NT-proBNP在早產(chǎn)兒RDS診治及極低出生體重兒死亡風(fēng)險(xiǎn)評估中的價(jià)值.pdf

1、第一部分，早期新生兒血漿NT-proBNP參考值范圍
　　 目的：
　　 制定早期新生兒血漿氨基末端腦鈉肽前體(N-terminalpro-brainnatriureticpeptide，NT-proBNP)參考值范圍。
　　 方法：
　　 1.選擇2009年10月-2012年8月生后24h內(nèi)入住鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的母親孕期健康，無窒息史、宮內(nèi)感染的新生兒，男、女不限，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部X線以及床旁彩色

2、多普勒超聲檢查，有心、肺、肝、腎、顱腦病變以及乙肝等傳染病者，或治療中出現(xiàn)呼吸暫停、抽搐任一項(xiàng)者均予剔除。于生后1d、3d、7d檢測血漿NT-proBNP濃度。
　　 2.用SPSS17.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對血漿NT-proBNP濃度分布進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)、采用重復(fù)測量資料的方差分析，比較不同性別、足月兒組和早產(chǎn)兒組之間在不同時(shí)間點(diǎn)血漿NT-proBNP水平差別。采用多重線性回歸模型分析影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。參考值區(qū)間:包含9

3、5％的參考總體的參考值范圍。
　　 結(jié)果：
　　 1.共入選306例，男154例、女152例，胎齡27+1w～41+6w(中位數(shù):36w)，出生體重700g～4680g(中位數(shù):2470g)。102例因母子血型不合經(jīng)住院觀察排除溶血發(fā)生的足月新生兒，男50名、女52名，出生體重為2580g～4680g(中位數(shù):3550g)，胎齡為37w～42w（中位數(shù):39w）;因早產(chǎn)和/或出生體重較低要求寄養(yǎng)的早產(chǎn)兒204例，男104

4、例、女100例，胎齡27+1w～36+6w（中位數(shù):33w），出生體重700g～3050g(中位數(shù):1590g)。
　　 2.306例早期新生兒血漿NT-proBNP濃度生后1d血漿NT-proBNP水平作為因變量，將性別、足月與否、分娩方式、胎齡、出生體重、營養(yǎng)方式、血清膽紅素及母親年齡作為潛在的影響因素，作多重線性回歸分析，Enter法全部強(qiáng)迫引入，結(jié)果顯示，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，與NT-proBNP水平均無相關(guān)性。

5、r>　　 3.306例早期新生兒血漿NT-proBNP表達(dá)水平于生后1d、3d、7d數(shù)據(jù)經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)檢驗(yàn)均呈正態(tài)分布;按性別、胎齡分組，經(jīng)重復(fù)測量資料的方差分析分組和時(shí)間因素間不存在交互作用(P＞0.05);隨時(shí)間的變化NT-proBNP的表達(dá)有變化(F=443.824，P=0.000);足月兒組與早產(chǎn)兒組的組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.104、P=0.294）。生后1d最高，之后隨生后日齡增加而降低，二者呈負(fù)

6、相關(guān)（r=-0.476，P=0.000），即在0.05水平（雙側(cè)）上顯著相關(guān)。生后1d、3d、7d血漿NT-proBNP表達(dá)量分別為（1904±689）pg/ml、（1639±580）pg/ml、(1129±369)pg/ml;95％參考值范圍分別為515pg/ml～3350pg/ml、492pg/ml～2864pg/ml、399～1896pg/ml。
　　 結(jié)論：
　　 1.早期新生兒血漿NT-proBNP水平出生第1

7、d達(dá)高峰，之后隨日齡增加而下降，二者呈負(fù)相關(guān);不受胎齡、性別、出生體重、分娩方式及營養(yǎng)方式的影響。
　　 2.制定了中國部分漢族早期新生兒血漿NT-proBNP參考值范圍，為其在臨床應(yīng)用提供了重要的參考價(jià)值。
　　 第二部分，NT-proBNP與早產(chǎn)兒RDS相關(guān)性及對并發(fā)癥心力衰竭的診斷價(jià)值
　　 目的：
　　 探討血漿NT-proBNP水平與呼吸窘迫綜合征(Respiratorydistresssynd

8、rome，RDS)嚴(yán)重程度、呼吸支持級別以及預(yù)后的相關(guān)性。找出診斷和排除有無合并癥心力衰竭的界值。
　　 方法：
　　 1.選擇2011年1月-2012年3月出生后6小時(shí)內(nèi)入住鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒病房的RDS早產(chǎn)兒（≤34周），有感染、窒息、呼吸暫停、RDS以外呼吸困難性疾病、嚴(yán)重先天畸形任一項(xiàng)者剔除;并設(shè)與RDS組患兒同期且胎齡、出生體重、性別、分娩方式以及產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等方面相似，無心肺及感染性疾病早產(chǎn)兒為

9、對照組。
　　 2.根據(jù)胸部X線的嚴(yán)重程度Ⅰ～Ⅳ級將RDS患兒分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組。于生后1天、3天、7天檢測血漿NT-proBNP水平及床旁彩超觀察并發(fā)癥。采用OrdinalLogistic回歸分析血漿NT-proBNP水平與RDS嚴(yán)重程度、并發(fā)癥數(shù)目、呼吸支持方式及死亡的相關(guān)性。
　　 3.對有無心力衰竭并發(fā)癥RDS患兒血漿NT-proBNP水平進(jìn)行組間比較分析。采用OrdinalLogistic回歸模型分析心

10、力衰竭的獨(dú)立影響因素。采用受試者工作曲線ROC曲線下面積找出診斷或排除心力衰竭90％以上敏感度及特異度的界值。
　　 結(jié)果：
　　 1.RDS組新生兒115例，59/56（男/女）。對照組48例早產(chǎn)兒21/27（男/女）;兩組比較，人口學(xué)及臨床特征及產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素應(yīng)用方面相似(P＞0.05)，而產(chǎn)后并發(fā)癥、使用PS以及呼吸支持級別差別顯著(P=0.000)。分組情況:RDSⅠ=37、RDSⅡ=35、RDSⅢ=31、RDS

11、Ⅳ=12。84例(73％)使用肺表面活性物質(zhì)治療，61例(53％)使用了CPAP，54例(47％)需要機(jī)械通氣。心腦血管并發(fā)癥情況ICH81例(70％)，PDA86例(75％)，PFO70例(62％)，PAH69例(60％)，HF56例(48％)。8例(7％)死亡。
　　 2.RDS患兒血漿NT-proBNP水平均高于同期對照組患兒水平，比較結(jié)果，生后1天、3天、7天均差異顯著(P=0.000);RDS各組水平均明顯高于對照組（

12、P=0.000）、組間比較均差異顯著（P=0.000）;與嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(r=0.947、r=0.869、r=0.670，P=0.000):RDS嚴(yán)重程度增加1級NT-proBNP水平中位值約提高到2倍。隨著治療的實(shí)施，其水平逐漸下降，于7天時(shí)與非RDS組比較，RDSⅠ(P=0.283)、RDSⅡ組(P=0.060)均無差異，而RDSⅢ組、RDSⅣ組均差異顯著（P=0.000）。
　　 3.血漿NT-proBNP水平及RDS嚴(yán)

13、重程度是影響RDS并發(fā)癥數(shù)目的主要因素，經(jīng)成組OrdinalLogistic回歸分析:OR=37.151，P＜0.001;OR=11.577，P＜0.001。NT-proBNP水平越高，并發(fā)心臟及腦血管病越多，感染及死亡率越高。無并發(fā)癥組RDS患兒血漿NT-proBNP水平明顯高于對照組患兒，差異顯著(P=0.000)。
　　 4.RDS患兒血漿NT-proBNP水平與使用呼吸支持級別經(jīng)成組OrdinalLogistic回歸分析

14、:OR=10.095，P=0.000;NT-proBNP水平越高，RDS患兒需要的呼吸支持手段越多、級別越高。
　　 5.根據(jù)RDS患兒合并心力衰竭情況，以血漿NT-proBNP水平描繪ROC曲線，AUC為0.997，AUC95％CI0.962-1.000，P=0.000，NT-proBNP在14650pg/ml水平時(shí)，診斷HF敏感度為100％，特異度為94.6％;而NT-proBNP在16379pg/ml水平時(shí)，診斷HF敏感度

15、為91.1％，特異度為98.3％。
　　 6.不同預(yù)后RDS患兒血漿NT-proBNP水平比較:在治愈組、好轉(zhuǎn)組及死亡組逐級升高;獨(dú)立樣本非參數(shù)秩和檢驗(yàn):x2=32.505，P=0.000;組間比較:好轉(zhuǎn)組與死亡組比較為P=0.003，好轉(zhuǎn)組、死亡組分別與治愈組比較，均為P=0.000。
　　 結(jié)論：
　　 血漿NT-proBNP水平與RDS嚴(yán)重程度密切相關(guān)，水平越高，并發(fā)心臟及腦血管病數(shù)目越多，呼吸支持級別越高

16、，感染及死亡率越高。提示NT-proBNP與心、肺、腦血流動(dòng)力學(xué)變化功能損害相關(guān)。
　　 第三部分，NT-proBNP在RDS早產(chǎn)兒機(jī)械通氣撤機(jī)管理中的應(yīng)用價(jià)值
　　 目的：
　　 評估并比較NT-proBNP、血漿白蛋白濃度，血清鈉離子，血清鉀離子，紅細(xì)胞壓積在預(yù)測早產(chǎn)兒自主呼吸試驗(yàn)(Spontaneousbreathingtrial，SBT)及拔管脫機(jī)兩步驟結(jié)果的作用。
　　 方法：
　　 機(jī)

17、械通氣時(shí)間超過48h已準(zhǔn)備脫機(jī)的早產(chǎn)兒（胎齡≤32周），生后3周內(nèi)準(zhǔn)備拔管的早產(chǎn)兒，在SBT開始前立即進(jìn)行NT-proBNP、血?dú)夥治觥⒀獫{白蛋白檢測。SBT成功患兒拔管后狀態(tài)穩(wěn)定＞48h，認(rèn)為拔管成功。采用x2檢驗(yàn)評估NT-proBNP水平，血漿白蛋白濃度，血清鈉離子，血清鉀離子，紅細(xì)胞壓積與脫機(jī)兩步驟（SBT及拔管后結(jié)果）的相關(guān)性。NT-proBNP預(yù)測值通過ROC曲線確定;用二元Logistic回歸模型分析拔管后撤機(jī)失敗的影響因素

18、。
　　 結(jié)果：
　　 88例早產(chǎn)兒中，63例通過SBT試驗(yàn)并拔管。其中2例(3.2％)因喉源性呼吸困難再次插管（研究中剔除），45例(71.4％)拔管成功，16例(25.4％)拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)無創(chuàng)通氣nCPAP不能糾正的呼吸衰竭而再次插管。未通過SBT早產(chǎn)兒與拔管后再次插管的患兒胎齡及體重較小，血漿白蛋白濃度低，NT-proBNP水平高，兩組間各指標(biāo)差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。只有NT-proBNP不僅是預(yù)

19、測SBT失敗的獨(dú)立因素（OR=1.174;95％CI1.059-1.301;P=0.002），也是預(yù)測拔管失敗的獨(dú)立因素（OR=1.872;95％CI1.017-3.445;P=0.044）;NT-proBNP預(yù)測SBT失敗ROC曲線下面積為0.876(95％CI0.789-0.937，P=0.000);預(yù)測SBT成功患兒拔管失敗ROC曲線下面積為0.978（95％CI0.903-0.999，P=0.000）;SBT前預(yù)測撤機(jī)失敗ROC

20、曲線下面積為0.977(95％CI0.918-0.997，P=0.000);NT-proBNP預(yù)測撤機(jī)失?。ǜ哂?0000pg/mL為界值，陽性似然比36.220）與排除撤機(jī)失?。ǖ陀?5000pg/mL為界值，陰性似然比0.059）準(zhǔn)確度均較高。
　　 結(jié)論：
　　 NT-proBNP是預(yù)測SBT失敗和撤機(jī)失敗的獨(dú)立因素，機(jī)械通氣撤機(jī)前檢測NT-proBNP聯(lián)合SBT可以提高拔管脫機(jī)的成功率。
　　 第四部分，

21、NT-proBNP對極低出生體重兒死亡風(fēng)險(xiǎn)評估價(jià)值
　　 目的：
　　 比較血漿NT-proBNP水平與新生兒臨床危險(xiǎn)指數(shù)Ⅱ(CRIB-Ⅱ)及新生兒危重病例評分(NCIS)、美國新生兒急性生理學(xué)評分圍產(chǎn)期補(bǔ)充Ⅱ(SNAPPE-Ⅱ)是否具有平行預(yù)測新生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)越性，探索血漿NT-proBNP水平對極低出生體重兒死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值。
　　 研究方法：
　　 對入選的97例VLBWI均用NCIS、CRIB

22、-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ3種評分系統(tǒng)分別進(jìn)行評分，同時(shí)監(jiān)測血漿NT-proBNP濃度，影響因素用二元Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有顯著性。采用受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUC)大小，比較評分系統(tǒng)預(yù)測患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)的靈敏度及特異度。
　　 結(jié)果：
　　 1.97例VLBWI53/44（男/女），胎齡26～32（中位數(shù):30）w，出生體重690～1490(中位數(shù):1300)g?？偛∷缆蕿?8.5％(1

23、8/97);NT-proBNP及各評分水平M(P25～P75)分別為NT-proBNP19333(9605，35000)pg/ml、NCIS評分78(68，84)分、SNAPPE-Ⅱ評分32(25，60)分、CRIBⅡ評分7(4，10)分。
　　 2.死亡組NT-proBNP水平35000(35000，35000)pg/mL;NCIS評分為64(60，68)分;SNAPPE-Ⅱ評分為84(60，118)分;CRIB評分為12(1

24、0，14)分;與生存患者比較差異均有顯著性(P＜0.05)。
　　 3.NT-proBNP水平與NCIS、SNAPPE-Ⅱ及CRIB-Ⅱ評分進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果與NCIS評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.783，P=0.000)，與NCIS評分危重程度級別顯著正相關(guān)(r=0.727，P=0.000);與SNAPPE-Ⅱ與SNAPPE-Ⅱ評分得分及危重程度級別均呈顯著正相關(guān)，r=0.774，P=0.000;r=0.758，P=0.000;與C

25、RIB-Ⅱ評分得分顯著正相關(guān):r=0.478，P=0.000。
　　 4.ROC曲線下面積(AUC)分別為:NT-proBNP水平0.919，NCIS評分0.929，CRIB-Ⅱ評分0.903，SNAPPE-Ⅱ評分0.912。從NT-proBNP及3個(gè)評分系統(tǒng)對VLBWI結(jié)局為死亡和生存的ROC曲線可以看出，NT-proBNP評分與NCIS、SNAPPE-Ⅱ及CRIB-Ⅱ評分均可以預(yù)測VLBWI的死亡概率(P=0.000)，NT