傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)病人治療效果的影響研究.pdf

1、研究背景： 盡管缺乏統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，學(xué)術(shù)講座、研討會(huì)等傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方式可以說(shuō)是最常見的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的形式?？墒沁@種傳統(tǒng)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育形式受到了廣泛批評(píng)，理由是這種培訓(xùn)方式不能改變醫(yī)師的臨床業(yè)務(wù)和提高病人診療水平。持這種觀點(diǎn)的代表人物是加拿大的DavisDA，美國(guó)的BloomBS等人，先后發(fā)表多篇綜述，指出傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)改變醫(yī)師的臨床業(yè)務(wù)和提高病人診療水平作用很少。尤其是DavisDA于1995年在JAMA上發(fā)表了一個(gè)里程碑式的

2、論文，產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，使傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育無(wú)用論這種觀點(diǎn)更加流行。然而在2002年，Grimshaw撰文指出傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育無(wú)用論證據(jù)不足。2003年Harrison等人研究發(fā)現(xiàn)，參加傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)的醫(yī)生不認(rèn)為這種形式無(wú)用。此外，在2005年，Shojania和Grimshaw進(jìn)一步指出，講座或印刷材料等在一定的期望水平之內(nèi)對(duì)改善醫(yī)生業(yè)務(wù)是有效的。 顯然，傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)提高病人治療效果究竟有沒有影響，醫(yī)學(xué)教育界存在著爭(zhēng)

3、議。為了澄清這個(gè)爭(zhēng)議，我們從分析主張傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育無(wú)用論的證據(jù)入手，利用文獻(xiàn)分析法，檢索從1966年到2006年之間評(píng)估傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)病人診治效果的隨機(jī)對(duì)照研究，分析了他們的研究方法和結(jié)果，期望。 研究方法： 一、基本概念界定 傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育根據(jù)ACCME關(guān)于繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育概念的定義，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是指保持、發(fā)展和提高醫(yī)師知識(shí)、技能、專業(yè)水平和改善醫(yī)患關(guān)系的教育活動(dòng)。本研究所指的傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育形式，是指以會(huì)

4、議、培訓(xùn)班、講座等傳統(tǒng)形式進(jìn)行的繼續(xù)教育活動(dòng)。這種形式的繼續(xù)教育活動(dòng)是最常見的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育形式。 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的病人治療效果根據(jù)PatrickDL等人的研究，關(guān)于病人治療效果的定義很模糊，還沒有一致的明確定義。Gilman等指出盡管向社會(huì)證明繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的益處變得越來(lái)越重要，但是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育承辦者很難確定什么是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的效果。概念不清，這給我們的研究帶來(lái)了很大的困難。通過(guò)閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，我們定義繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的病人治療效果為醫(yī)師

5、參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)后，對(duì)病人進(jìn)行治療，使病人的行為、健康觀念、態(tài)度或滿意度發(fā)生改變，或健康狀態(tài)改善、致病率或致死率降低、并發(fā)癥或副作用減少、異常狀態(tài)減少(如高血壓改善)等。 二、文獻(xiàn)檢索 文獻(xiàn)檢索過(guò)程包括電子數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，手工檢查和專家咨詢?nèi)齻€(gè)部分。 電子數(shù)據(jù)庫(kù)檢索 我們于2006年1月檢索了MEDLINER(從1966年到2006年月1月)，CochraneCENTRALRegisterOfContro

6、lledTrials(2005年第4期)，ERIC，EPOC，RDRB/CME等幾個(gè)電子數(shù)據(jù)庫(kù)，查找那些客觀地測(cè)量了傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)對(duì)患者治療效果的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。檢索僅限于英語(yǔ)，人類，隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。 手工檢索 根據(jù)研究小組討論，輔以電子數(shù)據(jù)庫(kù)檢索時(shí)相關(guān)文獻(xiàn)出現(xiàn)多少的順次，確立了以下8個(gè)雜志，進(jìn)行2005全年的現(xiàn)刊手工檢索：JournaloftheAmericanMedicalAssociation：NewEnglan

7、dJournalofMedicine；BritishMedicalJournal；AcademicMedicine；MedicalEducation；JournalofContinuingEducationinHealthProfessions；MedicalTeacher。這些雜志都是世界上知名的醫(yī)學(xué)教育相關(guān)雜志。同時(shí)，我們也檢索了被引次數(shù)超過(guò)100次綜述的參考文獻(xiàn)。 MEDLINER的檢索策略： 盡管每一個(gè)電子數(shù)據(jù)庫(kù)

8、檢索策略不同，但是MEDLINER檢索策略是其它檢索策略的基礎(chǔ)，因此在這里復(fù)述一遍。 關(guān)于隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)檢索，使用了Karen等人提出的對(duì)照實(shí)驗(yàn)高敏檢索策略；參照DavisDA的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育相關(guān)文獻(xiàn)檢索方法，使用了以下主題詞：expeducation，continuing：expin-servicetraining：expteaching：expinternshipandresidency：輔以自由詞continuingprofe

9、ssionaldevelopment； 關(guān)于授課方法檢索，使用了主題詞expcongresses，輔以自由詞lectures，rounds，meetings，symposia，conferences，courses，workshops； 關(guān)于病人治療效果檢索，使用了expoutcomeandprocessassessment(healthcare)。最后將以上四項(xiàng)取交集，即為命中的相關(guān)文獻(xiàn)。 三、文獻(xiàn)的取舍標(biāo)準(zhǔn)

10、 文獻(xiàn)取舍的宗旨是保留那些科學(xué)評(píng)估傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)病人效果的實(shí)驗(yàn)。經(jīng)研究小組討論，制訂了以下標(biāo)準(zhǔn)： 1、保留同時(shí)滿足以下條件文獻(xiàn)：隨機(jī)對(duì)照研究；參加學(xué)習(xí)人員中醫(yī)生占50％以上；傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)；客觀的評(píng)估了病人治療效果。 2、舍棄下列文獻(xiàn)：語(yǔ)言為非英語(yǔ)的；無(wú)法找到全文或沒有原始實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的；將病歷審查等與傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)結(jié)合在一起的；僅評(píng)估醫(yī)生行為改變的；文獻(xiàn)綜述。 四、統(tǒng)計(jì)分析單元錯(cuò)誤甄別

11、 幾乎所有的干預(yù)效果評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)都是組群隨機(jī)抽樣實(shí)驗(yàn)。20世紀(jì)八十年代，美國(guó)與英國(guó)許多醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)家注意到了組群隨機(jī)抽樣實(shí)驗(yàn)在統(tǒng)計(jì)處理過(guò)程中易于發(fā)生統(tǒng)計(jì)分析單元錯(cuò)誤，即忽略了醫(yī)生或病人組群特性，將實(shí)驗(yàn)對(duì)象做為獨(dú)立的統(tǒng)計(jì)分析單元，會(huì)導(dǎo)致過(guò)高估計(jì)統(tǒng)計(jì)差異(P值極小且置信區(qū)間過(guò)窄)。1984年Whiting-0'Keefe等首次報(bào)道了這個(gè)問(wèn)題。2004年Grimshaw等人做了一項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)110項(xiàng)組群隨機(jī)抽樣實(shí)驗(yàn)中有51項(xiàng)存在統(tǒng)計(jì)分析單元錯(cuò)誤，可

12、見該類錯(cuò)誤在組群隨機(jī)抽樣實(shí)驗(yàn)中非常普遍。 本研究檢索到的所有實(shí)驗(yàn)都是組群隨機(jī)抽樣實(shí)驗(yàn)。鑒于此類實(shí)驗(yàn)易于出現(xiàn)上述問(wèn)題，為增加本研究的科學(xué)性，我們利用whiting-0'Keefe等人的方法，分析了每一項(xiàng)收錄實(shí)驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)單位問(wèn)題。 五、研究質(zhì)量的分析方法 關(guān)于研究質(zhì)量的分析，我們采用了JohnsHopkinsUniversityEvidence-basedPracticeCenter開發(fā)的實(shí)驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。該工具包含2

13、1個(gè)問(wèn)題，從5個(gè)領(lǐng)域來(lái)評(píng)價(jià)一個(gè)實(shí)驗(yàn)在研究方法上的優(yōu)缺點(diǎn)，即實(shí)驗(yàn)對(duì)象的代表性、偏倚與混雜、干預(yù)描述、實(shí)驗(yàn)結(jié)果與跟蹤、統(tǒng)計(jì)質(zhì)量與解析。具體計(jì)算方法如下：每個(gè)領(lǐng)域包含2～5個(gè)項(xiàng)目，1個(gè)項(xiàng)目有2～3個(gè)選項(xiàng)，分別賦于0～2分。實(shí)際得分除以這個(gè)領(lǐng)域的總分乘以100即為該研究在此評(píng)價(jià)領(lǐng)域的得分?？傮w得分由各個(gè)分領(lǐng)域得分之和除以5得出。80分以上記為實(shí)心圓，50～479分之間記為半圓，50分以下空心圓。 結(jié)果： 一、文獻(xiàn)檢索的結(jié)果

14、 所有的檢索方法共檢出217條相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀文摘后，13項(xiàng)實(shí)驗(yàn)進(jìn)入全文閱讀步驟。經(jīng)閱讀全文，4項(xiàng)實(shí)驗(yàn)被進(jìn)一步剔除，因?yàn)閷?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)存在問(wèn)題或病人治療效果沒有評(píng)估，或包含了其它干預(yù)形式等。由此結(jié)果可以看出，研究傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)病人診治效果的實(shí)驗(yàn)數(shù)量很少。 二、統(tǒng)計(jì)分析單元錯(cuò)誤甄別結(jié)果 利用在方法部分所述之甄別標(biāo)準(zhǔn)，我們主觀判定2項(xiàng)實(shí)驗(yàn)存在統(tǒng)計(jì)分析單元錯(cuò)誤。 三、研究質(zhì)量分析的結(jié)果 總體上來(lái)說(shuō)，所收錄的實(shí)驗(yàn)

15、質(zhì)量不高，無(wú)論實(shí)驗(yàn)的結(jié)論是陽(yáng)性(傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)病人治療有效果)或陰性(傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)病人治療有效果)。9項(xiàng)實(shí)驗(yàn)之中6項(xiàng)得出陽(yáng)性結(jié)果，實(shí)驗(yàn)質(zhì)量平均得分為61％；3項(xiàng)得出陰性結(jié)果，實(shí)驗(yàn)質(zhì)量平均得分為76％.因?yàn)闃颖玖刻?，我們無(wú)法據(jù)此判定陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)與陰性實(shí)驗(yàn)得分之差異是否有統(tǒng)計(jì)意義。此外，僅有2項(xiàng)研究總體得分超過(guò)80分，顯示大部分的實(shí)驗(yàn)存在不同程度的實(shí)驗(yàn)方法問(wèn)題。 結(jié)論： 研究傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)病人診治效果的研究數(shù)量很

16、少而且研究質(zhì)量不高，據(jù)此得出傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)提高病人診治效果沒有影響的結(jié)論是不可靠的，需要利用更加科學(xué)的方法來(lái)評(píng)估傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)病人診治的效果。 討論： 利用本研究的時(shí)候，請(qǐng)注意本研究以下局限性：一是在檢索過(guò)程中，可能會(huì)有相關(guān)文獻(xiàn)遺漏；二是所有數(shù)據(jù)來(lái)源于發(fā)表論文，可能一些高質(zhì)量的研究因?yàn)楸磉_(dá)不良而被界定為質(zhì)量低下。下面討論幾個(gè)問(wèn)題： 一、為什么傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育看起來(lái)對(duì)病人診治沒有效果? DavisD

17、A等人給出了二些解釋：一個(gè)是變化太少，評(píng)估方法無(wú)法測(cè)量到；二是存在“天花板效應(yīng)”，即某種特定疾病的治療已經(jīng)達(dá)到最好效果，即使參加繼續(xù)教育也無(wú)法進(jìn)一步提高病人治療效果；三是醫(yī)生個(gè)體、工作環(huán)境和行為差異導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果在平均水平上差異不顯著。根據(jù)我們的研究結(jié)果，缺少科學(xué)的評(píng)估研究可能是導(dǎo)致傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育無(wú)用論流行的主要原因。對(duì)照組和干預(yù)組之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅僅說(shuō)明研究人員試圖找到兩組之間的差異時(shí)失敗了，并不說(shuō)明兩組之間沒有差異。如果我們