡危險(xiǎn)因素評估記錄的要求,⑴入院時(shí)立即進(jìn)行評分，有危險(xiǎn)需每周評估一次，有高危情況，應(yīng)每天評估皮膚情況并記錄。⑵病情變化時(shí)及時(shí)評估。,6、藥物醫(yī)囑執(zhí)行單記錄要求,藥物醫(yī)囑執(zhí)行單包括輸液、口服藥、皮下注射、肌內(nèi)注射、靜脈注射等用藥執(zhí)行記錄，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑時(shí)間執(zhí)

37、行用藥，準(zhǔn)確記錄實(shí)際執(zhí)行的時(shí)間并簽全名。執(zhí)行單按年—月—日整理保管，保存一年,備注：有關(guān)兒科病人護(hù)理病歷書寫的幾點(diǎn)說明,1、鑒于兒科病人的特點(diǎn)，兒科病人判斷級別護(hù)理不僅是根據(jù)病情，還根據(jù)病人的生活自理能力，兒科的一級護(hù)理并不都是危重病人，大部分都是因?yàn)樯畈荒茏岳硇枰峁┤轿簧钫疹櫟牟∪恕嚎频淖o(hù)理記錄書寫頻次為：一級護(hù)理病人每天記錄1次；一級護(hù)理+危重病人應(yīng)每班至少記錄1次；病情變化隨時(shí)記錄。2、有關(guān)兒科病人監(jiān)測血壓的問題，建議

38、≤5歲的病人，在病人沒有血液動力學(xué)改變的情況下，可免去常規(guī)每周測血壓1次，病情變化隨時(shí)測量。,出院病歷整理順序,一、住 院 病 案 首 頁二、住 院 單三、住 院 病 歷1、入院記錄2、體格檢查表（一）3、體格檢查表（二）四、病 程 記 錄五、手 術(shù) 病 歷1、手術(shù)知情同意書2、手術(shù)審批單3、麻醉知情同意書4、麻醉會診記錄 5、手術(shù)患者接送交接單6、手術(shù)安全核查表7、醫(yī)院麻醉記錄 8、手術(shù)護(hù)理記錄單9、手

39、術(shù)記錄單10、麻醉術(shù)后訪視記錄,出院病歷整理順序,六、入 院 護(hù) 理 評 估 單七、病 情 護(hù) 理 記錄 單八、危 重 護(hù) 理 記 錄九、各 種 護(hù) 理 監(jiān) 測 單（血壓、血糖等）十、會診記錄單十一、特 殊 檢查（治療） 同 意 書（藥物、化療、穿刺等）十二、各 種 檢 查 報(bào) 告 單（按日期順序，化驗(yàn)單放最后）十三、輸 液 執(zhí) 行 粘 貼 單十四、長 期 醫(yī) 囑 單（按日期順序）十五、臨 時(shí) 醫(yī) 囑 單（按日期順序

40、）十六、體 溫 單（按日期順序） 十七、其他有關(guān)的醫(yī)療文件資料（告知書、授權(quán)書、住院指南 ）護(hù)理部2010-9,接 液 體 流 程,1、聽到鈴聲，核對床號后取液體。 2、治療室：查對該藥液的藥名、劑量、用法及 溶液質(zhì)量。3、到床邊：消鈴— a)核對床頭卡上患者床號及 姓名

41、 b)核對患者姓名（詢問患者） c)核對病人手腕帶（必查） （以上三種方法必須執(zhí)行二項(xiàng)） d)核對并填寫輸液巡視單內(nèi)容： 床 號及姓名及接瓶時(shí)間并簽名。 c)再次查對藥液質(zhì)量,接 液 體 流 程,4、接