創(chuàng)傷急救若干問題討論

1、創(chuàng)傷急救若干問題討論,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院陳大慶,內(nèi)容提要,1、創(chuàng)傷/失血性休克的液體復(fù)蘇2、損傷控制外科（DCS）和損傷控制復(fù)蘇（DCR）3、創(chuàng)傷性凝血病的認識4、創(chuàng)傷輸血新觀念5、創(chuàng)傷急救醫(yī)學(xué)體系建設(shè),一、創(chuàng)傷/失血性休克的液體復(fù)蘇,據(jù)預(yù)測, 2020 年全球因創(chuàng)傷致死亡人數(shù)將高達840 萬, 其中二分之一死于失血性休克,失血性休克治療的內(nèi)容,手術(shù)止血恢復(fù)氧供,機械通氣氧合液體（復(fù)蘇）治療,液體治療是失血性

2、休克救治的重點，也是爭議的焦點,早期復(fù)蘇與延遲（限制）復(fù)蘇,早期復(fù)蘇,在未控制出血前,早期大量、快速補液,并不能改善創(chuàng)傷病人的存活率,可能導(dǎo)致更嚴重的失血和死亡率的增高,大量臨床和實驗研究表明早期復(fù)蘇的缺陷：,血壓恢復(fù)、血液過度稀釋, 導(dǎo)致凝血功能減退閉鎖的血管重新開放, 血管中已形成的血栓脫落導(dǎo)致再次出血,繼續(xù)加大出血量,形成惡性循環(huán)大量液體輸入造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫,不利于氧的彌散血液過度稀釋,血色素降低,不利于氧的攜帶和運送

3、, 引起各組織器官氧供減少,擾亂了機體本身的代償機制和內(nèi)環(huán)境,延遲（限制）復(fù)蘇,其目的是尋求一個復(fù)蘇平衡點, 在此既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注, 又不至于過多的擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境,延遲復(fù)蘇的優(yōu)勢：,限制性復(fù)蘇減少出血量, 減輕酸中毒,提高早期成活率 ----Capone 等，Rotondo 等，Guzman 等。限制性復(fù)蘇避免了大量補液引起的凝血因子的稀釋，降低了進一步出血的可能 ----Solo

4、monov等。限制性復(fù)蘇可使細胞介導(dǎo)的免疫抑制快速恢復(fù) ----Knoferl 等。限制性復(fù)蘇可使ARDS、急性腎衰、凝血障礙、膿毒血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率降低 ----Bickell 等。,延遲復(fù)蘇策略適應(yīng)癥：,限制性液體復(fù)蘇強調(diào)在休克早期盡快明確是否有活動性出血, 并盡快處理, 而在止血前僅輸注少量液體維持生命適于未控制的活動性失血性休克，在強調(diào)早期止血的基礎(chǔ)上,止血前延遲復(fù)蘇可改善預(yù)后對于合并心腦血管病的老年人、鈍

5、性損傷后需要長途運輸?shù)幕颊邉t不適合延遲復(fù)蘇對于合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者尚存爭議,高顱壓----低血壓------腦灌注壓,中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)中推薦意見,對出血未控制的失血性休克患者,早期采用控制性復(fù)蘇, 收縮壓維持在80 ～90 mm Hg,以保證重要臟器的基本灌注,并盡快止血;出血控制后再進行積極容量復(fù)蘇。對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免控制性復(fù)蘇 。,進一步研究方向：,(

6、 1) 限制性液體復(fù)蘇階段最適當(dāng)?shù)墓嗔鲏? 臨界血壓) 和該灌流壓可維持的時間;( 2) 最適當(dāng)?shù)膹?fù)蘇液體種類; ( 3) 心臟停博問題; ( 4) 是否適用于伴發(fā)顱腦損傷的休克病人,復(fù)蘇液體種類,液體復(fù)蘇目前研究熱點在于小容量高滲鹽（7.5%Nacl4-6ml/kg）以及小容量高滲高張溶液,小容量高晶體－高膠體滲透壓混合液(hypertonic-hyperoncotic solution, HHS，如7.5%氯化鈉-10%羥乙基

7、淀粉或Dextran) 因能夠迅速恢復(fù)循環(huán)血容量、改善心臟循環(huán)功能、減輕組織的水腫、降低顱內(nèi)壓并改善組織和器官的氧供以及減少休克后并發(fā)癥的發(fā)生而越來越多地用于臨床上創(chuàng)傷及失血性休克病人的早期液體緊急治療。,由于其臨床用量較小，僅需3～4ml/kg，故稱為“ 小容量復(fù)蘇”,SVR，small volume resuscitation,HyperHAES®,賀蘇(HyperHAES®),7.2%NaCl和6% HE

8、S 的組合高滲——7.2 % NaCl (2464 mosmol/l), 等滲——6 % HES 200/0.57.2 % NaCl（高滲）通過滲透梯度的途徑（內(nèi)源性液體的轉(zhuǎn)移）迅速增加血管內(nèi)容量依靠6 % HES 200/0.5（等滲）穩(wěn)定容量復(fù)蘇的效果規(guī)格：小容量（250ml）產(chǎn)生強大的擴容效果,二、損傷控制外科（DCS） 和損傷控制復(fù)蘇（DCR）,,,損傷控制外科（DCS）理論,外科手術(shù)是復(fù)蘇的組成部分

9、而不是復(fù)蘇的終結(jié)。嚴重創(chuàng)傷的預(yù)后是由病人生理極限所決定,而不是靠恢復(fù)解剖關(guān)系的手術(shù)所決定,DCS的治療策略,DCS理論的缺陷,DCS通過輸注晶體液和濃縮紅細胞防治休克，血漿、血小板等凝血底物的應(yīng)用較遲；對凝血病的糾正主要在ICU內(nèi)進行，一定程度上加重了凝血功能障礙、酸中毒和低體溫，對預(yù)后不利。,損傷控制復(fù)蘇（DCR）,美陸軍2007年度十大發(fā)明之一使用控制復(fù)蘇裝置，醫(yī)生可以 限制生理鹽水的用量，使用比 正常情況下更多的“

10、血漿”來 救助傷員。美陸軍稱，這一方法已使戰(zhàn)場 上重傷員的死亡率從原來的 65%驟降至17%,損傷控制復(fù)蘇（DCR）內(nèi)容,允許性低血壓復(fù)蘇（SBP=90mmHg）；識別和預(yù)防低體溫；糾正酸中毒早期立即糾正凝血病損傷控制外科,DCR較DCS進步之處：,DCR將凝血病的防治提高到非常重要的位置強調(diào)在創(chuàng)傷早期就應(yīng)積極防治凝血病,三、創(chuàng)傷性凝血病的認識,創(chuàng)傷性凝血病,是指由于大出血及組織損傷后激活凝血、纖溶、抗凝

11、途徑,在創(chuàng)傷早期出現(xiàn)的急性凝血功能紊亂發(fā)生率高，并與預(yù)后密切相關(guān),其病理生理過程復(fù)雜,目前認為它是多因素共同作用的結(jié)果,創(chuàng)傷性凝血病的診斷,創(chuàng)傷性凝血病缺乏特異性癥狀和體征臨床上可以根據(jù)創(chuàng)面、漿膜表面、皮膚切緣、血管穿刺處等部位的廣泛滲血來初步判斷。實驗室檢查檢測凝血、纖溶等相關(guān)指標(biāo)：早期凝血酶原時間、部分凝血活酶時間延長,并有血小板和纖維蛋白原的降低。一般以PT＞18s、INR＞1.5或PTT＞60s為標(biāo)準(zhǔn)。,血栓彈力圖（TEG

12、）,血栓彈力圖（TEG）較常規(guī)指標(biāo)能更敏感地檢測凝血病血栓彈力圖分析儀能在床旁快速評估全血的凝血功能，但成本較高。,創(chuàng)傷凝血病的防治,積極處理原發(fā)損傷，用最簡單的方法來快速有效止血是關(guān)鍵注意體溫監(jiān)測和低體溫的防治合理選擇液體進行允許性低血壓復(fù)蘇糾正酸中毒早期積極補充凝血因子，恰當(dāng)使用止血藥物基因重組活化FⅦ是一個很有前景的促進凝血酶生成的強效藥物,四、創(chuàng)傷輸血 新觀念,生存閾與輸血,生存閾是指生命可以耐受的臟器功能

13、最大丟失量。生存閾值越大,臟器功能的儲備越大。肝臟的生存閾是85% ,即生命存活所需的肝功能不能少于15%。腎臟的生存閾是75% ,紅細胞(即血紅蛋白)的生存閾是75% ,血容量的生存閾僅為30%。創(chuàng)傷失血導(dǎo)致的低血容量是危及生命的元兇所以,創(chuàng)傷失血性休克的搶救,關(guān)鍵是補充容量,而不是補充紅細胞,成分輸血,成分輸血是相對全血而言,其概念是將供者血液的不同成分應(yīng)用科學(xué)方法分開,依據(jù)患者病情的實際需要有選擇地輸入有關(guān)成分,包括紅細胞、

14、白細胞、血小板以及血漿等成分輸血優(yōu)點為針對性強、副作用小、節(jié)約血液資源、便于保存和運輸,是我國積極推廣的輸血技術(shù),成分輸血應(yīng)用于失血休克病人的缺陷,濃縮紅細胞制劑中含有很少的血漿1袋由200ml全血制備的濃縮紅細胞制劑中只含30ml血漿、10ml抗凝劑,其容量僅有120ml余,紅細胞壓積為0. 7～0. 8,其運氧能力及體內(nèi)存活力等同于200ml全血顯然,成分輸血只能用于糾正急性貧血,提高血液的氧輸送能力,成分輸血與輸全血,在應(yīng)用

15、成分輸血時有2個誤區(qū)要加以注意:其擴容效應(yīng)不如全血,意圖以紅細胞制劑擴容抗休克是一個誤區(qū); 成分輸血與用于擴容的非血漿的任何液體一樣,大量使用時忽視凝血因子的補充是另一個誤區(qū)。,血漿,國內(nèi)外均有醫(yī)學(xué)權(quán)威認為,傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇計劃對大部分沒有休克與凝血機制異常的病人仍是有效的,但對約占創(chuàng)傷病人10%的嚴重創(chuàng)傷病人、伴休克或凝血機制異常的病人, 血漿可能是當(dāng)前最理想的復(fù)蘇液體。,五、創(chuàng)傷急救醫(yī)學(xué)體系建設(shè),建立綜合性創(chuàng)傷救治中心是提高創(chuàng)傷

16、救治效果的迫切需要,,嚴重創(chuàng)傷患者三個死亡高峰:,因此創(chuàng)傷后的初期治療是減少創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵和決定因素,第三個死亡高峰,第二個死亡高峰,第一個死亡高峰,創(chuàng)傷發(fā)生后1 h 內(nèi)患者若能得到及時、有效的救治, 不僅能大幅度減少創(chuàng)傷患者的早期死亡, 也能明顯降低創(chuàng)傷后膿毒癥和感染發(fā)生率, 將明顯提高患者生存率和減少并發(fā)癥發(fā)生率; 反之, 死亡率將大大提高。因而創(chuàng)傷發(fā)生后第1 小時又被稱為“黃金1 小時”因此創(chuàng)傷救治最主要的要求是時效性和整體

17、性, 即快速、有效地從整體角度進行救治, 同時盡可能減少漏診。,由于創(chuàng)傷救治對于時效性和整體性的要求遠遠超過其他非急診患者, 尤其需要在短時間內(nèi)高效整合院前急救體系、急診室、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室和外科各亞?？漆t(yī)師協(xié)同工作, 需要迅速調(diào)動大量資源臨床實踐表明, 傳統(tǒng)院前急救( 120) —急診室— 外科各?？茣\和分科救治模式不能迅速調(diào)動創(chuàng)傷危重癥救治所需的大量資源, 已遠遠不能滿足當(dāng)前的需求,因此，整合創(chuàng)傷救治所需的各種資源, 建立綜

18、合性創(chuàng)傷中心, 將院前急救、院內(nèi)急診室復(fù)蘇與救治、急診手術(shù)、術(shù)后復(fù)蘇和監(jiān)護治療、二期確定性手術(shù)治療以及后期康復(fù)治療有機結(jié)合在一起, 開展創(chuàng)傷一體化綜合救治, 有利于提高效率, 改善患者預(yù)后, 降低病死率和致殘率,,,國外經(jīng)驗,自1980 年起, 美國外科醫(yī)師學(xué)院開始制定創(chuàng)傷中心分級制度創(chuàng)傷中心分為Ⅰ 到Ⅲ 級: Ⅰ 級為最高, Ⅲ 級為最低主要有以下特點: ( 1) 就各不同等級的創(chuàng)傷中心必須具備的救治能力、醫(yī)療設(shè)施和人員條

19、件, 制定了非常詳細的規(guī)定; ( 2) 強調(diào)高等級的創(chuàng)傷中心不僅要進行創(chuàng)傷救治, 還要承擔(dān)預(yù)防、社區(qū)宣教、科研和教學(xué)任務(wù); ( 3) 強調(diào)不同等級的創(chuàng)傷中心之間應(yīng)建立制度化聯(lián)系, 以利于患者的轉(zhuǎn)運; ( 4) 就患者的情況制定了詳細的分類標(biāo)準(zhǔn), 指導(dǎo)患者在不同級別創(chuàng)傷中心就診或轉(zhuǎn)運,我國現(xiàn)況,（1）衛(wèi)生管理部門和醫(yī)學(xué)教育部門尚未明確將創(chuàng)傷學(xué)列為獨立的學(xué)科門類, 從而阻礙了創(chuàng)傷外科的學(xué)科建設(shè)和發(fā)展;（2）院前急救

20、與院內(nèi)救治體系分屬不同部門, 銜接不夠緊密; ( 3) 各級醫(yī)院建立創(chuàng)傷救治中心多為出于臨床實際需要和結(jié)合自身資源情況自發(fā)建立, 其發(fā)展尚無統(tǒng)一模式, 發(fā)展?fàn)顩r極不平衡; ( 4) 缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的學(xué)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)生培訓(xùn)制度; ( 5) 未建立創(chuàng)傷患者分級救治制度, 不同級別醫(yī)院創(chuàng)傷診治范圍不明確, 影響了創(chuàng)傷救治效果的提高。,設(shè)想,應(yīng)為創(chuàng)傷患者提供最高水平的救治, 開展創(chuàng)傷基本和高級生命支持能在短時間內(nèi)為患者提供所需的外

21、科學(xué)各?？圃\療擁有設(shè)備完善的重癥監(jiān)護室; 接受下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者為下級創(chuàng)傷中心提供咨詢、會診、人員培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo); 開展創(chuàng)傷救治的臨床與基礎(chǔ)研究工作, 能承擔(dān)創(chuàng)傷外科專科醫(yī)師培訓(xùn) 在所在地區(qū)開展衛(wèi)生宣教。,應(yīng)能開展創(chuàng)傷基本和高級生命支持能在短時間內(nèi)為患者提供所需的外科學(xué)各?？圃\療； 擁有重癥監(jiān)護室; 為三級創(chuàng)傷中心提供咨詢、會診和技術(shù)指導(dǎo)二級創(chuàng)傷中心應(yīng)與一級創(chuàng)傷中心建立制度化聯(lián)系, 就人員培訓(xùn)、轉(zhuǎn)診患者等達成協(xié)議,設(shè)想,至