哈爾濱醫(yī)科大學(xué)宮頸病變的篩查方法描述

1、宮頸病變的篩查方法,哈醫(yī)大一院婦產(chǎn)科柳英蘭,細(xì)胞學(xué)檢查操作方法,宮頸病變（Cervical Lesions）,宮頸病變可以包括發(fā)育畸形、炎癥、腫瘤、損傷，甚至功能障礙。這里指子宮頸上皮內(nèi)瘤變（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN），一般說子宮頸癌多指子宮頸浸潤癌（Invasive Cervical Cancer,CC）,狹義的宮頸病變范疇,宮頸上皮內(nèi)瘤變（Cervical Intraepi

2、thelial Neoplasia，CIN）包括宮頸非典型增生和宮頸原位癌HPV感染和亞臨床濕疣（Subclinic　Papillomavirus Infection,SPI） 反映了宮頸癌發(fā)生的連續(xù)發(fā)展的過程。也是宮頸癌防治的重要階段。,宮頸癌是可以治療、治愈的！,宮頸癌是感染性疾病，知道其發(fā)生原因；認(rèn)真普查和隨診可以預(yù)防；早期診斷可以完全治愈。 ——關(guān)鍵在于普查、發(fā)現(xiàn)和處理。,宮頸癌防治和篩查三

3、項(xiàng)革命（1）,宮頸陰道細(xì)胞涂片技術(shù)的重大進(jìn)步：計(jì)算機(jī)輔助的斷層掃描（CCT）——細(xì)胞辨識(shí)閱讀系統(tǒng)；液基薄片技術(shù)（TCT）——制片系統(tǒng)，提供收集細(xì)胞全面而清晰的涂片。,宮頸癌防治和篩查三項(xiàng)革命（2）,TBS分類（The Bethesda Classification Systems） ——代替?zhèn)鹘y(tǒng)的巴氏涂片及分級(jí)。,宮頸癌防治和篩查三項(xiàng)革命（3）,HPV檢測(cè)的高度自動(dòng)化和標(biāo)準(zhǔn)化，特別是HPV DNA檢測(cè)或雜交捕獲（Hybri

4、d Capture，HC），更為準(zhǔn)確。,宮頸病變的流行病學(xué)（1）,宮頸病變是女性最常見的疾患之一；宮頸癌是最嚴(yán)重的宮頸病變，在婦女癌瘤中的發(fā)生率僅次于乳腺癌，位居第二；在發(fā)達(dá)國家，由于宮頸癌前病變的早期診斷和治療，其發(fā)生率已明顯下降；在發(fā)展中國家，宮頸癌的發(fā)生率為發(fā)達(dá)國家6倍，并且其中80%的患者確診時(shí)已是浸潤癌。,宮頸病變的流行病學(xué)（2）,近年，年輕宮頸癌患者有明顯上升趨勢(shì)，其原因可能與人乳頭瘤病毒感染（HPV）增加有關(guān)。因此，

5、就某種意義上而言，宮頸癌是一種感染性疾病。,宮頸病變的流行病學(xué)（3）宮頸病變的危險(xiǎn)因素之一,多個(gè)性伴或性伴有多個(gè)性伴；早期性行為；性伴有宮頸癌性伴；曾經(jīng)患有或正患有生殖道HPV感染；HIV感染者；患有其他STD者；,宮頸病變的流行病學(xué)（4）宮頸病變的危險(xiǎn)因素之二,正在接受免疫抑制劑治療者；吸煙、毒癮者；有過宮頸病變、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌或外陰癌等病史者；低社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層。,宮頸病變的檢查和確定,臨床物理學(xué)檢查（診

6、視、觸診）細(xì)胞學(xué)（傳統(tǒng)的宮頸抹片、CCT、TCT、Autopap等）陰道鏡檢查活體組織采取和病理組織學(xué)診斷 DNA檢測(cè)分析等宮頸病變的三階段技術(shù)：1.細(xì)胞學(xué); 2.陰道鏡; 3.病理,診斷目的,宮頸病變的診斷或?qū)m頸癌的篩查目的是為了 發(fā)現(xiàn)CIN。,診斷（1）,宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)的篩查基本原則：美國2004年NCCN發(fā)布篩查規(guī)范（Practice Guideline in Oneology）：開始時(shí)間：性生活開始后3年

7、左右，不晚于21歲。終止時(shí)間：70歲以后，要在10年內(nèi)有3次以上滿意而 正常的細(xì)胞學(xué)檢查。間隔時(shí)間：傳統(tǒng)細(xì)胞涂片檢查，每年1次； TCT，每2年1次。 30歲后，連續(xù)3次正常者，可2-3年1次。 HPV DNA檢測(cè)始用于30歲以后的篩查， 細(xì)胞學(xué)和HPV檢

8、測(cè)間隔不超過3年。,中國2004年推出宮頸癌篩查指南：起始時(shí)間：經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)25-30歲， 經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)35-40歲， 高危人群適當(dāng)提前。終止時(shí)間：65歲。間隔時(shí)間：1次/年，連續(xù)2次正常，延長(zhǎng)至3年； 連續(xù)2次HPV（-），可延長(zhǎng)間隔5-8年。,篩查方案最佳方案：做TCT、HPV檢測(cè)；,對(duì)經(jīng)濟(jì)條件允許的人群，推薦采用高

9、危型HPV檢測(cè)聯(lián)合宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT、Autocyte)，其靈敏度高，幾乎沒有漏診病例，準(zhǔn)確性也高，對(duì)于HPV陰性同時(shí)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查正常者，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)很低，隨訪間隔可以延至3~5年；對(duì)HPV陽性但宮頸細(xì)胞學(xué)陰性者每年隨訪一次；對(duì)HPV和宮頸細(xì)胞學(xué)同時(shí)陽性及HPV陰性但宮頸細(xì)胞學(xué)陽性者應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查，在陰道鏡指引下取一些組織做病理切片檢查確診。,,一般方案：做傳統(tǒng)巴氏涂片細(xì)胞學(xué)檢查+HPV檢測(cè),與常規(guī)的單純傳統(tǒng)宮頸巴氏細(xì)胞

10、檢查相比，漏診率明顯降低。,經(jīng)濟(jì)方案：如果采用單項(xiàng)檢測(cè)方法，則首先進(jìn)行HPV基因分型檢測(cè)。對(duì)于高危型感染的，建議多做一項(xiàng)細(xì)胞學(xué)檢查，即液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（TCT）。 如果細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果是陰性的，說明宮頸上皮細(xì)胞尚未病變，應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生和身體鍛煉，一年后復(fù)查HPV和細(xì)胞學(xué)檢查；如果細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果也是陽性的，那就要立即做相關(guān)的病理學(xué)檢查，如陰道鏡檢查、活檢、ECC（宮頸管診刮術(shù)）。如果病理學(xué)結(jié)果是陽性的，就必須進(jìn)行相應(yīng)的治療，如激光治療

11、、冷凍、LEEP（高頻電刀）、放療、子宮切除等；如果病理學(xué)結(jié)果是陰性的，則六個(gè)月后復(fù)查HPV和細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)進(jìn)行陰道鏡檢查。,,,基本方案：主要是肉眼觀察，3%-5%冰醋酸染色（Visual Inspection With Acetic Acid, VIA）、4%-5%碘液染色（Visual Inspection With Lugols Iodine, VILT），并可“即查即治”（See&Treat），雖然不理想，容易造成

12、對(duì)宮頸早期癌和癌前病變漏診誤診，但對(duì)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)或貧困地區(qū)也是很不錯(cuò)的措施。,篩查后處理：ＨＰＶ（－） 、細(xì)胞學(xué)≤ASCUS， 　——1次／3-5年。ＨＰＶ（＋） 、細(xì)胞學(xué)≤ASCUS，　——１次／年。ＨＰＶ（－）、細(xì)胞學(xué)≥ＡＳＣＵＳ－ｈ以及?。龋校郑ǎ⒓?xì)胞學(xué)≥ＡＳＣＵＳ－ｈ，均應(yīng)做陰道鏡檢，多點(diǎn)活檢和宮頸管診刮（ＥＣＣ），并作相應(yīng)處理。,細(xì)胞學(xué)檢查操作方法,宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查,操作： 用小腳刮板在宮頸鱗柱狀上皮

13、細(xì)胞交界處刮取標(biāo)本作涂片，以95%酒精固定后用巴氏染色或蘇木素伊紅染色后鏡檢。 老年人宮頸萎縮，宮頸鱗柱上皮交界處向頸管內(nèi)上移，需用特制的小戟式刮板刮取。 懷疑頸管病變需做宮頸管細(xì)胞檢查時(shí)，可用消毒生理鹽水棉簽入宮頸管旋轉(zhuǎn)一周后再涂片，一般取片1~2張即可，一張取于宮頸管，另一張取于陰道后穹窿以作對(duì)照，如宮頸刮片為陰性，后穹窿涂片為陽性，則應(yīng)注意有無子宮內(nèi)膜及輸卵管病變。,因?qū)m頸異常多發(fā)生在宮頸外口附近的鱗柱狀上皮交界處或?qū)m

14、頸管內(nèi)膜，所以常規(guī)在宮頸外口鱗柱狀上皮交界處取材。絕經(jīng)前、后婦女或?qū)m頸局部治療后，鱗狀上皮交界上移，更應(yīng)重視宮頸管部位的取材，故主張兩份涂片，同時(shí)取宮頸和宮頸管涂片，必要時(shí)重復(fù)涂片，有助于提高涂片質(zhì)量和細(xì)胞學(xué)陽性率。刮片后立即在清潔、編有號(hào)碼的玻片上涂布。片與玻片呈45°角，由玻片的左邊向右邊用力均勻，單方向涂布。切勿用刮片在玻片上來回涂布，以免破壞細(xì)胞，重疊或卷邊，影響鏡檢。,宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查,宮頸管涂片,超薄細(xì)胞檢測(cè)

15、技術(shù)(The Thinprep pap Test, TCT),與傳統(tǒng)巴氏涂片相比，改善了樣本的收集率,并使細(xì)胞均勻地分布于玻片上,提高了發(fā)現(xiàn)鱗狀上皮內(nèi)病變的敏感度。有文獻(xiàn)報(bào)道通過該技術(shù)可檢出92.99%的鱗狀上皮內(nèi)高度病變(HSIL)和100%的癌,與傳統(tǒng)巴氏涂片陽性率77.8%和90.9%相比差異具有顯著性。此近5年來該技術(shù)在美國得到迅速推廣,目前60%以上細(xì)胞學(xué)檢查采用該技術(shù)。,取材方法,膀胱結(jié)石位窺器打開陰道暴露宮頸，毛刷輕輕

16、涂抹宮頸移行帶區(qū)，將取得的宮頸口內(nèi)外的脫落細(xì)胞全部刷洗在裝有特殊緩沖固定液的容器中（取代以前的干玻片）經(jīng)離心、分層等處理，制作出均勻超薄玻片克服了傳統(tǒng)取材、制片的缺點(diǎn)，靈敏度比傳統(tǒng)涂片提高了10%——15%閱片方法改進(jìn)：在全自動(dòng)顯微鏡下，電腦掃描涂片分析系統(tǒng)，篩查出可疑細(xì)胞，減少了假陰性，提高了工作效率和準(zhǔn)確率,宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查,巴氏涂片法診斷標(biāo)準(zhǔn) ： Ⅰ級(jí)：未見異常細(xì)胞。 Ⅱ級(jí)：IIa：有輕度核異質(zhì)（中、表層細(xì)胞）

17、，炎癥。 IIb：重度核異常（底層細(xì)胞），屬癌前細(xì)胞形 態(tài)，需作陰道鏡。 Ⅲ級(jí)：可疑惡性細(xì)胞。 Ⅳ級(jí)：高度可疑惡性細(xì)胞，或見少數(shù)惡性細(xì)胞。 Ⅴ級(jí)：多數(shù)癌細(xì)胞，細(xì)胞惡性特征明顯，有高分化癌 細(xì)胞或成群低分化或未分化癌細(xì)胞。,２００１年TBS（The Bethesda System）宮頸細(xì)胞學(xué)分類,鱗狀細(xì)胞：不典型鱗狀細(xì)

18、胞（ＡＳＣ）：　包括意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞（ＡＳＣ－ｕｓ）和不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型鱗狀細(xì)胞（ＡＳＣＵＳ－Ｈ）。鱗狀上皮內(nèi)病變（ＳＩＬ）：　包括低度鱗狀上皮內(nèi)病變（ＩＳＩＬ）和高度鱗狀上皮內(nèi)病變（ＨＳＥ）。鱗狀細(xì)胞癌（ＳＣＣ）,腺細(xì)胞新分類：不典型腺細(xì)胞（ＡＧＣ）傾向于腫瘤的不典型腺細(xì)胞（ＡＧＣ－Ｆ）頸管原位癌（ＡＩＳ）腺癌,２００１年TBS（The Bethesda System）宮頸細(xì)胞學(xué)分類,巴氏分類法與T

19、BS診斷系統(tǒng)的近似比較PapanicolaOu’s The Bedlesd9SystemI級(jí) 正常 在正常范圍Ⅱ級(jí) 核異質(zhì)細(xì)胞 良性細(xì)胞改變，無明確意義的 非典型細(xì)胞Ⅲ級(jí) 可疑惡性(癌)細(xì)胞 低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)Ⅳ級(jí) 高度可疑惡性(癌)細(xì)胞 高度鱗狀上皮內(nèi)病

20、變(HStL)V級(jí) 惡性(癌)細(xì)胞 癌細(xì)胞,,,,診斷（2）,ASCUS和AGCUS的處理：二年內(nèi)每4-6個(gè)月重復(fù)進(jìn)行一次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，若發(fā)現(xiàn)問題，則應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢及活檢，或?qū)m頸管診刮（ECC）。亦有主張所有細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS和AGCUS的婦女，直接接受陰道鏡檢查。LSIL、HSIL的處理：進(jìn)行陰道鏡檢。,陰道鏡檢查,目的：從視覺上和組織學(xué)上確定宮頸和下生殖道的健康狀況，通過6—40倍的放大，并結(jié)合

21、涂布3％—5％的醋酸、碘而容易確定子宮頸病變、外陰及肛周區(qū)域組織的異常并準(zhǔn)確定位，提高活檢的準(zhǔn)確率。將細(xì)胞學(xué)涂片、組織學(xué)活檢評(píng)估及宮頸異常的陰道鏡所見相結(jié)合可得到正確的診斷結(jié)果，宮頸癌的早期確診率可達(dá)到98％—99.4％。根據(jù)這個(gè)結(jié)果即可給予病人及時(shí)相應(yīng)的處理。,陰道鏡檢查的適應(yīng)證,(1)陰道細(xì)胞學(xué)涂片巴氏染色Ⅱ級(jí)及以上者或TCT報(bào)告為L(zhǎng)GSIL、HGSIL及ASCUS、AGCUS者。 (2)肉眼檢查宮頸有以下情況者：重度糜爛

22、、紅區(qū)、白斑、接觸性出血、宮頸贅生物性質(zhì)不明，或家族有宮頸癌病史的高?；颊摺?(3)子宮頸良性病變?cè)陔婌?、激光、冷凍等治療前進(jìn)一步排除癌的可能性及宮頸早期癌及癌前病變，術(shù)前了解病變范圍及浸潤癌的可能性。 (4)外陰及下生殖道肉眼不能明確診斷的病變及亞臨床性下生殖道尖銳濕疣者。,陰道鏡術(shù)語,1、  醋酸白上皮：醋酸后細(xì)胞核密度增高的上皮區(qū)變白；白上皮持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)，提示病變愈嚴(yán)重；不成熟化生上皮也會(huì)出現(xiàn)醋

23、酸白上皮陽性，但常常出現(xiàn)得快，消失得也快；如果密集的白上皮出現(xiàn)在柱狀上皮區(qū)，則提示柱狀上皮也有病變。2、  點(diǎn)狀血管：毛細(xì)血管的點(diǎn)狀圖象，細(xì)——LSIL或化生；粗——HSIL3、  鑲嵌：由新生血管構(gòu)成的圖象，細(xì)——LSIL或化生；粗，不規(guī)則——HSIL4、  碘試驗(yàn)：lugol’s iodine 后成熟的富含糖原的鱗狀上皮被碘染成深褐色，不被碘染的區(qū)域提示：不成熟化生，

24、CIN或鱗狀上皮萎縮；碘染成斑點(diǎn)狀：不成熟化生或LSIL；全為陰性時(shí)，特別在原密集厚實(shí)的醋酸白上皮區(qū)碘染呈“亮黃色”：HSIL。5、  異型血管,陰道鏡圖像提示LSIL的細(xì)胞特征：,1、  病變的邊界不規(guī)則但表面光滑；2、  動(dòng)態(tài)觀察：醋酸白上皮出現(xiàn)得慢，消失　　　得快；3、  碘試驗(yàn)大部分呈陽性，小部分呈斑點(diǎn)狀；4、  細(xì)點(diǎn)狀

25、血管和細(xì)而規(guī)則的鑲嵌。,陰道鏡圖像提示HSIL的特征：,1、  病變的邊界銳利但表面多光滑2、  醋酸白上皮為濃密厚實(shí)的牡蠣灰色，出現(xiàn)得快，消失得慢3、  碘試驗(yàn)全部為陰性，在濃密厚實(shí)的醋酸白上皮區(qū)碘染色呈“亮黃色”4、  粗點(diǎn)狀血管和相距甚寬、大小不等的粗鑲嵌5、  柱狀上皮處被覆密集厚實(shí)的醋酸白上皮，提示病變累及腺體。,原位癌

26、的陰道鏡特點(diǎn),①血管：肉眼觀察宮頸的終末血管呈點(diǎn)狀、鑲嵌狀，毛細(xì)血管間距離由于上皮增生而加寬，而且往往局限在一個(gè)境界清楚的區(qū)域。 ②表面輪廓：正常原始鱗狀上皮表面光滑、呈粉紅色，原位癌則表面不平、輪廓清楚并高出表面。 ③顏色及混濁度：不同的宮頸病變有不同的顏色，從淺黃、黃紅到深紅，此與核的致密性及上皮營養(yǎng)障礙有關(guān)，原位癌暗于非增生的區(qū)域，更暗于原始鱗狀上皮。 ④點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)或鑲嵌：點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)也稱白斑基底。涂醋酸后發(fā)白，

27、邊界清楚，表面光滑，粗細(xì)不等的紅點(diǎn)(由宮頸上皮的毛細(xì)血管組成)；鑲嵌為異型有增生的上皮呈片狀增生，邊界清楚，其四周呈方形或竹筐型血管分布。涂醋酸后中間上皮若呈不規(guī)則突出，表示細(xì)胞增生過速；發(fā)白或發(fā)暗應(yīng)注意原位癌甚至浸潤癌可能。,陰道鏡圖像上見到白色上皮、點(diǎn)狀血管、鑲嵌三聯(lián)征時(shí)應(yīng)懷疑有原位癌。若以上癥狀出現(xiàn)并伴有血管紊亂時(shí)應(yīng)考慮到早期浸潤癌的存在。隨訪：如果病人接受病變切除術(shù)，必須在治療后重新評(píng)估，確定療效。建議對(duì)宮頸原位癌病人施行宮頸

28、切除術(shù)后第一年之內(nèi)的第4、8、12個(gè)月時(shí)復(fù)查細(xì)胞學(xué)涂片，并至少行一次陰道鏡檢查，評(píng)估療效，并確定下一步處理方案。,總結(jié),異常宮頸病變,宮頸前唇白斑病 厚的白斑位于轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)，綠色濾鏡下，宮頸前唇偏左有一外形不太規(guī)則、邊界清楚的厚的白斑，周圍無明顯異常圖像，左側(cè)反光點(diǎn)周圍為一片白色上皮，因醋酸作用已不明顯，故圖像不太清楚。涂片IIa級(jí)，宮頸切片為慢性炎癥。,宮頸白斑 薄的白斑位于轉(zhuǎn)化區(qū)外，子宮頸管結(jié)核患

29、者，宮頸表面光滑，前唇有數(shù)塊白斑，邊界清楚，稍高出周圍表面，左下方為大塊之反光點(diǎn)。白斑區(qū)病理切片為慢性宮頸炎，鱗狀上皮增生及化生，少數(shù)細(xì)胞核輕度增大。,異常宮頸病變,,宮頸白斑 薄的白色上皮位于轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)，宮頸口未顯示，圖像上方柱狀上皮的邊緣，加醋酸后有一塊白色上皮，邊界尚清楚，內(nèi)白色上皮之范圍小，白色程度不一致，內(nèi)部為正常柱狀上皮，估計(jì)不會(huì)有重要的病變。涂片II級(jí)，病理切片為慢性子宮頸炎。,異常宮頸病變,宮頸白斑

30、 薄的白色上皮位于轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)，宮頸口位于下方，加醋酸后上唇外周有一大塊白色上皮，邊界清楚，尖端指向?qū)m頸口，內(nèi)界與柱狀上皮相接，表面光滑，不高出周圍組織。涂片II級(jí)，病理切片為慢性宮頸炎，鱗狀上皮增生化生。,異常宮頸病變,白色上皮 宮頸口周圍有較大片病變，加醋酸后全部變?yōu)榘咨?，邊界清楚，上唇的白色上皮中可見一片?xì)鑲嵌。病理切片為非典型增生II級(jí)。,異常宮頸病變,白色上皮 加醋酸后上唇出現(xiàn)兩塊白色上皮，偏右的一塊厚

31、且邊界清楚，特別白，提示此種病變有重要性；左側(cè)的白色上皮不規(guī)則，有多個(gè)腺體開口。病理切片為宮頸鱗狀上皮增生活躍，非典型增生II-III級(jí)。,異常宮頸病變,宮頸口厚白色上皮病 宮頸糜爛，加醋酸后宮頸下唇有一塊很明顯的厚的白色上皮，向左側(cè)延伸呈團(tuán)塊狀，因?yàn)轭伾貏e白而厚，邊界清楚，應(yīng)作直接活檢。病理切片為慢性宮頸炎，鱗狀上皮化生，非典型增生I級(jí)。,異常宮頸病變,厚白色上皮 加醋酸后病變周圍為化生上皮和腺體開口，宮頸口上、下方有

32、不規(guī)則的白色上皮，表面不平，有的地方比較白。病理切片為宮頸鱗狀上皮增生化生，非典型增生II-III級(jí)，小灶早期癌變（原位癌）。,異常宮頸病變,白色上皮 加醋酸后宮頸周圍有大小不等的多片白色上皮，周邊幾乎達(dá)穹窿部。多中心的白色上皮應(yīng)懷疑為宮頸HPV亞臨床感染。病理切片為慢性宮頸炎。,異常宮頸病變,細(xì)鑲嵌 宮頸口位于下方，宮頸上唇可見面積較大的細(xì)鑲嵌，邊界清楚，靠宮頸口可見柱狀上皮小島，上唇還有散在的白色上皮，形態(tài)不規(guī)則。下

33、唇見兩塊淺的白色上皮，左側(cè)的一片呈鑲嵌樣結(jié)構(gòu)，右側(cè)可見兩個(gè)腺體開口。病理切片為慢性宮頸炎。,異常宮頸病變,粗鑲嵌 未加醋酸前，宮頸周圍有大片病變，加醋酸后病變呈白色，邊界清楚，內(nèi)有大小不等的鑲嵌。病理切片為原位癌。,異常宮頸病變,白環(huán) 宮頸口左下方有舊裂傷，周圍病變較廣泛，加醋酸后可見多個(gè)白環(huán)及小的白色腺體。左上方為大片白色上皮，其中可見腺體開口。病理切片為慢性宮頸炎。,異常宮頸病變,白色腺體 宮頸口有一塊壞死組織

34、，似為惡性腫瘤，2-6點(diǎn)處有圓形片狀的白色腺體及厚的白色上皮。病理切片為宮頸炎性息肉，慢性宮頸炎。,異常宮頸病變,細(xì)點(diǎn)狀血管 滴蟲陰道炎，鱗狀上皮中，發(fā)夾狀血管嵴部擴(kuò)張，呈細(xì)點(diǎn)狀血管。彌漫分布，邊界不清。,異常宮頸病變,粗點(diǎn)狀血管 老年萎縮性宮頸，下方為宮頸口，有潰瘍，內(nèi)有腫瘤組織，鱗狀上皮菲薄，上有點(diǎn)狀血管，右側(cè)為粗點(diǎn)狀，左側(cè)表面微突起，上方可見上皮下出血。病理切片為宮頸癌。,異常宮頸病變,粗點(diǎn)狀血管 宮頸鱗狀

35、上皮癌的外周，放大后有較大的點(diǎn)狀血管形成鑲嵌樣，基底發(fā)白。涂片V級(jí)，病理切片為宮頸鱗狀上皮癌。,異常宮頸病變,異形血管 宮頸管被一片形狀不規(guī)則的贅生物占據(jù)，上面見明顯的異形血管，呈畸形狀扭曲，左方見一較粗而僵直血管，左下為一息肉狀結(jié)節(jié)。病理切片為宮頸鱗癌。,異常宮頸病變,異形血管 宮頸口位于右側(cè)，宮頸口上方及頸管內(nèi)可見病變，表面結(jié)節(jié)狀不平，有典型的異形血管，中間的兩支粗而凸出，其余的較短。病理切片

36、為宮頸鱗癌。,異常宮頸病變,異形血管 宮頸口位于右側(cè)，內(nèi)有血塊，結(jié)節(jié)狀的癌組織極易出血，異形血管有急彎，很少分支。病理切片為宮頸鱗癌，II-III級(jí)。,異常宮頸病變,異形血管 宮頸口位于下方，宮頸前唇表面不平，略呈結(jié)節(jié)狀，與表面平行的長(zhǎng)血管很少發(fā)出分支，左側(cè)有粗點(diǎn)狀血管，病理切片為宮頸鱗狀上皮細(xì)胞癌III級(jí)。,異常宮頸病變,異形血管 宮頸表面凸出，綠色濾鏡下背景發(fā)白，宮頸口位于中央，上下均有與

37、表面平行的異形血管，口徑大小極不一致，有不規(guī)則的收縮及擴(kuò)張。病理切片為宮頸鱗狀上皮細(xì)胞癌I級(jí)。,異常宮頸病變,診斷（3）,宮頸活檢（Cervical Biopsy）　宜在陰道鏡下或碘染著色處多點(diǎn)活檢?！〔∽兪嵌嘞笙薜?，主張作多點(diǎn)活檢?！』顧z應(yīng)包括病變及周圍組織，咬取的組織亦應(yīng)有一定的深度，以資判別界限和包括足夠的上皮和間質(zhì)?！∨R床或細(xì)胞學(xué)高度可疑時(shí)應(yīng)重復(fù)取活檢或進(jìn)行切取活檢?！∪』顧z時(shí)應(yīng)與宮頸表面垂直，以利于區(qū)分CIN或浸潤癌

38、?！〕藢m頸外口以外部分的活檢外，建議常規(guī)行宮頸管內(nèi)膜診刮術(shù)或細(xì)胞刷取檢查，以了解宮頸管內(nèi)部情況?！〔荒茏鳛槲⑿〗櫚┑脑\斷或除外浸潤癌的依據(jù)。,組織學(xué)診斷是宮頸病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn),診斷（4）,宮頸管診刮（ECC） 用于評(píng)估宮頸管內(nèi)陰道鏡看不到的區(qū)域，以明確病變或癌瘤是否累及頸管。ECC在下列情況最有意義：AGCUS；細(xì)胞學(xué)多次陽性或可疑，而陰道鏡檢陰性或不滿意，或鏡下活檢陰性,頸管診刮一般不超過2～3cm深，既避免帶出

39、宮腔內(nèi)容物，亦應(yīng)避免刮及宮頸外口組織造成假陽性結(jié)果。,診斷（5）,錐切包括傳統(tǒng)的冷刀（Cold Knife Conization，CKC）和近年流行的環(huán)行電挖術(shù)（Loop Electro-surgical Excisional Procedure，LEEP）錐切既是宮頸病變的診斷手段之一，也是宮頸病變（原位癌）的治療方法。,診斷（6）診斷性錐切的適應(yīng)癥之一,細(xì)胞學(xué)檢查陽性，陰道鏡檢陰性或不滿意；宮頸管診刮陽性或不滿意；細(xì)胞學(xué)、

40、陰道鏡檢和活體組織檢查三者不符合或不能解釋其原因；病變面積較大，超過宮頸1/2者；,診斷（7）診斷性錐切的適應(yīng)癥之二,老年婦女SCJ在頸管內(nèi)或病變延及頸管；懷疑宮頸腺鱗癌；宮頸活檢為微小浸潤癌；懷疑或不能除外浸潤癌。,診斷（8）診斷性錐切的注意事項(xiàng),宮頸活檢不能完全代替錐切。宮頸錐切在年齡較大者或陰道鏡觀察不見的病例，應(yīng)呈尖錐狀；而對(duì)較年輕者或陰道鏡檢不能明確者應(yīng)以做蘑菇狀為宜。LEEP亦有其優(yōu)點(diǎn)，可不使用麻醉或僅用局部

41、浸潤麻醉，操作時(shí)間短、損傷小、出血少，技術(shù)簡(jiǎn)便、費(fèi)用低等。微小浸潤癌、原位癌和妊娠婦女不宜用LEEP。,錐切需要注意的問題,宜在碘染或陰道鏡下進(jìn)行；切除范圍包括陰道鏡下所見異常病變、整個(gè)轉(zhuǎn)化區(qū)、鱗柱交界及頸管下段。切除寬度在病灶外0.5 cm，深度至頸管內(nèi)口以下，一般2.0 cm左右；標(biāo)本應(yīng)分為12塊，每塊作3—4張切片，并在可疑部位作連續(xù)或亞連續(xù)切片檢查，尤其是標(biāo)本邊緣和錐頂組織，檢查有無殘存病灶；應(yīng)用抗生素及止血藥物。術(shù)后創(chuàng)

42、面的滲血-較多時(shí)明膠海綿、止血粉或紗布?jí)浩戎寡?，必要時(shí)可以縫扎；多于術(shù)后10d左右發(fā)生繼發(fā)出血，應(yīng)予止血，必要時(shí)行縫合止血；術(shù)后5—6周創(chuàng)面為粘膜覆蓋，此時(shí)可用子宮探針探宮頸，若有宮頸狹窄，可用小號(hào)擴(kuò)張器擴(kuò)張。,診斷（9）高危型HPV DNA檢測(cè),宮頸癌的發(fā)病與腫瘤相關(guān)HPV有關(guān)已毋庸置疑，有文獻(xiàn)報(bào)道采用液基標(biāo)本一次取材同時(shí)做薄片細(xì)胞學(xué)檢查和HPV檢測(cè)，兩者結(jié)合起來，能檢出100％HSIL以上病變和83．5％的LSIL。,雜交捕獲試

43、驗(yàn)(HC-2)是用于檢測(cè)HPV DNA的新技術(shù)，已獲FDA批準(zhǔn)上市。其原理是利用化學(xué)發(fā)光對(duì)抗體捕獲的信號(hào)加以放大，可同時(shí)檢測(cè)13種高危型HPV (16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68)。該檢測(cè)的采樣方法分為醫(yī)生取材和受試者自己取材，前者優(yōu)于后者。目前該法已經(jīng)得到世界范圍的認(rèn)可，廣泛地用于子宮頸癌的篩查和隨診。HPV DNA檢測(cè)發(fā)現(xiàn)子宮頸高度以上病變的靈敏度為95％左右，明顯優(yōu)于液基細(xì)胞學(xué)，但特異度

44、為85％左右，略低于液基細(xì)胞學(xué)。,檢測(cè)HPV DNA的意義在于：可以有效地、極大地減少細(xì)胞學(xué)檢查的假陰性結(jié)果；作為對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查提示ASCUS和ISIL的隨訪分流；與細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合進(jìn)行宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變的篩查，其篩查效率高于單獨(dú)使用細(xì)胞學(xué)檢查；并可作為宮頸病變治療后的隨訪指標(biāo)。,ＨＰＶ檢測(cè)中對(duì)患者的忠告：　HPV（＋）——HPV攜帶，而不是一個(gè)?。弧PV（＋）而無ＣＩＮ——可不治療；　HPV（＋）——不意味著多個(gè)性伴侶；　H