醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作流程再造

1、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院,“侵權(quán)責(zé)任法”醫(yī)療損害責(zé)任解讀,侵權(quán)責(zé)任法要點(diǎn),明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)的條件（醫(yī)療行為無過錯(cuò)才免責(zé) 提供的任何醫(yī)療行為都不存在過錯(cuò)）明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知義務(wù)的范圍（內(nèi)容）、方法和對(duì)象，未盡告知義務(wù)需要擔(dān)責(zé)醫(yī)方舉證責(zé)任明顯減輕 但三種法定情況醫(yī)方仍需舉證“藥物等損害”可先濟(jì)患者再追償泄露患者隱私造成損害要負(fù)法律責(zé)任過度檢查將受到限制干擾醫(yī)療秩序、妨害醫(yī)務(wù)人員工作生活的應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任三種情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承

2、擔(dān)賠償責(zé)任，但醫(yī)方有過錯(cuò)，也要承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任三種情形可以推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)醫(yī)方應(yīng)按規(guī)定書寫并保管病歷資料，并應(yīng)當(dāng)向患者提供查閱復(fù)制病歷資料,一、侵權(quán)責(zé)任法五十四條 患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。,例一 疑腸道腫瘤作腸鏡特檢：主刀資格合格、術(shù)前準(zhǔn)備充分，操作嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)程序，術(shù)前主刀的助手也告知病情、檢查目的和風(fēng)險(xiǎn)（包括穿孔并發(fā)癥）、防范措施等及書面同意書，但術(shù)中因病變導(dǎo)致腸壁變薄發(fā)

3、生穿孔。 有損害+有過錯(cuò)（主刀未親自對(duì)患者告知）,“過錯(cuò)原則”— 以過錯(cuò)行為作為確定責(zé)任的依據(jù)，法國(guó)學(xué)者耶林說“使人承擔(dān)損害賠償?shù)模皇且驗(yàn)橛袚p害，而是因?yàn)橛羞^錯(cuò)”，即使醫(yī)療行為造成患方損害，如醫(yī)方無過錯(cuò)，也不承擔(dān)民事責(zé)任。,例二 中心靜脈置管時(shí)，導(dǎo)致動(dòng)脈穿孔大出血死亡1.指征充分明確，無更為安全的替代檢查方案2.操作者獲該技術(shù)資格準(zhǔn)入3.該技術(shù)有明確的操作規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)及防范措施4.操作時(shí)沒有違反規(guī)范5.術(shù)前有主操作者醫(yī)

4、患溝通并有書面告知同意書6.發(fā)生損害后醫(yī)方的搶救措施及時(shí)、正確7. 上述醫(yī)療行為均有完整記錄，證實(shí)無過錯(cuò)------無過錯(cuò)不承擔(dān)責(zé)任 根據(jù)這一過錯(cuò)責(zé)任原則，受害人應(yīng)當(dāng)舉證證明加害人有過錯(cuò)并且造成了其相應(yīng)的損害后果，表明患方在醫(yī)療侵權(quán)案件中承擔(dān)的舉證責(zé)任將明顯增加。,二、侵權(quán)責(zé)任法五十八條 患者有損害，因下列情況之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：,1.違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定 2.隱匿或者拒絕

5、提供與糾紛有關(guān)的病歷資料 3.偽造、篡改或者銷毀病歷資料.,,例三 心肺復(fù)蘇術(shù)沒有打開氣道之類的記錄例四 搶救休克中沒有用氧之類的記錄,,例五 某患兒住院十天，病情復(fù)雜，且危重，診斷未確定，醫(yī)治無效死亡—有損害 10天內(nèi)沒有一次科內(nèi)、院內(nèi)會(huì)診討論記錄，沒有一次疑難危重病討論記錄（違反核心制度）或缺主任查房（違反三級(jí)查房制度）,例六 一患者疑顱內(nèi)感染，臨床上有輕中度顱壓增高表現(xiàn)，電解質(zhì)檢查發(fā)現(xiàn)血鈉115mmol/l

6、，檢驗(yàn)科及時(shí)報(bào)告病房醫(yī)師，而醫(yī)師未按“應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)”作出解釋或復(fù)查或處理（沒有記錄能證明），報(bào)告后3小時(shí)，患者因呼吸又突然停止死亡。,有違反制度 （臨床危急值應(yīng)答制度）,,有（死亡）損害,有過錯(cuò) 推定,,若醫(yī)方舉證:死亡損害與違反制度之間無必然因果關(guān)系.有顱壓增高,脫水劑使用規(guī)范;按制度查房,病情尚穩(wěn)定,有記錄,沒有嚴(yán)重顱壓增高表現(xiàn);關(guān)鍵是死亡搶救中,在氣管插管時(shí)從氣管內(nèi)吸出食物殘?jiān)?吸入嘔吐物窒息導(dǎo)致死亡(有搶救病史記錄),

7、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》主要修訂條款,病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。急診留觀紀(jì)錄：重點(diǎn)紀(jì)錄觀察期間病情變化和診療措施，并注明患者去向，搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄；門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。入院記錄中輔助檢查應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)

8、在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。,因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng) 發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程

9、記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。,手術(shù)前小結(jié)應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉劑手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、

10、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（手術(shù)安全核查記錄表）,特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻

11、據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,三、侵權(quán)責(zé)任法第五十五條,醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施，需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查，特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。不宜向患者說明的應(yīng)當(dāng)向患者近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,,（一）告知范圍及內(nèi)容：1.病

12、情 口頭告知 重點(diǎn)有記錄（證明你告知義務(wù)已執(zhí)行） （診斷、病情變化、患者及近親在診療中應(yīng)配合的事宜（如全麻前絕對(duì)不能進(jìn)食）可能的預(yù)后，出院后關(guān)鍵需知等,2.醫(yī)療措施 口頭告知 重點(diǎn)有記錄（證明你告知義務(wù)已執(zhí)行）3.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 口頭告知 重點(diǎn)有記錄（證明你告知義務(wù)已執(zhí)行）4.需要實(shí)施手術(shù)：圍手術(shù)期相關(guān)事宜、替代醫(yī)療方案應(yīng)書面同意5.特殊檢查 書面同意（肝腎穿刺、各種腔鏡檢查、中心靜脈置管監(jiān)測(cè)、血管造影等）替代醫(yī)療方

13、案6.特殊治療 書面同意（介入、血液凈化、新生兒換血、各種放療、化療、機(jī)械通氣、心包穿刺、PICC等）替代醫(yī)療方案,,重點(diǎn)解讀1: 　　　條文中未說明什么是特檢.特治,故醫(yī)院應(yīng)統(tǒng)一制定”特檢.特治范圍界定”,特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：1. 有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2.由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；3.臨床試驗(yàn)性檢查和

14、治療；4.收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療?！瘁t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則〉（１９９４年衛(wèi)生部令３５號(hào)）第八十八條,特檢/特治主操作者與患者術(shù)前溝通記錄表姓名 性別 年齡 科室 床號(hào) 住院號(hào) 入院時(shí)間 談話時(shí)間 談話地點(diǎn) 溝通對(duì)象溝通內(nèi)容:目前疾病主要診斷特檢/特治名稱.方式及替代方案操作風(fēng)險(xiǎn)及防范措施特檢/特治中有無使用貴重器材.耗材特檢/特治操作前后需患方特別注意和配合的事項(xiàng)自付費(fèi)用項(xiàng)目(材料)

15、 經(jīng)醫(yī)患雙方溝通,患方同意采用————方案,對(duì)上述問題經(jīng)溝通后已充分知曉并予理解和同意 患者簽字: 近親屬簽字: 主操作者醫(yī)師簽字: 年 月 日,重點(diǎn)解讀2:

16、 在手術(shù)、特檢、特治（診療措施）前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者說明“替代醫(yī)療方案”這一點(diǎn)過去醫(yī)患溝通內(nèi)容中并未特別強(qiáng)調(diào)和指出（幾個(gè)方案供病人選擇）—兩害取其輕否則，患者可以以其喪失了選擇不同醫(yī)療方案機(jī)會(huì)為由提出訴訟，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來麻煩,（二）告知對(duì)象 — 患者例七 患者因冠狀動(dòng)脈狹窄安裝支架后,醫(yī)生對(duì)使用抗凝藥物及定期測(cè)抗凝藥物水平有關(guān)事項(xiàng)告知不清發(fā)生糾紛.例八 骨折復(fù)位后,醫(yī)生對(duì)適度運(yùn)動(dòng)和制動(dòng)告知不清引發(fā)的糾紛

17、.,例九 先心患兒作心臟直視手術(shù)，經(jīng)鎖骨下靜脈置管進(jìn)行中心靜脈壓檢測(cè)和檢查①指征非常明確（必須作）② 操作常規(guī)完善 ③ 操作者獲準(zhǔn)入并在操作中沒有違規(guī)操作 但此檢查存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)如肺損傷氣胸、鎖骨下動(dòng)脈損傷等，術(shù)前未清楚告知患者或家屬并獲取書面同意，一旦造成損害，醫(yī)方過錯(cuò)。,例十 右乳癌，左乳包塊（增厚片狀結(jié)構(gòu)）醫(yī)師提出方案，化療后手術(shù)切除，為防止癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移且兩側(cè)均行“腋窩淋巴結(jié)清掃”，但該清掃手術(shù)并發(fā)癥可能發(fā)生雙臂淋巴水

18、腫，術(shù)前該風(fēng)險(xiǎn)告知不清，尤其對(duì)左側(cè)是否非作“淋巴清掃”使患者沒有選擇的機(jī)會(huì)，術(shù)后果真發(fā)生并發(fā)癥（世界難題，很難治療）—結(jié)果導(dǎo)致雙手幾乎“殘廢”（端盆水都困難）,例十一 患兒因心房間隔、室間隔缺損，醫(yī)師考慮手術(shù)治療,并溝通后獲取患方同意.后手術(shù)失敗家屬投訴引發(fā)糾紛,四、醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任法五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況下，不能取得患者或近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施,解讀: 1

19、.對(duì)”不能取得”而采取措施的根本含義是保護(hù)患者的生命權(quán). 什么是”不能取得”(1)患者已不能自行決定(2)近親屬不在場(chǎng)又無法聯(lián)系(3)患方拒絕搶救(書面簽字) 2.對(duì)“緊急情況”明確為”患者生命垂?！?3.醫(yī)方應(yīng)制定采取自主醫(yī)療措施的申報(bào)程序,,,五、侵權(quán)責(zé)任法第五十七條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任解讀: “當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”---

20、-當(dāng)?shù)赝坏燃?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平,,六、侵權(quán)責(zé)任法第五十九條 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損傷的，患者可以向生產(chǎn)者或血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或血液提供機(jī)構(gòu)追償。,七、侵權(quán)法第六十條 患者有損害，因下列情況之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不承擔(dān)賠償責(zé)任。,1.患者或者近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療.2.醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況

21、下,已經(jīng)盡到合理診療義務(wù).3.限于當(dāng)時(shí)的診療水平難以診療 第一項(xiàng)情況中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任.,解讀: 1. 本條充分考慮到醫(yī)療行為的實(shí)施必須有醫(yī)患配合的特點(diǎn),在醫(yī)生真實(shí)全面告知后,”患方不配合符合診療常規(guī)的診療”(不使用合理關(guān)鍵的藥物,不作診療規(guī)范要求的重要檢查,病情需要且符合轉(zhuǎn)院條件而拒絕轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院,手術(shù)指征明確而拒絕手術(shù)等) 2.”合理診療義務(wù)” (1)搶救及時(shí)不拖延(2)

22、急會(huì)診時(shí)間符合規(guī)范(3)值班人員在現(xiàn)場(chǎng)搶救(4)搶救符合規(guī)范(搶救技術(shù).搶救藥物.搶救設(shè)施及使用以及搶救記錄等),例十二 疑診患兒有腸穿孔，建議剖腸探查，經(jīng)溝通患方不同意，最后因腸穿孔致腹膜炎，雖搶救但后遺嚴(yán)重腸粘連腸梗阻，又開第二刀，患方提出賠償，醫(yī)方認(rèn)為因患方不配合導(dǎo)致該結(jié)果，不予賠償，但患方指出住院一周，醫(yī)方?jīng)]有主任查房，未進(jìn)行疑難病討論甚至沒有請(qǐng)外科會(huì)診等，這些錯(cuò)誤也是導(dǎo)致延誤診斷，沒有充分理由說服患方配合診療，也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠

23、償責(zé)任。,八、侵權(quán)責(zé)任法六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。,九、侵權(quán)責(zé)任法第六十二條,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的 ，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。,十、侵權(quán)責(zé)任法第六十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)

24、施不必要的檢查。,解讀: “必要”、“不必要”的界定標(biāo)準(zhǔn)是“診療規(guī)范”1.這在已有”臨床路徑”一類的疾病診斷中較為明確,便于操作;2.在診斷某一疾病的教科書.診治指南或診療技術(shù)規(guī)范等權(quán)威書中,一般也有相應(yīng)的檢查要求,亦可作為依據(jù)進(jìn)行檢查;3.即便無明確相應(yīng)診療規(guī)范,要作某項(xiàng)檢查,則對(duì)檢查項(xiàng)目的目的清楚告知患方并取得同意(有告知記錄),十一、侵權(quán)責(zé)任法第六十四條 機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益受到法律保護(hù)，干擾醫(yī)療秩序、妨害醫(yī)務(wù)人員工作生活