廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構協(xié)議管理現(xiàn)狀調查研究.pdf

1、本研究通過訪談和郵寄問卷的方式對廣州市定點醫(yī)療機構進行抽樣調查和分析，目的在于了解協(xié)議管理過程中存在的問題，并提出完善協(xié)議管理的對策措施。 調查對象與方法： 1、調查對象。 以廣州市城區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構為調查總體，接受訪談或問卷調查的均是抽中樣本單位(定點醫(yī)院)的醫(yī)保辦負責人或醫(yī)保工作主管院長。另外還隨機抽樣調查定點醫(yī)院的參保病人100例。 2、抽樣方法。 采用代表性選點與分層抽樣相結合的

2、方法選取20家定點醫(yī)院進行調查。其中，省級醫(yī)院7家(綜合醫(yī)院4家、?？漆t(yī)院3家)；市級醫(yī)院7家(綜合醫(yī)院2家、?？漆t(yī)院5家)；區(qū)級醫(yī)院4家(綜合醫(yī)院2家、專科醫(yī)院2家)；街道醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務機構)2家。 3、調查方式。 圍繞“協(xié)議的簽訂-協(xié)議的履行-協(xié)議糾紛解決-需要反映的其他問題”這條主線自行設計訪談(問卷)提綱(見附錄1)，本次調查采取面對面訪談和發(fā)放自填式問卷調查相結合的方式進行。除筆者本人對各單位登門訪談外，還

3、配備一名筆錄助手進行現(xiàn)場記錄。 調查結果 1、關于協(xié)議的訂立。 在本次調查的20家醫(yī)院中，有18家醫(yī)院在與醫(yī)保中心簽訂協(xié)議之前對協(xié)議文本進行過專門研究，有15家醫(yī)院不完全贊同協(xié)議文本的規(guī)定，并有5家醫(yī)院對不贊同的條款提出了修改意見。 2、關于協(xié)議的履行。 (1)醫(yī)保中心履約情況。 除2家省級綜合醫(yī)院和1家社區(qū)衛(wèi)生服務機構提出醫(yī)保中心不愿分擔醫(yī)保電腦系統(tǒng)升級建設的費用以及醫(yī)保政策的宣傳工作力

4、度不足等問題外，其他調查醫(yī)院都認為市醫(yī)保中心能夠按照協(xié)議約定為定點醫(yī)療機構提供工作條件、完成配合事項。 有2家定點醫(yī)院(包括1家區(qū)級綜合醫(yī)院，1家市級專科醫(yī)院)反映醫(yī)保中心未按協(xié)議約定的支付標準和結算辦法準時給付醫(yī)療費用。 有3家醫(yī)院向醫(yī)保中心提過合理化建議，結果未被采納；17家未向醫(yī)保中心提過合理化建議的醫(yī)院，均認為不提意見的原因是醫(yī)保中心根本就不會采納院方所提的意見。 有7家醫(yī)院(包括2家市級、1家區(qū)級、1家

5、街道綜合性醫(yī)院)提出過修改協(xié)議，但所提要求均未被接受。其它13家醫(yī)院未提修改協(xié)議的原因是認為簽訂協(xié)議時進行磋商的余地都沒有，在簽訂協(xié)議后再要求變更協(xié)議只能是“白費功夫”。 有7家醫(yī)院(包括3家省級、1家區(qū)級、2家市級、1家區(qū)級專科醫(yī)院)在監(jiān)督考核方面提出問題，認為年底醫(yī)保中心考核醫(yī)療質量的工作不到位。 (2)定點醫(yī)院履約情況： 在20家調查醫(yī)院中，只有1家省級?？漆t(yī)院沒有組織醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策，原因是對醫(yī)保不重

6、視，認為參保人占其醫(yī)院總病人數(shù)的比例很?。欢渌?9家醫(yī)院均有組織醫(yī)務人員進行不同形式的培訓學習，其中有16家醫(yī)院對醫(yī)務人員進行輔導學習并派發(fā)培訓教材資料，12家醫(yī)院邀請專家講課。 有19家醫(yī)院制定了相應的醫(yī)保管理規(guī)章制度，以落實協(xié)議的履行。具體措施有：成立專門的醫(yī)保管理部門，如院醫(yī)保辦、醫(yī)保管理小組等；組織醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策及相關規(guī)定；向參保人宣傳相關醫(yī)保政策及就醫(yī)規(guī)定；設立醫(yī)保工作專管人員，每月分析各科超額病人的原因；制

7、定醫(yī)院內醫(yī)保工作管理制度；電腦系統(tǒng)標識各類藥品，對輔助用藥參保病人不能使用；加強對超藥比的病例進行監(jiān)控；定額分配到各科，低獎超罰；印制自費用藥檢查的知情同意書；編制入院須知、醫(yī)保費用結算方法等；對超4倍定額的病例，醫(yī)生須寫說明；通過周會研究醫(yī)保管理問題；制定醫(yī)院醫(yī)保用藥目錄及處方管理制度。只有1家省級?？漆t(yī)院沒有制定相應的醫(yī)保管理制度，原因是對醫(yī)保不重視，認為參保人占其醫(yī)院總病人數(shù)的比例很小，不會出大問題。 在20家調查醫(yī)院中，

8、全部醫(yī)院均有通過不同的形式對參保人進行醫(yī)保政策的宣傳。 有14家醫(yī)院收集到參保人的意見。參保人的意見包括：參保人不了解醫(yī)保政策規(guī)定；起付線偏高，自付比例偏高，病人難以接受；病人不滿意醫(yī)院的違規(guī)行為；醫(yī)保個人帳戶每月劃入金額偏少；用藥目錄不合理，有些普通藥沒有，應取消乙類藥等。 有18家醫(yī)院曾定期或不定期地專門召開會議研究解決履行協(xié)議過程中所出現(xiàn)的問題。專門研究討論過的問題有：醫(yī)保政策宣傳的問題；加強費用控制的方法；騙保問

9、題的處理；?？萍膊≡\治費用超額問題的處理；出、入、轉院標準問題及實際操作；自費費用控制問題；病歷、處方書寫的規(guī)范管理；醫(yī)保就醫(yī)流程指引；三個目錄的維護與審核；加強不合理用藥的管理等。 在20家調查醫(yī)院中，有16家醫(yī)院表示在嚴格履行協(xié)議規(guī)定過程中存在困難，主要包括：對定額費用支付水平不滿意，給醫(yī)院的平均定額缺乏保險精算的依據(jù)；醫(yī)患雙方對出轉院標準存在認識上的分歧，尤其是慢性病、腫瘤病患者不肯出轉院；在“基本醫(yī)療”范圍內，醫(yī)患雙方協(xié)

10、調不了“費用與質量”的矛盾；基層醫(yī)院的定額水平可接受，但希望起付線、自付比例能再向基層醫(yī)院傾斜一些；家庭病床滿足不了參保人需求；參保人身份難核實等。 3、關于糾紛及解決方式。 調查對象在回答“醫(yī)院方面是否與醫(yī)保中心發(fā)生過合同糾紛?”問題時，一致表示沒有。 在20家調查醫(yī)院中，有14家醫(yī)院表示與參保人發(fā)生過醫(yī)療糾紛，具體情形包括：公費病人轉為醫(yī)療保險后，認為自付費用太高；醫(yī)患雙方對出轉院標準存在認識上的分歧，尤其是

11、慢性病、腫瘤病患者不肯出、轉院；個別醫(yī)保病人欠費嚴重；告知制度不具體，一次性告知太籠統(tǒng)；醫(yī)院因超結算定額而趕病人出院或要求病人在自費15天后再辦入院的違規(guī)現(xiàn)象普遍存在。 4、醫(yī)院方面反映的其他問題。 (1)醫(yī)院與醫(yī)保中心之間的地位不平等，協(xié)議的訂立難以平等協(xié)商； (2)結算標準應該每年有所提高； (3)擴大單病種結算的范圍，以減輕醫(yī)院特殊病人的超額壓力。 (4)在利用不同級別醫(yī)院之間的轉診來控制醫(yī)

12、療費用方面，綜合醫(yī)院比?？漆t(yī)院的出路好。 5、參保病人的意見。 (1)目前醫(yī)保中心的醫(yī)保費用支付水平未能滿足參保人的醫(yī)療需求； (2)希望醫(yī)保中心加強對醫(yī)生診療計劃適宜性、合理性的監(jiān)督； (3)對定點醫(yī)院的總體醫(yī)療服務表示滿意。希望醫(yī)院能加強與患者溝通，尊重參保病人的知情同意權； (3)希望醫(yī)、保雙方加強對醫(yī)保政策的宣傳力度。 主要結論與對策建議。 1、主要結論。 (1)廣

13、州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議的訂立，沒有經(jīng)過雙方平等協(xié)商達成一致。在推行協(xié)議管理過程中，大部分定點醫(yī)院都能積極參與訂立醫(yī)療服務協(xié)議，但協(xié)議的訂立帶有“強制締約”色彩，醫(yī)院方面盡管不贊同協(xié)議范本的部分條款(包括醫(yī)療費用結算標準的核心條款)，而且對協(xié)商(談判)結果不滿意，但還是違背自己的意志與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療服務協(xié)議。 (2)大部分定點醫(yī)院能夠較好地履行協(xié)議約定的義務，但由于醫(yī)保中心不愿意采納院方所提的意見和建

14、議，導致定點醫(yī)院享有的權利沒有得到充分的行使。 (3)市醫(yī)保中心能夠按照協(xié)議約定為定點醫(yī)療機構提供工作條件，完成配合事項，但在支付醫(yī)療費用方面有違約現(xiàn)象，對醫(yī)療質量的監(jiān)督考核不到位。 (4)從表面看，定點醫(yī)院與醫(yī)保中心之間沒有發(fā)生過合同糾紛，其實從訂立協(xié)議開始，雙方就一直存在著爭議。在訂立協(xié)議時，市醫(yī)保中心就對人均定額費用支付水平和電腦系統(tǒng)費用分擔等核心條款不愿做出讓步，結果是以醫(yī)院方面作出妥協(xié)而簽訂協(xié)議。在協(xié)議履行過程

15、中，由于醫(yī)保中心仍然不采納有關意見和建議而對協(xié)議進行變更，醫(yī)院方面為了防止醫(yī)療費用補償不足而導致虧損，采取了一系列對策，這些“對策”均是違規(guī)行為，但導致這種狀況的深層次原因是醫(yī)院和市醫(yī)保中心之間始終沒有對協(xié)議的核心條款真正達成一致。 (5)大部分調查醫(yī)院都與參保人發(fā)生過醫(yī)患糾紛。其中，與協(xié)議管理密切相關的主要包括兩種情形：參保人由于不理解醫(yī)保政策和醫(yī)療服務協(xié)議的規(guī)定而與醫(yī)院方面發(fā)生爭議；病人對醫(yī)院的違規(guī)行為不滿而與醫(yī)院方面發(fā)生爭

16、議。 2、對醫(yī)保中心改進協(xié)議管理的建議。 (1)簽訂協(xié)議時，要與定點醫(yī)院進行平等的友好協(xié)商，不能把自身的意志強加給定點醫(yī)院。 (2)加強醫(yī)保政策宣傳，引導醫(yī)療機構和醫(yī)務人員積極配合醫(yī)改。 (3)在嚴格履行協(xié)議約定義務的同時，要充分聽取醫(yī)院方面合理的意見和建議，切實維護定點醫(yī)院的合法權益。 (4)逐步提高結算標準，改善結算方式，盡早實現(xiàn)定額結算、按服務項目結算、單病種結算、大額費用結算等多種結算方式

17、，從而達到既落實向參保人提供優(yōu)質服務，又緩解定點醫(yī)院的超定額壓力。 (5)加強對定點醫(yī)院違規(guī)行為和醫(yī)療質量的監(jiān)督考核。 3、對定點醫(yī)院順應協(xié)議管理的建議 (1)積極參與訂立協(xié)議，明確雙方的權利義務關系，爭取科學、合理的支付標準和結算辦法，以獲得足額的醫(yī)療費用補償。 (2)切實履行協(xié)議所約定的義務，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用，保質保量為參保職工患者提供醫(yī)療服務。 (3)充分行使協(xié)議所約定的權利，根據(jù)